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“Tratamiento con Bifosfonatos, Osteoformadores y Terapias secuenciales”
Dr. Víctor Manuel Mercado Cárdenas.
Conflicto de Intereses
• Investigador, orador y/o consultor para los siguientes laboratorios Farmacéuticos:
–Servier
–Lilly
–MSD
–Aventis
–Novartis
–Roche
–Pfizer-Wyeth
–Schering-Plough-Organon
¿Las Trato igual?
Cuando iniciar un tratamiento
• Después de la evaluación correspondiente:
• Iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con fracturas
(clínicas o asintomáticos) de cadera o vertebral.
• Iniciar la terapia en los pacientes con T-score <-2,5 en el cuello femoral,
cadera total o columna lumbar por absorciometría dual de rayos X
(DXA).
• Iniciar el tratamiento en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores
de 50 años con baja masa ósea (T-score entre -1,0 y -2.4, osteopenia)
en el cuello femoral, cadera total o columna lumbar determinado
mediante DXA y la probabilidad de fractura de cadera a 10 años sea > 3
por ciento o cuando la probabilidad de fractura mayor relacionada con
osteoporosis sea > 20 por ciento basado en el modelo de la OMS
adaptado para Estados Unidos (FRAX ®; www.NOF.org y
www.shef.ac.uk / FRAX).
National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
Como tratar
• Las opciones farmacológicas aprobadas por la FDA para el
tratamiento de osteoporosis son:(alendronato, ibandronato,
risedronato y ácido zoledrónico), calcitonina, Agonistas /
antagonistas de estrógenos (raloxifeno), estrógenos y / o terapia
hormonal, complejo de estrógenos selectivo de tejido (estrógenos
conjugados / bazedoxifeno) , hormona paratiroidea 1-34
(teriparatida) e inhibidor del ligando RANK (denosumab).
• No existe una terapia farmacológica que deba considerarse de
duración indefinida. Tras el periodo de tratamiento inicial, que
depende del agente farmacológico, se debe realizar una evaluación
completa del riesgo.
• No hay ninguna recomendación uniforme que se aplique a todos los
pacientes y las decisiones de duración deben ser individualizados.
National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
Bifosfonatos
Los Bifosfonatos
• Son análogos de pirofosfato con una fuerte afinidad por los
cristales de hidroxiapatita.
• Su efecto terapéutico consiste en la disminución neta de la
resorción ósea.
• Interfieren con la actividad osteoclástica por diversos
mecanismos.
Fotos Cortesía de Dra Gloria Gutierrez
Osteoclasto Resorbiendo Hueso Osteoblasto en actividad
Osteoclasto y Osteoblasto
1. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751. 2. Data on file, Novartis.
Relación de IC50
Ventana Terapéutica
MineralizaciónResorción
Bifosfonato
400200.05Alendronato
IC50 (μM) 2IC50 (μM)1
500Pamidronato 1000.2
15,0000.002 30Ácido zoledrónico
0.4Clodronato 50 125
Risedronato 0.01 6006
0.02Ibandronato 4008
4.0Etidronato 10 2.5
Los BifosfonatosVentana terapéutica entre la inhibición de la resorción y la
mineralización
Señalización en el osteoclasto
Mevalonato
Geranil pirofosfato
Farnesil pirofosfato (FPP)
Geranilgeranil pirofosfato (GGPP)
HMG-CoA
FPP sintetasa
Colesterol
S
S
S
Ras
Rho
Rab
Mecanismo de acción de bifosfonatos
Geranilgeranil pirofosfato (GGPP)
Colesterol
Los bifosfonatos nitrogenados inhiben a la enzima FPP sintetasa, bloqueando la prenilación de proteínas señalizadoras esenciales en la supervivencia del osteoclastoMevalonato
Geranil pirofosfato
Farnesil pirofosfato (FPP)
HMG-CoA
FPP sintetasa
S
S
S
Ras
Rho
Rab
Acción de los Bisfosfonatos a nivel celular
Inhibición de la actividad de resorción osteoclástica
Se une al mineral
dentro del hueso
Se concentra en sitios
de resorción ósea
BF = bisfosfonatos
BF BFBFBF
BF
BF
Hueso
Liberado y captado a
nivel intracelular
durante la resorción
BF
BF
BFBF
BF
BFBF BF
BF
Hueso
Inhibición de la función
de resorción
BFBFBF
BP
BPBP BP
BF
BFBF
BF
BF
Hueso
Adaptado de Russell RGG. Ann NY Acad Sci 2006;1068:367-401
BF
Courtesy of Dr Fraser Coxon, University of Aberdeen
vista superior
vista lateral
Fosa deResorsionBP Intracelular
Los Bifosfonatos son absorbidos por el
osteoclasto durante la resorsión ósea
Bifosfonato (superficie ósea)
Membrana y núcleo del Osteoclasto
Citoesqueleto
CLO, clodronato; ETD, etidronato; RIS, risedronato; IBA, ibandronato; ALN, alendronato; ZOL, ácido zoledrónico.
Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.
0
1
2
4HIDROXIAPATITA
CLO ETD RIS IBA ALN ZOL
3
Co
nsta
nte
de a
dso
rció
nK
L(L/
mo
l x 1
06)
Los Bisfosfonatos
Afinidad por la hidroxiapatita
Bifosfonatos¿son todos lo mismo?
CHCH33
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
ClClClCl
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22
NHNH22
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22
CHCH22
NHNH22
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22 NN
CHCH33
(CH(CH22))44
CHCH33
CC
PP
OO
HOHO
OHOHHOHO
HHSSClCl
ETIDRONATO
PAMIDRONATO
ALENDRONATO
IBANDRONATO
RISEDRONATO
TILUDRONATO
CLODRONATO
PPP
CCC
PPP
OOO
OOO
HOHOHO OHOHOH
OHOHOHHOHOHO
OHOHOHCHCHCH22
NNN
PP
OO
OHOH
N
Ac. ZOLEDRONICO
NN CHCH32
CC
PPHOHO OHOH
OO
OHOH
PPHOHO OHOH
O
PP
CC
PP
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
OHOH
OO
Todos son miembros de la misma familia,
aunque no todos los miembros de la familia son iguales
Bisfosfonatos
SimplesNo contienen -Nitrógeno
Bisfosfonatos que Contienen NitrógenoAlquil Heterocíclicos
Cl
O
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OH
Cl
HO
O
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OH
CH3
Etidronato
Clodronato
HO
NO
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OH
Risedronato
HO
NN
O
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OH
Ac.ZoledronicoHO
CH3
N
O
O
=
=P
P
OH
OH
OH
OH
Ibandronato
H2N
O
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OHHO
Alendronato
HO
H2 N
O
O
=
=
P
P
OH
OH
OH
OH
Pamidronato
Los efectos de los
bifosfonatos se deben a
su concentración en el
hueso, el compartimento
efector
La concentración
en sangre es
irrelevante
Los Bifosfonatos
El tejido blanco o compartimento efector
*
ETD, etidronato; CLO, clodronato; PAM, pamidronato; ALN, alendronato; IBA, ibandronato; RIS, risedronato; ZOL, ácido zoledrónico.
1. Dunford JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:235-242. 2. 2. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751.
Acti
vid
ad
de la F
PP
sin
teta
sa
(% c
on
tro
l)
*
0
25
50
75
100
ETD PAM
*
IBA RIS
*
ZOL
*P < .001
Conc. De bifosfonato =0.1 µMALN
*
IC5
0µ
M0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
CLO PAM IBA RIS ZOLALN
FPP sintetasa1 Resorción ósea2
Los Bisfosfonatos
Inhibición de la FPP sintetasa y la resorción ósea
Disminuir el riesgo de
fracturas
En pacientes que ya sufrieron
una fractura, evitar nuevas
fracturas
Esto se logra con medicamentos
que inhiban la resorción ósea y
aumenten la masa ósea y/o
osteoformadores
Objetivo del tratamiento
Alendronato
(puntos a considerar)
• Fue el primer bisfosfonatos autorizado que contiene
nitrógeno y es el más estudiado en el manejo de la OP,
está disponible en dos formulaciones por vía oral:
10 mg una vez al día. 70 mg una vez a la semana
• La eficacia de la administración de la administración
semanal fue comprobada en un estudio durante un año. En
este estudio se demostró que los incrementos en la DMO
de la columna lumbar eran equivalentes entre los
esquemas semanal y el diario.
55*47*
90*
Black DM et al. Lancet 1996;348:1535-1541
*Significativo
Fractura Vertebral Clínica
Nueva Fractura Morfométrica
Múltiples Fracturas Morfométricas
ALN (2.3%)
PBO (5.0%)
ALN (8.0%)
PBO (15%)
ALN (0.5%)
PBO (4.9%)
Reducció
n e
n e
l R
iesgo
de F
ractu
ra
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fracturas Vertebrales
Reducción de Fracturas
Vertebrales con Alendronato
Estudio FIT
Alendronato
(puntos a considerar)
• Es el único bifosfonato que está disponible con Vitamina D
en formulación vía oral:
70 mg de Alendronato con 2800 UI de Colecalciferol
. y 5600 UI de Colecalciferol
Una vez a la semana
• Debe tomarse por la mañana en ayunas, con un vaso
completo de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar
alimento durante 30 min. o una hora después.
• Esto genera, un menor apego al tratamiento con un
alto abandono a los 6 meses.
Alendronato
(puntos a considerar)
• En particular, con la dosis diaria se han reportado
casos de esofagítis.
• No es conveniente la administración de alendronato
en pacientes que ingieran antiinflamatorios no
esteroideos.
Alendronato
(puntos a considerar)
• Fue el segundo bisfosfonato autorizado que contiene
nitrógeno, con frecuencia sigue los pasos del alendronato,
está disponible en dos formulaciones por vía oral:
5 mg una vez al día. 35 mg una vez a la semana
• Existe una percepción de que el Risedronato puede
asociarse con un mejor perfil de tolerabilidad del tracto GI
superior, en comparación con Alendronato
Risedronato
(puntos a considerar)
• Debe tomarse por la mañana en ayunas, con 125 ml.
de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar alimento
durante 30 min. después.
• Dichas recomendaciones, particularmente cuando
deben seguirse diariamente o semanalmente,
probablemente tengan un impacto adverso sobre la
conveniencia del paciente.
Risedronato
(puntos a considerar)
Harris ST et al. JAMA 1999;282:1344-1352
100
90
80
70
50
40
30
20
10
0
Fracturas
Reducció
n e
n e
l R
iesgo
de F
ractu
ra(%
)
41*
60
39*
Vertebrales
No vertebrales
3 años
* Significativo
Risedronato: Reducción de Fracturas
Estudio VERT
Reducción en el Riesgo de Fractura de CaderaMujeres de 70 a 79 Años con Osteoporosis Establecida
(Estudio HIP)
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.00 12 24 36
Meses
Pacie
nte
s c
on
Fra
ctu
ra d
e C
adera
(%)
Placebo
Risedronato
McClung MR et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340
N = 5445
40%
6
5
4
3
2
1
00 12 24 36P
acie
nte
s c
on F
ractu
ra d
e
Cadera
(%)
Meses
Placebo
Risedronato
(Estudio HIP)
McClung MR et al. N Engl J Med 2001;344:333-340
5.1%
4.2%
N = 3886
Reducción en el Riesgo de Fractura de Cadera
Mujeres de mas de 80 Años con Osteoporosis
Establecida
Bifosfonatos
Tres años de tratamiento reducen el riesgo de :
Alendronato Risedronato
55% Fracturas Vertebrales 49%
FIT 1 VERT 2
51% Fracturas de Cadera 30% FIT 1 HIP
47% Fracturas No Vertebrales 40%
FOSIT VERT 1
Tres años de tratamiento reducen el riesgo de :
(dosis diaria de 2.5 mg)
Nuevas Fracturas Vertebrales 62%
(de 1 a 4 fracturas previas)
Fracturas No Vertebrales 50%
(con T score < -3.0 previo en Cuello Femoral)
BONE Study
Ibandronato
• Fue el tercer bisfosfonato autorizado que contiene nitrógeno.
• Está disponible la formulación mensual de 150 mg por vía oral.
(Las dosis en estudio, fuerón 2.5 mgr. diarios)
• También esta disponible en presentación 3mg. I.V. trimestral.
