Bifosfonatos EN ODONTOLOGÍA

BIFOSFONATOS EN ODONTOLOGIA

Residentes: Margarita Rodríguez Angélica Vargas

Asesores: Dr. Wilson Bautista Dra. Gloria Lauforie Dra. Sandra Perdomo

PERIODONCIA Y MEDICINA ORAL

BIFOSFONATOS

Son análogos de la molécula de pirofosfato en que el átomo de oxigeno se ha sustituido por el átomo de carbono y las dos

valencias libres del átomo de carbono por los radicales R y R´.

Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761.

BIFOSFONATOS

Bidentada Tridentada

Clodronato Unión más fuerte.

Adrover Rigo. Juste Diez. Tuset Creus. Revisión Clínica de la utilización de los Bisfosfonatos. Hospital de Barcelona. 2012.


USO CLÍNICO:

BIFOSFONATOS

• Agente antiosteolítico en pacientes con resorción ósea: Enfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis.

• Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas.

J Korean Acad Periodontol. 2009 Mar;39(1):1-8. Korean

BIFOSFONATOS: USOS CLÍNICOS

ENFERMEDAD DE PAGET

• Enfermedad inflamatoria del tejido óseo no metabólica de causa desconocida.

• Hiperactividad del metabolismo óseo. • Predisposición genética. • Deformaciones, fracturas, dolor,

complicaciones neurológicas.

1. Fase Osteolítica

2. Fase Osteoblástica


• Fosfatasa alcalina elevada. • Pérdida de la audición.• Alteraciones más frecuentes en maxilar

superior. • Agrandamiento de la cresta alveolar. • Pueden desarrollarse diastemas.


OSTEÓLISIS TUMORAL

Destrucción ósea

• Metástasis óseas. • Secreción de productos osteolíticos ( interleuquinas,

prostaglandinas, péptido relacionado con la PTH) por células tumorales localizadas en un lugar diferente del hueso.

• Enfermedades hematológicas malignas como el mieloma múltiple.

Dolor severo Hipercalcemia

P. Agarwal, N. N Rao. Bisphosphonates-Asocciated osteonecrosis of jaws. Indian journal of dental research Vol 23, Number 1, 2012

HIPERCALCEMIA

• Cifras de Calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dl. • Hipercalcemias graves y agudas > 13.5 mg/dl. Se deben a procesos

neoplásicos. • Vómito, deshidratación, azotemia, falla renal, paro cardiaco, y arritmias.

Esta revisión resume el conocimiento actual sobre CTIBL, el riesgo de fracturas e indica estrategias preventivas.

Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, KrankenhausNordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.




• En conclusión, en CTIBL pre- así como en las mujeres posmenopáusicas con BC es un efecto secundario frecuente de CHT, GnRH análogos y / o AT tratamiento. Por lo tanto, una serie de pautas han surgido para garantizar la correcta gestión de la prevención y el tratamiento CTIBL.

• Los pacientes que se sugieren para recibir CHT, se recomiendan GnRH análogos y / o el tratamiento de AI para ser asesoradas sobre los factores de riesgo clínicos, el seguimiento de la DMO al inicio del estudio, el ejercicio físico y de suplementos de calcio / vitamina D.

• Los pacientes identificados con T-scoreX2.0 y sin factores de riesgo adicionales deben ser controlados sobre la base de factores de riesgo y estima la pérdida de densidad mineral ósea en intervalos de 1-2 años.

• Se necesita más investigación en el seguimiento del cumplimiento de las guías, la observación de la viabilidad y factibilidad de la implementación de guías para cerrar la brecha entre la decidida mejor evidencia científica y aplicada mejores prácticas para ajustar estas directrices en el futuro.

CONCLUSIONES


OSTEOPOROSIS

OMS como una "enfermedad esquelética sistémica progresiva caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del

tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura.

John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130

• Más de un tercio de las mujeres adultas y uno de cada cinco hombres sostendrá una o más fracturas osteoporóticas en su vida.

• Los sitios comunes de fractura incluyen los cuerpos vertebrales, radio distal, fémur proximal y húmero proximal.

Table 1. Relatively common causes of secondary osteoporosis.


Table 2. Common tests used in the investigation of osteoporosis



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


CHCH33

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

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ClClClCl

PP

CC

PP

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OO

HOHO OHOH

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CHCH22

HOHO CHCH22

NHNH22

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CC

PP

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OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

CHCH22

HOHO CHCH22

CHCH22

NHNH22

PP

CC

PP

OO

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

CHCH22

HOHO CHCH22 NN

CHCH33

(CH(CH22))44 CHCH

33

CC

PP

OO

HOHO

OHOHHOHO

HHSSClCl

ETIDRONATO

PAMIDRONATO

ALENDRONATO

IBANDRONATO

RISEDRONATO

TILUDRONATO

CLODRONATO

PPP

CCC

PPP

OOO

OOO

HOHOHO OHOHOH

OHOHOHHOHOHO

OHOHOHCHCHCH22

NNN

PP

OO

OHOH

N

Ac. ZOLEDRONICO

NN CHCH32

CC

PPHOHO OHOH

OO

OHOH

PPHOHO OHOH

O

PP

CC

PP

OO

HOHO OHOH

OHOHHOHO

OHOH

OO

Primera Generación

•Contienen cadenas laterales con modificaciones mínimas.

•Este grupo es el menos potente y en algunos casos se producen desmineralización ósea.

•Medronato, clodronatoetidronato

•Poseen un grupo clorofenol . (tiludronato)

Segunda Generación

•Amino bisfosfonatos.

•Contienen un grupo de nitrógeno en la cadena lateral.

•Son 10 a 100 veces mas potentes que la 1era generación.

•Alendronato y pamidronato

Tercera Generación

•Poseen un átomo de nitrógeno dentro de su anillo heterocíclico

•son mas de 10.000 veces mas potentes que los de la primera generación

•Risedronatozoledronato

Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 / Volume 88 /N°12

CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMOS DE ACCIÓN

Se unen a la molécula de ATP

Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa

Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa y estabilizan los cambios

conformacionales que magnifican su potencia inhibitoria

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http://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-bases-moleculares-del-mecanismo-de-10021799#affa

http://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-bases-moleculares-del-mecanismo-de-10021799#affa

Nature Medicine 6, 21 - 23 (2000)

EFECTO DE LA VÍA DEL MEVALONATO SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO

BIFOSFONATOS: EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS

Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinicalapplications of bisphosphonates in bone disease: what have we learned over the last 40 years?. Journal of Translational Medicine 2013.

EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS

Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have welearned over the last 40 years?. Journal of Translational Medicine 2013.

EFECTOS SOBRE OSTEOCLASTOS


EFECTOS SOBRE OSTEOCITOS


EFECTOS DE BIFOSFONATOS CÁNCER

EFECTOS ANTITUMORALES DE LOS BIFOSFONATOS

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BIFOSFONATOS

Niger J Surg 2014;20:9-15

Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956,

2014

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

RIESGO MRONJ EN PACIENTES CON CÁNCER

• El riesgo de ONM en pacientes con cáncer incluidos en los ensayos clínicos yasignados a grupos de placebo oscila desde 0 hasta 0,019% (0 a 1,9 casos por cada10.000 pacientes con cáncer).

• En pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato, la incidencia acumulada de MRONJes de un rango de 0,7 a 6,7%.

• Cuando se limita a los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisionessistemáticas o ECA), el riesgo de MRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato seaproxima al 1% (100 casos por cada 10.000 pacientes).

• El riesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato varía de 50 a 100veces más que en los pacientes con cáncer tratados con placebo.

• En pacientes con cáncer, expuestos a Denosumab, un inhibidor de RANKL, el riesgo deMRONJ oscila desde 0,7 hasta 1,9% (70 a 90 casos por cada 10.000 pacientes) . Elriesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Denosumab es comparable a lariesgo de ONM en pacientes expuestos a Zoledronato.

Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k BhoomiMehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014

• Potencia de los bifosfonatos

• Duración de la terapia: Mayor duración incrementa el riesgo

RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO

•a) Cirugías dentoalveolares: Exodoncias, Implantes dentales, cirugía periapical y Cirugía periodontal

•b) Anatomía local:

•1. Mandíbula (torus lingual, borde milohioideo) 2. Maxila (torus palatino)

•c) Enfermedades orales concomitantes: Historia de enfermedades inflamatorias orales (Ej. Abscesos dentales y periodontales)

FACTORES LOCALES

•Edad, Raza y diagnostico de cáncer

•Genero no fue estadísticamente asociado a BRONJ

•Raza blanca tiene mayor riesgo de desarrollar BRONJ

•Condiciones sistémicas (diálisis renal, hemoglobina baja, obesidad y diabetes)

FACTORES SISTÉMICOS Y DEMOGRÁFICOS


FACTORES GENÉTICOS

Perturbaciones genéticas asociado a un incremento del

riesgo en pacientes con mieloma múltiple con

tratamiento BP IV

FACTORES PREVENTIVOS

- Evaluación dental antes de iniciar tratamiento BP IV

Reduce el riesgo pero no lo elimina


MANEJO PERIODONTAL E IMPLANTOLOGÍA EN PACIENTES CON

BIFOSFONATOS

Objetivo: Evaluar la farmacología y mecanismos de acción de los bifosfonatos suutilización y acción potencial en la periodontitis. Demostrar que la inhibición de lamineralización (efecto prejudicial), podría aprovecharse para estimular la formación denuevo hueso en el periodonto y en otros lugares.

Terapia mecánica

Bifosfonatos?Antibióticos

Modular la respuesta del huésped

Mecanismo de acción

Inducción de apoptosis de osteoclastos

< desarrollo de osteoclastos

< actividad de osteoclastos

Receptos de Bifosfonato en osteoclasto

Inhibición de reabsorción ósea

Terapia periodontalBifosfonatos?

Modelo animalPeriodontitis Experimental

Alendronato 0.05 mg/kg IV (cada 2

semanas)

Puede retardar la perdida ósea en dientes afectados

NO se redujo la bolsa periodontal

Dosis mas altas (0.25 mg/kg) no inhibió la perdida ósea

Modelo animalPeriodontitis desarrollada naturalmente

Alendronato 3 mg/kg VO (semanal)

Tendencia de reducción de perdida ósea

NO cambios en cuanto a la bolsa e inflamación

Incluso después de quitar ligaduras en algunos sitios se gano hueso en

comparación con controles

Bifosfonatos en el manejo de Enfermedad Periodontal

Los bifosfonatos pueden tener un uso potencial no solo en el tratamiento y prevención de la

perdida ósea asociada a periodontitis

El uso de los bifosfonatos probablemente no se puede volver una rutina por razones

relacionadas a costo, accesibilidad y su repercusión en

todo el cuerpo por su vía de administración

Conclusiones

August 2008, Vol. 79, No. 8s, Pages 1592-1600 , DOI 10.1902/jop.2008.080174 (doi:10.1902/jop.2008.080174)

Este artículo se centra en agentes terapéuticos prometedores para inhibir ladestrucción de los tejidos periodontales; es decir, el uso de las metaloproteinasasde matriz (MMP) como agentes moduladores del huésped, y los bisfosfonatoscomo bloqueadores de destrucción del hueso soporte alveolar.

ACTIVIDAD DE LOS BIFOSFONATOS EN LA FUNCIÒN DE LOS OSTEOCLASTOS A LOS NIVELES TISULAR, CELULAR Y MOLECULAR

NIVEL TISULAR NIVEL CELULAR NIVEL MOLECULAR

• Disminuye el recambioóseo debido a ladisminución de lareabsorción ósea.

• Disminución de unidadesmulticelulares de nuevohueso.

• Equilibrio óseo positivo detodo el cuerpo.

• Disminución reclutamientode osteoclastos.

• Aumento de la apoptosisde osteoclastos.

• Disminución en laadhesión de lososteoclastos.

• Disminución de laprofundidad dereabsorción.

• Disminución en lascitoquinas de macrófagos.

• Aumento en ladiferenciación y el numerode osteoblastos

• inhibir la vía delmevalonato (puederesultar en perturbar laactividad celular y lainducción de apoptosis)

• Prenilaciòn y post-translación de lasproteínas de unión – GTP(guanosina trifosfato)

A pesar de esto sabemos de los efectos adversos de los bifosfonatos

Unos pocos estudiosclínicos se han realizadopara examinar un posibleuso de bifosfonatos en lagestión de la perdida dehueso periodontal

Apoyan la afirmación de quelos bisfosfonatos pueden serútiles como un modulador delhuésped en la enfermedadperiodontal.

Proporcionan alguna evidenciade que bisfosfonatos puedeser una apropiada terapiacoadyuvante para preservarsoporte periodontal

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO PERIODONTAL

Recomendaciones de tratamiento para pacientes con osteoporosis que recibieron tratamiento con bisfosfonatos

Informar al paciente de los riesgos

Énfasis en el cuidado dental y la higiene oral

No es necesario exigir examen dental antes del tratamiento con bifosfonatos o alterar el manejo dental.

Para los pacientes en los bisfosfonatos > 3 años:• Tratamiento no quirúrgico y conservador de la enfermedad

periodontal• Colocación de implante dental con el consentimiento

informado.• Tratamiento Endodontico preferible a la extracción o a la cx.

Apical• Para procedimientos invasivos dejar el medicamento por un

tiempo puede ser útil pero esto no ha sido validado.

Conclusión: Bifosfonatos pueden ser fármacos moduladores de la respuesta del huésped, ya que se observo que mujeres postmenopáusicas que estaban

con tratamiento de Bifosfonatos tenían una buena salud periodontal

El alendronato ha demostrado inhibir la pérdida óseaalrededor de los dientes afectados en comparación concontrols. Por otra parte, es posible que enconcentraciones más altas, pueden regular positivamentelos procesos inflamatorios mediante la estimulación invivo de IL-1 e IL-6.

Los bifosfonatos dados localmente se ha demostrado que inhiben la resorción ósea inducida como resultado de la elevación de un colgajo mucoperióstico. El uso local de

risedronato se ha demostrado en ratas para estimular el crecimiento del hueso alveolar Aunque estos estudios se realizaron por razones de ortodoncia, los resultados son

alentadores como un agente potencial para el tratamiento de la enfermedad periodontal.

El alendronato aplicado localmente se ha demostrado que aumenta la formación de hueso alrededor de los

implantes dentales cuando se utiliza en la regeneración de defectos peri-implante. Varios estudios clínicos en

humanos han informado de la pérdida de hueso alveolar más lento durante la terapia sistémica con bisfosfonatos.

JADA 2011;142(11):1243-1251.

Recomendaciones basadas en los resultados de la búsqueda en la literatura y la opinión deexpertos; el manejo de la enfermedad periodontal; la colocación y mantenimiento del implante;cirugía Oral y Maxilofacial; endodoncia; odontología y prótesis dentales y la suspensión de losmedicamentos.

LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIRRESORTIVOS * (EN AUSENCIA DE EVIDENCIA DE ARONJ)

VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES

Duración de la terapia antireceptivaAntes de la terapia

Menor a 2 años

Mayor a 2 años

• Momento óptimo para establecer el estado de la salud oral y su tiempo de vida,la naturaleza a largo plazo de la terapia antireceptiva asociada siempre con elaumento del riesgo ARONJ

• Período óptimo para extraer los dientes irrecuperables y realizar procedimientosinvasivos dentoalveolares.

• Evaluación general del riesgo de caries , el riesgo de enfermedad periodontal y elconcientizar al paciente de su cuidado dental, el dentista es el mejor cualificadopara establecer un plan de tratamiento adecuado en coordinación con elpaciente y el médico tratante.

• Discutir y evaluar frecuentemente sobre lo que no esta realizado, pero todossiguen siendo aplicables después si el tratamiento ha comenzado.

• El Riesgo durante este período es muy bajo; Sin embargo, se han reportadoalgunos casos de ARONJ.

• Los procedimientos dentoalveolares que involucran la invasión del periostio o laexposición de hueso intramedular (por ejemplo, extracciones, cirugíasperiodontales, apicectomías, implantes o biopsias) parecen tener un riesgomínimo de desarrollar ARONJ del paciente.

• Se aconseja los enjuagues de clorhexidina cuando la exposición ósea perióstica omedular se anticipa o se observa.

• En pacientes con múltiples necesidades quirúrgicas, un enfoque segmentariopuede ser útil en la evaluación de riesgo a desarrollar osteonecrosis y en lareducción de la probabilidad de desarrollar multifocal ARONJ

• Siga las indicaciones anteriores, mientras advierta al paciente y al médicotratante que el riesgo de desarrollar ARON sigue aumentando con el consumoprolongado del medicamento.

VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES

Cualquier duración del tratamiento

Evaluación del riesgo

La terapia dental de emergencia

Atención dental de rutina

• El odontólogo debe discutir con el paciente y el medico en lo que respecta a lasalud oral del paciente.

• La Discontinuación del medicamento debe ser una decisión médicabasada principalmente por el riesgo de sufrir eventos a nivel óseo (por ejemplo,fracturas) secundarias a la densidad ósea baja, no el riesgo de desarrollarARONJ.

• Los procedimientos quirúrgicos orales o maxilofaciales están estrictamentecontraindicados, aunque es la opinión del comité de expertos es que los planesde tratamientos reduzcan al mínimo la exposición del periostio e infraóseo oes preferible la interrupción del tratamiento.

• Los niveles telopeptıdicos en suero-terminal C no han demostrado la fiabilidad oexactitud en la predicción del riesgo de desarrollar ARONJ; por lo tanto, laprueba no se recomienda para predecir el riesgo.

• Aunque el juicio o enfoque de segmentar por sextantes los procedimientosquirúrgicos no se ha estudiado de forma prospectiva, este enfoque deberíaayudar a limitar el alcance de ARONJ en un caso dado.

• Todas las extracciones o cirugías dentoalveolares necesarios sobre la base de lasemergencias dentales o médicos son apropiadas, sin importar el número deextracciones o cirugías y multifocales.

• La buena salud oral y el cuidado dental de rutina se recomiendan siempre

COLOCACIÓN DEL IMPLANTE Y SU MANTENIMIENTO

• En conjunto, los estudios son alentadores. Los dentistas pueden informar a lospacientes que el riesgo de desarrollar ARONJ como resultado de la terapia conbifosfonatos es baja, y que las tasas de éxito de los implantes colocados enpacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos parecen ser que no esdiferente a corto plazo (es decir, menos de 10 años) de las tasas de éxito de losimplantes colocados en pacientes sin antecedentes de tratamiento conbisfosfonatos.

• Actualmente, la terapia con bifosfonatos no parece ser una contraindicaciónpara la colocación del implante dental. Sin embargo, se necesitan estudios másgrandes y más largo plazo para determinar si los implantes colocados enpacientes expuestos a agentes antireceptivos se desempeñan tan bien como loscolocados en pacientes que no han estado expuestos a estos agentes.

Objetivo: Se realizo una revisión sistemática para evaluar si los pacientes en tratamiento con BP son candidatos apropiados para los implantes dentales en comparación con los pacientes que no consumen este tipo de medicamentos con respecto a la oseointegración exitosa del

implante y el riesgo de desarrollar BRONJ

Selección de los artículos

¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de

BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa,

son candidatos apropiados para implantes dentales con

respecto al éxito de la oseointegración?

¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de

BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa,

están con un riesgo mayor de desarrollar BRONJ después de la

colocación de implantes dentales?

Nivel de evidencia

Cada artículo se sometió a una evaluación de la calidad y el nivel de evidencia

El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del implante y ausencia de BRONJ.

Hubo asociación estadísticamentesignificativa entre el uso de BP yla exposición rosca del implante;Por lo tanto, los pacientes quetoman BP podrían estar en mayorriesgo de exposición rosca delimplante.

Usuarios BP que se someten acirugía de implantes dentales sonun riesgo bajo de BRONJ, y eldescanso temporal delmedicamento no está indicado enestos pacientes.

fracaso tardío (más de 1 añodespués de la colocación) seprodujo más que la fallatemprana (menos de 1 añodespués de la colocación). Hubouna proporción ligeramentemayor de fracaso en la mandíbulacontra el maxilar superior..

BF orales pueden disminuir laintegración de los implantesdentales y aumentar su tasa defracaso, pero no dar lugar a laosteonecrosis.

El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del implante y ausencia de BRONJ.

Todos los implantes excepto 2se integraron por completo ycumplieron con los criteriospara establecer el éxito delimplante.

5 implantes fracasaron. Nohay evidencia de BRONJ ocualquier otracomplicación fue visto enestos pacientes.

Historia del uso de BPdurante un período de 3años no se asoció con laaparición de BRONJdespués de la colocaciónde implantes dentales concarga inmediata.

