TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA COARTACIÓN DE AORTA NATIVA Y RECURRENTEAlonso José LuisHospital de Pediatría J.P.Garrrahan.Buenos Aires, Argentina.

COARTACION DE AORTA

90% de los Pacientes con Coartación de Aorta Nativa sin tratamiento pueden morir antes de los 50 años.

•Insuficiencia cardíaca alrededor de los 30 años (28%).

•Ruptura o disección aortica (21%).

•Endocarditis/endarteritis infecciosa (18%).

•Hemorragia Cerebral (12%).

•Enfermedad coronaria prematura.

•Enfermedad valvularaortica asociada.(Aorta Bicuspide 50%).

COARTACIÓN DE AORTA

LocalizadaOpuesta al divertículo ductal.Distal o involucrar a la Subclavia izq ExtensaHipoplasia del arco transverso

(Ao descendente- Aorta abdominal: poco frecuente )

COARTACION DE AORTA

Tratamiento tradicional de la CoAo fue quirúrgico.

Diferentes técnicas:

Anastomosis Termino-Terminal.

Aortoplastía con Flap de Subclavia.

Aortoplastía con Material Protésico.

Interposición de Injerto entre Ao Asc y Descendente

COARTACION DE AORTA

Morbilidad Quirúrgica:

Sangrado por colaterales

Fragilidad de la pared aórtica.

Isquemia medular.

Recoartación

Aneurismas

Accidente cerebrovascular y otros.

Aumentada en adultos porque en general requieren circulación extracorpórea.

COARTACION DE AORTA

Las complicaciones tardías tras la cirugía van desde la recoartación al desarrollo de aneurismas, la disección y la rotura aórtica.

La aparición de dichas complicaciones no es infrecuente y se ha descrito el desarrollo de aneurismas en un 7-38% de los pacientes, con una alta mortalidad asociada a su rotura. Por su parte, la recoartación después de una primera cirugía exitosa tampoco es rara y su incidencia varía entre el 3 y el 26%.

El tratamiento de estas complicaciones tras una primera cirugía es complicado, y una nueva cirugía se ha asociado a una mortalidad que oscila entre el 14 y el 23%.

Tratamiento endovascular de complicaciones tardías tras la reparación quirúrgica de la coartación aórtica . Pablo García-Pavíaa, Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):473-7

Paciente de 10 años con recoartación (flechas). Dependiendo del tipo de coartación y la técnica quirúrgica, esta complicación se produce de menos del 10% al 40%. Es más frecuente en lactantes pequeños por persistencia del tejido ductal y en hipoplasias del arco aórtico.

Recoartación

Volver

Diseño de título y de contenido con SmartArt

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PERCUTANEO SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Menor estadía hospitalaria: 1 día contra 3-6 días. Recuperación más rápida y menos dolorosa. Sin insiciones ni cicatrices. El sindrome hipertensivo post coarctectomia no se

produce. No produce escoliosis nunca (Vs 20-30%) Nervios frénico y recurrente. El procedimiento percutáneo puede ser repetido con

bajo riesgo. Menor riesgo de Paraplejía. No hay estudios de costos en Argentina pero lo

antedicho indicaría que son menores en el tratamiento percutáneo.

(Shim, et al, AJC 79:1143-6, 1997Hospital charges: $3,995 vs $21,393)

KOERSELMAN J, DE VRIES H, JAARSMA W, MUYLDERMANS L, ERNST JM, PLOTKER HW: Balloonangioplasty of coarctation of the aorta: a safealternative for surgery in adults: immediate andmid term results. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50: 28-33.

PEDIATRIC HISTORICAL PERSPECTIVES

1979 Sos - balloon angioplasty CoA in neonate postmortem1982 Lock - balloon dilation of excised/experimental CoA

Linear intimal tears, medial extension & separation1983 Lock, Lababidi, Sperling & Finley

— Balloon angioplasty of native & recurrent CoA1993 Morrow & Grifka - Palmaz stent in experimental CoA1993 Redington - self expanding stent in infant p/o HLHS1995 Suarez de Lezo - Palmaz stent in native & recurrent CoA1999 Cheatham - CP stent & BIB catheter in CoA

COARTACIÓN DE AORTA ANGIOPLASTÍA CON BALÓN

Se considera exitosa si el segmento coartado aumente su diámetro en un 30 % o más; y el gradiente residual sistólico es < = a 20 mmHg.Riesgo de Aneurismas: 2 – 7 % Riesgo de Restenosis: 13 – 25 % Neonato: 30-80 %

Adoloscentes- Adultos: 8 %MUNAYER CALDERON J, ZABAL CERDEIRA C, LEDESMAVELAZCO M, ET AL: Balloon angioplasty inaortic coarctation. A multicenter study in Mexico.Arch Cardiol Mex 2002; 72: 20-8.333 pacientes, seguidos por 24 meses. Concluyeron que la dilatación con balón constituye un método seguro y eficaz para el tratamiento dela coartación de aorta nativa y que la edad al momento del procedimiento sólo es un factor que aumenta la posibilidad de hipertensión arterial, pero no influye en los resultados.

