Госпитальные инфекции

Госпитальные Госпитальные инфекцииинфекции

Михайлова М.В.Михайлова М.В.

Клинический фармакологКлинический фармаколог

СПб МАПОСПб МАПО

Определение ВОЗОпределение ВОЗ Нозокомиальные инфекции Нозокомиальные инфекции ( ( nosocomiumnosocomium -- лат. лат.

nosokomeonosokomeo -- греч. - греч. - больница) больница)

любое инфекционное заболевание, которое любое инфекционное заболевание, которое возникаетвозникает– У госпитализированных больных после 48 часов У госпитализированных больных после 48 часов

пребывания в стационарепребывания в стационаре– без признаков инфекции при поступлении без признаков инфекции при поступлении – если пациент не находился в инкубационном периодеесли пациент не находился в инкубационном периоде

Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар госпитализацией или обращением в стационар

Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационарестационаре

Факторы риска НИФакторы риска НИ Длительность нахождения в ОРИТДлительность нахождения в ОРИТ Широкое использование Широкое использование

антибиотиковантибиотиков Тяжесть состояния (Тяжесть состояния (APACHEAPACHE II > 15II > 15)) Возраст Возраст >>60 лет60 лет Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, Сопутствующие заболевания (ХОБЛ,

СД)СД) Инвазивные диагностические и Инвазивные диагностические и

лечебные процедурылечебные процедуры Использование антисекреторных Использование антисекреторных

средствсредств Переливание компонентов кровиПереливание компонентов крови

Vincent J-L et al, 1995Vincent J-L et al, 1995

Структура НИ Структура НИ EPICEPIC n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов)n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов)

Колонизация 85%Колонизация 85%

инфекции 25,6%инфекции 25,6%

пневмония 46,9%пневмония 46,9% МВПМВП

17,6%17,6% кровотока 12%кровотока 12% ранран 6,9% 6,9% ЛОР 5,1%ЛОР 5,1% КиМТ 4,8%КиМТ 4,8% ЖКТЖКТ 4,5% 4,5%

Бактериемия:Бактериемия: CNS, CNS, S.S. aureus, aureus,

Enterococcus sppEnterococcus spp Пневмония:: P.P. aerug., aerug.,

S.S. aureus, Enterobacter aureus, Enterobacter spp., spp., K.K. pneum.pneum.

Хир.инфекция:Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, Enterococcus spp., CNS, S.S. aureus, P.aureus, P. aerug.aerug.

Инф. МВП:Инф. МВП: E.E. coli, coli, C.C. albicans, albicans, Enterococcus spp, Enterococcus spp, P.P. aerug.aerug.

При планировании антибиотикотерапии

необходимо учитывать: Локализацию очага инфекции Условия возникновения

(Внебольничная, Нозокомиальная)

Тяжесть инфекции

– На основании локального мониторинга На основании локального мониторинга антибиотикорезистентностиантибиотикорезистентности

– С учетом современных тенденций С учетом современных тенденций антибиотикорезистентностиантибиотикорезистентности

Отечественные исследования Отечественные исследования антибиотикорезистентностиантибиотикорезистентности

РЕЗОРТРЕЗОРТ - многоцентровое проспективное - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии Россииинтенсивной терапии России

CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии

СтЭнтСтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: микроорганизмов: S. aureusS. aureus и и EnterococcusEnterococcus spp. spp.

NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. интенсивной терапии.

РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России

Структура возбудителей НИ в Структура возбудителей НИ в ОРИТОРИТ

(РЕВАНш 2006 г)(РЕВАНш 2006 г)

Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae 32,0% 32,0% P. aeruginosa P. aeruginosa 27,3% 27,3% Staphylococcus spp.Staphylococcus spp. 18,8% 18,8% Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 10,4% 10,4% Enterococcus spp. Enterococcus spp. 5,7% 5,7% Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia 1,5% 1,5%

Другие 4,3%Другие 4,3%

Изменение структуры Гр (-) инфекций в Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТОРИТ

1996 год1996 год P. aeruginosaP. aeruginosa E. coli Klebsiella P. mirabilis Enterobacter Acinetobacter Acinetobacter

baumanniibaumannii

2006 год2006 год P. aeruginosaP. aeruginosa Acinetobacter Acinetobacter Klebsiella E. coli Enterobacter Stenotrophomonas Stenotrophomonas

maltophiliamaltophilia Burkholderia cepaciaBurkholderia cepacia

ААнализ адекватности нализ адекватности ССтартовых тартовых ЭЭмперических режимов антибактериальной мперических режимов антибактериальной

ТТерапии при тяжелых нозокомиальных ерапии при тяжелых нозокомиальных

инфекцияхинфекциях (АСЭТ)(АСЭТ)

4%14%

16%

20%46%

Enterobacteriaceae,БЛРС

Acinetobacter

P.aeruginosa

MRSA

Enterococcus AR

17 центров, 15 городов, n=136, 2003 – 2006 г

Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter

Бета-лактамазыБета-лактамазы

Цеф Цеф II Цеф Цеф IIII ЦефЦеф III III Цеф Цеф IVIV КарбКарб

Класс СКласс С ++ ++ ++ -- --

Класс А Класс А Широкий спектрШирокий спектр ++ -- -- -- -- Расширенный спектрРасширенный спектр ++ ++ ++ ++ -- NmcA, Sme, ImiNmcA, Sme, Imi -- -- -- -- ++

Класс Класс DD ++ ++ ++ ++ --

Класс ВКласс В ++ ++ ++ ++ ++

Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами в Европе

(MYSTIC)

12

26

5

1215

51

15

33

7

0

10

20

30

40

50

60

% р

езис

тент

ных

шта

мм

ов

Бель

гия

Чехи

я

Герм

ания

Итали

я

Польш

а

Росс

ия

Англ

ия

Турц

ия

Грец

ия

Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)

Продукция БЛРС госпитальными Продукция БЛРС госпитальными штаммами штаммами EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae в ОРИТ в ОРИТ

РоссииРоссии

26,9

27,4

32,4

38,9

49,5

59,3

81,4

52,4

0 20 40 60 80 100 %

Все виды

Klebsiella pneumonea

Citrobacter

Escherichia coli

Proteus

Serratia

Enterobacter

Другие

ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Чувствительность Чувствительность EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae продуцентов продуцентов

БЛРСБЛРС

14,3

15,1

19,5

23,5

25,2

26,7

29,3

39,8

54,9

83,5

97,5

99,2

99,2

0 20 40 60 80 100

Меропенем

Имипенем

Цефоперазон/ сульбактам

Амикацин

Цефепим

Левофлоксацин

Ципрофлоксацин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефоперазон

Нетилмицин

Гентамицин

Цефуроксим

ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)2004)

Косвенные признаки:– Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli– Устойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов III– Увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата

Результат: Результат: Klebsiella pneumoniaeАмпициллинАмпициллин R R Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат RRЦефтриаксонЦефтриаксон S SЦефотаксимЦефотаксим S S 1-й признак 1-й признакЦефтазидимЦефтазидим RRЦефепимЦефепим S SЦефперазон/сульбактамЦефперазон/сульбактам SSМеропенемМеропенем RRГентамицинГентамицин RRАмикацинАмикацин RRЦипрофлоксацин Ципрофлоксацин RRЦефтазидим + А/ККЦефтазидим + А/КК S S 2-й признак2-й признак

Клиническая интерпретация Клиническая интерпретация БЛРСБЛРС

((KlebsiellaKlebsiella spp., spp., E.E. colicoli, , P.P. mirabilismirabilis))

Класс В – Класс В – металлобеталактамазы металлобеталактамазы

Инактивируют все бета-лактамные Инактивируют все бета-лактамные антибиотикиантибиотики

Ассоциированная устойчивость Ассоциированная устойчивость

к аминогликозидам, фторхинолонамк аминогликозидам, фторхинолонам

Встречается преимущественно Встречается преимущественно PseudomonasPseudomonas spp., spp.,

может быть у любого представителя может быть у любого представителя EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

Сохраняют активностьСохраняют активность

– АзтреонамАзтреонам

– ПолимиксинПолимиксин

Активность АМП в отношении Активность АМП в отношении P. aeruginosa P. aeruginosa продуцирующих продуцирующих

МБЛМБЛ

100

28,6

36,6

41,2

43,2

43,2

60,78,5

63,8

61,3

0 20 40 60 80 100 %

Меропенем

Имипенем

Амикацин

Цефтазидим

Цефепим

Цефоперазон/ сульбактам



Полимиксин В

МБЛ (-)

МБЛ (+)