No hay contraindicaciónpara la colocación deimplantes dentales en losusuarios de BP.

El segundo grupo se centró en los estudios que describen casos BRONJ en pacientes con implantes dentales con un historial de uso de BP.

El segundo grupo se centró en los estudios que describen casos BRONJ en pacientes con implantes dentales con un historial de uso de BP.

• Una resección en bloque de 2 y hueso alveolar fue realizada.

• De los 25 casos de BRONJ, 3 pacientes habían recibido implantes dentales. Los 2 primeros perdieron sus implantes mandibulares durante el tratamiento antibiótico o láser. mientras que en el tercero el tratamiento con implantes paciente tuvo éxito en la región maxilar.

• Los pacientes en situación de riesgo se debe dar una explicación completa de los riesgos potenciales de fracaso del implante y BRONJ. Debido a que el papel potencial de la infección todavía se discute, la atención se debe prestar a el largo plazo la higiene oral de las restauraciones implanto soportadas.

• La tasa de fracaso fue menor al 1%, la colocación de implantes en pacientes BP no se consideró un contraindicación absoluta

• En este caso, el tratamiento se cambió de alendronato a la teriparatida y luego se resolvió la BRONJ.

• BRONJ asociados con los implantes dentales es un efecto secundario tarde y devastador de los BP, y el seguimiento a largo plazo es esencial para estos pacientes.

• Un caso BRONJ fue tratado con éxito con antibióticos sistémicos, enjuague bucal de clorhexidina, debridamiento del hueso necrótico.

• Un caso se presentó con una queja principal de dolor y sangrado gingival en el sitio de inserción del implante. Se tomó biopsia que era consistente con BRONJ.

• Se recomienda el tratamiento conservador y la resección de la mandíbula podría ser considerada si la quimioterapia es• planteada o el hueso necrótico alrededor de los implantes es infectado.• La secuestrectomía con curetaje en combinación con la terapia antimicrobiana IV (el protocolo de gestión de la

osteomielitis crónica supurativa) se aplicó en 7 casos de BRONJ. En 6 pacientes, los signos y los síntomas desaparecieron. Sólo 1 paciente tenía una dehiscencia persistente en el sitio de la cirugía y fue diagnosticado como peri-implantitis.

• 9 implantes osteointegrados con éxito. El paciente fue tratado con debridamiento quirúrgico, antibióticos, y esteroides.

• Los pacientes sometidos a BP uso oral a largo plazo deben ser tratados con precaución. Las fallas sucedidas fueron manejadas con antibióticos sistémicos, enjuague bucal antimicrobiano, y agresivos defectos manejados (Desinfección y la mezcla de injerto óseo y tetraciclina) .

• La colocación del implante rara vez se ve contraindicado por preexistentes enfermedades sistémicas, y ningún caso de fracaso de implante por medicamentos han sido reportados en la literatura.

Nota: Este informe se publicó en 1995, pero no se informó BRONJ hasta 2003.

El uso de BP no es una contraindicación absoluta para lacolocación de implantes dentales y estos puedenoseointegrarse exitosamente en esta población depacientes

Algunos factores, como el estado de salud sistémica delpaciente, el tipo de medicamento, la vía de administración(BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral),y una mayor duración de uso BP pudo ser factoresdeterminantes con respecto al desarrollo de BRONJ enpacientes que reciben implantes dentales.

Conclusiones

13 pacientes recibieron implantes dentales

Todas las pacientes eran mujeres

Media de edad 65.7 años

Uso de bifosfonatos por:5 por presentar osteoporosis3 cáncer de seno 3 por mieloma múltiple1 cáncer de pulmón1 histiocitosis de células de Langerhans

12 desarrollaron BRONJ en mandíbula (91%)

1 maxilar (9%)

Previo estudio de cohorte en Vienna

Otro reporte33 pacientes que recibieron 47

implantes11 pacientes experimentaron

perdida de implantes47 implantes – 30 fueron

removidos

Materiales y Métodos

Grupo 1

• Implantación antes de iniciar la terapia con BP

3 pacientes (8 implantes)

Tratamiento parenteral de BP duración de 32 meses

Intervalo entre el inicio de la terapia y la aparición de osteonecrosis fue de 18 meses

