INTRODUCCIÓN

La anatomía en el Anfiteatro pretende ser la anastomosis que falta entre los grandes, profundos y maravillosos textos de Anatomía Humana y la observación en el cadáver, por esta razón los datos teóricos se presentan en forma ordenada, secuencial, tal como se presenta en el acto quirúrgico, en forma de anatomía topográfica, es decir, estudiando el elemento anatómico en forma parcelar, de superficie a profundidad, pero sin perder la continuidad y las relaciones que tiene cada órgano en su función. La oportuna iconografía presentada obedece a la gran claridad que ofrece una buena imagen, oportuna, nítida, con la información específica; usamos dibujos, esquemas, fotos de cadáveres y fotos de modelos humanos vivos para una mejor ubicación en la práctica.Ya que este texto se presenta acompañado de un disco compacto, hemos querido hacer hincapié en el trabajo del alumno cuando está

Preparando su clase o cuando está repasando. El alumno debe seguir el contenido en forma secuencial usando la información como le va llegando, de la siguiente manera:Uso de las imágenes: el texto y las imágenes las puede ver con el “zoom” en magnitudes muy elevadas, se recomienda imágenes a 200%, por ser todas de gran resolución. Uso de los hipervínculos: cada vez que encuentre una frase o palabra hipervinculada (subrayada), abrir el vínculo (CTRL+ clic izquierdo) para llegar a otra página donde se profundiza, facilita o se amplía el tema central. Use las mnemotecnias, ejercitan la síntesis. Finalmente, use las direcciones electrónicas, estas tienen la información más avanzada en Internet, y use también los correos electrónicos que se presentan (su Universidad y sus profesores estarán gustosos de absolver sus interrogantes), cuanto más anatomía vea, más le gustará y mejor la entenderá.

El autor

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INDICE

PARTE PRIMERA:

CAPITULO 1

GENERALIDADES Y MIEMBRO SUPERIOR

Introducción….............................Sistemas de Referencia…………Sistema óseo……………………..Miembro Superior, huesos…......Hombro………………………….Brazo…………………………….Codo……………………………..Antebrazo…………………….....Muñeca………………………….Mano…………………………….Plexo Braquial………………….Ramas terminales del plexo……Parálisis nerviosas………………Arterias del miembro superior...Articulaciones………………….

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SISTEMAS DE REFERENCIA

La anatomía humana Es la ciencia que estudia al cuerpo humano, sus partes, órganos, aparatos, sistemas y unidades estructurales en general,desde el punto de vista de la disección anatómica, tomando en cuenta siempre los sistemas de referencia anatómica.Clasificación de la Anatomía:- Anatomía macroscópica o anatomía

propiamente dicha.- Anatomía microscópica ó histología.- Anatomía del desarrollo ó

embriología.- Anatomía de superficie.- Anatomía sistemática.- Anatomía regional.- Anatomía descriptiva.- Anatomía funcional- Anatomía clínica.- Anatomía quirúrgica.- Anatomía gíneco-obstétrica.- Anatomía pediátrica.- Anatomía del sistema nervioso.- Anatomía artrológica o artrología- Anatomía sindesmológica, etc. Para estudiar la anatomía del cuerpo humano en forma uniformetenemos que considerar el sistema de referencia, que comprende: 1.- Posición anatómica y dirección anatómica: La posición es de pie, mirando al horizonte en ángulo de 90º, brazos péndulos, talones juntos, palma de las manos hacia adelante. La dirección se refiere a la orientación superior, cefálica o rostral; inferior, podálica, sural o caudal; anterior o ventral; posterior o dorsal; lateral o externa; medial o hacia el centro; proximal o acercarse; distal o alejarse, etc.

Figura Nº 1: Planos anatómicos.

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Otras orientaciones pueden referirse de la siguiente manera: en el miembro superior: radial, lateral o externo; cubital, ulnar o interno; en la mano: palmar, volar o anterior. En el miembro inferior: fibular, lateral o peroneo; tibial o interno; en el pie: plantar o inferior. 2.- Planos de orientación: de trazo imaginario, se catalogan de dos formas, Verticales y Horizontales. Los verticales son: plano frontal o anterior, dorsal o posterior, plano lateral y plano medio. Existen planos frontales, dorsales, sagitales, para-sagitales o para-mediales, que pueden trazarse a distintos niveles en relación al plano primario (los niveles pueden ser milimétricos, o a diferentes distancias entre ellos. Los horizontales básicos son; el plano del vertex, cefálico o superior; plano podálico o inferior, también podemos trazar planos a diferentes niveles, entre los dos planos iniciales, por ejemplo, entre cuello y tronco están referidos a los niveles de las vértebras de la columna. Planos de movimiento: flexión-extensión, aducción-abducción, pronación-supinación, rotación interna-externa, circunducción. Planos de disección: Piel, tejido celular subcutáneo (TCSC), fascia, músculo-vasos y nervios-, periostio y hueso (en el tronco se agregan la pleura o el peritoneo y la cavidad). 3.- Cavidades corporales: anteriores (Cervical, torácica- pleural, cardiaca, mediastínica-, abdominal-peritoneal, retroperitoneal, de los epiplones-, pélvica); posteriores: Craneal ymedular. 4.- Unidades estructurales: Aparatos (órganos que cumplen una función y tienen distintos tipos de tejidos);Sistemas (órganos que cumplen unafunción y tienen el mismo tipo de tejido) figuras del Nº 1 al Nº 7.

Figura Nº 2: Planos de orientación.

Figura Nº 3: Planos de movimiento.

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Figuras 4 y 5: Planos de movimiento.

SISTEMA ÓSEO

La anatomía se sostiene en el sistema óseo, sistema que tiene básicamente tres funciones:a) Protección y sosténb) Hematopoyesisc) Almacén de minerales Los huesos, órganos de origen mesodérmico, tienen 25% de su peso en agua, 25% en sustancia orgánica y 50% en materia inorgánica (calcio

Figuras Nº 6 y 7: Planos transversales y planos de disección en el brazo.

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Predominantemente), la población celular se compone de osteoblastos (constructores de hueso) y osteclastos(remodeladotes de hueso), responsables del aumento del hueso en longitud en la metáfisis o cartílago de crecimiento, cuando están en el periostio, son responsables del crecimiento del hueso en grosor. Los huesos se clasifican por su forma, consistencia y origen: Por su forma pueden ser, según predomine o no una dimensión,largos (húmero, cúbito, radio), cortos (huesos del carpo) y planos (escápula)figuras 8 y 9; por su consistencia pueden ser compactos (cuerpo o diáfisis del húmero) o esponjosos (extremo o epífisis de los huesos largos, esternón); por su origen pueden ser membranosos (clavícula, huesos de la bóveda craneana) o cartilaginosos (huesos húmero, cúbito, radio). Los huesos, se calcifican desde la etapa intrauterina mediante puntos de osificación, los cuales aparecen en momentos exactosde la vida, por lo cual, su aparición marca con exactitud la edad fetal, del neonato, del niño o del joven.Los huesos largos presentan: Un cuerpo o diáfisis, de estructura compacta con un canal central que contiene la médula roja o médula ósea (lugar de hematopoyesis), dos extremos o epífisis, de consistencia esponjosa, con superficies articulares con hueso laminar cubierto de cartílago, unen estas dos porciones, la metáfisis o cartílago de crecimiento (presencia de osteoblastos y osteoclastosdependientes de factores hormonales y funcionales), aquí crece el hueso en longitud; el periostio rodea al hueso, dándole sensibilidad y haciendo crecer al hueso en grosor, es importante en la reparación y regeneración de las fracturas.

Figuras Nº 8 y 9: Huesos planos y largos.

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MIEMBRO SUPERIOR

Huesos: El miembro superior se apoyaen la cintura escapular, comprende las zonas del hombro, axila, brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano. Los huesos formantes son:ClavículaOmóplato o escápulaHúmeroCúbito o ulnaRadioHuesos del carpo (Escafoides, semilunar, piramidal, pisciforme, trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso)Metacarpo (Del 1º al 5º)Dedos (1ª, 2ª, 3ª falange), excepto en el pulgar donde solo hay 2 falanges.

CLAVÍCULA:Hueso largo, horizontal, par, visible y palpable, situado en la parte anterior y superior del tórax (figura Nº 10), forma el relieve clavicular; tiene forma de "S", convexo hacia delante y cóncava hacia atrás por dentro; cóncavo hacia delante y convexo hacia atrás por fuera; se articula con el esternón medialmente y con el acromión lateralmente.Para estudiarlo consideramos dos caras, dos bordes y dos extremos.a) Caras:- Superior: Plana y lisa en el centro,

rugosa en sus extremos (figura 11).- Inferior: Con un canal para

inserción del músculo subclavio en el centro, rugosidades en los extremos, para las inserciones de los ligamentos clavi-acromiales y clavi-coracoideos (trapezoideo y Conoideo) figura Nº 12.

b) Bordes:- Anterior: Donde se inserta pectoral

mayor, por dentro y, el deltoides por fuera figura Nº 13).

- Posterior: Con inserciones del trapecio, por fuera y el esternocleidomastoideo por dentro.

Figura Nº 10: Clavícula, ubicación.

Figura Nº11: Clavícula, cara superior.

Figura Nº12: Clavícula, cara inferior.

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c) Extremos:- Lateral o Acromial: Aplanada,

forma la articulación acromio clavicular (artrodia).

- Medial o Esternal: Forma la articulación claviesternal o claviesternocondral –figura Nº 14-(doble artrodia).

Anatomía de superficie: Relieve clavicular por su cara superior, por encima y por debajo de dicho relieve las fosas supra e infraclavicular.Osificación: Se inicia antes que los demás huesos hacia la 5ª y 6ª semana de la vida intrauterina, con un punto medial y un punto lateral, termina el proceso a los 20 años y se cierra a los 25 años.

ESCÁPULA U OMÓPLATO: Hueso plano, delgado, de forma triangular, forma parte de la cintura escapular, situado en región póstero-superior del tórax (figura Nº 15).Presenta dos caras, tres bordes y tres ángulos (figuras Nº 16 hasta 18).a) Caras:- Posterior: Convexa, dividida por la espina del omóplato en fosa supra e infraespinosa, en la que se insertan los músculos del mismo nombre.La espina del omóplato es de forma triangular, horizontal de dentro afuera, su extremo lateral aplanado (Acromion) se articula con la clavícula, da inserción al músculo deltoides y al ligamento acromio-clavicular. La espina escapular tiene un borde anterior, que se continúa con el hueso. Un borde lateral, escotado, comunicante de las fosas supra e infraespinosa; un borde posterior o cresta con dos labios, en el labio superior se inserta el músculo trapecio y en el inferior el músculo deltoides.- Anterior: Excavada, forma la fosa subescapular, en la que se inserta el músculo del mismo nombre, esta cara

Figura Nº 13: Clavícula, inserciones, Vista superior.

Figura Nº 14: Clavícula, inserciones, Cara inferior.

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Se relaciona con el músculo serrato mayor, las costillas y músculos intercostales.b) Bordes:- Medial, interno o espinal: En el que

se insertan los músculos supra e infraespinoso (labio posterior), romboides mayor y romboides menor, serrato anterior o mayor (labio anterior) figura Nº 19.

- Superior o cervical: Delgado, tiene,medial a la apófisis coracoides, la escotadura coracoidea, comunica las fosas supra e infraespinosa, por esta escotadura convertida en conducto por el ligamentocoracoideo pasa el nervio supraescapular.

-Lateral, externo o axilar: Por arriba una rugosidad triangular, subglenoidea en la que se inserta la porción larga del tríceps braquial: en la parte inferior se insertan los músculos rendondo menor o teres minor, y redondo mayor o teres mayor (figura Nº 20).c) Ángulos:- Superior-externo: Truncado con la

cavidad glenoidea, oval, de diámetro vertical mayor que el transverso,delgado hacia arriba y ancho hacia abajo. Por encima, adelante y adentro de la cavidad se encuentra la apófisis coracoides, en la que se insertan los tendones de los músculos bíceps braquial corto ycoracobraquial (tendón conjunto) y el pectoral menor, además se insertan los ligamentos coracoclaviculares y acromiocoracoideo.