COA NATIVA ALTO RIESGO? LESIÓN MEDIOINTIMAL PRODUCE ANEURISMAS?ZONA DE PUNCIÓN? INEFECTIVA ? EN NEONATOS CON DUCTUS 50-70% RECURRENCIA

RECOARTACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ? 2°TEJIDO CICATRIZAL CIRCUNDANTE? MENOS ANEURISMA. REOPERACIÓN - RIESGO QUIRURGICO 2O A FALTA DE COLATERALES PARAPLEGIA

TRATAMIENTO PERCUTANEO CON BALÓN NATIVA VS RECOARTACIÓN

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

Coartación de Aorta Nativa Recoartación Reestenosis

En > 1 año: 8% incidencia En < 1 mes: 30-50-70% incidencia

Exito de una 2 angioplastía con balón es del 80%

Formación de aneurismas? Depende de cómo se defina: outpouching vs > 150% Diámetro Ao Reportes niciales de Iowa: 50%, pero erróneamene definido. Reportes actuales: 7% incidencia

Angioplastia con balón de la coartación nativaen la edad pediátrica: resultado inicial y a medio plazoMaría J. del Cerro, Aurora Fernández-Ruiz, Fernando Benito, Dolores Rubio,María C. Castro y Felipe Moreno. Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1054-61

Angioplastía con Balón Percutánea Coartación de Aorta Nativa Vs. RecoartaciónVACA Registry Study

McCrindle, et al in JACC, 28(7):1810-7, 199625 instituciones - 970 procedimientos, 1982-1995Edad: 2 días - 63 años, 3.3 yrsResultado subóptimo: Gradiente sistólico > 20 mmHg, prox/distal Aop > 1.33, major complicationCoAo Nativa (n=422) vs Recoartación(n=548) Diámetro de la CoA: 128% vs 97% (p <0.0001)syst mmHg: 42 9 vs 41 9 Resultado subóptimo: 19% vs 25%Muerte: 0.7% vs 0.7%

Angioplastía con Balón PercutáneaCoartación de Aorta Nativa Vs. Recoartación

VACA Registry Study Lesión transmural Aortica: 0% vs 0.7% Eventos Neurologicos: 0.7% vs 0.6% Pérdida de Pulso: 4.5% vs 3.7%

Thrombolisis: 0.2% vs 0.6% Cirugía: 0.5% vs 1.3%

Transfusión: 4.1% vs 15%

Conclusión: Los resultados inmediatos y las complicaciones del tratamiento por cateterismo de la Coartación de Aorta Nativa son equivalentes y posiblemente superiores a los del tratamiento en la Recoartación.

Angioplastía con balón de coartación de aorta nativa y recoartación

33 PacientesTodos pacientes en edad pediátrica.19 Recoartaciones14 CoAo Nativa

Aumento del diámetro 3,5 +/-1,7mm 8 +/-2,7mmDisminución del gradiente 28+/-10 mmHg 9+/- 5 mmHgSuboptima 3 pacientes 9,09%P < 0,000001 en ambas.

PRIMER REPORTE DE STENTING 1991STENT VS BALON EN COARTACION NATIVA CARLOS PEDRA INSTITUTO DANTE PAZZANESE SAN PABLO BRASIL 2005. MAYOR DIÁMETRO, MENOR GRADIENTE.MENOS COMPLICACIONES EN LA PARED AORTICA. COMO RESULTADOS INMEDIATOS Y EN EL SEGUIMIENTO.

¿ES LA ANGIOPLASTÍA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA COARTACIÓN DE AORTA? MARIO ANTONIO ROJAS DIAZ,* ADOLFO GARCÍA MARTÍNEZ**MEDICINA INTERNA DE MÉXICO VOLUMEN 26, NÚM. 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2010LOS RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE AMBOS TRATAMIENTOS ENCUENTRAN QUE LA MORTALIDAD DE AMBOS PROCEDIMIENTOS ES MENOR AL 1%. LA FRECUENCIA DE RECOARTACIÓN CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES DE 0 A 15%, DE 3 A 15% POSTANGIOPLASTIA CON BALÓN (AB) Y MENOR A 5% CON LA APLICACIÓN DE STENTS. LA EXISTENCIA DE ANEURISMAS SE HA DOCUMENTADO EN 0 A 5% POSTCIRUGÍA, EN 4 A 15% POSTERIOR A AB Y MENOS DE 5% POSTERIOR A LA ANGIOPLASTIA CON APLICACIÓN DE STENS. LAS COMPLICACIONES REPORTADAS EN LOS PROCEDIMIENTOS PREVIAMENTE DESCRITOS SON: PARAPLEJIA EN MENOS DE 0.5% DE LOS PACIENTES, SANGRADO DEBIDO A LA EXISTENCIA DE COLATERALES (SOBRE TODO EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO) Y REESTENOSIS, PRINCIPALMENTE EN LA ANGIOPLASTIA