Неферментирующие Гр (-) Неферментирующие Гр (-) бактериибактерии

(РЕВАНш 2006 г)(РЕВАНш 2006 г)

P. aeruginosa P. aeruginosa 27,3 %27,3 % Acinetobacter Acinetobacter 10,4%10,4% Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia 1,5% 1,5% Другие Другие 5,7% 5,7%

Чувствительность Чувствительность P. AeruginosaP. AeruginosaОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

27,4

34,5

39,3

41,4

52,1

58,4

58,6

61

94,2

0 20 40 60 80 100

Полимиксин

Имипенем

Меропенем

Амикацин


Цефепим

Цефоперазон\ сульбактам



Полирезистентные – 73,1%Полирезистентные – 73,1%Панрезистентные – 7,8% России, Панрезистентные – 7,8% России, 28%28% - в Москвев Москве устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке РоссииРоссии

Чувствительность Чувствительность AcinetobacterAcinetobacter

10,9

23,7

26,1

34,4

36,1

97,8

96,5

97,8

0 20 40 60 80 100 %

Цефоперазон\ сульбактам

Меропенем

Имипенем

Цефепим

Амикацин



Гетамицин


Другие неферментирующие ГР(-) Другие неферментирующие ГР(-) бактериибактерии

Burkholderia cepacia • Режимы терапии недостаточно изучены.• Режимы терапии недостаточно изучены.

Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол.хлорамфеникол.

Приобретенная резистентность:Приобретенная резистентность: достаточно часто достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам.препаратам.

Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia • Препарат выбора: Ко-тримоксазол • Препарат выбора: Ко-тримоксазол – Альтернативные средства:Альтернативные средства:

тикарциллин/клавуланат,тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазонцефтазидим, цефоперазон//сульбактам, сульбактам,

моксифлоксацин.моксифлоксацин. однако режимы использования перечисленных однако режимы использования перечисленных

препаратов недостаточно обоснованы.препаратов недостаточно обоснованы.

– Приобретенная резистентность:Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.препаратам достаточно часто встречается устойчивость.

Резистентный стафилококкРезистентный стафилококкОксациллинОксациллин

ЦефазолинЦефазолин

ЦефтриаксонЦефтриаксон

ИмипинемИмипинем

ГентамицинГентамицин

КлиндомицинКлиндомицин

ВанкомицинВанкомицин

Линезолид Линезолид

RR

RR

SS RR

S RS R

RR

S RS R

SS

SS

MMethicillin (ethicillin (OOxacillin)xacillin)

RResistantesistant

SStaphylococcustaphylococcus

AAureusureus• Механизм устойчивости: модификация мишени действия Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех бета-лактамных антибиотиков – всех бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белкапенициллинсвязывающего белка

• MRSAMRSA – устойчивы ко всем беталактамным – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам антибиотикам • Ассоциированная устойчивостьАссоциированная устойчивость

АминогликозидыАминогликозидыЛинкозаминыЛинкозаминыМакролидыМакролидыТетрациклиныТетрациклины

Распространение МРаспространение МRSA RSA в России в России при нозокомиальных инфекцияхпри нозокомиальных инфекциях

Диапазон Диапазон В В среднемсреднем

1995 – 1996 0 – 40% 0 – 40% 9.5%9.5%[С.В. Сидоренко]

2000 – 2001 0 – 89.5%0 – 89.5% 33.5%33.5%[А.В. Дехнич]

2004 – Москва 64.9%[Сидоренко и соавт]

В настоящее время в ОРИТ России – 41%В настоящее время в ОРИТ России – 41%При выделении из крови – 63%При выделении из крови – 63%

Лечение стафилококковых Лечение стафилококковых инфекцийинфекций

MSSA Наиболее эффективны

– Оксациллин– Цефазолин

Равноэффективны– Цефуроксим– Цефепим– Клиндамицин– Амоксициллин/Клавуланат– Тиенам

MRSAДоказанная эффективностьДоказанная эффективность

– Ванкомицин Ванкомицин – ЛинезолидЛинезолид– Мупироцин (местно)Мупироцин (местно)

Предполагаемая Предполагаемая эффективностьэффективность– ЦипрофлоксацинЦипрофлоксацин– Ко-тримоксазолКо-тримоксазол – РифампицинРифампицин– ФузидинФузидинВанкомицин менее эффективен против