- Superior-interno: En el que se inserta el músculo elevador de la escápula.

- Angulo inferior: En el que se insertan los músculos subescapular por delante, redondo mayor por afuera y por arriba, y a veces el dorsal, ancho (latissimus dorsi).

Figura Nº 15: Región escapular.

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Osificación: Se inicia durante la octava semana de la gestación, la escápula tiene variospuntos de osificación: uno en el cuerpo, dos en la apófisis coracoides, uno en el ángulo inferior, uno en el borde medial, uno debajo de la cavidad glenoidea y uno en el acromion, la osificación de la escápula termina entre los 17-25 años.

Anatomía de Superficie y Aplicada

El borde posterior de la espina del omóplato es palpable, el ángulo inferior del omóplato está ubicado en el sétimo espacio intercostal, facilita la cuenta de los espacios intercostales.

HÚMEROEs el hueso más largo y voluminoso del miembro superior, su epífisis proximal se articula con el omóplato y la distal con el radio y el cúbitoformando la articulación triple del codo.Presenta un cuerpo o diáfisis, cilindroidea en su parte superior y triangular en la inferior, con ligera torsión sobre su eje; tres caras y tres bordes (figuras Nº 21 y 22).a) Caras:- Cara antero-lateral: Por arriba del

centro de la diáfisis una rugosidad en forma de "V", la impresión deltoidea, con labio superior para el músculo deltoides y el inferior para el braquial anterior; en esta cara, en la mitad inferior se inserta el braquial anterior.

- Cara antero-medial: En la parte central del hueso, una rugosidad, en la que se inserta el músculo coracobraquial; en el tercio superior está el inicio del canal o corredera bicipital, por el que discurre el tendón del bícepsporción larga y en la mitad inferior del hueso la inserción del braquial anterior o brachialis.

Figuras Nº 16, 17, 18: Escápula.

Figura Nº 19: Escápula, inserciones, Cara anterior.

Figura Nº 20: Escápula, inserciones, Cara posterior.

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- Cara posterior: Entre los bordes lateral y medial presenta el canal de torsión o canal radial, ocupado por el nervio radial y la arteria braquial profunda con sus venas satélites, orientado oblicuamente de arriba abajo, de dentro afuera, dando la impresión que el hueso se tuerce sobre su eje, por encima del canal radial se inserta el vasto lateral del tríceps braquial y por debajo el vasto medial del mismo músculo.

b) Bordes:- Anterior: Línea áspera rugosa

arriba, redondeado abajo, se inicia en el troquíter, forma el labio anterior o lateral del canal bicipital, aqui se inserta el pectoral mayor.

- Borde lateral, o externo: Se inicia en el labio lateral del canal bicipital; en este borde, se inserta el tabique intermuscular lateral y en su parte inferior los músculos brachioradialis o supinador largo y el músculo primer radial externo o extensor carpi radialis longus.

- Borde medial o interno: Se inicia en la epitróclea, en él se inserta el tabique intermuscular medial o interno y el músculo vasto medial del tríceps.

c) Extremos:Epífisis proximal o superior: Presenta: - Cabeza humeral.- Troquín o tuberosidad menor.- Troquíter o tuberosidad mayor.- Cuello anatómico.- Cuello quirúrgico.

La Cabeza Humeral: Aproximadamente 1/3 de esfera(figura Nº 23) cubierta por cartílagoarticular hialino, con el brazo aducido, la cabeza se orienta hacia arriba adentro y atrás, se articula con la cavidad glenoidea escapular, cavidad que resulta pequeña (1/3)para alojar a la cabeza humeral, por lo que el

Figura Nº 21: Húmero, inserciones, Cara a anterior.

Figura Nº 22: Húmero, inserciones, Cara posterior.

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Rodete glenoideo que se inserta en su periferia la profundiza para recibir mejor a la cabeza humeral. Cuello Anatómico: Une la cabeza a las dos tuberosidades.Troquíter: Hacia afuera de la cabeza, tiene tres superficies aplanadas para las inserciones, de arriba abajo de los músculos: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.Troquín: Orientada hacia adelante de la cabeza, de la que está separada junto con el troquíter por el cuello anatómico; el troquín está separado del troquíter por el canal o corredera bicipital para el deslizamiento del tendón del bíceps braquial largo que va a insertar se por arriba de la cavidad glenoidea.En el troquín se inserta el músculo subescapular y el ligamento transverso que se extiende de troquín a troquíter y sostiene al tendón de laporción larga del bíceps braquial en la corredera bicipital; en el fondo de la corredera se inserta el dorsal ancho o latissimus dorsi y en labio medial o posterior el redondo mayor.Cuello Quirúrgico: Es la parte del hueso ubicada por detrás y por dentro entre la diáfisis y la epífisis proximal del húmero. En este lugar no hay inserción tendinosa (frecuencia de fracturas) y pasan: el nervio axilar, las arterias circunflejas humerales y sus venas satélites.Epífisis Distal del Húmero (figura Nº 24): Presenta un cóndilo por fuera y una tróclea por dentro. Por encima del cóndilo el epicóndilo y por encima de la tróclea la epitróclea El cóndilo se articula con la cavidad de la cabeza del radio (cúpula), formando la articulación radio-humeral que forma parte de la articulación del codo. La tróclea se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito,

Figura Nº 23: Huesos del hombro.

Figura Nº 24: Epífisis distal del húmero, cúbito y radio proximal.

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Formando la articulación angular cúbito-humeral, integrante de la articulación del codo (figura Nº 25).El cúbito presenta la cavidad sigmoidea menor para la cabeza del radio (figura Nº 26), reforzada por el ligamento anular y el ligamento cuadrado figura Nº 27).En el epicóndilo se insertan, además del ligamento lateral de la articulación del codo, los tendones de los músculos siguientes:- Supinador corto o supinator - Extensor carpi radialis brevis o

segundo radial externo.- Extensor común de los dedos o

extensor digitorum. - Extensor propio del meñique o

estensor digiti minimi.- Cubital posterior o extensor carpi

ulnaris. - Ancóneo o anconeus.En la epitróclea se inserta el ligamento medial de la articulación del codo y los tendones de los músculos siguientes:- Pronador redondo o pronator teres.- Palmar mayor o flexor carpi

radialis.- Palmar menor o flexor palmaris

longus.- Flexor común superficial de los

dedos o flexor dígiti brevis o flexor digitorun superficialis.

- Flexor largo del pulgar o flexor pollicis longus.

- Cubital o ulnar anterior o flexor carpi ulnaris.

Por encima y por delante del cóndilo está la fosita radial o supracondílea en la que se introduce la cabeza del radio al flexionar el antebrazo sobre el brazo; por encima y por delante de la tróclea, la fosita coronoidea en la que se introduce la apófisis coronoides del cúbito durante el movimiento de flexión del antebrazo.Por encima y por detrás de la tróclea, la fosa olecraneana en la que se introduce el olécranon al realizar

Figura Nº 25: Codo, vista posterior.

Figura Nº 26: Codo, caras articulares.

Figura Nº 27: Codo, ligamentos Internos.

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el movimiento de extensión del antebrazo.Osificación: El húmero tiene osificación de tipo cartilaginosa a partir de ocho puntos o centros primarios, distribuidos en: cuerpo, cabeza, troquíter, troquín, cóndilo, parte lateral y medial de la tróclea, para el epicóndilo y epitróclea; el proceso se inicia la octava semana de la vida intrauterina y termina alrededor de los veinte años de edad.Anatomía de Superficie y AplicadaEl troquíter, se ve y se palpa.En el codo, la epitróclea, el epicóndilo y el olécranon del cúbito hacen relieve, con el antebrazo en extensión forman una línea horizontal recta, con el antebrazo en flexión de 90º, forman un triángulo isósceles. En las luxaciones y luxofracturas del codo se altera esta anatomía de superficiefigura Nº 28).CÚBITO O ULNAHueso largo, par, de situación interna en el antebrazo, su extremidad proximal es gruesa en forma de gancho y la inferior delgada, por arriba se articula con el húmero y el radio formando la articulación del codo; por abajo se articula con el radio, esta separado del carpo por el ligamento triangular.Para su estudio consideramos la diáfisis, epífisis proximal y distal.La diáfisis presenta tres caras y tres bordes:a) Caras:- Anterior: Escavada en su parte

superior, plana en la inferior; en esta cara se inserta en la parte proximal el flexor común profundo de los dedos y en la distal el músculo Pronador cuadrado (figura Nº 29).

- Posterior: Por arriba una superficie rugosa y triangular para la inserción del anconeo y por abajo y medialmente el músculo cubital anterior; lateralmente el extensor

Figura Nº 28: Codo, anatomía de Superficie.

Figura Nº 29: Cúbito, cara anterior, Inserciones.

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Común de los dedos, extensor propio del índice, el abductor corto y extensor largo del pulgar.- Interna: En la parte superior se

insertan algunos fascículos del flexor profundo de los dedos.

b) Bordes:- Anterior: Con inserciones por

arriba del flexor profundo de los dedos y por abajo el Pronador cuadrado.

- Posterior: Impreciso grueso y redondeado se extiende desde el olécranon hasta la apófisis estiloides (figura Nº 30).

- Lateral o borde interóseo: Donde se inserta entre cúbito y radio la membrana interósea, separa la celda anterior y posterior del antebrazo.

La epífisis próximal del cúbito: presenta el olécranon hacia arriba y atrás y la apófisis coronoides abajo y adelante.El olécranon, de forma triangular,palpable a través de la piel, tiene por delante el pico que se introduce en la fosa olecraneana cuando el antebrazo se extiende. La cara anterior o articular del olécranon forman la cavidad sigmoidea mayor del cúbito, es lisa, se articula con la tróclea humeral.Esta cavidad es completada por la cara articular de la apófisis coronoides; tiene forma de un gancho, con un surco vertical curvo, que separa las carillas semilunares lateral y medial, que se adaptan a la perfección con el ángulo de la tróclea humeral en la articulación del codo. El pico de la apófisis coronoides se introduce en la fosita coronoidea del húmero; como antes se refirió su cara articular, contribuye a formar la cavidad sigmoidea mayor del cúbito, su cara inferior da inserción al músculo braquial anterior, tiene borde medial y lateral, donde se

Figura Nº 30: Cúbito, cara posterior, Inserciones.

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Insertan los ligamentos medial y lateral respectivamente de la articulación del codo, insertándose también en el primer borde o medial de la apófisis coronoides los músculos Pronador redondo y flexor digitus brevis (superficial de los dedos); también se inserta en la base de laapófisis coronoides la cuerda tendinosa diagonal interósea que tensa la membrana interósea del antebrazo y limita los movimientos de rotación del segmento (figura Nº 27).La cara lateral de la apófisiscoronoides presenta una carilla articular cóncava llamada cavidad sigmoidea menor del cúbito en cuyos bordes se inserta el ligamento anular, conformando un anillo osteofibroso que sostiene a la cabeza del radio, asíforma la articulación de género cilindroidea o trocoide radio-cubitalproximal de la articulación del codo(figura Nº 31).Entre el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor y la epífisis proximal del radio se inserta el ligamento cuadrado, de disposición horizontal (figura Nº 32). Epífisis distal del cúbito: Comprende la cabeza, pequeña y la apófisis estiloides.En la articulación radio cúbito carpiana o mejor radio-carpiana, separando la cabeza del cúbito de los huesos del carpo, se encuentra el ligamento cartilaginoso, triangular, cuyo vértice se inserta en el surco que separa la cabeza del cúbito de su apófisis estiloides; este ligamento separa a la cabeza del cúbito de los huesos semilunar y piramidal, limita al radio en los movimientos de giro o rotación de la muñeca, en la pronación y supinación de la mano, así como, de abducción.En el borde lateral de la cabeza cubital está la superficie articular para el radio, (articulación radio cubital distal (trocoide)-figura Nº 33-.

Figura Nº 31: Articulación radio- Cubital proximal.