• Sin embargo, el estudio BONE, fue realizado con dosis diaria y
trimestral.
Ibandronato
(puntos a considerar)
incid
en
cia
fra
ctu
ras (
%)
Placebo 2.5mg diario intermitente
20mg Tx >2 m.
ITT población un 3 años
Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
10
8
6
4
2
0
p=0.28 NS
Beneficios comparables en fracturas
vertebrales con Ibandronato a 3 años
50%RRRp=0.0006
62%RRRp=0.0001
Reducción fracturas no-vertebrales con
Ibandronato en pacientes de alto riesgo
20
16
12
8
4
0
Fra
ctu
re i
nc
iden
ce (
%)
Placebo Ibandronato*
Pacientes con T-score <–2.5 de columna lumbar
e historia de fractura clínica dentro de los últimos 5 años
60% RRR
(p=0.037
vs placebo)
Bauss F, Schimmer R. Ther Clin Risk Manage 2006;2:3–18
El estudio BONE no fue planeado para demostrar eficacia en fracturas no vertebrales.
*2.5mg diario
Tres años de tratamiento reducen el riesgo de :(dosis de 5 mgr. en infusión I.V. anual en 15 min.)
• Fracturas Vertebrales 70%
• Fractura de Cadera 41%
• Fracturas No Vertebrales 25%
HORIZON-PFT
Ácido Zoledrónico
% d
e p
acie
nte
s c
on
nu
eva
fractu
ras v
erte
brale
s
60%*(43%, 72%)
71%*(61%, 78%)
0
10
0-1 0-2 0-3
Años
5
15
1.5%(42/2822)
3.7%(106/2853) 2.2%
(63/2822)
7.7%(220/2853)
3.3%(92/2822)
10.9%(310/2853)
70%*(62%, 76%)
*P < 0.0001, reducción relativa del riesgo contra placebo
Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822
El ácido zoledrónico a 3 años redujo en 70% el
riesgo de fracturas vertebrales morfométricas
ZOL 5 mg.Placebo
El ácido zoledrónico redujo el riesgo de
fracturas
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Fr. Clínicas No Vert Vert Cadera
10,7%(107/1062)
8,6%(92/1065)
13,9%(139/1062)
7,6%(79/1065)
3,8%(39/1062)
1,7%(21/1065)
3,5%(33/1062) 2,0%
(23/1065)
35%*(16%, 50%)
27%†(2%, 45%)
46%**(8%, 68%)
30% N.S.
(-2%, 59%)
*P =0,0012, †P=0,0338, **P=0,0210 reducción del riesgo relativo vs. placebo
N.S.= no significativo Los valores sobre las barras corresponden a tasas de eventos acumulativos basados en los estimados de Kaplan Meier al Mes 24
Tasa d
e e
ven
tos (
%)
ZOL 5 mg Placebo
Lyles KW, et al. New Engl J M. 2007 Nov 1; 357 (18): 1799-1809
Ácido Zoledrónico
(puntos a considerar)
• 100% apego a tratamiento durante un año.
• Temor a la infusión (más por el médico que
por el paciente).
1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124.5. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241.
Años0-1 0-30-2
ZOL 5 mg1 Alendronato
(FIT)4
Risedronato
(VERT-NA)2,3Ibandronato5
Red
ucció
n d
el
Rie
sg
o R
ela
tivo
(%
)
Datos NO provenientes de estudios comparativos
71%
0
10
20
30
40
50
60
70
60%
70%
Años0-1 0-30-2
65%
55%
41%
Años0-1 0-30-2
58%61%
52%
Años0-1 0-30-2
62%
48%
65%
Resumen
Tasa de adherencia de bifosfonatos
Eventos Adversos Asociados con los
Tratamientos Actuales para Osteoporosis
Eventos Adversos Asociados Consideraciones Especiales
Bifosfonatos • Bifosfonatos Oral: Alteraciones GI (esofagitis
en casos raros)1-3
• Administración IV : Reacciones de fase aguda
transitorias con fiebre, y dolor óseo y
muscular4
• Osteonecrosis maxilar1-4
• Fractura atipica1-4
• Daño Renal severo1-4
• Hipocalcemia1-4
SERMs • Aumento de algunos sintomas menopausicos
como bochornos5,6
• VTE, PE, calambres en extremidades, daño
renal severo, daño hepatico5,6
Ranelato de
estroncio
• Nausea, diarrea y cefalea • VTE, hipertensión no controlada,
cardiopatas Daño renal severo, DRESS7
Teriparatide/PTH • Nausea, cefalea, mareo, hipercalcemia8 • Hiperparatiroidismo, Enf. Paget’s 8
• Daño hepatico o renal severo8
TRH • Sangrado intermenstrual/manchado, dismenorrea,
cambio del flujo menstrual, edema, Alt. GI, rash9
• Cancer de mama o endometrial, VTE, PE,
alteraciones hepaticas, EVC, IM, EAC9
Denosumab • Infecciones piel(e.g. celulitis),
hipersensibilidad10
• Hipocalcemia, osteonecrosis maxilar10
EAC, Enfermedad arterial coronaria; DRESS, Rash medicamentoso con eosinofilia y sintomas sistemicos; GI, gastrointestinal; TRH, Terapia de reemplazo
hormonal; IV, intravenoso; IM, Infarto al miocardio; PE, Embolia pulmonar; PTH, Hormona paratiroidea; SERMs, Moduladores selectivos de recpetores
estrogenicos; TEV, Tromboembolismo venoso
1. Fosamax® (alendronate) Summary of Product Characteristics, Merck Sharp & Dohme, December 2011. 2. Actonel® (risedronate) Summary of Product
Characteristics, Warner Chilcott, November 2011. 3. Bonviva® (ibandronate) Summary of Product Characteristics, Roche, August 2011. 4. Aclasta®
(zoledronic acid) Summary of Product Characteristics, Novartis, February 2012. 5. Evista® (raloxifene) Summary of Product Characteristics, Daiichi-Sankyo,
November 2010. 6. Conbriza® (bazedoxifene) Summary of Product Characteristics, Pfizer, April 2009. 7. Protelos® (strontium ranelate) Summary of product
Characteristics, Servier, November 2011. 8. Preotact® (parathyroid hormone) Summary of Product Characteristics, Nycomed, November 2010. 9. Prempak®
(conjugated estrogen) Summary of Product Characteristics, Pfizer, August 2011. 10. Prolia® (denosumab) Summary of Product Characteristics, Amgen, April
2012.
OSTEOFORMADORES
Incremento del remodelado óseo
Nuevo
Modelamiento
Perióstico
Balance
En el
Remodelado
positivo
Reparación de la:
microarquitectura
•Modelamiento de
•Nuevas Trabeculas
Incremento en la DMO
Trabecular > cortical
Mejora la
micro-arquitectura
Disminución del riesgo de fractura
Mecanismo de incremento en la resistencia de
hueso y disminución del riesgo de fractura con
medicamentos anabolicos
Riggs BL, Parfitt AM. J Bone Miner Res
2005; 20:177-84
Mejora la geometria
ósea
Mecanismo de Acción de la PTH
Intermitente
Incrementa la superficie celular
y el acoplamiento de la proteina
G al receptor
Estimula la diferenciación Osteo-blastica a partir de los Osteo-
clastos
Incrementa la línea celularosteoblastica, inhibe
apoptosis
Incremento neto en el número yactividad de los Osteoblastos
Sin incrementar los Osteoclastos
Eli Lilly and Company
PTH Reduce el Riesgo
de Fracturas Vertebrales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Placebo PTH20 PTH40
% d
e m
uje
res
co
n
1
fractu
ra
*P<0.001
RR 0.31 (0.19, 0.50)*
RR 0.35 (0.22, 0.55)*
64 22 19
Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41
65% 69%
Efecto de PTH (Teriparatide) en el riesgo de
fracturas No Vertebrales
*P = 0.02 vs. Placebo
**P = 0.01 vs. Placebo
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo PTH20 PTH40
30 14 14
53% 54%
(N=552)(N=541)
Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41
RR 0.46 (95% CI, 0.25 to 0.86)**
RR 0.47 (95% CI, 0.25 to 0.88)*
% d
e m
uje
res
Estudio de Prevención de Fracturas
Entre Mayor Duración Menor Riesgo
Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S234
Meses de Tratamiento
0-6 M 6-12 M 12-18 M 18+ M
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Placebo
Teriparatida
Fra
ctu
ras c
om
o p
orc
enta
je d
e
pacie
nte
s e
n r
iesgo
Estudio de Prevención de Fracturas
Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441
Imagen con permiso de IOF y ESSR 2004
*P <0.001 vs. placebo
RR = riesgo relativo vs. placebo
ARR = reducción absoluta de riesgo
0
2
4
6
8
10%
de m
uje
res c
on
>1 fra
ctu
ra m
odera
da o
severa
RR 90%*
Placebo
(42 / 448)
Teriparatida 20
(4 / 444)
ARR = 8.47%
3
3
Fractura
Severa
Fractura
Severa
Efecto de Teriparatida en el Riesgo de Nuevas
Fracturas Vertebrales Moderadas a Severas
Administración de antirresortivos
después de la PTH
• Rittmaster et al4 han observado que la administración de alendronato después de la PTH no sólo mantiene los efectos producidos por ésta, sino que continúa aumentando la masa ósea, tanto en la columna como en la cadera.
• El estudio se realizó en 66 mujeres con osteoporosis posmenopáusica que recibieron tratamiento durante 1 año con distintas dosis de PTH (50-75 y 100 µ g) o placebo y durante el segundo año con 10 mg/día de alendronato. Durante el primer año la DMO aumentó un 7,1 ± 5,6% en la columna, un 0,3 ± 6,2% en el cuello del fémur y un 2,3 ± 3,3% en la totalidad del cuerpo. Durante el segundo año tras el tratamiento con alendronato la DMO aumentó un 13,4 ± 6,4% (columna), un 4,4 ± 7,2% (cuello femoral) y un 2,6 ± 3,1% (totalidad del cuerpo) .
• Todos los marcadores del recambio óseo aumentaron durante el tratamiento con PTH y descendieron por debajo de los valores basales tras 1 año de tratamiento con alendronato.
4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al.
Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.
• Los bisfosfonato, como el alendronato, tras la PTH
no sólo mantiene sino que aumenta la DMO en
todas las localizaciones
• La PTH produce un aumento de la masa ósea y de
hueso nuevo poco mineralizado
• El efecto posterior del bisfosfonato produce un
incremento de la DMO a expensas de aumentar la
mineralización secundaria.
4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al.
Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.
• La población del estudio de Neer et al16 ha sido
seguida durante 1 año tras la finalización de la
administración de PTH. Aproximadamente la
mitad recibió antirresortivos. Al cabo de 1 año se
mantuvieron los efectos beneficiosos sobre la
prevención de las fracturas.
16.Neer RM, Arnaud CD, Zancheta JR. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density
In postmenopausal women with osteoporosis.
Conclusion
• La administración secuencial de antirresortivos (alendronato) después de la terapia con PTH parece ser beneficiosa en cuanto al mayor aumento de la DMO, pero aún no se ha demostrado si disminuye más la incidencia de fracturas que el tratamiento continuado de un solo fármaco.
• Su administración previa no tiene efectos contraproducentes (raloxifeno), aunque en algún caso (alendronato) podría retrasar la respuesta a la hormona.
• La administración simultánea o previa puede ser útil en el caso de los antirresortivos hormonales, pero no en el de los bisfosfonatos, aunque los riesgos asociados al THS puestos de manifiesto en los últimos estudios desaconsejan esta combinación17.
17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators.
Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women:
principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.
Conclusion
• Se necesitan más estudios para poder determinar con seguridad si
la terapia secuencial es beneficiosa y, si es así, cuál es la mejor
secuencia de tratamiento, así como la duración y el número de
ciclos de cada fármaco, no sólo para aumentar la DMO sino para
reducir al máximo la incidencia de fracturas. También cabría
determinar si es necesario establecer períodos de descanso del
tratamiento.
• Ante los datos publicados hasta el momento, parece que la mejor
opción sería iniciar la secuencia con un fármaco osteoformador,
como la PTH, seguido por un antirresortivo potente, como los
bisfosfonatos18.
17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators.
Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women:
principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.
ASOCIACIÓN MEXICANA DE
METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL A.C.
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