NEFROLOGIAMÉTODOS BÁSICOS DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO RENALES

Manual de nefrología clínicaJ. Botella García

Ed. Masson

Introducción a la nefrologíabases anatomofisiológicas

• Funciones del riñón• Bases anatomofisiológicos• Función de las distintas partes de la nefrona• Circulación renal• Funciones hormonales• Funciones metabólicas

Funciones del riñón:MANTENER LA HOMEOSTASIA DEL MEDIO INTERNO

MEDIO EXTERNO:LA VIDA

(AGUA, ALIMENTOS, OXIGENO, ETC)

MEDIO INTERNO:PROCESOS VITALES

60% DE NUESTRO PESO CORPÓRAL

(OSMOLARIDAD, ELECTROLITOS, pH, NO

TOXICOS

1. DEPURACIÓN, MEDIANTE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y SECRECIÓN TUBULAR

2. REGULACIÓN, MEDIANTE SECRECIÓN Y REABSORCIÓN TUBULAR

3. FUNCIONES HORMONALES Y METABÓLICAS REALIZADAS POR EL PROPIO RIÑÓN

BASES ANATOMO-FISIOLOGICAS: NEFRONA: un millón en cada riñón +/-

Consta de 4 partes principales:

GloméruloTúbulo proximalTúbulo distalColector

Arteriola aferente y eferenteGloméruloTúbulo proximal

Tubo contorneadoAsa de Henle descendente

Aparato yuxtaglomerularMacula densaFibras musculares, arteriola aferente y eferente

Tubo distalAsa de Henle ascendenteTubo contorneado

Tubo colector

MACROSCÓPICAMENTE EL RIÑÓN ESTA FORMADO POR:

Corteza renal :

Contiene los glomerulos, los tubos contorneados proximales y distales, y las arterias interlobulillares y peritubulares Osmolaridad: 280 mOs/l (semejante a la sangre)

Médula renal:

Contiene las asas de Henle, los tubos colectores y las vasa rectaOsmolaridad, se incrementa paulatinamente (280 mOs/l en la corteza a 1,200 en la papila)

FUNCIONES DE LAS DISTINTAS PARTE DE LA NEFRONA:

GLOMÉRULO: Crear la orina primitiva Ultrafiltración de la sangre a su paso por el capilar glomerular (por medio de la presión arterial en el capilar –sup. A 60 mmHg-), aunque se opone la presión oncótica de la sangre (por la concentración de albumina) y la presión dentro de la capsula de Bowman o espacio urinoso.

Vol. De orina / min = 100 mil/minAl día= 150 L de orina primitivaEquivalente a:100 mg/dl de glucosa (150 mg al día)1 kg de sal (cloruro de sodio)

TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL: reabsorbe entre el 50 y 100% de algunas sustancias filtradas (glucosa,agua,sales, etc)

ASA DE HENLE: CREAR LA ESTRATIFICACIÓN OSMOLAR DE LA MEDULA RENAL (REABSORCIÓN DEL AGUA)

MACULA DENSA: reconocen el vol y composición de la orina que sale del asa de Henle y lo transmite al glomérulo para que regula el vol en la producción de orina

TUBO CONTORNEADO DISTAL:

Al el llega una orina muy reducida en volumen y muy modificada en composición

Vgr.-

Falta de Sodio = producción de

renina, liberación de

angiotensina = estimulación S´

la producción de aldosterona

por la corteza suprarrenal =

reabsorción de sodio en el tubo

distal, intercambiandolo por

potasio

TUBO COLECTOR:

Ajusta la eliminación de agua o volumen urinario

CIRCULACIÓN RENAL:

El riñón tiene un sistema de autorregulación por el cual el volumen de sangre que irriga a los riñones son independientes de la presión sistémica

FUNCIONES HORMONALES:

El riñón mediante la producción de hormonas desempeña un papel muy importante para la regulación de la tensión arterial, para lo cual dispone de un sistema presor y uno dilatador.

Sistema presor: esta constituido por la renina-angiotensina-aldosterona

Renina

Ap. yuxtaglomerular

Sustrato(angiotensinogeno)

Decapéptido

Angiotensina I

Octapéptido(angiotensina

II

Vasoconstricción

(aum. De la resistencia periférica y

de la tensión arterial)

S´la producción

de aldosterona

en la corteza

suprarrenal

Reabsorción de Na en

el tubo distal y

aumento del vol

sanguineo

Prostaglandinas:

Se produce en la médula renal y tiene dos funciones:• vasodilatadoras• diuréticas

Eritropoyetina:

Producida en la medula renal, tiene la función de asegurar que la cantidad de oxigeno en los tejidos sea la correcta

FUNCIONES METABÓLICAS:

Dentro de sus funciones metabólicas están : interviene en el metabolismo de la vitamina D y en el catabolismo de la insulina

Insuf

renal

Diabetes

M

INSULINA

Disminuye la destrucción de

insulina(Hiperinsuline

mia)

Pueden disminuir

sus necesidades de insulina

Exploración del enfermo renal

Manual de nefrología clínicaJ. Botella García

Ed. Masson

Historia clínica y Exploración física

Confirmación de la existencia de afectación renal

Análisis elemental de orinaDensidadpH urinarioProteinuria / albuminuriaSedimento

Cuantificación de la actividad de la enfermedad renal

Cuantificación de la repercusión sobre la función renal

Cuantificación de la repercusión sobre el organismo

Diagnóstico etiológico

ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA

1. RECOGIDA DE LA MUESTRA:

Primera micción de la mañana ¿Porqué?

Valoración de la densidad en una situación de ligera deshidratación

pH sin alteraciones Valoración de la

proteinuria/albuminuriaSedimento

ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA

DENSIDAD:(Es la proporción entre el volumen y el peso de un líquido)

Por lo tanto tiene una gran relación con la osmolaridad, que depende directamente de la cantidad y el tipo de moléculas disueltas en el agua

DIURESIS ESCASA DENSIDAD MUY ELEVADA

Oscila entre 1.002 y 1.032

1.018Trastorno en los mecanismos de concentración (recomendar

nuevo ex. Con pocos líquidos durante la cena y nada por la

noche)

Diabetes insípida

1.008 y 1.o12…..nefropatías crónicas

Por encima de 1.030

GlucosuriaProteinuria intensaContrastes yodados

Recipiente recolector sucio

ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINApH urinario

Se deben eliminar diariamente unos 80 mmol de hidrogeno por la orina

pH6.0 - 7.0

Acido Alcalino

Errores posibles

a) Existe una infección urinaria que facilita la producción de amoniaco desde la urea de la orina

b) El análisis de orina se ha retrasado y en esta se pueden haber producido bacterias que la están contaminando

c) La persona ingiere habitualmente sustancias alcalinas

NORMAL

* Si persiste el resultado después de la verificación y corrección de los errores citados, deberá de pensarse en la existencia de lesión de los tubos distales, donde hay mayor eliminación de hidrogeno

ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINAPROTEINURIA / ALBUMINURIA

En la actualidad se manejan tiritas impregnadas de azul de tetrabromofenol que cambian de color ante la presencia de albumina

Detecta concentraciones hasta de 10 mg/dl, pero no detecta las paraproteinas (no detecta las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas)

Turbidimetría: detecta todo tipo de proteínas.

PROTEINURIA

SI

Manifestación transitoria de una

situación fisiológica

Proteinuria del ejercicio y la febril

1g/l

Proteinuria Ortostática

Se observa especialmente en

adolescentes después de una hora de pié o en un paseo, cuando reposan

desaparecen

Patológica Glomerular

Tiene su origen en una alteración de la

permeabilidad glomerular para las proteínas

plasmáticas (albumina +50%, a, b, y y son -

50%)SELECTIVA:

Síndrome nefróticos

puros, corticosensibles y de buen pronóstic

o+ 80%

albumina

NO SELECTIV

A:

- 80% de albumina

TUBULAR

Producida por una

alteración tubular, que da secreción tubular de proteínas o

péptidos (nada o casi

nada de albumina)

HIPERPRODUCCION

O de BENCES-JONES Se observa en las enf

plasmáticas , producen

inmunoglobulinas patológicas,

traspasan las barrera glomerular y

aparecen en la orina.SON

TERMOLABILES

SEDIMENTO: Fundamental para la exploración nefrológicaDebe de realizarse <en fresco>Existen diferentes técnicas:Con o sin tinciónCon o sin birrefringencia, etc.

En el debemos de estudiar:

CilindrosHialinosGranulososHemáticosLeucocitariosCelularesCéreos

Sedimento telescopado

Hematíes:NormalesDismórficos

Leucocitos

Cilindros: se forman por la coagulación dentro de la luz tubular de la proteína de Tamm-Horsfall, se clasifican en :

a) Hialinos: normales

b) Hialinogranulosos: tienen condensaciones granulosas. Normales

c) Granulosos: tienen gran cantidad de gránulos, algunos los consideran normales y otros del síntoma de un proceso inflamatorio renal

d) Hemáticos: en ellos se observa gran cantidad de hematíes desestructurados (indican patología glomerular)

e) Leucocitarios: se observan leucocitos e indican inflamación del tubulo renal (casi siempre pielonefritis)

f) Celulares: se observan células que no son identificadas (indican afectación renal de origen a determinar)

g) Céreos: cilindros anchos y cortos, bordes cortados en pico y líneas de fractura (cirio cortado) diagnósticas de lesión grave y por lo general, crónica.

h) SEDIMENTO TELESCOPADO: cuando en el sedimento se encuentran simultáneamente todos los cilindros mencionados, confluyen enf. Agudas, crónicas y graves (Nefropatías o glomerulonefritis)

HEMATÍES:

Generalmente cifras entre 1 y 3 p/campo son normales. (hay que recordar en la mujer el periodo menstrual o bien la orina recolectada por sonda

Hay que diferenciar entre

Lesión renal parenquimatosa: Son hematíes disformes, alterados, espiculados rotos, etc. (por todo el trayecto que han seguido)

O bien urológicas (vías urinarias): parecen como una preparación hematológica

LEUCOCITOS:

Normales en la orina hasta 3 x campo

Leucocituría, piuría,

Indican inflamación , infección bacteriana de las vías o del riñón

Hay que observan si existen eosinofilos y los linfocitos, para poder realizar un diagnóstico certero

CUANTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD RENAL: Recuento de Addis

La enfermedad renal se refleja en el examen de orina cuando presenta proteinuria o alteraciones del sedimento.

Sin embargo, la proteinuria producida en una enfermedad renal, puede ser la misma día con día, pero la diuresis puede variar mucho en el mismo periodo.

Ejemplo: 1 litro de orina = 1 gramo de proteína½ litro de orina = 2 gramos de proteína2 litros de orina = 0.5 gramos de proteína

TIEMPO

PROTEINURIA:

Se suele expresar en g/24 h o g/dNormal = 60 – 80 mg/d

Nefrotico = mayor de 3.0 g/d

Si se expresa en mg/minNormal = 0.04 mg/min

Nefrotico = mayor de 2.0 mg/min

HEMATURIA:

Patológica: cuando es mayor de 10,000 hematies /min o a 7 – 106 / 12 h

La hematuría de 100,000 hematies/min suele ser util para dx. De glomerulonefritis proliferativas y no proliferativas (hematuria ma= mínima)

LEUCOCITURIA:

Tiene los mismos valores que la hematuria, pero existe una tendencia a tomar normales cifras más elevadas.

CILINDRURIA:

Su significado es exclusivamente cualitativo y no cuantitativo, por lo tanto no es razonable su recuento

CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN RENAL

A pesar de las diversas funciones que se llevan a cabo en el riñón, la que nos interesa más conocer en la práctica diaria es la función depuradora (función glomerular de filtración o ultrafiltración)

En esto aparte de conocer las cifras de urea o de creatinina en sangre, también debemos de considerar el proceso de aclaramiento (fisiológico)

Aclaramiento: es el volumen de sangre depurado o limpiado de una sustancia a su paso por un órgano en una unidad de tiempo; es decir, se trata de la cantidad de sangre que al pasar por un órgano, se ve liberada o depurada de una sustancia, ya que este órgano retiene o elimina toda la cantidad de esa sustancia que era transportada en la sangre.

Se expresa en unidad de tiempo

La urea no puede ser, la inulina es demasiado costoso el estudio, por lo tanto se continua con la creatinina

(Vol.sangre x C. sangre) = (Vol. Orina x C. orina)

Aclaramiento o Vol.sangre = (Vol.orina x C. orina) /C.sangre

Aclaramiento de creatinina = filtrado glomerular

NiñosMujeresHombresAdultos mayores

CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE EL ORGANISMO

La alteración renal induce una serie de alteraciones en todo el organismo, que se agrupan en tres grandes síndromes:

Síndrome nefróticoProduce

hipoproteinemia (espectro

electroforético o inmunoelectroforesis), hipoalbuminemia e

hiperlipidemia ( trigliceridos,

colesterol, HDL y LDL)

Insuficiencia RenalValorar urea,

creatinina, ácido úrico, electrolitos, (potasio

elevado, cloro y sodio disminuidos), bicarbonato

sanguíneo, calcio disminuido/fosforo elevado, anemia

(hematies, hemoglobina y hematócrito)

Hipertensión Arterial

Examinar fondo de ojo, EKG y placa de

tórax, ecocargiograma

DIAGNOSTICO <<ETIOLÓGICO>>En nefrología podemos identificar una enfermedad, pero no su causa ni prácticamente su etiopatogenia

Estudios IsotópicosGammagrafíaRenograma

Ecografía

Técnicas radiológicasUrografía intravenosa

Tomografía computarizadaResonancia magnética

Biopsia renalMicroscopía normal

InmunofluorescenciaMicroscopía electrónica

DIAGNOSTICO MORFOLÓGICO