Figura Nº 32: Ligamento cuadrado.

Figura Nº 33: Articulación radio- Cúbito-carpiana izquierda, caraAnterior.

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El ligamento capsular de la articulación de la muñeca se inserta en el borde superior de la cara articular de la cabeza del cúbito; el ligamento medial de dicha articulación, lo hace en la apófisis estiloides.Osificación:Se inicia durante la octava semana de gestación en tres puntos, uno olecraneano, otro diafisiario y otro en la epífisis distal, concluye a los 18 años.Anatomía de Superficie y AplicadaEn el codo hace relieve el olécranon, la epitróclea y el epicóndilo (figura Nº 34).

RADIOHueso largo, par, situado en la parte lateral del antebrazo, epífisis distal más desarrollada que la proximal; asimismo, la diáfisis aumenta de volumen distalmente. El cuerpo tiene forma triangular, arqueada hacia fuera, para su estudio consideramos la diáfisis y las epífisis proximal y distal.DiáfisisCon tres caras y tres bordes.a) Caras:- Anterior: Aplanada da inserción al

flexor largo del pulgar, por arriba y al Pronador cuadrado por abajo.

- Posterior: El tercio superior redondeado da inserción al supinador corto; En los 2/3 distales, se insertan el abductor largo y extensor corto del pulgar.

- Externa: Convexa y redondeada en su tercio superior, se inserta el supinador corto y en el tercio medio el Pronador redondo.

b) Bordes:- Medial o interóseo: Es afilado, en

este borde se inserta la membrana interósea.

- Anterior: Muy acentuado en la parte proximal y distal, no en la parte media, se inicia en la

Figura Nº 34: Epitróclea y Olécranon.

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Tuberosidad bicipital, se le conoce como línea oblicua del radio.- Posterior: Muy evidente en su tercio

medio.Epífisisa) Epífisis Proximal del Radio:Comprende: cabeza, cuello y tuberosidad bicipital.- La cabeza: De forma cilindroide, de

circunferencia gruesa, revestida del cartílago articular o epifisiario, la parte superior en forma escavada (cúpula radial), se articula con el cóndilo humeral; la cabeza del radio se articula medialmente con la cavidad sigmoidea menor del cúbito.El cuello: Cilíndrico, delgado, entrela epífisis proximal y la diáfisis.

- La tuberosidad bicipital: Situada inmediatamente por debajo de la parte medial del cuello, da inserción al tendón distal del bíceps braquial.

b) Epífisis Distal del Radio:Ensanchada, es la parte más voluminosa del radio, por fuera y por debajo está la apófisis estiloides, esta presenta 4 caras (figura Nº 35):- Cara Inferior: Articular, cóncava,

dividida en dos zonas articulares:a) Lateral Triangular: Para

articularse con el escafoides.b) Medial Cuadrilátera: Se articula

con el semilunar.- Cara Lateral: Con dos canales:a) Canal Lateral: Para los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar (primera corredera de los extensores).b) Canal Medial: Para los tendones del primer y segundo radial externo (segunda corredera de los extensores).- Cara Posterior: Con dos canales:a) Canal Lateral, para el tendón del extensor largo de la pulgar (tercera corredera de los extensores).b) Canal Medial, para los tendones de extensor común de los dedos y

Figura Nº 35: Epífisis distal del radio.

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Extensor propio de índice (cuarta corredera de los extensores).- Cara Medial: para articularse con el

cúbito.Osificación:De tipo cartilaginoso, tiene tres puntos de osificación, uno para la diáfisis y uno para cada una de las epífisis, se inicia a partir de la octava semana y termina a los 19 años.Anatomía de Superficie y AplicadaEl radio hace relieve cutáneo en la extremidad distal (cabeza y apófisis estiloides).

HUESOS DE LA MANOComprende:a) Huesos del carpo.b) Huesos del metacarpo.c) Huesos de los dedos.Huesos del Carpo: Comprende ocho huesos dispuestos en dos filas (figura Nº 36).- En Fila Proximal: Escafoides,

semilunar, piramidal y pisiforme.- En Fila Distal: Trapecio, trapezoide,

hueso grande y hueso ganchoso.Los huesos del carpo, en general, son cortos, tiene forma cuboidea irregular, según lo cual, se consideran seis caras en cada uno de ellos; todos tienen una cara palmar y otra dorsal; asimismo, cuatro caras articulares: proximal y distal, lateral y medial, con excepción del escafoides y trapecio por su cara lateral y el pisiforme y hueso ganchoso, por su cara medial, por ser huesos laterales y mediales respectivamente en cada fila.Estos huesos se articulan entre sí, formando articulaciones del género planas o artrodias; los huesos de la primera fila, el escafoides con el semilunar forman una elipse ósea o cóndilo, que se articula con la epífisis distal del radio (glena), formando la articulación de la muñeca (elipsoidea o cóndiloartrosis) –figura Nº 37-.

Figura Nº 36: Huesos del carpo, cara Anterior, muñeca derecha.

Figura Nº 37: Articulaciones del carpo. E (escafoides), S (semilunar), P(piramidal), P (pisiforme); T (trapecio), T (trapezoide), HG (hueso grande), HG (hueso ganchoso).

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La primera fila se articula con los huesos de la segunda fila del carpo, formando la articulación mediocarpiana interna de género elipsoidea o cóndiloartrosis, la mediocarpiana externa o lateral en silla de montar; asimismo, los huesos de la segunda fila del carpo se articulan con la extremidad proximal de los metacarpianos, por separado, formando articulaciones planas o artrodias, los huesos de la segunda fila por su flanco lateral se articulancon el primer metacarpiano, formando una articulación de género en silla de montar (figura Nº 38). Por otro lado, algunos músculos del antebrazo y mano se insertan en huesos del carpo:- El músculo cubital anterior, se

inserta distalmente en el pisiforme.- El abductor corto del pulgar, se

inserta en el escafoides.- El flexor corto del pulgar, fascículo

superficial, se inserta proximalmente en el trapecio, elfascículo profundo en el hueso grande y en el trapezoide.

- El oponente del pulgar en el trapecio.

- El aductor del meñique en el pisiforme.

- El flexor corto del meñique en el gancho del hueso ganchoso.

- El oponente del meñique en el gancho del hueso ganchoso.En cada hueso carpiano las inserciones son:

- En el Escafoides: El abductor corto del pulgar.

- En el Pisiforme: El cubital anterior y el aductor del meñique.

- En el Trapecio: El fascículo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar.

- En el Trapezoide: El fascículo profundo del flexor corto del pulgar.

Figura Nº 38: Huesos de la mano.

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- En el Hueso Grande: El fascículo profundo del flexor corto del pulgar.

- En el gancho del hueso ganchoso: El flexor corto de meñique y el oponente del meñique.

Huesos MetacarpianosSon 5 huesos largos, cada uno de ellos con diáfisis, epífisis proximal y distal.La diáfisis triangular al corte, tiene lacara dorsal convexa, las caraspalmares: delimitadas por un borde anterior, algo redondeado en cara ventro-lateral y ventro-medial, similar a lo que se observa en el húmero (figura Nº 39).Epífisisa) Epífisis Proximal o Base de los Metacarpianos:Abultada, se articula con los huesos de la segunda fila del carpo formando articulaciones del género planas o artrodias, con excepción del I metacarpiano (articulación en silla de montar con el trapecio), los metacarpianos se articulan medial y lateralmente entre sí, por las bases y por las epífisis distales, con excepción del I metacarpiano, también son del género planas o artrodias.b) Epífisis Distal o Cabeza:También abultadas en forma de cóndilo, se articulan con la cavidad glenoidea de la epífisis proximal de la falange proximal del dedo correspondiente, formando articulaciones del género cóndiloartrosis.El II metacarpiano, es el más largo y su epífisis proximal es la más voluminosa.En cada una de las epífisis proximales de los metacarpianos se insertan los músculos siguientes:- Primer Metacarpiano:

Lateralmente, el tendón del abductor corto del pulgar.

- Segundo Metacarpiano: Dorsalmente, el primer radial

Figura Nº 39: Huesos de la mano.

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Externo y ventralmente el palmar mayor.- Tercer Metacarpiano: En la cara

palmar un fascículo del tendón del palmar mayor, en cara dorsal el segundo radial externo.

- Cuarto Metacarpiano: el músculo cubital posterior en la cara medial.

En la diáfisis de los metacarpianos se insertan los músculos siguientes:a) Interóseos Palmares, tres, en la

cara del metacarpiano que mira el eje de la mano (segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano).

b) Interóseos Dorsales, cuatro, en lacara del metacarpiano que no mira el eje de la mano (primer, segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano (figura Nº 40).

c) Aductor del Pulgar, en base, borde anterior y cabeza del III metacarpiano.

d) Oponente del pulgar, cara ántero-lateral del I metacarpiano.

e) Oponente del meñique, cara ántero-medial del V metacarpiano.

HUESOS DE LOS DEDOSComprende catorce huesos llamados falanges, tres para cada dedo con excepción del primer dedo, que tiene dos falanges; las falanges proximales de cada dedo se articulan con los correspondientes metacarpianos, formando articulaciones del género elipsoidea o cóndilo-artrosis, a su vez las falanges en cada dedo se articulan entre sí, falange proximal con media y, falange media con distal, formando articulaciones interfalángicas del género angular o trocleartrosis.Los dedos, en número de cinco, se numeran del I al V, de fuera adentro (pulgar, índice, medio, anular y auricular o meñique)-figura Nº 41-.Osificación de los Huesos de la Mano:Cada uno de los huesos del carpo tiene osificación de tipo membranosa, con un punto o centro primario.

Figura Nº 40: Inserciones diafisiarias En metacarpianos.

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El primero en iniciar la osificación a las ocho semanas, es el hueso grande,el último es el pisiforme, el hueso ganchoso al tercer mes, el piramidal al tercer año, el semilunar al cuarto año, el escafoides, trapecio y trapezoide entre el cuarto y quinto año y el pisiforme entre el decimoprimero y decimosegundo años.Los metacarpianos se osifican a través de un centro primario en la diáfisis, un centro secundario en laepífisis proximal y otro en la epífisis distal. El proceso se inicia a la novena semana de gestación y termina a los 17 años.Las falanges se osifican cada una a partir de dos centros, uno primariopara el cuerpo y uno secundario para la epífisis proximal. El proceso se inicia hacia la octava o novena semana de gestación a partir de un centro primario diafisiario, la falange proximal la inicia a la décima semana y la falange media a la decimoprimera semana de gestación; los centros epifisiarios aparecen durante el segundo año.Anatomía de Superficie y Aplicada en Huesos de la Mano Hacen relieve en la superficie de la piel de la mano, el escafoides, el pisiforme, los metacarpianos; pero principalmente las articulaciones metacarpo-falángicas e interfalángicas.

Figura Nº 41: Dedos y falanges.

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HOMBRO

El estudio del hombro comprende 3regiones (figura Nº 42): la deltoidea (lateral), la pectoral (anterior, subclavicular) y la escapular (posterior). En la región deltoidea, los planos anatómicos y los elementos que encontraremos son: 1. Piel: fina y adherida, la que es inervada por el n. axilar y el supraclavicular del plexo cervical. 2. TCSC aerolar donde encontramos venas superficiales.3. Fascia, que cubre al deltoides, se continúa con la escapular por detrás, la pectoral por delante y la axilar por debajo. 4. Muscular, formada por el deltoides con sus tres porciones: clavicular o anterior, anteversora, espinal o posterior, retroversora y acromial o media lateral, abductora del miembro superior. 5. Zona subdeltoidea, (figuras Nº 43,44) con las inserciones del manguito rotador-subescapular en el troquín, supraespinoso (separado del deltoides por una bolsa serosa), infraespinoso y redondo menor en el troquíter, y bajo el ligamento que entre ambos existe, el tendón de la porción larga del bíceps braquial penetra dentro de la cápsula articular del hombro para ir a insertarse en el tubérculo supraglenoideo. Hacia adelante y adentro, la apófisis coracoides con la inserción del músculo coracobraquial y bíceps braquial porción corta en un tendón conjunto y el pectoral menor (figura Nº 50). Por encima encontramos al ligamento acromiocoracoideo. Por debajo vienen de atrás hacia delante y de adentro hacia fuera el músculo redondo mayor rodeado por el dorsal ancho, ambos se dirigen hacia la corredera bicipital, el redondo mayor se insertará en el labio medial o subtroquiniano, el dorsal ancho seinsertará en el fondo de la corredera

Figura Nº 42: Hombro.

Figura Nº 43: Deltoides y Pectoral mayor

Figura Nº 44: Planos del hombro.

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(En el labio lateral-subtroquiteriano-se inserta el pectoral mayor).6. Estrato óseo, encontramos de adelante hacia atrás: a nivel proximal la apófisis coracoides, el acromion y la espina del omóplato, distalmente el cuello de la cavidad glenoidea del omóplato, la cabeza humeral con el troquín, corredera bicipital, troquíter, cuello anatómico, cuello quirúrgico; es a este nivel que encontramos la cápsula articular escápulo-humeral y por arriba la articulación acromio-clavicular(figura Nº 45). A este nivel vemos las arterias circunflejas humerales anterior y posterior (ramas de la arteria axilar) rodear el cuello quirúrgico del húmero (llamado así por la gran frecuencia de fracturas a este nivel, la razón anatómica es que aquí no se inserta ningún tendón que refuerce al hueso), estas arterias van a anastomosarse con las Ramas acromial (fig. Nº 46) y deltoidea de la acromio torácica, con la supraescapular y con la humeral profunda; cada arteria se acompaña de un par de venas satélites.Acompañando a la arteria circunfleja humeral posterior está el nervio axilar, originado junto con el radial por el cordón posterior, aparece en este plano a través del cuadrilátero húmero-tricipital (figura Nº 48) parainervar al músculo deltoides, redondo menor y la piel suprayacente. La región pectoral, par, ubicada en la porción superior y anterior del tórax, limita por arriba con la clavícula, por debajo con el borde inferior del pectoral mayor (línea de la 6ª costilla, lateralmente limita con el deltoides formando el surco delto-pectoral (trayecto de la vena cefálica),medialmente se une a la contralateral en el esternón (figura Nº 47). Las capas que presenta son: 1. Piel, 2. TCSC donde encontramos proximalmente

Figura Nº 45: Ligamentos y cápsulas articulares, hombro.

Figura Nº 46: Anastomosis arteriales en el hombro.

Figura Nº 47: Región pectoral.

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Fibras del músculo platisma del cuello, arterias perforantes anteriores, ramas de la torácica interna y vasos linfáticos. 3. Fascia, con una porción superficial que cubre al pectoral mayor por delante y destrás, llega a unirse a la fascia deltoidea y fascias vecinas, envuelve al músculo subclavio, luego baja a la apófisis coracoides como fascia pectoral profunda y envuelve al músculo pectoral menor, forma la fascia axilar y se une con la fascia del dorsal ancho y del redondo mayor, formando finalmente el ligamento suspensorio de la axila (figura Nº 49). 4. Músculos: Pectoral mayor, se inserta en los 2/3 internos del borde anterior clavicular, mango y cuerpo esternal, seis o siete primeros cartílagos esterno-costales y costillas y la fascia tóraco-abdominal, estos tres fascículos se insertan en el labio externo de la corredera bicipital pasando por delante del tendón de la porción larga del bíceps. El pectoral menor, se inserta en la apófisis coracoides y se proyecta a la 3ª, 4ª y 5ª costillas. El músculo subclavio se inserta en el canal subclavio clavicular y distalmente en la primera costilla. En esta región hacen proyección superficial la clavícula, el relieve pectoral y el surco deltopectoral. (Figura Nº 47). Región escapular. (Figura Nº 51)Delimitada por los tres bordes escapulares, presenta piel fina, inervada por los nervios intercostales, TCSC trabecular y fascia gruesa, por arriba de la espina del omóplato cubre al músculo trapecio, por debajo al deltoides. La capa muscular presenta dos planos, primero el músculo trapecio (el cual se inserta lateralmente en el labio superior de la espina de la escápula, en el borde interno del acromion y el borde posterior del tercio lateral clavicular, medialmente en el

Figura Nº 48: Nervio axilar en cuadrilátero húmero-tricipital.

Figura Nº 49: Fascias pectorales, axilares y escapular

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Ligamento nucal desde T1 a T10 y por arriba en la línea occipital superior) el trapecio es inervado por el nervio Espinal (XI par craneal) y en forma propioceptiva por el plexo cervical profundo, ramas C3, C4. El deltoides, porción posterior, se inserta en el labio inferior de la espina de la escápula (figuras Nº 52 a 54). El segundo plano muscular dorsal de la escápula presenta al músculo supraespinoso, insertado en la fosa supraespinosa, el infraespinoso insertado en la fosa infraespinosa y el redondo menor, insertado en el borde axilar de la escápula, arriba de la inserción del redondo mayor (se inserta en el borde axilar, cerca al ángulo inferior y se dirige al borde interno o posterior de la corredera bicipital). El supraespinoso y el infraespinoso son inervados por el nervio supraescapular, rama colateral del plexo braquial e irrigados por la arteria supraescapular, rama de la arteria subclavia. El redondo menor es inervado por el nervio axilar rama terminal del cordón posterior del plexo braquial y es irrigado por la arteria circunfleja humeral posterior. Estos tres músculos del segundo plano van a insertarse en el troquíter del húmero y junto con el subescapular que se inserta en la fosa subescapular y se dirige al troquín, forman el manguito rotador del húmero. Las inserciones de los músculos redondos forman el triángulo de los redondos, el cual es atravesado por la porción larga del tríceps que viene de insertarse en la rugosidad infraglenoidea del omóplato formando así el cuadrilátero húmero tricipital hacia fuera y adelante, y el triángulo omotricipital hacia adentro y atrás. Los límites del cuadrilátero húmero-tricipital son: por delante y

Figura Nº 50: Pectoral menor y subclavio.

Figura Nº 51: Región escapular.

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Afuera el cuello quirúrgico del húmero, por detrás y por dentro la porción larga del tríceps, por arriba y atrás del tríceps el redondo menor y por abajo y adelante del tríceps el redondo mayor, el contenido de este cuadrilátero es el nervio axilar, la arteria circunfleja humeral posterior y sus dos venas satélites. El triángulo omotricipital está limitado por fuera y adelante por la porción larga del tríceps, por arriba y detrás por el redondo menor, por debajo y adelante el redondo mayor, el contenido es la arteria circunfleja escapular, rama de la subescapular y esta a su vez de la axilar (se anastomosa con la supraescapular rama de la arteria subclavia formando el circuito arterial de la escápula), figuras Nº 55 a 58. Por debajo del redondo mayor, entre el húmero y el tríceps, se forma el triángulo húmero tricipital, cuyo contenido es la arteria humeral profunda y sus venas satélites junto al nervio radial, en esta zona se verifica la anastomosis de la humeral profunda con la arteria circunfleja humeral posterior.

Figura Nº 52: Región escapular.

Figura Nº 53: Músculos del dorso.

Figura Nº 54: Disección de los músculos del dorso.

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Figura Nº 55: Triángulos y cuadrilátero.

Figura Nº 56: Triángulo de los redondos.

Figura Nº 57: Cuadrilátero húmerotricipital.

Figura Nº 58: Triángulos y cuadrilátero, contenidos.

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AXILA

Es una región par, simétrica localizada entre la clavícula, la articulación del hombro y la pared torácica, se conceptúa como una pirámide de base cuadrangular, estudiaremos sus paredes y su contenido, (figuras Nº 59, 60). -La pared anterior está formada por los músculos pectorales.-La pared posterior por la escápula

y el músculo subescapular y el triángulo de los redondos. -La pared lateral por la articulación del hombro y el músculo coraco-braquial y bíceps braquial. -La pared medial por la pared torácica y los músculos serrato anterior e intercostales. El vértice se ubica por debajo del tercio medio clavicular, por dentro de la apófisis coracoides; la base se proyecta desde el borde inferior del pectoral mayor y el borde superior del dorsal ancho, tangencialmente hacia la cabeza humeral. El contenido axilar es el siguiente:Arteria axilar: es continuación de la subclavia desde el borde interno del pectoral menor, continúa hasta el borde inferior del pectoral mayor a partir de donde se denomina arteria braquial o humeral. En su recorrido tiene por delante a la vena axilar, al nervio mediano y su rama anterolateral, la fascia clavipectoral y los músculos pectorales, por detrás tiene al cordón posterior y los nervios axilar y radial, más atrás está el músculo subescapular. Por fuera tiene al cordón lateral, la rama lateral del origen del mediano, al nervio músculo-cutáneo y al músculo coracobraquial perforado por el nervio músculo-cutáneo. Por dentro tiene al cordón medial, la rama medial de origen del nervio mediano, el nervio cubital, braquial cutáneo

Figura Nº 59: Axila.

Figura Nº 60: Pirámide axilar.

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interno y su accesorio y la pared torácica. Las ramas colaterales de la arteria axilar son (figura Nº 61):

- Tronco Acromio-torácico, da ramas acromial, torácica, deltoidea, clavicular, se anastomosa con la torácica interna (mamaria interna), circunfleja humeral anterior, supraescapular y la rama intercostal posterior de la intercostocervical.

- Torácica externa, lateral o mamaria externa, se anastomosa con la torácica interna y la intercosto-cervical, en los espacios intercostales 2º y 3º.

- Subescapular, la más voluminosa, da la circunfleja escapular que se anastomosa con la supraescapular y la cervical transversa profunda o escapular posterior o dorsal, luego da la arteria torácica larga para irrigar al músculo dorsal ancho y al serrato anterior. La arteria supraescapular y la escapular dorsal son ramas de la subclavia, al anastomosarse con la circunfleja escapular, derivan sangre a la arteria axilar en caso de oclusión de la subclavia entre estas dos.

- Circunfleja humeral anterior, puede nacer directamente de la axilar o hacerlo de un tronco común con la circunfleja humeral posterior, esta última más voluminosa, ambas rodean el cuello quirúrgico, una por fuera, otra por dentro, se anastomosan entre ellas, con la acromiotorácica, y con la humeral profunda, (fig. Nº 62 hasta 69).

Figura Nº 61: Ramas de la arteria axilar.

Figura Nº 62: Anastomosis arteriales del hombro.

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Figura Nº 63: Arteria axilar y cordones.

Figura Nº 64: Arteria axilar y ramas subescapular y circunflejas.

Figura Nº 65: Arteria axilar y sus ramas.

Figuras Nº 66, 67, 68 y 69: Arteria axilar y ramas in situ.

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Vena Axilar:La vena axilar es única y acompaña por detrás, por dentro y por delante a la arteria axilar. Se origina en la confluencia de las dos venas braquiales, satélites de la arteria braquial, a nivel del borde inferior del músculo pectoral mayor, a veces la vena basílica también es formante de la axilar junto con las dos venas antes mencionadas, pero, lo más frecuente es que sea tributaria de la vena axilar, (figuras Nº 70, 71).Tributarias de la vena axilar:- 2 venas acromiotorácicas.- 2 venas torácicas laterales.- 2 venas circunflejas humerales

anteriores. - 2 venas circunflejas humerales

posteriores.- 2 venas escapulares inferiores.- La vena Basílica, a veces es

formante.- La vena cefálica.

Nervios en la axila: En la axila tenemos tres cordones nerviosos rodeando a la arteria axilar, el cordón antero-lateral, el cordón antero-medial y el cordón posterior. El cordón anterolateral dará el nervio músculo-cutáneo que atraviesa al músculo coracobraquial e inerva a este músculo, al bíceps braquial y al braquial anterior, distalmente inerva la piel del borde radial del antebrazo, este cordón da también la rama externa para formar el nervio mediano. El cordón anteromedial da la rama interna para formar el mediano, da el nervio cubital y el

Figura Nº 70: Vena axilar

Figura Nº 71: Vena cefálica y axilar.