MSSA Летальность при лечении MSSA-бактериемии

Клоксациклин 0/10 Ванкомицин 8/17

(47%)

Gonzalez C. e.a.CID 1999;

Антибиотикорезистентность Антибиотикорезистентность энтерококковэнтерококков

Распространение ванкомицин- Распространение ванкомицин- резистентных энтерококков резистентных энтерококков

((VREVRE))

Северная Америка, Европа Северная Америка, Европа -- 27.5%27.5%

Россия – 3,8%Россия – 3,8%

Первый штамм – 2002 г, Первый штамм – 2002 г, К настоящему времени выделено К настоящему времени выделено

более 250 штаммов более 250 штаммов

VREVRE не выявляются обычными не выявляются обычными микробиологическими методамимикробиологическими методами

Доказанная Доказанная эффективностьэффективность– АмпициллинАмпициллин– Ванкомицин Ванкомицин

– ЛинезолидЛинезолид

Предполагаемая Предполагаемая эффективностьэффективность– ЛевофлоксацинЛевофлоксацин– МоксифлоксациМоксифлоксаци

нн– А/С, А/ККА/С, А/КК– ТиенамТиенам

Микробиологическая Микробиологическая диагностика: к чему диагностика: к чему следует быть готовым?следует быть готовым?

Стафилококки со сниженной Стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину чувствительностью к ванкомицину ((VISAVISA))

Ванкомицин-резистентные энтерококкиВанкомицин-резистентные энтерококки Энтеробактерии, резистентные в Энтеробактерии, резистентные в

карбапенемам – МБЛкарбапенемам – МБЛ Панрезистентные неферментирующие Панрезистентные неферментирующие

бактериибактерии

Сдерживание Сдерживание резистентностирезистентности

Контроль и рационализация использования Контроль и рационализация использования антибиотиков в стационареантибиотиков в стационаре

Эпидемиологический контрольЭпидемиологический контроль

Новые антибиотикиНовые антибиотики

Контроль Контроль антибиотикорезистентностиантибиотикорезистентности

Максимальная терапия с учетом разумной Максимальная терапия с учетом разумной достаточностидостаточности– Де-эскалацияДе-эскалация

– Исключить профилактическое лечениеИсключить профилактическое лечение– Не лечить колонизацию Не лечить колонизацию – Сокращение длительности курсов АБ терапииСокращение длительности курсов АБ терапии

– Интраоперационная профилактика в хирургииИнтраоперационная профилактика в хирургии

– Своевременное удаление инородных тел (катетеры)Своевременное удаление инородных тел (катетеры) Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятияКонтроль переноса инфекций, эпид. мероприятия Фармакодинамическое обоснование режимов Фармакодинамическое обоснование режимов

дозированиядозирования Формуляр и химиотерапевтическая службаФормуляр и химиотерапевтическая служба Мониторинг возбудителей и их резистентностиМониторинг возбудителей и их резистентности в в

конкретном отделенииконкретном отделении Реальное взаимодействие микробиологической службы Реальное взаимодействие микробиологической службы

и клиницистови клиницистов

Противоречия Противоречия антибактериальной терапии антибактериальной терапии

тяжелых инфекцийтяжелых инфекций Эмпирическая терапия Эмпирическая терапия

должна перекрывать весь должна перекрывать весь спектр потенциальных спектр потенциальных возбудителейвозбудителей

Использование Использование антибиотиков широкого антибиотиков широкого спектра действия ведет к спектра действия ведет к быстрой селекции быстрой селекции устойчивостиустойчивости

Избыточное назначение Избыточное назначение АБП ухудшает прогноз у АБП ухудшает прогноз у конкретных пациентовконкретных пациентов

Обеспечитьмаксимальный

эффект

Избежать избыточногоназначения

БАЛАНС

Этиологическая

направленность

Практические рекомендации по Практические рекомендации по диагностике и антибактериальной диагностике и антибактериальной

терапии нозокомиальных инфекций терапии нозокомиальных инфекций (Россия)(Россия)

Нозокомиальная пневмония в хирургии Нозокомиальная пневмония в хирургии

2004 г.2004 г.

Сепсис 2005 г.Сепсис 2005 г.

Нозокомиальная пневмония 2005 г.Нозокомиальная пневмония 2005 г.

Перитонит 2006 г.Перитонит 2006 г.

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание!!

Documents

Госпитальные инфекции