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医学専門知識ではなく患者安全技能としての状況認識・意思決定を中心に症例検討会をおこなってみました。
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症例検討会 状況認識 (Situation Awareness)と
意思決定 (Decision Making)
東京慈恵会医科大学 麻酔科学
松本尚浩
医師経験年数は
1. 2年未満
2. ２年以上5年未満
3. 5年以上15年未満
4. 15年以上
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0:15 投票数: 19 21 March 2013 M&M Mental Model 2
あなたは、患者安全の技能として 状況認識能力を高めている
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:15 投票数: 19 21 March 2013 M&M Mental Model 3
あなたは、患者安全の技能として 意思決定能力を高めている
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:15 投票数: 20 21 March 2013 M&M Mental Model 4
今日のゴールは、 医療専門知識・技能ではありません
• 今日のゴール
– 状況認識 (Situation Awareness) を体験する
– 意思決定 (Decision Making) モデルを知る
– メンタルモデル （mental model, schema） を知り、そのエラーを知る
21 March 2013 M&M Mental Model 5
状況認識
21 March 2013 M&M Mental Model 6
注意技能チェック１
• あなたは、プロバスケットボールチームのコーチです。
• チームのパス能力を鍛えるように命じられています。
• 次の試合期間の成績次第では、辞職の危機です。
• では、次のビデオをご覧下さい – http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html
– http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=vJG698U2Mvo
21 March 2013 M&M Mental Model 7
白チームのパスの数、正解でしたか？
14
7
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はい いいえ 見ていない
はい いいえ 見ていない
0:00 投票数: 22 21 March 2013 M&M Mental Model 8
黒いゴリラ発見できましたか？
22
1 0
はい いいえ 意味不明
はい いいえ 意味不明
0:01 投票数: 23 21 March 2013 M&M Mental Model 9
SGD: 何故、ゴリラが見えないのか？
• 4-5名でグループを作って下さい。
• 役割分担をします。
– 1名：司会
– 1名：記録と発表
• 議題
– このビデオでゴリラ認識に影響するものは何？
– 臨床で似た状況を探す
21 March 2013 M&M Mental Model 10
【議論結果】
• このビデオでゴリラ認識に影響するものは？
– 注視すべきことにとらわれる
– 視認しやすさ
• 臨床で似た状況を探す
– 多重なタスクで、一つのタスクにとらわれる
21 March 2013 M&M Mental Model 11
状況認識
21 March 2013 M&M Mental Model 12
状況認識： あなたの周りでおこっている事をわかっていること
21 March 2013 M&M Mental Model 13
状況認識
• 業務遂行環境の状況、もしくはイベントの認識を構築・維持するための認知プロセス
• 要素
– 情報の収集：「何？」
– 情報の解釈：「だから何？」
– 将来状況の予測：「それで何？」
21 March 2013 M&M Mental Model 14
注意技能チェック２
• あなたは、プロバスケットボールチームのコーチです。
• チームのパス能力を鍛えるように命じられています。
• 次の試合の成績次第では、辞職の危機です。
• では、次のビデオをご覧下さい – http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html
– http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY&feature=player_embedded
21 March 2013 M&M Mental Model 15
カーテンの色の変化、 分かりましたか？
11
14
0
はい いいえ 見ていない
はい いいえ 見ていない
0:00 投票数: 25 21 March 2013 M&M Mental Model 16
黒チーム員の退場 分かりました？
9
15
0
はい いいえ 意味不明
はい いいえ 意味不明
0:00 投票数: 24 21 March 2013 M&M Mental Model 17
SGD: 何故、「ゴリラ以外」が見えないのか？
• 4-5名でグループを作って下さい。
• 役割分担をします。
– 1名：司会
– 1名：記録と発表
• 議題
– このビデオでゴリラ以外認識に影響するものは？
– 臨床で似た状況を探す
21 March 2013 M&M Mental Model 18
【議論結果】
• このビデオでゴリラ以外認識に影響するものは？ – 経験したことのないこと
– 無関係なものを切り捨てる
– 既知のことにとらわれる
– タスクにとらわれる
• 臨床で似た状況を探す – マンゴーアレルギーで低血圧があるとアナフィラキシーと思い込む
– 注視する点を決めつけている
21 March 2013 M&M Mental Model 19
メンタルモデル
21 March 2013 M&M Mental Model 20
何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔 – 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 21
何が起こっているか分かりますか？
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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2年未満 ２年以上5年未満 5年以上15年未満 15年以上
0:00 投票数: 22 21 March 2013 M&M Mental Model 22
何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔 – 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 23
何が起こっているか分かりますか？
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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2年未満 ２年以上5年未満 5年以上15年未満 15年以上
0:15 投票数: 25 21 March 2013 M&M Mental Model 24
何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔 – 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 25
何が起こっているか分かりますか？
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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2年未満 ２年以上5年未満 5年以上15年未満 15年以上
0:15 投票数: 24 21 March 2013 M&M Mental Model 26
メンタルモデル
21 March 2013 M&M Mental Model 27
• ある特定の手がかりの組合せとその意味を表す知識構造
• 物事や出来事の典型的な集合体 • 初心者はメンタルモデルをほとんど持っていないか、
持っていたとしても豊かとは言えない • 状況認識、意思決定の両者に影響する
「間違ったメンタルモデル」は危険
• 確証バイアス（confirmation bias）
• 現在の状況に対してモデルは実際は間違っているが、入ってくる情報はモデルに適合すると解釈される
• モデルに適合するように「事実を曲げる」
• 自分にモデルの裏付けにならない徴候を考えない
• 自分のモデルに合う徴候ばかりを探させる – (p 39, 72, 現場安全の技術、海文堂)
21 March 2013 M&M Mental Model 28
症例呈示
21 March 2013 M&M Mental Model 29
症例
• 18日女児 2.7㎏
• 病名：PDA、ASD、VSD、PH
• 予定術式：動脈管結紮
• 合併症：軟口蓋裂
小顎症（Pierre Robin 症候群疑い）
21 March 2013 M&M Mental Model 30
参照画像は患者さんではありません。 以下より転写 http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=368
入院後経過
• 予定手術だったが、同室患児にノロウイルス感染が出たため、翌週に延期となっていた。
• 延期決定の翌日、心不全が増悪し内科的 管理が困難のため、緊急手術の依頼
21 March 2013 M&M Mental Model 31
麻酔計画
• 緊急手術
• 特殊症例（新生児、心臓外科手術）
• 挿管困難対策
• 肺高血圧に対する呼吸・循環管理
21 March 2013 M&M Mental Model 32
シーン①
• 鎮静下挿管を予定（最初からエアウェイスコープ＋ブジーを準備）。
• マスク換気は容易⇒筋弛緩薬を投与
• 最初はレジデントが挿管操作
• 声門確認ができない。操作開始10秒程度でSpO2低下 ⇒マスク換気で酸素化は維持
• レジデントが計3回⇒視野を出せないため上級医に交替。 マスク換気は可能。
21 March 2013 M&M Mental Model 33
シーン①
• 視野確保は困難だったが、上級医が挿管
• 胸郭拳上は一時的、カプノグラムも出ない。SpO2は低下し続けている。
⇒食道挿管を疑う。マスク換気で酸素化回復
• もう一度トライ⇒今度は声門確認できない
21 March 2013 M&M Mental Model 34
シーン①
• 指導医に交替⇒声門が確認できない。
• 上級医・指導医とも麻酔からの覚醒を考慮
• 外科がNICU医師への依頼はどうか？と提案
• マスク換気は可能なのでNICU医師を待つ
21 March 2013 M&M Mental Model 35
意思決定 (DECISION MAKING)
21 March 2013 M&M Mental Model 36
意思決定モデル
• 認識主導型（直感） – 状況を判断し、過去の体験に基づく対応を想起
– 実行できて納得できる行動路線を目指す
• ルール・ベース型 – 状況に当てはまる規則・手順を思い出し対応
• 比較選択型 – 取り得る多数の行動路線を比較し、状況に最も相応しい対応を選択
• 創造的意思決定型 – 今までにない行動路線を考え出すこと
21 March 2013 M&M Mental Model 37
外科医の供述１
• 私は、極度のタイムプレッシャーの下にいた。
• 意思決定とやらに時間を割く余裕もなく、直ちに止血しなければならないし、腎臓の機能停止まであと20分しかない。
• 出血箇所が見つかったので、すぐに麻酔科医にそう伝え、鉗子措置の手配をしてもらった。
• 正常な側の腎臓を持ちこたえさせるために冷却生理食塩水を腎臓に注入しなければならない – （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 38
この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定
4. 創造的意思決定
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21 March 2013 M&M Mental Model 39
0:00 投票数: 23 正解: 12 (41.4%)
外科医の供述２
• 損傷が起き始めたら、とにかく臨床管理の指針に従って、そこで中断することだ。
• プロとして続行したいところだが、プロには他にも、自分の手に余ると言うことを気づくことと、“汝、傷つけるなかれ”を忘れないことが求められる。
• だから私はここで止めてセカンドオピニオンをもらう – （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 40
この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定
4. 創造的意思決定
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21 March 2013 M&M Mental Model 41
0:00 投票数: 24 正解: 21 (72.4%)
外科医の供述３
• 考えられる選択枝が３つあったが、この段階で我々は術後段階で起きうる諸問題のリスクと、手術中に何か特別な事をすることに伴うリスクのバランスをとらなければならなかった。
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 42
この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定
4. 創造的意思決定
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21 March 2013 M&M Mental Model 43
0:03 投票数: 23 正解: 23 (79.3%)
外科医の供述４
• 通常のジョイント（注：人工関節か？）はどれも合わなかったので、我々は別のジョイントに手を加えて、フィットさせなければならなかった。
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 44
この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定
4. 創造的意思決定
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21 March 2013 M&M Mental Model 45
0:00 投票数: 23 正解: 21 (72.4%)
SGD：この場面の意思決定は何型？
• 場面 – 指導医に交替⇒声門が確認できない。
– 上級医・指導医とも麻酔からの覚醒を考慮
– 外科がNICU医師への依頼はどうか？と提案
– マスク換気は可能なのでNICU医師を待つ
• 意思決定の型 – 認識主導型（直感）
– ルール・ベース型
– 比較選択型
– 創造的意思決定型
21 March 2013 M&M Mental Model 46
この場面での意思決定は 認識主導型である
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:00 投票数: 23 21 March 2013 M&M Mental Model 47
この場面での意思決定は ルール・ベース型である
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:00 投票数: 26 21 March 2013 M&M Mental Model 48
この場面での意思決定は 比較選択型である
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:00 投票数: 25 21 March 2013 M&M Mental Model 49
この場面での意思決定は 創造的意思決定型である
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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SGD:良好な意思決定行動だったか？
• NOTECSによる良好な意思決定行動
– NOTECS：パイロットのノンテクニカルスキル分類
• 以下の良好な意思決定行動があったか？
– 情報を集め、問題を特定する
– 他のクルーと一緒に原因・要因を再検討する
– 行動の代替案のリスクを熟考し、共有する
21 March 2013 M&M Mental Model 51
この場面で 情報を集め、問題を特定していた
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:00 投票数: 25 21 March 2013 M&M Mental Model 52
この場面で、他のメンバーと一緒に 原因・要因を再検討していた
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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0:00 投票数: 26 21 March 2013 M&M Mental Model 53
この場面で、行動の代替案の リスクを考慮し、熟考していた
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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意思決定の落とし穴に気をつけて
21 March 2013 M&M Mental Model 55
意思決定の落とし穴
• 解決策を急ぐ
• コミュニケーションを取らない
• 熟練者に異議を唱えない
• 自信過剰、油断
• 時間が無いと思い込む
• 相談しない
• 検討、振り返りをしない – （p 82-83, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 56
参考書籍
Safety at the Sharp End A Guide to Non-Technical Skills
現場安全の技術 ノンテクニカルスキル・ガイドブック
21 March 2013 M&M Mental Model 57
あなたは、患者安全の技能として 状況認識能力を高めたい
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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before after
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あなたは、患者安全の技能として 意思決定能力を高めたい
1. 全くそう思わない（0）
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定）
4. 50/100（びみょ～）
5. 70/100（少し肯定）
6. 90/100（かなり肯定）
7. 非常にそう思う（100）
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before after
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Take Home Messages
• 患者安全の技能の紹介
– 状況認識
– 意思決定
• 「どうやって考えるか」を訓練しましょう
– 状況認識の理解と訓練
– 意思決定の理解と訓練
21 March 2013 M&M Mental Model 60