Figura Nº 72: Nervio musculocutáneo.

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Braquial cutáneo interno. El cordón posterior da el nervio axilar, este va hacia el cuadrilátero húmero-tricipital por el lado interno del cuello quirúrgico del húmero, acompañado de la arteria circunfleja humeral interna y sus dos venas satélites, inerva al deltoides, al redondo menor y la piel de la cara posterior del hombro. La rama nerviosa más voluminosa la da el cordón posterior, es el nervio radial, este se va hacia atrás, acompañado de la arteria humeral profunda y sus dos venas satélites para pasar por el canal de torsión en el triángulo húmero-tricipital, inervar al tríceps, al anconeo, extensor radial largo de la muñeca y aparecer lateralmente en el canal bicipital lateral, entre el bíceps y el braquioradial, inerva superficialmente la cara postero-lateral del brazo, (fig. Nº 72 a 75). El nervio mediano nace de dos ramas, la externa del cordón lateral y la interna, del cordón medial, el nervio se ubica por fuera, luego por delante y para llegar a la cara anterior del codo se coloca medialmente a la arteria braquial.

Figura Nº 72: Nervios en la axila.

Figura Nº 74: Nervio mediano.

Figura Nº 75: Nervio radial.

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Ramas colaterales del plexo braquial:

-Supraclaviculares: Radiculares,Tronculares. Los ramos radiculares son para los músculos escalenos y largo del cuello (C5 a C8), ramos anastomóticos para el nervio frénico (C5) y los músculos romboides, nervio torácico largo o del serrato mayor -C5 a C7- (fig. Nº 77 ). Los ramos tronculares nacen del tronco superior para el músculo subclavio (C5, C6), nervio supraescapular (C5, C6) para el músculo supraespinoso e infraespinoso.-Infraclaviculares: Nervio del pectoral mayor (C5 a C7) del tronco superior y medio, nervio del pectoral menor (C8, T1) del tronco inferior y el cordón medial, nervio subescapular superior e inferior (C5 y C6) tronco superior, nervio del dorsal ancho (C6 a C8) de los troncos superior, medio, inferior y del cordón posterior (figura Nº 76).

Figura Nº 76: Nervio del dorsal ancho.

Figura Nº 77: Nervio del Serrato Mayor.

LINFATICOS DE LA AXILA Los grupos linfonodales son:Braquial o lateral,Medial o mamario externo,Anterior o inter-pectoral,Posterior o subescapular,Intermedio o Central,Apical o subclavicular, (fig. 78).

Figura Nº 78: Linfonodos axilares.

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BRAZO: Ubicado entre el hombro y el codo, el límite superior está marcado por el borde inferior del pectoral mayor y el borde superior del dorsal ancho, el límite inferior corresponde a una línea horizontal que pasa a una pulgada sobre la epitróclea (fig. 79); presenta dos estuches musculares, el anterior y el posterior, el estuche anterior va a contener a los músculos coracobraquial, bíceps braquial y braquial anterior, en la parte superior de este estuche se encuentra el músculo deltoides; el estuche posterior contiene al músculo tríceps. La inervación de los músculos del estuche anterior la realiza el nervio musculocutaneo; el tríceps, en el estuche posterior es inervado por el nervio radial. Los planos de disección comprenden la piel, TCSC por donde transitan las venas superficialescefálica (canal bicipital externo) y basílica (porción distal del canal bicipital interno), fascia que presenta un tabique lateral y otro medial, conformando el estuche anterior y el posterior; músculos, que se distribuyen en el estuche anterior figura Nº 80) en dos planos, el superficial formado por el bíceps braquial y la porción anterolateral del deltoides, y el profundo, formado por el coracobraquial arriba y adentro y por el braquial anterior, abajo y adelante. En el estuche posterior tenemos al músculo tríceps braquial. Profundamente está el hueso húmero rodeado de periostio. El bíceps braquial presenta dos vientres, el externo, largo, se inserta proximalmente en el tubérculo supraglenoideo, desciende por la corredera bicipital y se une a la porción corta que viene de insertarse en la apófisis coracoides mediante un tendón conjunto con el músculo coracobraquial, ambas porciones,

Figura Nº 79

Figura Nº 80: Brazo, estuche anterior.

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Figura Nº 81: Brazo, cortes transversales a diferentes niveles.

Figura Nº 82: Estuche anterior del brazo.

Figura Nº 83: Estuche posterior del brazo.

Figura Nº 84: Segundo plano del estuche anterior del brazo.

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Juntas, se insertan distalmente en la tuberosidad bicipital del radio y en lafascia anterior del antebrazo mediante una prolongación laminar de su tendón, el laserto fibroso bicipital (figuras Nº 81 a 84). El músculo coracobraquial nace de la apófisis coracoides mediante un tendón conjunto con la porción corta del bíceps braquial, distalmente se inserta en el tercio medio del borde interno del húmero, es fácilmente reconocible porque está atravesado por el nervio músculo-cutáneo. El músculo braquial anterior se inserta proximalmente en la mitad inferior, caras antero-lateral y antero-medialdel hueso húmero, distalmente llega a insertarse en la apófisis coronoides del cúbito.En el estuche posterior, el tríceps presenta la porción larga, el vasto interno y el vasto externo; la porción larga nace en la tuberosidad infraglenoidea del omóplato, el vasto lateral se inserta por fuera y arriba del canal de torsión o canal radial, el vasto interno lo hace por dentro y por debajo, las tres porciones se unen y se insertan en el olécranon del hueso cúbito (figura Nº 85). Arterias del brazo: La arteria Humeral o Braquial es continuación de la arteria axilar, nace al nivel del borde inferior del pectoral mayor (que la cubre por delante), desciende por el canal bicipital interno y termina en la cara anterior del codo cuando se divide en arteria cubital y arteria radial. Las ramas colateralesson: 1) La arteria humeral profunda o braquial profunda, que acompaña al nervio radial y a sus dos venas satélites por el canal de torsión, esta arteria se anastomosa con la arteria circunfleja humeral posterior; la humeral profunda da una rama(figuras Nº 86 a 90).

Figura Nº 85: Estuche posterior del brazo.

Figura Nº 86: Canal bicipital interno.

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Lateral que se anastomosa con la recurrente radial anterior, y una rama posterior que se anastomosa con la arteria recurrente radial posterior. 2) La arteria colateral cubital superior que desciende desde el estuche anterior hasta el posterior (acompaña al nervio Cubital) y se anastomosa con la arteria recurrente cubital posterior. 3) La arteria colateral cubital inferior, se anastomosa distalmente con la arteria recurrente cubital anterior. 4) Rama nutricia humeral y 5) Ramas musculares. Las relaciones más importantes de las arterias con los elementos vecinos son: La arteria humeral se relaciona en su descenso, con el nervio mediano, el que proximalmente está por fuera de ella, luego por delante o detrás parafinalmente entrar a la fosa cubital medialmente a la arteria. Por el canal bicipital externo, la arteria recurrente radial anterior se relaciona con el nervio radial que desciende y superficialmente con la rama cutánea del nervio musculocutaneo y la vena cefálica.

Figuras Nº 87 y 88: Arteria Braquial y sus ramas.

Figura Nº 89: Ramas de la arteria braquial y circuito arterial del codo.

Figura Nº 90: Arteria Braquial profunda

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Nervios a nivel del brazo:Los nervios terminales del plexo braquial Mediano y Cubital pasan de largo por el brazo; el nervio musculocutaneo atraviesa al músculo coracobraquial, lo inerva y luego se ubica entre el bíceps y el braquial anterior, inervándolos, la rama cutánea (antebraquial lateral) emerge distalmente en el canal bicipital lateral para inervar la piel del borde radial del antebrazo. El radial desciende por el canal de torsión acompañado de la arteria humeral profunda y sus dos venas satélites, aquí da ramas para el tríceps, el anconeo, braquioradial y el extensor radial largo del carpo (primer radial externo), aparece distalmente en el canal bicipitallateral, y a nivel del músculo supinador (corto) se divide en ramas para el estuche lateral y posterior del antebrazo, la rama superficial acompaña a la arteria radial hasta la mano. El nervio braquial cutáneo interno y su accesorio se distribuyen en la piel de la cara interna del brazo; ramos superficiales del radial inervan la piel de la cara posterior y lateral. Las venas superficiales más importantes son: La cefálica, la cual sube por el canal bicipital externo y se aloja luego en el canal delto-pectoral antes de drenar en la vena axilar y La vena Basílica, que tiene, distalmente un recorrido superficial y luego proximalmente se hace profunda, para finalmente ser conformante o afluente de la vena axilar, las venas del miembro superior poseen válvulas venosas centrípeto-direccionales que ayudan al retorno sanguíneo (figura Nº 91). El riego linfático del brazo, proveniente de la mano y el antebrazo, drena en el grupo linfonodal braquial o lateral de la axila.

Figura Nº 91: Vena Cefálica y Basílica

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CODO Ubicado entre el brazo y el antebrazo, se considera esta región desde una pulgada por arriba de la epitróclea hasta una pulgada por debajo de ella; para su estudio consideramos una cara anterior y otra posterior. Visto por la cara anterior podemos distinguir en el lado radial (externo) el relieve muscular epicondileo con los siguientes músculos (fig. Nº 92, 93):

- Braquioradialis, va desde la cresta supracondilea hasta la apófisis estiloides radial.

- Extensor radial del carpo longus, va desde la cresta epicondílea (debajo del braquioradial) hasta la epífisis proximal, cara dorsal, del 2º metacarpiano.

- Extensor radial del carpo brevis, va desde el epicóndilo hasta la epífisis proximal, cara dorsal, del 3º metacarpiano.

- Supinador (corto), profundo, va desde el epicóndilo al radio.

En el lado cubital (interno) distinguimos el relieve muscular epitroclear con los siguientes músculos:- Pronador teres o redondo.- Flexor radial del carpo o

palmar mayor- Flexor largo palmar o palmar

menor- Flexor ulnar o cubital del

carpo o cubital anterior- Flexor común superficial de

los dedos. Entre estas dos prominencias musculares, al centro, encontramos al tendón del bíceps braquial llegando a la tuberosidad bicipital del radio, a la expansión de su fascia o laserto fibroso que se une a la fascia antebraquial, y al tendón del braquial anterior llegando a la apófisis coronoides.

Figura Nº 92: Codo, norma medialis.

Figura Nº 93: Codo, cara anterior.

Figura Nº 94: Codo, cara posterior externa.

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En la cara posterior se observan tres prominencias en línea horizontal, al centro el olécranon cubital, por fuera el epicóndilo y por dentro la epitróclea, ambos humerales distales (cuando se flexiona el codo en 90º, estas tres prominencias forman un triángulo isósceles (fig. Nº 95). El epicóndilo presenta el relieve de los músculos(figura Nº 94):

- Anconeo, que va del epicóndilo al cúbito.

- Extensor ulnar del carpo o cubital posterior, va del epicóndilo al 5º metacarpiano.

- Extensor común de los dedos, va del epicóndilo a la fascia dorsal de los 4 últimos dedos.

- Extensor del meñique, va del epicóndilo al dorso del 5º dedo.

La epitróclea presenta el relieve del flexor ulnar del carpo o cubital anterior. El olécranon presenta la inserción del tendón del tríceps.

Los elementos vásculo-nerviosos en la cara anterior son (fig. Nº 96):En el canal bicipital externo, entre el braquioradial y el braquial anterior y bíceps está la vena cefálica (nace de la unión de la vena radial con la medio radial, rama de la vena mediana); la rama antebraquial cutánea lateral (cutánea) del nervio musculocutaneo; profundamente, la arteria recurrente radial anterior, primera rama de la radial, la que se anastomosa aquí, con la humeral profunda externa o anterior, precondílea; el nervio radial; venas satélites de la recurrente radial anterior (fig. 98,99). En el canal bicipital interno, entre el bíceps y el pronador redondo, se forma la vena basílica por la unión de la vena cubital y la rama medio-cubital de la vena mediana del antebrazo, aquí su trayecto ascendente es superficial, luego se hará profundo; profundamente está

Figura Nº 95: Codo, cara posterior

Figura Nº 96: Fosa Cubital.

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la arteria braquial, la que se divide a nivel del pliegue anterior del codo en arteria radial y arteria cubital, la radial dará la rama recurrente radial anterior y continuará su descenso hacia el canal del pulso dando ramos musculares y nutricio para el radio. La arteria cubital da hacia adentro el tronco de las interóseas, la que origina la interósea anterior, la interósea posterior y la recurrente radial posterior, por el lado cubital dará el tronco de las recurrentes cubitales, el que dará la recurrente cubital anterior y la recurrente cubital posterior (figura Nº 97). Por dentro de la arteria braquial desciende el nervio mediano, el que se ubica entre los fascículos epitroclear y coronoideo del músculo pronador redondo, al que parece que perforara; tendremos finalmente la rama recurrente cubital anterior que regresa a anastomosarse con la rama colateral cubital inferior de la arteria Braquial (pretroclear). En la cara posterior en el canal entre el epicóndilo y el olécranon tenemos a la arteria recurrente radial posterior anastomosándose con la rama posterior de la humeral profunda (retrocondílea). En el canal epitrocleo-olecraneano, pasa el nervio cubital y se realiza la anastomosis entre la recurrente cubital posterior y la colateral cubital superior rama de la arteria Braquial (retrotroclear), ambas anastomosis posteriores se unen mediante la arteria retro-olecraneana, de esta manera se forma el circuito arterial del codo. El fácil acceso a los nervios radial, mediano y cubital en el codo (y en la muñeca) permite poder anestesiarlos (bloqueo nervioso) para poder realizar intervenciones quirúrgicas en antebrazo y mano, se puede hacer bloqueos más altos a nivel de axila.(figuras Nº 100, 101).

Figura Nº 97: Circuito arterial del codo.

Figura Nº 98: Fosa Cubital.

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Figura Nº 99: Fosa cubital.

Figura Nº 100: Bloqueos nerviosos en codo.

Figura Nº 101: Bloqueo nerviosos en codo y muñeca.

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ANTEBRAZO

Los estuches musculares del antebrazo son tres:- Estuche anterior- Estuche posterior- Estuche lateral Cada estuche contiene músculosque están distribuidos por planos, en general, el estuche anterior tiene músculos con acción flexora y pronadora de la mano, el posterior y el lateral tienen músculos con acciones extensora y supinadora de la mano, otras acciones como la flexión y extensión son inherentes al tipo de inserción (figuras Nº 102 a 130).Estuche anterior: posee cuatro planos musculares inervados por los: nervios mediano (M) y el cubital (C).1º plano: Pronador redondo (M) Palmar mayor (M) Palmar menor (M) Cubital anterior (C)2º plano: Flexor superficial de los Dedos (M)3º plano: Flexor profundo de los Dedos (M y C) Flexor largo del pulgar (M)4º plano: Pronador cuadrado (M)Estuche posterior: posee dos planos musculares inervados por el nervio radial (R).1º plano: Anconeo Cubital posterior Extensor del meñique Extensor de los dedos2º plano: Extensor del índice Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Abductor del pulgarEstuche lateral: posee cuatro planos musculares inervados por el nervio radial.1º plano: braquioradial2º plano: extensor radial largo del Carpo3º plano: extensor radial corto del Carpo4º plano: supinador (corto)

Figura Nº 102: Estuche anterior del antebrazo, primer plano muscular.

El músculo pronador redondo tiene dos fascículos de orígen, el epitroclear y el de la apófisis coronoides por entre los que desciende el nervio mediano hacia el antebrazo, este nervio se aloja por detrás y dentro del estuche de fascia del músculo flexor superficial de los dedos.

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Figura Nº 103: Estuche anterior del antebrazo, segundo plano muscular.

El nervio radial avanza distalmente en el antebrazo por detrás del músculo braquioradial. El nervio cubital lo hace acompañado de la artéria cubital por detrás del músculo cubital anterior y por delante de lãs porciones para el 4º y 5º dedos del flexor profundo de los dedos (inervando a estos três fascículos musculares). A nivel del músculo supinador corto, el nervio radial se divide em ramas para el estuche muscular lateral y posterior. El músculo pronador cuadrado es inervado por el nervio interóseo, el que se acompaña de la artéria interósea anterior en un plano profundo, anterior a la membrana interósea. En relación al origen de los músculos del estuche anterior, nacen

Figura Nº 104: Estuche anterior del antebrazo, tercer plano muscular.

de la epitróclea los músculos del primer y segundo planos ( pronador redondo, palmar mayor y menor, cubital anterior y flexor superficial de los dedos) por esta razón se lê denomina epitrocleares (figura Nº114). En el otro lado, en el epicóndilo, nace un ramo de músculos epicondileos (extensor radial corto del carpo, y todos los del primer plano posterior- ancôneo, cubital posterior, extensor del meñique y extensor de los dedos).

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Figura Nº 105: Estuche anterior del antebrazo, tercer y cuarto planos.

Figura Nº 106 : Pronador redondo.

Figura Nº 107: Estuche posterior del antebrazo, primer y segundo planos.

Figura Nº 108: Palmar menor.

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Figuras Nº 109, 110, 111: Músculo Palmar mayor, músculo palmar mayor, Músculo Cubital anterior.

Figura Nº : Músculo Cubital anterior.

Figuras Nº 112, 113, 114:Músculos epitrocleares.

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Figuras Nº 115, 116, 117, 118: Flexor superficial de los dedos. Flexor largo del pulgar. Flexor profundo de los dedos. Pronador cuadrado.

Figuras Nº 119, 120, 121, 122: Braquioradialis. Extensor carpi radialis longus. Extensor carpi radialis brevis. Supinador corto.

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Figuras Nº 123, 124, 125, 126:Ancôneo. Cubital anterior. Extensor del meñique. Extensor común de los dedos

Figuras Nº 127, 128, 129, 130:Extensor del índice. Extensor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar. Abductor largo del pulgar.

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El riego arterial en el antebrazo está a cargo de las arterias radial yCubital. La arteria radial da una rama recurrente radial anterior, la que sube por el canal bicipital externo, entre el braquioradial y el bíceps braquial, para anastomosarse con la arteria humeral profunda, rama lateral, se acompaña del nervio radial y venas satélites, superficial a ellos está la vena cefálica ascendiendo hacia el canal delto-pectoral. La arteria radial corre por el canal del pulso (entre braquioradial y palmar mayor) da ramos musculares y para el hueso radio, llega a la muñeca y da la rama radio-palmar para formar el arco arterial palmar superficial de la mano, luego a nivel de la tabaquera anatómica da la rama para el arco dorsal del carpo y luego se profundiza rodeando al primer metacarpiano (figura Nº 131). La arteria cubital da el tronco de las recurrentes cubitales, esta se divide en recurrente cubital anterior y posterior para anastomosarse con las arterias colaterales cubitales inferior y superior respectivamente. Luego da el tronco de las arterias interóseas y la recurrente radial posterior (para anastomosarse con la humeral profunda-rama medial), las arterias interóseas descienden por delante y detrás de la membrana interósea, para finalmente sumarse al circuito arterial de la muñeca y anastomosarse entre ellas. La arteria cubital, luego de dar ramas para los músculos y la muñeca, da la rama cubito-palmar para formar el arco arterial palmar profundo de la mano (figura Nº 132).

Figura Nº 131: Arterias del antebrazo.

Figura Nº 132: Arterias del antebrazo, cara posterior.

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MUÑECA, CORREDERAS, TUNEL CARPIANO

Los tendones de los músculos del antebrazo van a insertarse distalmente en la mano, forman correderas sinoviales a su paso por la muñeca en la cara dorsal:Correderas tendinosas dorsales. Los tendones de los músculos del estuche posterior y los extensores radiales del carpo del estuche lateral, forman correderas, las cuales se numeran de la siguiente manera (fig. Nº 133, 134):1ª corredera: Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar2ª corredera: Extensor radial del carpo brevis Extensor radial del carpo longus3ª corredera: Extensor largo del pulgar4ª corredera: Extensor común de los dedos Extensor propio del índice5ª corredera: Extensor propio del meñique6ª corredera: Cubital posterior o extensor lunar Del carpo.

En la cara ventral de la muñeca, los tendones del flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, acompañados (entre ellos) por el nervio mediano, pasan hacia la mano a través del túnel del carpo, el ligamento anterior del carpo forma un ojal para el tendón del músculo palmar mayor. Es en este túnel carpiano inextensible, donde el nervio mediano puede ser comprimido (al igual que los tendones) por procesos inflamatorios locales ocasionando el doloroso síndrome del túnel carpiano.Las arterias, nervios y venas cubital y radial, transitan por fuera del túnel carpiano (figuras Nº 135 a 143).

Figura Nº 133: Correderas dorsales de la muñeca

Figura Nº 134: Esquema de las correderas dorsales de la muñeca.

Figura Nº 135: Muñeca, corte transverso.

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Figuras Nº 136 a 141: Correderas dorsales de la muñeca.

Figuras Nº 142, 143: Disección de muñeca, cara ventral.

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Los tendones, en la muñeca, forman relieves propios que permite reconocerlos y forman espacios importantes como la tabaqueraanatómica –primera y tercera correderas- (figura Nº 145) cuyo contenido es: la arteria radial, la inserción de los tendones de los dos extensores radiales del carpo, corto y largo. El canal del pulso, formado por los tendones del braquioradial y el palmar mayor, contiene la arteria radial (figura Nº 146). El riego arterial se realiza mediante el circuito arterial de la muñeca, ramas de la arteria cubital se anastomosan con las de la radial (arco dorsal del carpo) y estas anastomosis la hacen con las arterias interóseas anterior y posterior y las recurrentes de la muñeca, ramas del arco arterial profundo de la mano (figuras Nº 144 y 147).

Figura Nº 144: Arterias de la muñeca, cara dorsal.

Figura Nº 145: Tabaquera anatómica.

Figura Nº 146: Tendones palmares en la muñeca.

Figura Nº 147: Arterias en la mano y la muñeca

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MANO: Para su estudio consideramos las siguientes regiones (figura Nº 148):- Tenar por fuera - Hipotenar por dentro - Palmar media - DedosPlanos de la mano: La piel de la mano, delgada y cubierta de bellos en el dorso, gruesa, cubierta de crestas papilares tanto en la mano como en los dedos, presenta gruesos pliegues de flexión y extensión sobre las articulaciones.El tejido celular subcutáneo es travecular en la cara palmar, está surcado por venas y nervios superficiales. Las venas de la mano confluyen en el dorso del dedo pulgar, meñique y en el dorso de la mano para formar las venas radial, cubital y mediana del antebrazo. Las ramas superficiales dependendel nervio radial, antebraquial cutáneo externo, mediano y cubital. Debajo, la fascia forma compartimentos para la región tenar, hipotenar y palmar, se adhiere a la fascia del palmar menor (figura Nº 149) y se extiende distalmente en forma de abanico sobre las articulaciones metacarpo-falángicas (II al V). Profundamente encontramos al arco arterial palmar superficial formado por la arteria cubital y la radio-palmar (figura Nº150), arco que por su convexidad (distal) da 4 ramos digito palmares, cada uno se anastomosa con las ramas interóseas palmares del arco palmar profundo, luego se divide en dos digitales en el espacio interdigital, para irrigar los dedos, además da una arteria para la cara lateral del meñique (figura Nº 151). En este plano encontramos al nervio mediano y al cubital (figuras Nº 152 a 154), dando las ramas digitopalmares, para el 1º, 2º y 3º espacio digital el nervio

Figura Nº 148: Mano, cara palmar.

Figura Nº 149: Fascia palmar.

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Figura Nº 150: Arterias y nervios palmares.

Figura Nº 151:Arco arterial palmar superficial.

Figura Nº 152: Nervio mediano en la palma de la mano.

Figura Nº 153: Ramas digitales del nervio mediano en la palma.

Figura Nº 154: Nervio cubital en la palma de la mano.

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Mediano y para el 4º espacio y cara lateral del meñique el cubital; luego estos ramos se dividen en 7 ramas digitales el mediano y 3 el cubital. Profundamente se encuentran los tendones del flexor común superficial de los dedos II, III, IV y V, detrás de cada uno, el tendón del flexor común profundo para los mismos dedos, estos tendones presentan en su cara radial, el nacimiento de los músculos lumbricales (figuras Nº 155 a 157), los del 2º y 3º dedos inervados por el mediano, los del 4º y 5º inervados por el cubital, los lumbricales se insertan distalmente en la fascia extensora de los 4 últimos dedos; los tendones están rodeados por vainas sinoviales de la siguiente manera:- Dígitocarpiana medial, se inicia en

el tendón del quinto dedo, asciende revistiendo los tendones del flexor común superficial y profundo de los dedos y termina por encima de la muñeca.

- Dígitocarpiana lateral, se inicia en el tendón del flexor largo del pulgar, asciende y termina por encima del ligamento anular anterior del carpo.

- Digital, se dispone a lo largo de los tendones de los tres dedos centrales de la mano, termina a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.

- Del palmar mayor, relacionada con el tendón de este músculo.

MUSCULOS:Región Tenar.- Se disponen en dos planos:Primer plano (fig. Nº 158, 159): - Abductor corto del pulgar o

abductor pollicis brevis, por fuera.- Fascículo superficial del flexor corto

del pulgar o flexor pollicis brevis, por dentro.

Segundo plano:- Oponente del pulgar u oponen pollicis (figura Nº 161).- Fascículo profundo del flexor corto del pulgar o flexor pollicis brevis

Figura Nº 155: Primer lumbrical.

Figura Nº 156: Músculos lumbricales.

Figura Nº 157: Músculos lumbricales.

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Figura Nº 158: Abductor corto del pulgar.

Figura Nº 159: Flexor corto del pulgar.

Figura Nº 160: Aductor del pulgar.

Figura Nº 161: Oponente del pulgar.

Figura Nº 162: Abductor del meñique.

Figura Nº 163: Flexor del meñique.

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Tercer plano:- Aductor del pulgar o aductor

pollicis (figuras Nº 160).Inserciones:- Abductor corto del pulgar, se

inserta proximalmente en el- escafoides, ligamento anular y en

tendón del abductor largo del pulgar y distalmente en la base de la falange proximal del pulgar.

- Flexor corto del pulgar, fascículo superficial proximalmente en el retináculo flexor, en el trapecio y en la vaina del palmar mayor; el fascículo profundo en hueso grande y trapezoide. Distalmente en el sesamoideo lateral del primer metacarpiano y en tubérculo externo de primer metacarpiano.

- Oponente del pulgar se inserta proximalmente en el retináculo flexor y en la cresta del trapecio, distalmente en el primer metacarpiano, por fuera.

- Aductor del pulgar, proximalmente en trapezoide y hueso grande por delante de III metacarpiano, distalmente en sesamoideo medial y en la tuberosidad medial y base de falange proximal del pulgar.El nervio mediano inerva al abductor corto, oponente y al fascículo superficial del flexor corto del pulgar. El nervio cubital inerva al aductor del pulgar y al fascículo profundo del flexor corto del pulgar(figuras Nº 164, 165).

Caracteres: El músculo oponente es el único que se inserta distalmente en el primer metacarpiano, el abductor, flexor corto y aductor del pulgar se insertan distalmente en la base de la primera falange del pulgar.Entre los fascículos superficial y profundo del flexor corto del pulgar pasa el tendón del flexor largo del pulgar o flexor pollicis longus.

Figura Nº 164: Músculos tenares e hipotecares.

Figura Nº 165: Músculos profundos de la mano.

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Región hipotenar:Superficialmente está subyacente a la piel el músculo palmar-cutáneo, no tiene inserciones óseas (fig. Nº 149).Primer plano (Figuras Nº 162, 163):

- Abductor del meñique- Flexor corto del meñique.Segundo plano:- Oponente del meñique.

Inserciones:- Palmar cutáneo, se inserta en el

celular subcutáneo, la fascia hipotenar y la piel.

- Abductor del quinto dedo, se inserta en el pisiforme, la vaina fibrosa del tendón del cubital anterior y distalmente en el sesamoideo medial de la falange proximal del quinto dedo.

- Flexor propio del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso, en el retináculo flexor de la muñeca y distalmente en la extremidad proximal de la primera falange del quinto dedo.

- Oponente del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso en el retináculo flexor y distalmente en la diáfisis del V metacarpiano.

Arco Arterial Palmar Profundo:Formado por la anastomosis de la arteria radial con la cúbito-palmar(figura Nº 166), este arco se ubica por detrás de los tendones del flexor común profundo y por delante de los metacarpianos y de los músculos interóseos palmares. En este arco se origina por su concavidad una o dos arterias recurrentes anastomóticas del arco transverso anterior del carpo y, con la arteria interósea posterior del antebrazo, por su convexidad, lasarterias interóseas palmares, en ellas distalmente, las perforantes anteriores, anastomóticas de las digitopalmares del arco palmar superficial y proximalmente las perforantes posteriores,

Figura Nº 166: Arcos arteriales palmares.

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Anastomóticas de las interóseas dorsales del arco dorsal de la mano(figura Nº 167). En este plano está acompañando al arco palmar profundo, el nervio cubital, para inervar todos los músculos interóseos dorsales y palmares, todos los de la región hipotenar, el aductor del pulgar y el fascículo profundo del flexor corto del pulgar. Músculos Interóseos (figura Nº 168):Se denominan así por estar ubicados en el mismo plano que los metacarpianos y entre dichos huesos.Se considera que existen tres interóseos palmares en el segundo, tercero y cuarto espacio; en el primer espacio interóseo, funcionalmente hace las veces del primer interóseo palmar el aductor del pulgar y; cuatro interóseos dorsales en el primero, segundo, tercero y cuarto espacio intermetacarpiano.Los interóseos palmares, proximalmente se insertan en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano y distalmente en la base de la falange proximal del dedo correspondiente al metacarpiano, y en el tendón del extensor de dicho dedo.Los interóseos dorsales se insertan proximalmente en la cara del metacarpiano que no mira el eje de la mano, y en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano; distalmente tienen la misma inserción que los interóseos palmares.Los interóseos palmares ocupan la mitad del espacio interóseo y los dorsales todo el espacio interóseo.Todos los interóseos flexionan falanges proximales sobre metacarpianos y extienden las falanges distales.Los palmares cierran los dedos y los dorsales separan los dedos.

Figura Nº 167: Arco arterial dorsal de la mano.

Figura Nº 168: Músculos Interóseos.

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Región dorsal de la mano: presenta piel fina, escaso tejido celular subcutáneo por donde transitan las venas dorsales del pulgar, del meñique, y el arco venoso dorsal; asimismo el arco arterial dorsal formado por la rama radial dorsal y la cubital dorsal, mismo que da por su concavidad ramas recurrentes para la arteria interósea posterior del antebrazo y por su convexidad, ramas interóseas dorsales para los espacios 2º, 3º y 4º, las que se anastomosan con las interóseas del arco palmar profundo (figura Nº 167); aquí se distribuyen las ramas superficiales de los nervios radial y cubital, abarcando 2 dedos y medio cada uno (figura Nº 169). Los dedos presentan, dorsalmente, una fascia extensora que tiene en el dedo pulgar a los tendones del extensor largo y corto, en el índice a los tendones del extensor común y el del propio del índice, en el meñique al tendón del extensor del V dedo y al tendón del extensor común de los dedos, el 3º y 4º dedos tienen solamente al tendón del extensor común de los dedos. A todos estos se suman los tendones de los inteóseos y lumbricales, en los 4 últimos dedos. Ventralmente, los tendones del flexor superficial de los dedos se insertan, mediante dos proyecciones, en la segunda falange del dedo 2º, 3º, 4º, 5º formando un arco por donde pasará el tendón del flexor profundo de los dedos en su trayecto hacia la falange distal. El tendón del flexor profundo tendrá vínculos tendinosos cortos y el del superficial vínculos tendinosos largos que los unen a las falanges (figura Nº 170).

Figura Nº 169: Nervio radial y cubital en el dorso de la mano.

Figura Nº 170: Tendones dorsales y palmares en los dedos de la mano.

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PLEXO BRAQUIALEl plexo braquial se origina en las raíces nerviosas cervicales C5, C6, C7, C8 y T1, (fig. Nº 171) estas raíces se unen para formar los troncos primarios de la siguiente manera: C5 con C6 forman el tronco primario superior, C8 con T1 forman el tronco primario inferior, C7 sólo, continúa como tronco primario medio. Cada uno de estos tres troncos primarios da una rama posterior que llegan a unirse para formar el cordón posterior; hacia delante, el tronco primario superior se une con el medio para originar el cordón antero-lateral, el tronco primario inferior se continúa sólo, como cordón medial. Tres troncos primarios formaron tres cordones (troncos secundarios de algunos autores) y estos formarán seis nervios terminales: el mediano, músculo-cutáneo, cubital, braquial cutáneo interno, axilar y radial; además el plexo braquial origina doce nervios colaterales: hacia delante los nervios pectorales (forman el asa pectoral), el nervio subclavio; hacia atrás los nervios para el serrato anterior, dorsal ancho, redondo mayor, supraescapular, subescapulares superior e inferior, romboides, elevador de la escápula y el accesorio del braquial cutáneo interno. Los troncos primarios superior, medio e inferior, emergen a través del triángulo de los escalenos (músculo escaleno anterior por delante, escaleno medio y posterior por detrás, la primera costilla por debajo) junto con la arteria subclavia que sale por delante del plexo braquial (figura Nº 172), para formar los cordones lateral, medial y posterior. A nivel de los cordones, la arteria subclavia se convierte en axilar (el límite lo marca el bordeinterno del músculo pectoral menor), los cordones se disponen alrededor de la arteria axilar, tomando posición

Figura Nº 171: Plexo braquial.

Figura Nº 172: Plexo braquial in situ.

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Por detrás el cordón posterior, por delante, arriba y afuera el anterolateral, y por delante, abajo y por dentro, el anteromedial, de aquí sus nombres (figura Nº 173, 174). Aparte de las relaciones mencionadas en su emergencia a través del triángulo de los escalenos, obsérvese que la vena axilar se ubica debajo de la arteria axilar (la vena axilar se convertirá en vena subclavia y pasará por delante del músculo escaleno anterior, por fuera del triángulo de los escalenos), asimismo, todo este paquete vasculonervioso se ubica detrás del músculo pectoral menor y delante del subescapular. El plexo braquial puede presentar variantes al conformar los nervios terminales, es frecuente el aporte de C7 en la formación del nervio cubital. Veremos a continuación las preparaciones en el cadáver, del origen del nervio mediano (figura Nº 175) del musculocutáneo (figura Nº 177) del cubital (figura Nº 176) del Braquial cutáneo interno (figura Nº 178) del axilar (figuras Nº 179 y 180) y del radial (figura Nº 181):

Figura Nº 173: Emergencia del Plexo braquial.

Figura Nº 174: VAN Axilar, corte Parasagital.

Figura Nº 175: Nervio mediano.

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Figura Nº 176: Nervio Cubital

Figura Nº 177: Nervio Musculocutaneo.

Figura Nº 178: Nervio braquial Cutáneo interno

Figura Nº 179: Nervio axilar.

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Los nervios terminales del plexo braquial transmiten ordenes motoras, sensaciones térmicas, propioceptivas y dolorosas de la siguiente manera: El nervio musculocutaneo inerva los músculos del estuche anterior del brazo -coracobraquial, bíceps braquial y braquial anterior- además de la piel del borde radial del antebrazo (figura Nº182). El nervio mediano no tiene acción a nivel del brazo, en el antebrazo inerva los músculos del estuche anterior –pronador redondo, al cual atraviesa, palmar mayor y palmar menor, flexor superficial de los dedos (baja detrás de este músculo y dentro de su fascia), flexor profundo en sus fascículos para el 2º y 3º dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado, en la mano, el mediano inerva los músculos lumbricales para el 2º y 3º dedos, el abductor corto del pulgar, el fascículo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar; inerva la piel de la palma de la mano en los tres y medio primeros dedos, con exclusividad del índice distal, en la cara dorsal, inerva las porciones distales de los tres y medio primeros dedos (figura Nº 183). El nervio cubital tampoco tiene acción en el brazo, pasa por el canal epitrocleo-olecraniano y se coloca por delante de las porciones musculares para el 4º y 5º dedos del flexor profundo de los dedos y por detrás del músculo Cubital anterior, inerva estos dos músculos y se acompaña de la arteria y venas cubitales, pasa por fuera y adelante del ligamento anular de la muñeca e inerva en la mano a todos los músculos de la región hipotenar- palmar cutáneo, abductor, flexor corto y oponente del meñique-, a todos los músculos interóseos, a los lumbricales para el 4º y 5º dedos, al aductor del pulgar y el fascículo profundo del flexor corto del pulgar; inerva la piel de la mano, en la cara palmar el meñique y la cara ulnar del 4º dedo, en la cara dorsal, los dos y medio

Figura Nº 180: Nervio axilar.

Figura Nº 181: Nervio radial.

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Últimos dedos, tiene exclusividad la piel del dedo meñique, falange distal (figuras Nº 184 a 187). El nervio axilar inerva al músculo deltoides y al redondo menor y la piel de la zona posterior del hombro (figura Nº 188, 184, 169). El nervio Radial, inerva el estuche posterior del brazo –músculo tríceps-, el estuche posterior del antebrazo-músculos anconeo, cubital posterior, extensor del meñique, extensor de los dedos, extensor del índice, extensores largo y corto del pulgar y el abductor largo del pulgar; inerva la piel del dorso de los dos y medio primeros dedos de la mano (figuras Nº 188 y ). En su recorrido, los nervios van dando ramos superficiales para la piel, de tal forma que la distribución metamérica que se obtiene de las raíces del plexo braquial se muestra en la figura Nº 189.

Figura Nº 182: Nervio Musculocutaneo

Figura Nº 183: Nervio mediano.

Figura Nº 184: Inervación de la piel De la mano.

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Figura Nº 185: Nervio Cubital

Figura Nº 186: Distribución 2.5/2.5 de los nervios cubital y radial en el dorso de la mano.

Figura Nº 187: Distribución del Mediano y el cubital en la palma de la mano.

Figura Nº 188: Nervio Axilar y Nervio radial, inervación motora y sensitiva.

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Figura Nº 189: Distribución nerviosa en la piel del miembro superior.

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PARÁLISIS NERVIOSAS PERIFERICAS-

Las parálisis nerviosas periféricas en el plexo braquial resultan de una lesión a nivel distal de su origen cordonal, los signos y síntomas son característicos de cada nervio; como el nervio radial, el mediano y el cubital tienen territorio de inervación en el antebrazo y la mano, esta última va a mostrar, por la ausencia de sus movimientos (figura Nº 190) de qué tipo de parálisis se trata.

Parálisis del mediano: Da la mano del predicador, extensión de los tres primeros dedos por acción del extensor común de los dedos, el abductor largo del pulgar y los extensores corto y largo del pulgar (todos inervados por el N. Radial), sin oposición de los flexores superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar (inervados por el N. Mediano); contracción del 4º y 5º dedos por acción de los fascículos para el 4º y 5º dedos del flexor común profundo de los dedos inervados por el N. Cubital; los dedos pueden separarse ligeramente por acción de los músculos interóseos (N. Cubital), la región tenar se aplana. Se pierde sensibilidad palmar de los 3 y medio primeros dedos y dorsalmente en la piel de la falange distal de estos dedos citados (figura Nº 191).

Parálisis Radial: Da la mano en gota por parálisis de todos los músculos extensores del estuche posterior, la mano no se puede extender; por parálisis de todos los músculos del estuche lateral, flexores del antebrazo sobre el brazo y supinadores de la mano, esta no se puede supinar y cae.Se pierde la sensibilidad de dos y medio primeros dedos en la cara dorsal de la mano, menos de la piel de sus falanges distales (figura Nº 192).

Figura Nº 190: Movimientos de la mano.

Figura Nº 191: Parálisis del N. mediano.

Figura Nº 192: Parálisis del Nervio Radial.

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Parálisis del Nervio Cubital: Da la mano en garra (figura Nº 193) con aplanamiento de la región hipotenar por parálisis de sus músculos (N. Cubital), aplanamiento de la región palmar por parálisis de todos los músculos interóseos y de la región tenar (aductor y flexor corto, fascículo profundo, del pulgar inervados por el N. Cubital); dedos en garra por contracción flexora de los flexores superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, con extensión de los mismos por acción de los músculos extensores del estuche posterior (N. Radial); Se pierde la sensibilidad de toda la piel del meñique, la piel de la cara cubital volar del 4º dedo, la piel de la cara dorsal del 4º dedo y la cara cubital dorsal de el 3º dedo, la inervación de los dedos 4º y 3º en la cara volar puede variar.

Figura Nº 193: Parálisis del Nervio Cubital.

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RESUMEN DE ARTERIAS MIEMBRO SUPERIOR

La arteria Aorta, luego de nacer en el ventrículo izquierdo, da la rama tronco braquio-cefálico (carótida común + subclavia derecha) para la cabeza y el miembro superior derechos, la rama carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Ramas de la arteria subclavia: -Vertebral -Torácica interna, medial (mamaria interna) -Cérvico-intercostal -Tiro-bi-cervico-escapular -Supraescapular. Luego, a nivel del borde interno del músculo pectoral menor cambia de nombre y se denomina axilar. Ramas de la arteria axilar: -Torácica superior (inconstante) -Acromio-torácica -Torácica lateral (mamaria externa) -Circunfleja humeral posterior -Circunfleja humeral anterior. La arteria axilar cambia de nombre por arteria braquial a nivel del borde inferior del pectoral mayor. Ramas de la arteria Braquial: -Braquial o Humeral profunda o Colateral externa -Colateral cubital superior -Colateral cubital inferior -Nutricia del húmero -Ramas musculares.La arteria Braquial se divide, a nivel del pliegue anterior del codo, en ramas Radial y Cubital, cada una da las siguientes ramas:Arteria Radial: -Recurrente radial anterior - Nutricia para el radio - Ramas musculares- Dorsal del Carpo-Radio palmarArteria Cubital: -Tronco de las recurrentes cubitales (anterior y posterior)

-Tronco de las interóseas (anterior, posterior y recurrente radialposterior)-Rama nutricia-Ramas musculares-Dorsal del carpo-Cúbito palmar La arteria cubital y la radio-palmar dan el arco palmar superficial, la arteria radial y la cúbito-palmar dan el arco palmar profundo, el arco superficial da ramas digito-palmares y estas las arterias digitales; el arco profundo da las interóseas y estas dan las ramas digitales, este arco da arterias recurrentes para las arterias del carpo. Existe gran cantidad de anastomosis entre arterias vecinas.

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ARTICULACIONES-

Articulación es la aproximación de dos o más superficies óseas mediante elementos de unión con el propósito de permitir o no, movimientos angulares. Las articulaciones incluyen a las que tienen gran movimiento (sinoviales) y a las que tienen escaso movimiento o no lo tienen como en las articulaciones cartilaginosas y las fibrosas. Las articulaciones pueden clasificarse según los elementos que interviene en su unión en:SinovialesCartilaginosasFibrosas. O según el movimiento que puedan realizar:Diartrosis (amplio movimiento)Anfiartrosis (movimiento limitado)Sinartrosis (sin movimiento). Estas dos clasificaciones se corresponden de la siguiente manera:Sinoviales (Diartrosis)Cartilaginosas (Anfiartrosis)Fibrosas (Sinartrosis). ARTICULACIÓN SINOVIAL Se caracteriza porque las superficies articulares están unidas por una cápsula envolvente. La cápsula tiene dos partes, una membrana fibrosa externa, en la cual se observan engrosamientos (figura Nº 194) específicos (ligamentos) y una membrana sinovial interna que recubre directamente la cavidad, excepto en los lugares donde está el cartílago articular (hialino, avascular, sin inervación), la membrana fibrosa y sus ligamentos mantienen los huesos funcionalmente unidos, tarea que se refuerza con los tendones o músculos que cruzan la articulación. La membrana fibrosa posee tejido colágeno y escaso tejido elástico, la mayor parte de ligamentos

Figura Nº 194: Elementos de una articulación sinovial.

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Articulares son de tipo colágeno (son excepción las membranas fibrosas de las articulaciones de los huesecillos del oído medio que si poseen mayor cantidad de tejido elástico). La membrana sinovial está adherida a la cápsula fibrosa y se superpone al borde del cartílago articular. La membrana sinovial es una condensación de tejido conectivo alrededor de un espacio articular, no tiene recubrimiento celular completo como lo tiene un mesotelio (pleural, pericárdica y peritoneal), su superficie interna posee abundante células y capilares que contribuyen a la formación constante de líquido sinovial. La inervación de la cápsula articular se deriva de la inervación de los músculos que cruzan la articulación, puede ser inervación vasomotora (autónoma), terminaciones dolorosas y somestésicas que aprecian la posición y el movimiento articular. Algunas articulaciones presentan discos fibrocartilaginosos o meniscos (esterno-clavicular, rodilla).Tipos de articulación sinovial:(Figuras Nº 195 a 208). Pueden ser simples si sólo las superficies articulares participan en la articulación, y compuestas si existen más elementos articulares, la terminología reciente muestra:1º Planas, permiten poco movimiento (acromio-clavicular, inter-carpiana)2º Esferoidales, cotiloidea o acetabular, una cabeza redondeada se adapta a una concavidad, tiene gran movimiento (cadera). 3º Condílea, un cótilo se acomoda a una esfera cóncava (húmero-radio, metacarpo-falángica, menos la primera).4º Elipsoidal, se diferencia de la condílea en que la superficie articular es elipsoidal, permite flexión, extensión, abducción, aducción, mas no rotación (radio-carpiana).

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5º Trocoide, donde un hueso rota sobre otro (radio-cubital proximal y distal, atlas-axis).6º Silla de montar, donde dos superficies cóncavas se adaptan en forma cruzada (Trapecio y el primer metacarpiano).7º Gínglimo o en bisagra, movimiento de flexión-extensión en un solo eje (húmero-cubital, inter-falángica). Las superficies móviles cóncavo-convexas, parecen adaptarse íntimamente, pero en realidad no lo hacen, existe una pequeña diferencia en sus curvaturas que impide que las dos superficies se adapten sino en un solo punto, lo que permite la lubricación de las superficies y la aplicación de la fuerza sobre un punto que varía constantemente según el movimiento.

ARTICULACION CARTILAGINOSA

Está unida por medio de cartílago, se describe dos variedades: sínfisis, en la que el cartílago es fibroso y la sincondrosis en la que el cartílago es hialino. En la sínfisis, el elemento de unión es un disco fibrocartilaginoso (Figuras Nº 209,210) que permite movimiento muy limitado, pero de gran importancia entre dos huesos (discos intervertebrales).La sincondrosis está representada por el cartílago de crecimiento (metáfisis), no tienen movimiento y desaparecen con el desarrollo.

ARTICULACION FIBROSA

Presenta tres formas: La sindésmosis (sindesmo= tejido conectivo) que presenta gran cantidad de tejido fibroso entre dos huesos cercanos (membrana interósea radio-cubital, articulación tibio-peroné distal).

Figuras Nº 195 a 208: Géneros de articulaciones sinoviales.

Figuras Nº 209, 210: Disco intervertebral

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La sutura, presenta escasa cantidad de tejido conectivo entre huesos articulados (suturas craneales). La gonfosis o articulación en clavija que se adapta a un alveolo, como en las articulaciones entre los dientes y el maxilar (figuras Nº 211 a 216).

Las clasificaciones morfológica y funcional de las articulaciones las podemos asociar en un cuadro. Las articulaciones del miembro superiorse muestran resumidas.

Figuras Nº 211 a 216: Articulaciones Fibrosas.