ANGIOPLASTIA DE COARTACIÓN DE AORTA CON STENTS

ANGIOPLASTIA DE COARTACIÓN DE AORTA CON STENTS

2006 Michael Mullen

Hospital Royal Brompton del Reino Unido

Tratamiento de eleccion de La coartación de Aorta en el adulto.

Stenting primario

Comparison of Surgical, Stent, and Balloon Angioplasty Treatment of Native Coarctation of the AortaForbes TJ, Kim DW, Du W, Turner DR, Holzer R, Amin Z, Hijazi Z, Ghasemi A, Rome JJ, Nykanen D, Zahn E, Cowley C, Hoyer M, Waight D, Gruenstein D, Javois A, Foerster S, Kreutzer J, Sullivan N, Khan A, Owada C, Hagler D, Lim S, Canter J, Zellers T, investigadores del CCISC.J Am Coll Cardiol, 2011; 58:2664-2674.

ANGIOPLASTIA DE COARTACIÓN DE AORTA CON STENTS

Reduccion de Gradiente de 32,5+/-18 a 0 +/- 5 mmHg

Aumento del diámetro de 6,35 +/- 2,8 a 17,5 +/- 2,12 mm

0

5

10

15

20

25

30

35

Pre y Post

Grad previo

Grad Post

0

5

10

15

20

Pre y Pos

Diam.Pre

Diam.pos

P< 0,0001 en ambos

146 Pacientes 116 < o= 18 30 >o = 19

Tratamiento Percutáneo de la Coartación de Aorta Nativa y Recurrente

CONCLUSIONES

El uso de stents expandibles con balón ha tenido gran impacto en el tratamiento de la Coartación de Aorta.

Desarrollo de nuevas endoprótesis específicas, por ejemplo más flexibles van a permitir mejorar los resultados y tratar lesiones más complejas del arco.

Stents recubiertos son una clara opción para el tratamiento de lesiones muy estrechas y en pacientes adultos y permiten tratar lesiones secuelares post-quirúrgicas y post-cateterismo.

FUTURO

Stens biodegradablesBioabsorbable Metal Stents for Percutaneous Treatment of Critical Recoarctation of the Aorta in a Newborn

Dietmar Schranz,* MD, Peter Zartner, MD, Ina Michel-Behnke, MD, and Hakan Akintu¨ rk, MD

Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:671–673 (2006)

Genesis StentGenesis Stent

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA COARTACIÓN DE AORTA NATIVA Y RECURRENTEAlonso José LuisHospital de Pediatría J.P.Garrrahan.Buenos Aires, Argentina.

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA CONCLUSIONES:

1) QUIRURGICO: Bajo riesgo buenos resultados, pero mayor morbilidad y posibilidad de paraplejía.

2)ANGIOPLASTIA CON BALON: Buenos resultados y menor morbilidad . Mala respuesta en lesiones extensas y con itsmo hipoplásico. Formación de aneurismas.

3) ANGIOPLASTIA CON STENTS: Los mejores resultados y el menor compromiso de la pared arterial, la colocan como tratamiento de primera línea de la coartación de aorta nativa y recurrente.

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA RECOMENDACIONES

En neonatos con coao significativa, pensamos que la cirugía usando técnicas modificadas con reparación terminoterminal extendida ampliando la hipoplasia del itsmo es superior al tratamiento percutáneo

En lactantes mayores 2 meses , consideramos que la angioplastía con balón es tan efectiva como la cirugía en el tratamieto de la coao.

Si es posible implantar un stent de >o=12 mm de diámetro esta opción debe ser considerada especialmente en recoartaciones.

Coao Nativa es efectivamente tratada con stens expandibles con balón. Tener cuidado con la sobredilatación, en cuyo caso habría que emplear stents recubiertos.

Stents recubiertos deben consideraarse en los caso de interrupción completa.

Seguimiento alejado y estudios randomizados aleatorios todavia están pendientes.

Stents biodegradables

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA