Рак Рак молочной железымолочной железы

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович КОРЕНЕВСергей Владимирович КОРЕНЕВ

Эпидемиология РМЖЭпидемиология РМЖРак молочной железы занимает Рак молочной железы занимает первое местопервое место в в

структуре онкологической заболеваемости структуре онкологической заболеваемости у женщину женщин (20,7% в 2012 году). (20,7% в 2012 году).

Ежегодно в РФ впервые выявляется около 60 000 Ежегодно в РФ впервые выявляется около 60 000 женщин, заболевших РМЖ.женщин, заболевших РМЖ.

«Грубый» показатель заболеваемости составляет «Грубый» показатель заболеваемости составляет

76,2 на 100 000 женского населения в 2012 году 76,2 на 100 000 женского населения в 2012 году (соответственно 60,2 в 2002 году).(соответственно 60,2 в 2002 году).

Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Чаще болеют городские женщины.лет. Чаще болеют городские женщины.

В Калининградской области в 2012 году впервые В Калининградской области в 2012 году впервые выявлено 455 женщин, что составило 90,2 на 100 выявлено 455 женщин, что составило 90,2 на 100 000 женского населения.000 женского населения.

Факторы риска РМЖФакторы риска РМЖ II. . Характеризующие функционирование репродуктив-Характеризующие функционирование репродуктив-

ной системы организма:ной системы организма:раннее начало (до 12 лет) или позднее прекращение (после раннее начало (до 12 лет) или позднее прекращение (после 55 лет) менструаций,55 лет) менструаций,поздние первые (после 35 лет) или отсутствие родов,поздние первые (после 35 лет) или отсутствие родов,большое количество абортов,большое количество абортов,недостаточное кормление грудью или полный отказ от него недостаточное кормление грудью или полный отказ от него (лактация в течение года снижает риск РМЖ на 4,5%)(лактация в течение года снижает риск РМЖ на 4,5%)сопутствующие заболевания женской половой сферы: сопутствующие заболевания женской половой сферы: сальпингоофорит, эндометриозы и дрсальпингоофорит, эндометриозы и др. .

IIII.. Генетические факторы:Генетические факторы: наличие злокачественных наличие злокачественных опухолей, и особенно РМЖ, у близких родственников.опухолей, и особенно РМЖ, у близких родственников.

При наличии РМЖ у близких кровных родственников риск При наличии РМЖ у близких кровных родственников риск возрастает в 2-2,5 раза. За это ответственны гены возрастает в 2-2,5 раза. За это ответственны гены BRCABRCA-1 (ген -1 (ген РМЖ в длинном плече 17-й хромосомы) и РМЖ в длинном плече 17-й хромосомы) и BRCABRCA-2 (ген -2 (ген предрасположенности к нему в длинном плече 13-й хромосомы). предрасположенности к нему в длинном плече 13-й хромосомы).

IIIIII. Модифицирующие факторы:. Модифицирующие факторы: 1)1) ЭндогенныеЭндогенные — предраковые заболевания молочной железы — предраковые заболевания молочной железы

(фиброзно-кистозная мастопатия (диффузная и узловая форма), (фиброзно-кистозная мастопатия (диффузная и узловая форма), внутрипротоковая папиллома, фиброаденома),внутрипротоковая папиллома, фиброаденома),

2) 2) ЭкзогенныеЭкзогенные — радиационный эффект, приём гормональных — радиационный эффект, приём гормональных препаратов, травмы молочной железы, ожирение, потребление препаратов, травмы молочной железы, ожирение, потребление животных жиров.животных жиров.

