Кафедра терапии ИПОлекция № 26

Тема: «Заболевания щитовидной железы ».

Цикл сертификационного усовершенствования по ТЕРАПИИ (СУ-1)

к.м.н., Филоненко И.В.

Красноярск 2014

План лекции:

Актуальность проблемы Клиника, диагностика и лечение

тиреотоксикоза Клиника, диагностика и лечение

гипотиреоза. Заключение.

Актуальность темыАктуальность темы За последние годы заболевания щитовидной

железы стали второй по распространенности эндокринной патологией. В связи с этим значительно возрос интерес практических врачей разных специальностей к этой проблемме. Прежде всего, это объясняется широкой распространенностью данной патологии в йоддефицитных регионах России.

В лекции рассмотрены алгоритмы диагностического поиска, выбор метода и средств лечения нарушения функции щитовидной железы.

Щитовидная железаЩитовидная железа (glandula thyroidea) — (glandula thyroidea) —

железа внутренней секреции, железа внутренней секреции, синтезирующая ряд синтезирующая ряд

гормонов, необходимых для гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза.поддержания гомеостаза.

Щитовидная железа (норма)Щитовидная железа (норма)

Масса: 15- 20 г

Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца

Имеет 2 доли: (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную)

ТиреотоксикозТиреотоксикоз

Тиреотоксикоз - синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня.

В большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ (гипертиреоз)

Постоянный избыток тиреоидных гормонов вызывает Постоянный избыток тиреоидных гормонов вызывает разобщение тканевого дыхания и окислительного разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, что ведет к нарушению фосфорилирования, что ведет к нарушению энергетического обмена — избыточному энергетического обмена — избыточному образованию тепла, снижению количества энергии, образованию тепла, снижению количества энергии, запасаемой в макотороэргических связях АТФ. запасаемой в макотороэргических связях АТФ. Дефицит энергии при тиреотоксикозе восполняется Дефицит энергии при тиреотоксикозе восполняется за счет ускоренного протекания всех метаболических за счет ускоренного протекания всех метаболических процессов, что в конечном счете и определяет его процессов, что в конечном счете и определяет его клиническую картину.клиническую картину.

Клиническая картина тиреотоксикозаКлиническая картина тиреотоксикоза

Критерии оценки тяжести Критерии оценки тяжести тиреотоксикозатиреотоксикоза

Легкая форма:Легкая форма: ЧСС не превышает 80-100 ЧСС не превышает 80-100 ударов в минуту (уд/мин), снижение массы ударов в минуту (уд/мин), снижение массы тела не более 10-15% от исходнойтела не более 10-15% от исходной

Средней тяжести форма:Средней тяжести форма: ЧСС в пределах ЧСС в пределах 100-120 уд/мин, снижение массы тела от 15 100-120 уд/мин, снижение массы тела от 15 до 30% от исходнойдо 30% от исходной

Тяжелая форма:Тяжелая форма: ЧСС более 120 уд/мин, ЧСС более 120 уд/мин, потеря массы тела более 30% от исходной и потеря массы тела более 30% от исходной и развитие названных осложненийразвитие названных осложнений

Клиника Т., подтвержденная Гормонами (ТТГТТГ, Т3, Т3, Т4, Т4))

УЗИ ЩЖ

Диффузное Увеличение (+ЭО)

Усиление Кровотока при ЦДК Сцинтиграфия,

Алгоритм диагностики тиреотоксикоза

Узел, ТАБ

ДТЗ ФА (МТЗ)

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ тиреотоксикозатиреотоксикоза В зависимости от степени тяжести заболевания В зависимости от степени тяжести заболевания

тиамазол (тирозол, мерказолил) назначают в дозе тиамазол (тирозол, мерказолил) назначают в дозе 40-20 мг/сут. или (пропицил в дозе– 300-100 мг, 40-20 мг/сут. или (пропицил в дозе– 300-100 мг, кратность приема – 3-4 раз после еды) - в течение 3-кратность приема – 3-4 раз после еды) - в течение 3-6 недель.6 недель.

После нормализации функции ЩЖ переходят на После нормализации функции ЩЖ переходят на прием поддерживающих доз препарата – 15-5 прием поддерживающих доз препарата – 15-5 мг/сут.( для пропицила-100-50 мг/сут) возможно мг/сут.( для пропицила-100-50 мг/сут) возможно добавление Л-тироксина 50-100 мкгдобавление Л-тироксина 50-100 мкг

Длительность применения препарата при ДТЗ– 1,5-2 Длительность применения препарата при ДТЗ– 1,5-2 года, при узловом или многоузловом зобе до года, при узловом или многоузловом зобе до эутиреоидного состояния с решением вопроса об эутиреоидного состояния с решением вопроса об оперативном лечении.оперативном лечении.

В-блокаторы под контролем ЧСС,при нормализации В-блокаторы под контролем ЧСС,при нормализации ЧСС- отмена.ЧСС- отмена.

Гипотиреоз Гипотиреоз

[[hypothyreosis; hypothyreosis; греч. греч. hypo- + hypo- + анат. анат. ((glandula) thyreoidea glandula) thyreoidea щитовидная щитовидная железа + -железа + -ōsis; ōsis; синоним: синоним: гипотиреоидизм, тиреоидная гипотиреоидизм, тиреоидная недостаточность] — клинический недостаточность] — клинический синдром, обусловленный снижением синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железыфункции щитовидной железы

Степени тяжести гипотиреозаСтепени тяжести гипотиреоза Субклинический (легкий)Субклинический (легкий)

стертая клиническая картина,стертая клиническая картина,определяется повышенный уровень ТТГ при определяется повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне Т4нормальном уровне Т4

Манифестный (средней тяжести)Манифестный (средней тяжести)развернутая клиническая картина,развернутая клиническая картина,

характерные гормональные сдвиги (повышенный характерные гормональные сдвиги (повышенный уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4)уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4)

Тяжелое течение ( с осложнениями)Тяжелое течение ( с осложнениями)Полисерозиты, СН, дистрофические изменения Полисерозиты, СН, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома гипофиза и др.вторичная аденома гипофиза и др.

Маски гипотиреозаМаски гипотиреоза СССССС- брадикардия, гипотония, диастолическая - брадикардия, гипотония, диастолическая

гипертония, гидроперикард, дислипидемия. гипертония, гидроперикард, дислипидемия. ЖКТЖКТ- ЖКБ, запоры, дискинезии ЖП, прибавка веса- ЖКБ, запоры, дискинезии ЖП, прибавка веса РевматологическиеРевматологические- полисерозит, полиневрит, - полисерозит, полиневрит,

остеоартрозостеоартроз ПсихическиеПсихические- астенизация, сонливость, снижение - астенизация, сонливость, снижение

памяти и интеллекта, утомляемость, депрессия, памяти и интеллекта, утомляемость, депрессия, деменциядеменция

ГинекологическиеГинекологические- гиперпролактинемия, бесплодие, - гиперпролактинемия, бесплодие, маточные кровотеченияматочные кровотечения

ДерматологическиеДерматологические – гиперкератоз, аллопеция, – гиперкератоз, аллопеция, микседема, повышенная чувствительность к холодумикседема, повышенная чувствительность к холоду

ГемостазГемостаз- гипохромная анемия, снижение ОЦК - гипохромная анемия, снижение ОЦК

Лечение гипотиреозаЛечение гипотиреоза Заместительная терапия левотироксином (Эутирокс)Заместительная терапия левотироксином (Эутирокс) Лечение начинают с небольшой дозы:Лечение начинают с небольшой дозы:

У пожилых У пожилых 12,5 мкг/сут12,5 мкг/сут (при ССЗ (при ССЗ 6,5 мкг/сут6,5 мкг/сут) ) Принимается утром за 30 мин до еды.Принимается утром за 30 мин до еды.

Доза увеличивается постепенно на Доза увеличивается постепенно на 25 мкг25 мкг в нед у в нед у молодых, в 2-3 нед у пожилых (полная доза молодых, в 2-3 нед у пожилых (полная доза левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг идеальной массы тела кг идеальной массы тела (жен 100 мкг, муж 150),(жен 100 мкг, муж 150), при при тяжелой сопутствующей патологии 0,9 мкг на кг веса)тяжелой сопутствующей патологии 0,9 мкг на кг веса)

Нормализация уровня ТТГ продолжается 2-3 мес.Нормализация уровня ТТГ продолжается 2-3 мес. Субклинический гипотиреоз лечат ЗГТ у молодых Субклинический гипотиреоз лечат ЗГТ у молодых

пациентов, у пожилых соизмеряют риск. пациентов, у пожилых соизмеряют риск.

Заключение Прогноз для жизни при нарушении функции Прогноз для жизни при нарушении функции

щитовидной железы при своевременном щитовидной железы при своевременном лечении- благоприятный: своевременное и лечении- благоприятный: своевременное и адекватное тяжести состояния лечение адекватное тяжести состояния лечение приводит к выздоровлению и приводит к выздоровлению и восстановлению трудоспособности у восстановлению трудоспособности у большинства больных. Опасность для жизни большинства больных. Опасность для жизни представляют тиреотоксические кризы и представляют тиреотоксические кризы и гипотиреоидная кома, которые в настоящее гипотиреоидная кома, которые в настоящее время практически не встречаются благодаря время практически не встречаются благодаря своевременной диагностики.своевременной диагностики.

Литература:

Основная: Эндокринология: национальное руководство / ред. И. И. Дедов [и др.].

- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с. + CD.

Дополнительная: Благосклонная, Я. В. Эндокринология : учебник / Я. В. Благосклонная,

А. Ю. Бабенко, Е. В. Шляхто. - 2-е изд., испр. и доп. - 2007. - 398 с.

Доказательная эндокринология : рук-во для врачей / ред. П. М. Камачо. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 640 с.

Мкртумян, А. М. Неотложная эндокринология / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 126 с.

 Электронные ресурсы: Терапия: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для подготовки к

сертификационному экзамену врачей-курсантов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия / сост. Ю. И. Гринштейн [и др.]. Красноярск : КрасГМУ 2011

ThyroNET Русский Медицинский Сервер - ТироНет - Информация о заболеваниях щитовидной железы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !