在宅緩和ケアと家族のサポート

筑波大学附属病院 総合医コース

津田修治

大和クリニック

浜野淳

本日のメニュー

緩和ケアとは 症例提示

　ロールプレイ①：療養場所の相談

　ロールプレイ②：家族のサポート まとめ

　在宅緩和ケアと家族のサポート

あなたは緩和ケアという言葉にどんあなたは緩和ケアという言葉にどんなイメージを持っていますか？なイメージを持っていますか？

WHO 緩和ケアの定義

緩和ケアとは生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者と家族の痛みその他の身体的心理社会的スピリチュアルな問題を早期に同定し適切に評価し対応することを通して苦痛を予防し、緩和することにより患者と家族のQuality of Life を改善する取り組みである

緩和ケアとは

生命を重んじ、自然な過程の中での死を尊重する。 死を早めることも遅らせることもしない。 患者の心のケアやスピリチュアルな問題のケアも行われ

る。 死が訪れるまで患者が積極的に生きていけるよう支援す

る。 患者が苦しんでいる間も、患者と死別した後も、家族を

サポートする。 必要に応じて、患者や家族に対して悲嘆へのカウンセリ

ングを含めたさまざまなケアを行う。 QOL を向上させ、病を生きる過程に肯定的な影響を与

える。 化学療法や放射線療法など延命を目的とした治療と連携

をとりながら、病気の早い段階から適応される。

包括的がん医療モデル

診断時 死亡

がん病変の治療

緩和ケア

がん治療の目標は

治癒、予後の延長と QOL の向上

緩和ケアの目標は

QOL の向上　→予後に良い影響

あなたがもし「がん」になったとしあなたがもし「がん」になったとしたら、大切にしたいと思うことはたら、大切にしたいと思うことは何ですか？何ですか？

患者・家族からみた望ましい緩和ケア

日本人ががんになった場合に大切にしたいと考えていること

一般市民 2548 人および遺族 513 人の調査

Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: 1090-1097, 2007

「痛くないようにしたい」 苦痛がない

「うちにいるのが一番」 望んだ場所で過ごす「明日は少しよくなるって思いたい」

希望や楽しみがある「先生とよく話し合って決めたい」

医師や看護師を信頼できる

「家族も元気でいてほしい」 負担にならない

「子供と一緒にいたい」 家族や友人とよい関係でいる

「自分のことは自分でしたい」 自立している「人に気兼ねしないで過したい」

落ち着いた環境で過ごす「ものや子ども扱いしないでほしい」

人として大切にされる

「家族が悔いを残さない」 人生を全うしたと感じる

Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: 1090-1097, 2007

患者・家族からみた望ましい緩和ケア

多くの人が共通して大切にしてること

患者・家族からみた望ましい緩和ケア

人により重要さは異なるが大切にしていること

「やるだけの治療は十分してもらえたと思っています」

できるだけの治療を受ける

「自然なかたちで最期を迎えたい」 自然なかたちで過ごす「みんなに感謝の気持ちを伝えたい」

伝えたいことを伝えておける

「残された時間を知っておきたい」先々のことを自分で決められる

「普段と同じように、毎日毎日を過ごしていきたい」

病気や死を意識しない

「弱った姿を人に見せたくない」 他人に弱った姿を見せない「誰かの役に立っていると感じられる」

価値を感じられる

信仰に支えられている

Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: 1090-1097, 2007

全人的苦痛（ total pain）

全人的苦痛(total pain)

精神的苦痛

痛み他の身体症状

日常生活動作の支障

身体的苦痛

社会的苦痛

スピリチュアルな苦痛

不安いらだちうつ状態

経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題

生きる意味への問い死への恐怖自責の念

がん患者の苦痛は多面的であり、全人的に捉えなければならない

　あなたが痛みを伴う末期状態（余命が

半年以下）である場合

１．あなたはどこで療養したいですか

？

２．最期をどこで迎えたいですか？a. a. 緩和ケア病棟緩和ケア病棟 b. b. 自宅自宅

c. c. これまで通った病院これまで通った病院 d. d. がん治療病院がん治療病院

希望する療養場所は変化する

9%

⇒ 　いつでも、どこでも、切れ目のない緩和ケアが提供できる体制を整備する必要がある

緩和ケア病棟

自宅

今まで通った病院

がん治療病院

＜希望する療養場所＞ ＜希望する看取りの場＞

緩和ケア病棟

自宅

今まで通った病院

がん治療病院

18%

63%

3%

47%

11%

32%

23%

29%

「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合

一般集団 2,527人（ 2008年）

がん患者の在宅での看とりに影響する要因

13 カ国、 150万人、 58 の研究のレビューから在宅での看取りを可能にした重要な要因は、

身体機能が低いこと（OR range 2.29-11.1）

患者の嗜好（ 2.19-8.38） 在宅サービス（ 1.37-5.1）とその手厚さ（ 1.06-8.65）

家族と同居していること（ 1.78-7.85） 拡大家族（子が結婚後も両親と同居）によるサポート（ 2.28-5.47）

Gomes & Higginson BMJ 2006;332:515

　あなたがもしも「がん」以外の病気の

末期状態（余命が半年以下）である場

合、緩和ケアは必要ですか？

癌だけを扱う？

Illness trajectories ：疾患毎に特徴的な経過を辿るという仮説モデル

上は癌患者など 中は心・腎不全や慢性呼吸器疾患など

下は認知症など

Murray et al. BMJ 2005;330:1007

がん・非がん患者の苦痛症状

疾患群別の 症状出現頻度（％）

癌 AIDS 心疾患 COPD 腎疾患

疼痛 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50

易疲労 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87

混迷 6-93 30-65 18-32 18-33 ?

食思不振 30-92 51 21-41 35-67 25-64

うつ 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60

不安 13-79 8-34 49 51-75 39-70

呼吸苦 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62

不眠 9-69 74 36-48 55-65 31-71

悪心 6-68 43-49 17-48 ? 30-43

便秘 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70

Solano, Bomes, Higginson. JPSM 2006, 31:58-69

非がん患者の終末期の症状

日本の在宅・非がん患者の研究、主治医が死を予測した 159名について、終末期に緩和すべき症状があると考えたのは 106名（ 68%）だった。

106名について、主治医が緩和すべき症状の第 1～ 3位に挙げた症状は、呼吸困難60.4% 、嚥下障害 37.7% 、食思不振34.0% 、喀痰 31.1% 、疼痛 11.3% 、褥瘡8.5% 、咳嗽 8.5% 、不安 5.7% 、発熱 4.7%の順だった。

平原佐斗司ほか 非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究2006年在宅医療助成勇美記念財団研究

まとめ　緩和ケアとは

緩和ケアは「病気の時期」や「治療の場所」を問わず提供され、「苦痛（つらさ）」に焦点があてられる

「何を大切にしたいか」は、患者・家族によって異なる

在宅で療養するのは一つの選択肢だが、いつでもそれがベストというわけではない

がん患者だけでなく、非がん患者においても緩和ケアのアプローチが求められる

本日のメニュー

緩和ケアとは 症例提示

　ロールプレイ①：療養場所の相談

　ロールプレイ②：家族のサポート まとめ

　在宅緩和ケアと家族のサポート

病歴

60歳男性 1年前に膵癌がみつかり、膵頭十二指腸切除術を実施、術後に抗癌剤治療を受けていた

1ヶ月前の腹部ＣＴで局所再発と腹膜播種がみつかり、閉塞性黄疸が出現して入院

入院中に、疼痛のため緩和ケア科に紹介、オピオイド（デュロテップパッチ）を導入

退院を契機に当院に紹介となった

初回診察時

入院中には本人・妻同席で、主治医から「癌が進行して転移しているので、推定予後1-2ヶ月」と説明されている

現在は、体力の低下はあるものの、室内で歩行可能で、身の回りのことも自分でできている。

今後の療養場所について、最期まで家で過ごすか、症状がつらくなったらホスピスに入院するか、本人・妻ともにまだ決められていない

ロールプレイ① 療養場所の相談

3 人 1 組でグループを作って、医師・患者・家族（妻）役を決めてください

それぞれの役割ごとに別々のシナリオを配布しますので、見せ合わずに各自で読んでください

ロールプレイの内容は、今後の療養場所の相談です。具体的には、最期まで家で過ごすか、症状が強くなり ADL が低下したら緩和ケア病棟に入院するか、という 2つが選択肢です

療養場所の相談のポイント

本人・家族の病状認識を再度確認する 今後の予後予測と予想しえる症状などの大まかな見通しの説明をする

本人・家族の療養場所に関する希望を聞き、それを選ぶ際の不安や疑問に対応する

一般的な患者・家族の価値観を理解する 現実にその療養場所を選ぶことができるか、他施設・他職種との連携や利用が可能かどうか

在宅ケア 終末期ケア

多職種によるチームアプローチ

訪問診療医訪問看護師

住み慣れた地域

　　　自分の家

　　　家族

　ケアマネージャー

訪問介護士

訪問薬剤師福祉用具の貸与

訪問入浴

病院

緩和ケア病棟

緩和ケア専門医

ボランティア訪問歯科医

在宅における終末期ケア

　①訪問診療医の力量　②ケアマネジャーの力量　③訪問看護師の力量　④チームケア（職種の種類・量を含む）　⑤２４時間ケアケアチームのケア力が大きいと患者と家族の希望する在宅終末期が過ごせる家族はケアの対象であると同時にケアの担い手でもある

在宅終末期ケアチームのケア力

その後の経過

病状認識を確認し、今後の予想される病状を説明した上で、本人・妻ともに「最期まで家で過ごしたい」という気持ちが固まった

電動ベッド・ポータブルトイレのレンタル、24時間対応の訪問看護を導入、訪問診療も継続して在宅の療養環境を整えた

数週間経過したところで、嘔気・嘔吐が出現して、プリンペランとサンドスタチンの持続皮下注を開始した

徐々に ADL は低下してベッド上の生活になった

娘からのメール

本人の予後が週単位となり、徐々に ADL が低下して、食欲も減ってきている頃でした

訪問診療の時間に会えない、日中は仕事に出ている娘からメールが届きました

「両親には内緒でお願いしたいが、長女としては父にもっと長生きして欲しいので、抗がん剤などの積極的な治療をして欲しい」

診療所に来て頂いて相談することになりました

ロールプレイ② 娘との相談

3 人 1 組で、医師役・家族（娘）役・ケアマネ役を決めてください

それぞれの役割ごとに別々のシナリオを配布しますので、見せ合わずに各自で読んでください

ロールプレイの内容は、病状の悪化を目の当たりにして動揺する娘との相談です

家族をサポートする

家族（娘）と一緒に考え、共有したいこと 家族の不安や心理的葛藤を理解する 患者の気持ちや体験を理解する 患者の本来の人格や生き方を思い出す 患者の病状や今後の見通しを共有する 小さなことでも、できることを一緒に考える（「傍にいること」はとても大切なこと）

家族をサポートする

医療者が家族ケアにあたって 患者・家族が体験する心理的葛藤を理解する 患者・家族の持つ力を信じる 患者と家族のコミュニケーションを助けるため、患者・家族と医療者が同じ場で語り合う機会を意図的に作り、それぞれの気持ちが相手にうまく伝わるように引き出す

医療者は在宅医療チームで役割分担・協力して包括的に患者・家族をサポートする

症例の転帰

在宅療養を初めてから 2ヶ月程たった頃から、徐々に ADL が低下して、食欲も低下した。

嘔吐がコントロールつかなくなり、本人との相談のうえ、経鼻胃管を挿入した。

その後、日単位で全身状態が悪化して、傾眠傾向となった。家族に予後が数日と考えられることなど、今後の見通しについて説明した。

経鼻胃管挿入から 5 日後に、家族に見守られながら自宅で穏やかに亡くなった。

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緩和ケアとは 症例提示

　ロールプレイ①：療養場所の相談

　ロールプレイ②：家族のサポート まとめ

　在宅緩和ケアと家族のサポート

まとめ　在宅緩和ケアと家族のサポート

療養場所など今後の方針を決めるためには、①病状認識、②今後の見通し、③患者・家族の不安、④患者・家族の価値観、⑤現実的に可能かどうか、を 1つずつ詰めて相談する

「これがベスト」と医療者が決めつけるのではなく、患者・家族との相談の中で選んでいくことが必要

同時に、患者・家族が望むものが全て可能なわけではない（安楽死の問題など）

在宅緩和ケアでは、患者の全人的苦痛へのケアに加えて、亡くなる患者を見守る家族の不安や葛藤を理解する

病状説明などで家族とのコミュニケーションはこまめにとる

小さなことでも、できることを一緒に考える（「傍にいること」はとても大切なこと）

医療者はチームで役割分担・協力して包括的に患者・家族をサポートする

まとめ　在宅緩和ケアと家族のサポート

ご清聴ありがとうございました

質問などありましたらお願いします アンケートをお願いします

　（夏期セミナーでの WS の参考にさせてください）

現場を見たくなった方は、ぜひ大和クリニックへ

　（連絡先：浜野 junhamano1012@gmail.com）

この後の施設紹介では筑波大学附属病院総合医コースにぜひ来てください

　（ http://www.soshin.umin.jp/）