РРак молочной железыак молочной железы(ф(факторы рискаакторы риска, , USAUSA))

ВозрастВозрастрмж в семейном анамнезермж в семейном анамнезе (гены наследственности РМЖ (гены наследственности РМЖ BRCA-1& BRCA2)BRCA-1& BRCA2)рмж в анамнезермж в анамнезеудлинение периода воздействия эстрогеновудлинение периода воздействия эстрогенов– раннее становление менструальной функциираннее становление менструальной функции– поздняя менопаузапоздняя менопауза– гормонозаместительная терапия и гормональная гормонозаместительная терапия и гормональная

контрацепцияконтрацепцияБездетностьБездетностьПервая беременность после 30 лПервая беременность после 30 лететДиета и стиль жизни (ожирение, частое употребление Диета и стиль жизни (ожирение, частое употребление алкоголя)алкоголя)облучение до 40 летоблучение до 40 летПредрак или мастопатияПредрак или мастопатия– рак in situ рак in situ – аатипичная гиперплазиятипичная гиперплазия

Osteen RT. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;251-268.Winer EP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.

РРак молочной железы - тенденция к ак молочной железы - тенденция к омоложениюомоложению

Самой молодой пациенткой была Ханна Пауэлл (Калифорния, Самой молодой пациенткой была Ханна Пауэлл (Калифорния, США), у которой РМЖ (слизистый гистологический тип) был США), у которой РМЖ (слизистый гистологический тип) был поставлен в 10 летпоставлен в 10 лет

В мире ежегодно заболевают РМЖ 25 тысяч женщин до 45 В мире ежегодно заболевают РМЖ 25 тысяч женщин до 45 летлет

В России в возрасте от 15 до 39 лет РМЖ занимает второе В России в возрасте от 15 до 39 лет РМЖ занимает второе ранговое место – 19%(после рака шейки матки – 22%) среди ранговое место – 19%(после рака шейки матки – 22%) среди ЗНО. После 40 лет во всех регионах России и во всех ЗНО. После 40 лет во всех регионах России и во всех возрастах РМЖ уверенно на первом месте возрастах РМЖ уверенно на первом месте

Генетическая (Генетическая (BRCA-1, BRCA-2, TP-53)BRCA-1, BRCA-2, TP-53) и семейная и семейная предрасположенностьпредрасположенность – проблема в основном молодых – проблема в основном молодых пациенток. пациенток.

У женщин с мутациейУ женщин с мутацией BRCA-1, BRCA-2 BRCA-1, BRCA-2 РМЖ диагностируется РМЖ диагностируется на 6 лет раньше, чем у предыдущего поколения (если мать на 6 лет раньше, чем у предыдущего поколения (если мать заболела в 40 лет, то дочь – заболеет в 34 года).заболела в 40 лет, то дочь – заболеет в 34 года).

А.А.Пароконная (РОНЦ РАМН)А.А.Пароконная (РОНЦ РАМН)

Рак молочной железы (Рак молочной железы (кумулятивная кумулятивная вероятность развития ракавероятность развития рака))

Adapted from Feuer EJ, et al, JNCI. 1993.

% б

ольн

ых

РМЖ

% б

ольн

ых

РМЖ

30 40 50 60 70

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

4.3

2.0

0.4

1.6

3.9

7.1

2.4

5.7

3.6

7.1

9.0 9.1

7.16.5

4.1

за 10 лет за 20 летза 30 лет

Возраст Возраст в в годахгодах

2/3 РМЖ развивается в постменопаузе

Предраковые заболеванияПредраковые заболевания

ФиброаденомаФиброаденома МастопатияМастопатия

Динамика роста опухолиДинамика роста опухолиОпухоль пальпируется при размере Опухоль пальпируется при размере более 1 см (в ней 10более 1 см (в ней 1099 клеток) клеток)Для достижения этого размера Для достижения этого размера требуется 30 удвоенийтребуется 30 удвоенийЕсли среднее время удвоения 100 дней, Если среднее время удвоения 100 дней, то примерная продолжительность то примерная продолжительность доклинического этапа = 10 лет доклинического этапа = 10 лет Средняя продолжительность Средняя продолжительность доклинического периода - 8,4 года доклинического периода - 8,4 года (интервал 1,75-18,4 года)(интервал 1,75-18,4 года)

Длительность клинического Длительность клинического периодапериода

3-4 стадии (нелеченные больные): 3-4 стадии (нелеченные больные): медиана выживаемости – 2,7 годамедиана выживаемости – 2,7 года

Таким образом, Таким образом, длительность естественной длительность естественной истории РМЖ – истории РМЖ – 10-15 лет10-15 лет, а , а иногда вероятно и более…иногда вероятно и более…

Симптомы при первичном Симптомы при первичном обращенииобращении

Пальпируемые Пальпируемые л/ул/узлызлы ББолиоли

ППальпируемое альпируемое образованиеобразование ББолиоли

ВВыделение из соскаыделение из соска ВВтягивание соскатягивание соска

ООтёк кожи или эритематёк кожи или эритема

КОЖНЫЕ СИМПТОМЫ КОЖНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫРАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

симптом «лимонной корочки»симптом «лимонной корочки» — повышенная пористость — повышенная пористость кожи в проекции над опухолью,кожи в проекции над опухолью,симптом умбиликациисимптом умбиликации — втяжение кожи над опухолью,— втяжение кожи над опухолью,симптом площадкисимптом площадки — складка кожи над опухолью — складка кожи над опухолью имеет плоскую поверхность,имеет плоскую поверхность,симптом Прибрамасимптом Прибрама — при потягивании за сосок — при потягивании за сосок опухоль смещается за ним,опухоль смещается за ним,симптом Кёнигасимптом Кёнига: : при прижатии ладонью плашмя в при прижатии ладонью плашмя в положении лёжа злокачественная опухоль не исчезает положении лёжа злокачественная опухоль не исчезает (уплотнение в м/железе при ФКМ исчезает),(уплотнение в м/железе при ФКМ исчезает),деформация молочной железы с увеличением (отёчно-деформация молочной железы с увеличением (отёчно-инфильтративная форма) или уменьшением её в инфильтративная форма) или уменьшением её в размерах,размерах,изъязвление кожи,изъязвление кожи,симптом Краузесимптом Краузе — утолщение кожи ареолы,— утолщение кожи ареолы,симптом Пайрасимптом Пайра — при захвате железы двумя пальцами — при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в поперечные справа и слева кожа собирается в поперечные складки, а не в продольные, как в норме.складки, а не в продольные, как в норме.

НЕИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИДИАГНОСТИКИ

1.1. жалобы жалобы (на наличие уплотнения, тянущие боли в (на наличие уплотнения, тянущие боли в молочной железе, изменение её формы, молочной железе, изменение её формы, кровянистые выделения из соска).кровянистые выделения из соска).

2. 2. сбор анамнезасбор анамнеза (сроки появления первых признаков (сроки появления первых признаков

заболевания и темп их развития, наличие заболевания и темп их развития, наличие факторов риска развития рака молочной факторов риска развития рака молочной железы). железы).

3. 3. осмотросмотр (симметричность расположения и форма (симметричность расположения и форма

молочных желез, уровень стояния сосков и молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов).состояние кожных покровов).

4. 4. пальпация молочной железыпальпация молочной железы (в положении больной (в положении больной

стоя, лёжа и на боку).стоя, лёжа и на боку).

5. 5. пальпация регионарных и отдаленных пальпация регионарных и отдаленных лимфатических узлов.лимфатических узлов.

ЛЛокализацияокализация ммееттаасстазовтазов

1кожа1кожа

2печень2печень

1кости1кости

3мозг3мозг

11лёгкиелёгкие1л/у1л/у

2 плевра

Частота локализациипервых мтс1-как правило2 -реже3-редко

РРак молочной железыак молочной железыоосмотр смотр

УплотнениеУплотнение

РРак молочной железыак молочной железыПальпацияПальпация

ПальпацияПальпация периферических периферических ллимфоимфоуузловзлов

Симптомы РМЖСимптомы РМЖ

РМЖРМЖссимптоимптом м ««лимонной корлимонной корочочкики»»

Симптомы РМЖСимптомы РМЖ(«лимонной корочки»)(«лимонной корочки»)

Деформация молочной Деформация молочной железыжелезы

Симптом морщинистостиСимптом морщинистости

Симптомы РМЖСимптомы РМЖ

Клинические формы Клинические формы рака молочной железырака молочной железы

1.1. Узловой ракУзловой рак.. Встречается наиболее Встречается наиболее часто, локализуется чаще всего (60%) в часто, локализуется чаще всего (60%) в верхне-наружном квадранте. верхне-наружном квадранте.

ВизуальноВизуально:: пастозность кожи на ограниченном пастозность кожи на ограниченном участке, симптомы «лимонной корочки», участке, симптомы «лимонной корочки», площадки, истончение и изъязвление кожи площадки, истончение и изъязвление кожи над опухолевым узлом. над опухолевым узлом.

ПальпаторноПальпаторно:: округлое, плотное образование с округлое, плотное образование с нечёткими контурами, мелко- и нечёткими контурами, мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы. В подвижное по отношению к ткани железы. В случае центрального расположения опухоли случае центрального расположения опухоли при малых размерах её — отклонение соска в при малых размерах её — отклонение соска в сторону или его фиксация, при больших по сторону или его фиксация, при больших по размеру опухолях — симптом втяжения соска.размеру опухолях — симптом втяжения соска.

2.2. Диффузный ракДиффузный рак характеризуются характеризуются быстрым развитием процесса как быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в в самом органе, так и в окружающей ткани, обширным окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным лимфогенным и гематогенным метастазированием и включает:метастазированием и включает:

отёчно-инфильтративную,отёчно-инфильтративную, панцирную,панцирную, рожеподобную,рожеподобную, маститоподобную формы.маститоподобную формы.

Отечно-инфильтративная форма Отечно-инфильтративная форма РМЖРМЖ

Чаще развивается у молодых Чаще развивается у молодых женщин, нередко в период женщин, нередко в период беременности и лактации.беременности и лактации.Характерны: увеличение Характерны: увеличение м/железы в размерах, м/железы в размерах, пастозность и отёчность кожи, пастозность и отёчность кожи, гиперемия и симптом «лимонной гиперемия и симптом «лимонной корочки». корочки».Часто гипертермичность кожи Часто гипертермичность кожи В ряде случаев пальпируется В ряде случаев пальпируется инфильтрат без чётких инфильтрат без чётких контуров, занимающий большую контуров, занимающий большую часть железы. часть железы.Дифференцировать следует от Дифференцировать следует от узловой формы со вторичным узловой формы со вторичным лимфостазом, обусловленным лимфостазом, обусловленным регионарным регионарным метастазированиемметастазированием..

Панцирный ракПанцирный рак — характеризуется опухолевой — характеризуется опухолевой инфильтрацией ткани железы и покрывающей её инфильтрацией ткани железы и покрывающей её кожи. Кожа плотная, пигментированная, плохо кожи. Кожа плотная, пигментированная, плохо смещается. Выявляется множество внутрикожных смещается. Выявляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Некоторые из них изъязвляются и опухолевых узлов. Некоторые из них изъязвляются и покрываются корочками. М/железа уменьшена в покрываются корочками. М/железа уменьшена в размерах, подтянута кверху, сморщена. Опухолевая размерах, подтянута кверху, сморщена. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Протекает наиболее торпидно.панциря. Протекает наиболее торпидно.

Рожеподобный ракРожеподобный рак — — выраженная гиперемия кожи с выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, карциноматозный неровными, языкообразными краями, карциноматозный лимфангоит кожи м/железы. Часто протекает остро, с лимфангоит кожи м/железы. Часто протекает остро, с высокой (до 39-40 высокой (до 39-40С) температурой.С) температурой.

Маститоподобный ракМаститоподобный рак —— наиболее бурное течение, наиболее бурное течение, м/железа значительно увеличена, напряжена, плотная, м/железа значительно увеличена, напряжена, плотная, ограничено подвижная. Выражена гиперемия и ограничено подвижная. Выражена гиперемия и гипертермия кожи, в глубине железы пальпируются гипертермия кожи, в глубине железы пальпируются диффузные уплотнения. Процесс распространяется диффузные уплотнения. Процесс распространяется быстро, часто сопровождается подъёмом температуры.быстро, часто сопровождается подъёмом температуры.

РАК РАК ПЕДЖЕТАПЕДЖЕТА

— — встречается в 5% встречается в 5% случаев РМЖ.случаев РМЖ.

- Начинается с - Начинается с появления сухих и появления сухих и мокнущих корочек, мокнущих корочек, покраснения и покраснения и утолщения соска.утолщения соска.- Процесс может - Процесс может распространяться на распространяться на ареолу. Постепенно ареолу. Постепенно сосок уплощается, сосок уплощается, изъязвляется, изъязвляется, процесс переходит процесс переходит за пределы ареолы за пределы ареолы на кожу и вглубь на кожу и вглубь м/железы.м/железы.

РентгенодиагностикаРентгенодиагностикаОсновным методом является Основным методом является бесконтрастная маммография.бесконтрастная маммография. Полученные на маммографах (чувствительность 2-3 мм).Полученные на маммографах (чувствительность 2-3 мм).

маммограммы дают возможность выявить саму опухоль, маммограммы дают возможность выявить саму опухоль, кальцинаты в ней, асимметрию архитектуры, плотности тканей, кальцинаты в ней, асимметрию архитектуры, плотности тканей, расширение сосудов или протоков, изменения кожи и соска. расширение сосудов или протоков, изменения кожи и соска.

Современные маммографы имеют стереотаксические установки, Современные маммографы имеют стереотаксические установки, позволяющие сделать прицельную (с точностью до 1 мм) позволяющие сделать прицельную (с точностью до 1 мм) биопсию. Маммография выявляет доклинические формы рака биопсию. Маммография выявляет доклинические формы рака при скрининг-обследовании женщин старше 45 лет.при скрининг-обследовании женщин старше 45 лет.

Рентгенологические признаки РМЖРентгенологические признаки РМЖ 1. Первичные:1. Первичные:

наличие характерной опухолевой тени, неправильной наличие характерной опухолевой тени, неправильной амебовидной, звёздчатой формы, с неровными нечёткими амебовидной, звёздчатой формы, с неровными нечёткими контурами, радиарной тяжистостью,контурами, радиарной тяжистостью,наличие микрокальцинатов в стенке протока до 1 мм в наличие микрокальцинатов в стенке протока до 1 мм в диаметре. диаметре.

2. 2. Вторичные:Вторичные:

утолщение кожи,утолщение кожи,деформация соска,деформация соска,усиленная васкуляризация.усиленная васкуляризация.

ГоризонтальнаяГоризонтальная маммографиямаммография

Вертикальная маммографияВертикальная маммография

РРак молочной железыак молочной железыМаммографияМаммография

2 см узел с признаками кальцификации

Дополнительные методыДополнительные методы рентгенодиагностики: рентгенодиагностики:

дуктография (галактография или контрастная дуктография (галактография или контрастная маммография).маммография). Показана при наличии любых Показана при наличии любых выделений из соска, особенно обильных и кровянистых. выделений из соска, особенно обильных и кровянистых. При дуктографии могут быть выявлены одиночные и При дуктографии могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, дуктоэктазии.внутрипротоковый рак, дуктоэктазии.пневмоцистография пневмоцистография производится при кистозных производится при кистозных образованиях молочной железы для исключения образованиях молочной железы для исключения внутрикистозных патологических разрастаний.внутрикистозных патологических разрастаний.бесконтрастная аксиллография бесконтрастная аксиллография позволяет выявить позволяет выявить увеличенные, но непальпируемые лимфоузлы, увеличенные, но непальпируемые лимфоузлы, возможно, метастатические.возможно, метастатические.контрастная флебоаксиллография,контрастная флебоаксиллография,прямая контрастная лимфография,прямая контрастная лимфография,пневмоаксиллография,пневмоаксиллография,чрезгрудинная лимфографиячрезгрудинная лимфография..

Обязательно в комплексное обследование включается Обязательно в комплексное обследование включается рентгеноскопия (-графия) органов грудной клетки с рентгеноскопия (-графия) органов грудной клетки с целью выявления метастазов в лёгкие.целью выявления метастазов в лёгкие.

РРак молочной железыак молочной железыМетастазы в печень.КТМетастазы в печень.КТ

ЯМР скан-метастазы РМЖ в костиЯМР скан-метастазы РМЖ в кости

Ультразвуковая Ультразвуковая диагностикадиагностика

РМЖ выявляется в виде РМЖ выявляется в виде объемного образования с объемного образования с неровными, нечеткими неровными, нечеткими контурами, гетерогенной контурами, гетерогенной эхоструктурой.эхоструктурой.

Достаточно информативно у Достаточно информативно у молодых женщин и при молодых женщин и при кистозных образованиях на кистозных образованиях на фоне выраженной мастопатии.фоне выраженной мастопатии.

Эффективность метода Эффективность метода снижается при инволютивных снижается при инволютивных изменениях в м/железе. изменениях в м/железе.

Проведение УЗИ возможно всем Проведение УЗИ возможно всем женщинам до 40 лет, женщинам до 40 лет, беременным, в период беременным, в период лактации, при расхождении лактации, при расхождении данных клинического и данных клинического и рентгенологического рентгенологического исследований независимо от исследований независимо от возраста.возраста.

Рак молочной железыРак молочной железы неправильная звездчатая форма

неровный контур

пониженная эхогенность

наличие дорзальной акустической тени

слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры.

РРак молочной железыак молочной железыУЗИУЗИ

Иммунологическая диагностикаИммунологическая диагностика

Состоит в определении в крови уровня Состоит в определении в крови уровня онкомаркеровонкомаркеров, , начало повышения которого на начало повышения которого на несколько месяцев опережает клиническое несколько месяцев опережает клиническое проявление рецидива и метастазов опухоли.проявление рецидива и метастазов опухоли.

Метод рекомендуется для использования в качестве Метод рекомендуется для использования в качестве уточняющего лабораторного теста при подозрении уточняющего лабораторного теста при подозрении на рак молочной железы и начальных стадиях на рак молочной железы и начальных стадиях развития заболевания.развития заболевания.

Определение уровня онкомаркеров используется и Определение уровня онкомаркеров используется и для контроля за эффективностью лечения. для контроля за эффективностью лечения.

Наиболее специфическими для РМЖ являются:Наиболее специфическими для РМЖ являются:1.1. СА 15-3 (в сочетании с РЭА) СА 15-3 (в сочетании с РЭА) 2.2. СА 72-4 СА 72-4 3.3. муциноподобный раково-ассоциированный антигенмуциноподобный раково-ассоциированный антиген

Уровень повышения концентрации онкомаркеров Уровень повышения концентрации онкомаркеров часто коррелирует со стадией заболевания.часто коррелирует со стадией заболевания.

Морфологическое Морфологическое обследованиеобследование

Включает цитологическое и Включает цитологическое и гистологическое исследование. гистологическое исследование.

ЦитологическиЦитологически исследуют материал, исследуют материал,

полученный при тонкоигольной полученный при тонкоигольной пункционной биопсии узлового пункционной биопсии узлового образования или регионарных образования или регионарных лимфоузлов, мазки-отпечатки лимфоузлов, мазки-отпечатки отделяемого из соска, соскобы с отделяемого из соска, соскобы с эрозированной поверхности при раке эрозированной поверхности при раке Педжета, пунктаты лимфоузлов.Педжета, пунктаты лимфоузлов.

Аспирационная биопсияАспирационная биопсия

ВведениеВведение

Движение в стороныДвижение в стороны

Окончание Окончание всасываниявсасывания

ВтягиваниеВтягивание

ВыходВыход

Гистологическое исследование:Гистологическое исследование: пред- и послеоперационноепред- и послеоперационное. . Исследуют материал, полученный при:Исследуют материал, полученный при: 1. 1. трепанобиопсии опухолитрепанобиопсии опухоли. . Она производится с Она производится с

помощью специальных игл, и важна для уточнения помощью специальных игл, и важна для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно для гормональных рецепторов, что особенно ценно для составления плана лечения.составления плана лечения.

2. 2. эксцизионной биопсииэксцизионной биопсии, , производимой в объёме производимой в объёме секторальной резекции. Материал исследуется по секторальной резекции. Материал исследуется по citocito и в случае подтверждения диагноза «рак» сразу же и в случае подтверждения диагноза «рак» сразу же производится радикальная операция. В сомнительных производится радикальная операция. В сомнительных случаях производится контроль на парафине через 1 случаях производится контроль на парафине через 1 неделю.неделю.

Показания к Показания к эксцизионной биопсииэксцизионной биопсии:: отсутствие цитологической верификации,отсутствие цитологической верификации, неясные данные трепанобиопсии опухоли,неясные данные трепанобиопсии опухоли, наличие непальпируемых образований (в том числе наличие непальпируемых образований (в том числе

микрокальцинатов), выявленных маммографически или микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ. с помощью УЗИ.

3.3. биопсии подмышечных и/или надключичных биопсии подмышечных и/или надключичных лимфоузловлимфоузлов..

Радиологические методыРадиологические методы

Остеосцинтиграфия с 99Остеосцинтиграфия с 99mm--TcTc проводится:проводится:— — до первичного лечения при распространённых до первичного лечения при распространённых

формах заболевания,формах заболевания,— — при любой стадии с наличием при любой стадии с наличием

соответствующих жалоб,соответствующих жалоб,— — при дальнейшем наблюдении за больными с при дальнейшем наблюдении за больными с

целью выявления клинически «немых» целью выявления клинически «немых» метастазов. метастазов.

Другие методыДругие методы:: магнитно-резонансная томография,магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография,позитронная эмиссионная томография, простое фотонное эмиссионное изображение,простое фотонное эмиссионное изображение, компьютерная томография,компьютерная томография, термография.термография.

Обязательный объём обследованияОбязательный объём обследования клиническое обследование (осмотр, клиническое обследование (осмотр,

пальпация),пальпация), маммография (если женщине больше 35 маммография (если женщине больше 35

лет), лет), УЗИ молочной железы (у женщин до 35 УЗИ молочной железы (у женщин до 35

лет, беременных и в период лактации) лет, беременных и в период лактации) и зон регионарного метастазирования,и зон регионарного метастазирования,

пункционная биопсия с цитологическим пункционная биопсия с цитологическим исследование материала,исследование материала,

рентгенография органов грудной клетки,рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости,УЗИ органов брюшной полости, взятие выделений из соска,взятие выделений из соска, радионуклидное исследование скелета.радионуклидное исследование скелета.

РМЖРМЖскрининг группы высокого рискаскрининг группы высокого риска

самообследованиесамообследование врачебный осмотрврачебный осмотр каждый мескаждый месяцяц после 20 л после 20 летет маммамммографияографиякаждые 3 года каждые 3 года до 40до 40 л летет каждый год каждый год после 40после 40 ллетет