Grupo 2

• Implantación fue después de que la terapia con BP concluyo


2 pacientes terapia oral

1 terapia parenteral de BP media total de duración de la terapia fue de 93 meses

La BRONJ se desarrollo 57 meses después de la terapia

2 pacientes desarrollaron BRONJ

Grupo 3

• Los pacientes recibieron terapia con BP antes y después de la implantación


Duración de la terapia 88 meses

Media desde el inicio de la terapia a la implantación 50 meses

La BRONJ se desarrollo a los 32 meses después de la implantación

13 pacientes cumplieron criterios de inclusión

Materiales y Métodos

Resultados

El desarrollo de osteonecrosis en conjunto

con implantes dentales puede ser un efecto

secundario del tratamiento con BP intravenosos y orales

La incidencia de BRONJ se acelera después de la

conclusión o durante la terapia con BP

Los BP podrían tener un efecto potenciador sobre la periimplantitis y la perdida

de implantes

La ocurrencia de BRONJ se retrasa cuando lo implantes dentales se han insertado

antes del inicio del tratamiento BP

Conclusiones

Este estudio reclutó prospectivamente pacientes con osteonecrosis alrededor de los implantes dentales que habían sido tratados con BP

Hallazgos Histológicos

Casos Clínicos y Hallazgos Histológicos

Casos Clínicos y Hallazgos Histológicos

Modelo de BRONJ asociado a implantes

Un implante dental oseointegrado tambien puede presentar osteonecrosis alrededor del mismo después de la administración de BP

Los riesgos potenciales de BRONJ se deben explicar al paciente antes o después de la colocación de implantes dentales si la administración de BP esta indicada.

Conclusiones

Sin historia de radiación en

maxilares

Hueso necrótico en región

maxilofacial mayor de 8

semanas

Tratamiento previo o actual

con BP

Características establecidas por AAOMS para confirmar BRONJ

Diagnosticos diferenciales de BRONJ

Dolor Movilidad dental Eritema Ulceración

Inflamación de la mucosa

Fistula intra o extraoral Sinusitis secundaria con o sin fistula oro-antral

Mas común en mandíbula que en

maxilar 2:1

Signos y Sintomas

Correlación positiva

• Potencia de BP y el riesgo de desarrollar BRONJ

Correlación positiva

• Duración de BP y desarrollo de BRONJ

Incidencia de BRONJ entre el rango de 0.8-12%

Bajo riesgo de BRONJ con esta modalidad de

tratamiento a través de 3 años

Asociación entre BP intravenosos y BRONJ

CAMBIO DEL NOMBRE DE BRONJ A MRONJ

Justificación: Por el incremento de casos de osteonecrosis asociados a otras terapias antiresortivas (denosumab

inhibidor del RANKL) y terapias antiangiogenicas

CASO CLÍNICO

CONCLUSIONES GENERALES

Los BP, son medicamentos Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas. Usados enEnfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis.

Los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisiones sistemáticas o ECA), el riesgo deMRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato se aproxima al 1% (100 casos por cada 10.000pacientes).

Los BP, como bloqueadores en la destrucción del tejido periodontal, se ha mostrado prometedoren el tratamiento terapéutico de la enfermedad. Aunque sigue habiendo dudas con respecto a laoptimización del tratamiento, eficacia y el tiempo que limita cualquier efecto adverso potencial, laevidencia sugiere claramente un gran potencial para la modulación de la respuesta del huéspedque ayuda, cuando se combina con la terapia mecánica tradicional.

Las recomendaciones clínicas deben integrarse con el juicio profesional del médico y lasnecesidades y preferencias del paciente. Tratamientos y procedimientos apropiados para unpaciente específico dependen de la comunicación entre el paciente, el dentista y otrosprofesionales de la salud. El beneficio terapéutico significativo de agentes antireceptivos en estospacientes es mucho mayor que el pequeño riesgo de desarrollar ARONJ.

El uso de BP no es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales yestos pueden oseointegrarse exitosamente en esta población de pacientes.

Algunos factores, como el estado de salud sistémica del paciente, el tipo de medicamento, la víade administración (BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral), y una mayorduración de uso BP pudo ser factores determinantes con respecto al desarrollo de BRONJ enpacientes que reciben implantes dentales.

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Bifosfonatos EN ODONTOLOGÍA