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1 CAS N° 016–2017-UGEL N° 13 –PP0090-PELA – 2da CONVOCATORIA -2017 I. IDENTIFICACIÓN DEL PUESTO Dependencia, Unidad Orgánica y/o Área Solicitante: UGEL N° 13 - YAUYOS. Fuente de Financiamiento: PROGRAMA PRESUPUESTAL 0090 –PELA Actividad: 5005636 Intervención: Acompañamiento Multigrado - Primaria Nombre de puesto: ACOMPAÑANTE PEDAGOGICO PARA II.EE MULTIGRADO MONOLINGUE CASTELLANO Unidad Ejecutora: 306 Depende: Jefe de Gestión Pedagógica de la UGEL N° 13. II. PERFIL DEL PUESTO REQUISITOS DETALL Experiencia Experiencia General: - Mínimo cinco (05) años en sector educación. - Experiencia docente en aula no menor de cinco (05) años en el nivel primario. - Deseable un (01) año de experiencia en aula multigrado. Experiencia Específica: - Experiencia no menor de un (01) año como docente fortaleza o asistente de soporte pedagógico intercultural (siempre que cumpla con el criterio Competencias - Comunicación oral - Redacción - Empatía - Cooperación - Dinamismo - Iniciativa - Negociación - Adaptabilidad - Autocontrol - Comprensión lectora Formación Académica, -Profesional con título pedagógico o Licenciado en Educación Primaria. -Preferentes: CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE DIECISIETE (14) ACOMPAÑANTES PEDAGOGICOS PARA II.EE MULTIGRADO MONOLINGUE CASTELLANO

Cas 3 multigrado

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CAS N° 016–2017-UGEL N° 13 –PP0090-PELA – 2da CONVOCATORIA -2017

I. IDENTIFICACIÓN DEL PUESTO

Dependencia, Unidad Orgánica y/o Área Solicitante: UGEL N° 13 - YAUYOS.

Fuente de Financiamiento: PROGRAMA PRESUPUESTAL 0090 –PELA

Actividad: 5005636

Intervención: Acompañamiento Multigrado - Primaria

Nombre de puesto: ACOMPAÑANTE PEDAGOGICO PARA II.EE MULTIGRADO MONOLINGUE CASTELLANO

Unidad Ejecutora: 306

Depende: Jefe de Gestión Pedagógica de la UGEL N° 13.

II. PERFIL DEL PUESTOREQUISITOS DETALLE

Experiencia

Experiencia General:- Mínimo cinco (05) años en sector educación.- Experiencia docente en aula no menor de cinco (05) años en el nivel

primario.- Deseable un (01) año de experiencia en aula multigrado.

Experiencia Específica:- Experiencia no menor de un (01) año como docente fortaleza o asistente

de soporte pedagógico intercultural (siempre que cumpla con el criterio de contar con título pedagógico o Licenciado en Educación Primaria) o con un mínimo de 09 meses en formación docente o capacitación o acompañamiento o asistencia técnica.

Competencias

- Comunicación oral- Redacción- Empatía- Cooperación- Dinamismo- Iniciativa- Negociación- Adaptabilidad- Autocontrol- Comprensión lectora

Formación Académica, grado académico y/o

- Profesional con título pedagógico o Licenciado en Educación Primaria.- Preferentes:

CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE DIECISIETE (14) ACOMPAÑANTES PEDAGOGICOS PARA II.EE MULTIGRADO MONOLINGUE CASTELLANO

UGEL N° 13 – YAUYOS.

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nivel de estudios - Especialización o diplomados en temas pedagógicos, con duración no menor de 120 horas y con antigüedad no mayor de cinco (05) años.

Conocimientos para el puesto y/o cargo: mínimos o indispensables y deseables(entrevista)

- Manejo de estrategias para la generación de un clima institucional favorable para una convivencia democrática e intercultural.

- Conocimientos en temas de gestión (dirección, organización, etc.)

III. CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGOProfesional experto que cuenta con título pedagógico y perfil requerido para la tarea de orientar, apoyar y asesorar a uno o varios docentes a quienes acompaña, a fin de contribuir con la mejora de su desempeño en aula.

a.Planificar el proceso de acompañamiento pedagógico en el marco del enfoque, metodología, desempeños priorizados del MBD para el docente acompañado y protocolos del programa que desarrolla y del nivel educativo correspondiente para promover mejoras en la práctica pedagógica

b.

Facilitar la reflexión crítica del docente sobre el carácter específico y diferenciado de la práctica pedagógica del nivel educativo correspondiente considerando los procesos de enseñanza, aprendizaje, desarrollo infantil/adolescente y el marco socio-cultural para optimizar los logros de aprendizaje de las y los estudiantes.

c. Brindar asistencia técnica a los y las directores/as en su rol de gestión pedagógica intercultural centrada en los aprendizajes propios del nivel educativo correspondiente.

d.Asesorar a docentes y directores en la articulación entre familia, comunidad y escuela alrededor de los procesos educativos.

e. Orientar a los docentes en la evaluación de los aprendizajes de las y los estudiantes para identificar el desarrollo de sus competencias.

f.Monitorear periódicamente los indicadores de proceso de acompañamiento (metas, etapas, estrategias de acompañamiento) de cara a los progresos de los y las docentes y de los y las estudiantes, a fin de proporcionar información relevante para hacer los ajustes necesarios en la intervención.

g.Evaluar los procesos y resultados del acompañamiento pedagógico en base a evidencias de progresos y logros de aprendizaje de los y las estudiantes así como del desempeño de los/as docentes, con fines de mejoramiento de la intervención y de difusión e intercambio para enriquecer las prácticas docentes.

h.Presentar informes mensuales sobre las acciones desarrolladas en la implementación del acompañamiento Multigrado al Director de Gestión Pedagógica en caso no hubiera quien ocupe dicho cargo.

i. Otras actividades inherentes a sus funciones que le asigne la UGEL.

IV. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATOCONDICIONES DETALLE

Lugar de prestación del servicio

UGEL N° 13 –Yauyos.

Duración del contrato El presente contrato tiene vigencia a partir de la suscripción del contrato hasta el 30 de abril y pueden ser prorrogados dentro del año fiscal.

Contraprestación mensual

S/ 3,600.00 (Tres mil seiscientos y 00/100 Soles) mensuales.Incluyen los montos y afiliaciones de ley, así como toda deducción aplicable al trabajador.

Otras condiciones esenciales del contrato Jornada semanal máxima de 48 horas.

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V. CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO

ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA ÁREA RESPONSABLE

Aprobación de la convocatoria. 22 de febrero de 2017 Comité Evaluador

Publicación del proceso en el Servicio Nacional del Empleo

23 de febrero del 2017 Área de Recursos Humanos

CONVOCATORIA

1Publicación de la convocatoria en el portal informático institucional http://www.ugel13yauyos.gob.pe/

09 de marzo del 2017 Comité Evaluador

2

Presentación de expedientes (Hoja de Vida documentado) en mesa de partes de la UGEL N° 13 – Yauyos, sito en Calle Comercio 259 – Yauyos – Yauyos.

09, 10, 13 y 14 demarzo de 2017

(Hora: De 08:00 a 17:00 horas)

Tramite Documentario.

SELECCIÓN

3 Evaluación Curricular 16 de marzo de 2017 Comité Evaluador

4

Publicación de resultados de la Evaluación Curricular en la UGEL y el portal informático institucional http://www.ugel13yauyos.gob.pe/

16 de marzo de 2017 Comité Evaluador

5

EntrevistaSede de la UGEL N° 13 – Yauyos.Lugar: Se comunicará a los postulantes aptos el día y la hora en el cual se realizará la presente etapa

17 de marzo de 2017 Comité Evaluador

6

Publicación de resultado final en la UGEL y en el portal informático institucional http://www.ugel13yauyos.gob.pe/

20 de marzo de 2017 Comité Evaluador

SUSCRIPCIÓN Y REGISTRO DEL CONTRATO

7 Suscripción del contrato 20 de marzo de 2017Área Recursos

Humanos

8 Registro del contratoA partir del 20 de marzo del 2017

Área Recursos Humanos

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VI. DE LA ETAPA DE EVALUACIÓN

Los factores de evaluación dentro del proceso de selección tendrán un máximo y un mínimo de puntos, distribuyéndose de esta manera:

EVALUACIONES PESO PUNTAJE MINIMO

PUNTAJE MAXIMO

EVALUACIÓN DE LA HOJA DE VIDA 50% 70 100

Requisitos académicos 12.5 % 20 25Experiencia General 15.0% 20 30Experiencia específica 22.5% 30 45Puntaje Total de la Evaluación de la Hoja de Vida 50% 70 100

ENTREVISTA 50% 70 100

Puntaje total de la entrevista. 50% 70 100

PUNTAJE TOTAL 100% 70 100

* Las etapas de evaluación curricular y entrevista se aprueban con un puntaje mínimo de setenta(70) puntos y tienen carácter eliminatorio.

VII. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

7.1 Los documentos (según el presente modelo) deben presentarse atendiendo las condiciones y requisitos mínimos exigidos en la convocatoria (Ver página 1, numeral II. PERFIL DEL SERVICIO), en el lugar de inscripción indicado y dentro de las fechas y horarios establecidos.

7.2 Presentar la documentación sustentatoria de la hoja de vida que se solicitan en la convocatoria (Términos de Referencia), junto con sus respectivas declaraciones juradas firmadas y en original, respetando el siguiente orden: (Empezar a foliar desde la última página hacia la primera página que sería el Anexo N° 1)

a. Ficha de postulación (Formato de Hoja de Vida) con datos completos y firmada (Anexo N° 01)

b. Declaración Jurada firmada (incompatibilidades) y con huella dactilar en original (Anexo N° 02)

c. Declaración Jurada firmada – Autenticidad de documentos (Anexo N° 03)

d. Declaración Jurada firmada – Requisitos mínimos (Anexo N° 04)

e. Copia legible del anverso y reverso del documento de identidad (DNI) vigente.

f. Luego, adjuntar copia simple de todos los documentos (*) que acrediten el cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia (Ver página 1, numeral II. PERFIL DEL

SERVICIO) conforme se anotó en el Formato de Hoja de Vida.

Al adjuntar copia de los documentos (debidamente foliados) respetando el orden señalado en el numeral III. DOCUMENTACION REQUERIDA POR EL PERFIL DEL SERVICIO, del ANEXO N° 01:

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3.1 DOCUMENTACION REQUERIDA.3.2 INFORMACIÓN RESPECTO A LA COLEGIATURA.3.3 CONDICION DEL POSTULANTE.3.4 CAPACITACIÓN RECIBIDA.3.5 EXPERIENCIA/EXPERIENCIA LABORAL/EXPERIENCIA PROFESIONAL.3.6 OTROS REQUISITOS.

(*)Título profesional y Bachiller universitario, deberán presentarse las copias de anverso y reverso.

VIII. CONDICIONES GENERALES

a. No tener antecedentes penales ni policiales incompatibles con el servicio al que postula.

b. No encontrarse inhabilitado(a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

c. No encontrarse impedido(a) para ser postor o contratista, según lo previsto por las disposiciones legales y reglamentarias vigentes sobre la materia.

d. No estar incurso en lo dispuesto en la Ley Nº 27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado, bajo cualquier modalidad contractual.

f. No ser parte denunciada/demandada en procesos de violencia familiar o violencia sexual; no haber sido demandado por materias que afecten los derechos del niño, niña o adolescente.

g. Gozar de buena salud.

h. Tener Registro Único de Contribuyente activo.

IX. LINEAMIENTOS A TENER EN CUENTA

a. El expediente debe ser presentado en folder manila color azul (tamaño A4) con fástener y cada hoja debidamente foliada, de lo contrario será declarado/a como no Apto/a.

b. Cumplimiento de la Ley 26771: Para completar la Declaración Jurada (Anexo 2)c. El postulante deberá presentarse sólo a una convocatoria en curso. De presentarse a más de

una convocatoria simultáneamente, sólo se considerará la primera postulación presentada (Según registro de la oficina de Trámite Documentario). Culminado un proceso de convocatoria con la publicación del Resultado final, puede postular a otra Convocatoria CAS.

d. Se descalificará al postulante que omita y/o no consigne correctamente la información requerida en los documentos de la convocatoria; así como, aquellos que modifiquen los anexos de la presente Convocatoria CAS.

e. Los expedientes no serán devueltos.

X. DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO O DE LA CANCELACIÓN DEL PROCESO

1. Declaratoria del proceso como desierto

El proceso puede ser declarado desierto en alguno de los siguientes supuestos:a. Cuando no se presentan postulantes al proceso de selección.

b. Cuando ninguno de los postulantes cumple con los requisitos mínimos.

c. Cuando habiendo cumplido los requisitos mínimos, ninguno de los postulantes obtenga puntaje mínimo en las etapas de evaluación del proceso.

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2. Cancelación del proceso de selección

El proceso puede ser cancelado en alguno de los siguientes supuestos, sin que sea responsabilidad de la entidad:a. Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con posterioridad al inicio del

proceso de selección.

b. Por restricciones presupuestales.

c. Otras debidamente justificadas.

De no cumplir con alguno de los literales señalados en los numerales VII y IX será declarado/a NO APTO/A.

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ANEXO N° 1FICHA DE POSTULACION(FORMATO DE HOJA DE VIDA)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.

Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su inscripción sea válida.

I. DATOS PERSONALESAPELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI)

NUMERO DE R.U.C.

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL

DISTRITO

PROVINCIA Y DEPARTAMENTO

TELÉFONO DE CASA (u otro de referencia) (incluir código de ciudad)

Teléfono Celular

Correo electrónico

II. INFORMACION COMPLEMENTARIA2.1 SERVICIO AL QUE POSTULA

CODIGO DE CONVOCATORIA CAS CAS N° 03–2017-UGEL N° 13 –PP0090-PELA

NOMBRE DEL SERVICIO ACOMPAÑANTE PEDAGOGICO PARA II.EE MULTIGRADO MONOLINGUE CASTELLANO

LUGAR DE EVALUACIÓN y/o ENTREVISTA

Los candidatos/as aptos/as deben acercarse a rendir su entrevista personal a la Sede central de la UGEL N° 13: Calle Comercio 259 – Yauyos – Yauyos.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las acciones administrativas y penales que correspondan.

………………………………………………………. ……………………………………………….

(Ciudad), (fecha) Firma

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III.DOCUMENTACION REQUERIDA POR EL PERFIL DE SERVICIORegistrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique.

Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de referencia.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional respetando el mismo formato)

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3.1. FORMACION REQUERIDA: FORMACION ACADEMICA, GRADO ACADEMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIO. (Como mínimo debe acreditar el/los nivel/es señalado/s y requerido/s en la convocatoria).

CONCEPTO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

GRADO O NIVEL

ACADÉMICOPROFESIÓN O ESPECIALIDAD

MES O AÑOS DE ESTUDIOS

(Solo Referencial)

Fecha de Emisión

del document

o

FOLIO 1

DESDE HASTA

FORMACIÓN UNIVERSITARIA

(Estudiant. Egres. Bach. Titul.)

(Según el caso, a efectos de considerar la

experiencia profesional a partir de la obtención del

diploma de bachiller, adjuntar copia del mismo).

MAESTRÍA

Considerar el que más se ajuste a lo requerido.

(Estudiant. Egresado, Grado)

DOCTORADO

DIPLOMADO(S)

Considerar el que más se ajuste a lo requerido.

SEGUNDA CARRERA

ESPECIALIZACIÓN

FORMACIÓN TÉCNICA

OTROS ESTUDIOS (SECUNDARIOS, ETC)

1 En lo sucesivo, en la columna donde se indica “FOLIO N°”, debe anotar el número de folio asignado y en el que se encuentra el/los documento/s sustentatorio/s, conforme a lo solicitado en el literal f. y a. de los numerales VII y IX respectivamente, de la presente convocatoria.

CÓDIGO DE CONVOCATORIA: CAS N° 01–2017-UGEL N° 13 –PP090

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3.2. CAPACITACIÓN RECIBIDA2: (Adjuntar la documentación de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria y presentarlo de manera ordenada del más reciente al más antiguo).

N° INSTITUCIÓN NOMBRE O TITULO DE LA CAPACITACION RECIBIDA

TIPO DE EVENTO

(Curso, estudio de especialización, diplomado, taller, charla, jornada,

etc.)

Según corresponda, precise el

tiempo 3 que acredita en:FOLIO

N°Año/s Mes/es Día/s Hora/s

3.3. EXPERIENCIA / EXPERIENCIA LABORAL / EXPERIENCIA PROFESIONAL:

2 Según lo establecido en la Directiva Nº 001-2013-SERVIR/GDSRH, " Formulación del Manual de Perfiles de Puestos (MPP)" en su Anexo N° 03: "Guía Metodológica para elaborar Perfiles de Puestos en las Entidades Públicas".3 Se acumulan horas de capacitación, según constancia o certificado. Si el documento que adjunta solo indica el número de créditos asignados,se calcula 17 horas por crédito. Si solo indica días y no creditaje, se calcula 2 horas por día. Si indica simultáneamente los créditos y las horas, se registrará lo que corresponda en horas.

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- Según corresponda, adjuntar la documentación (constancias, certificados, contratos de trabajo) de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del más reciente al más antiguo).

N° 1. NOMBRE DE LA ENTIDAD O INSTITUCION.

2. CARGO DESEMPEÑADO

FUNCION PRINCIPAL

DESEMPEÑADA

FECHAS DE: Total del tiempo de servicio acreditado en: FOLIO/S4

N°INICIO FIN Año/s Mes/es Día/s

1.

2

1.

2

1.

2.

1.

2.

3.4. OTROS REQUISITOS: De acuerdo a lo requerido en la convocatoria y sólo si logra adjuntar los documentos que acrediten cualquiera de los requisitos señalados:

4Si adjunta un documento mayor de una hoja (P. ej. Contrato) registrarlo en una sola fila indicando los números de folios que correspondan. Ej.: N° Folios “15 al 18”.

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3.4.1. ESTUDIOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (Marque con un aspa el nivel máximo alcanzado).

N° CENTRO DE ESTUDIOS CONOCIMIENTOS ENNIVEL ALCANZADO FOLIO N°

BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.

2.

3.4.2. ESTUDIO DE IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado).

N° CENTRO DE ESTUDIOS IDIOMANIVEL ALCANZADO FOLIO N°

BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.

2.

3.4.3. OTROS CONOCIMIENTOS: Solo si logra acreditar algún otro conocimiento, de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

CONOCIMIENTO FOLIO N°

1.

2.

3.

Declaro bajo juramento que la información que he proporcionado en el presente Formato de Hoja de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.

………………………………………………………. ……………………………………………….

(Ciudad), (fecha) Firma

ANEXO N° 2

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DECLARACIÓN JURADA

Yo,………………………………………………………..……………………….…, identificado(a) con DNI N°……………………., con domicilio

en: …………………………………………………………………….………..……Distrito: …......................................... Provincia:

………………………… Departamento….………………………, en mi condición de postulante CAS para el PP-0090-PELA,

1. DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY al momento de suscribir el presente documento:

1.1 Que tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

a) Ley N° 26771, Ley que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el Sector Público en casos de parentesco.

b) Decreto Supremo N° 025-2000-PCM, Reglamento de la Ley N° 26771, y sus modificatorias.

c) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo.

1.3 En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que………. (Indicar SI o NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal, con trabajador(a) de la UGEL N° 13 – Yauyos...

1.4 En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une vínculo de parentesco es (son):

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO ÁREA/ UNIDAD ORGÁNICA

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 4-A del Reglamento de la Ley N° 26771, incorporado mediante Decreto Supremo N° 034-2005-PCM.

2. Artículo 4 del D.S. 075-2008-PCM

- Declaro bajo juramento que no me encuentro inhabilitado(a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.- Declaro no encontrarme impedido(a) para ser postor o contratista, según lo previsto por las disposiciones legales y reglament arias vigentes sobre la materia.

- Declaro bajo juramento que de suscribir el Contrato Administrativo de Servicios con la UGEL N° 13- Yauyos, no percibiré ingreso alguno por parte del Estado (bajo cualquier régimen laboral o especial o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado) salvo por función docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado.

Asimismo declaro bajo juramento lo siguiente:

3. No tener antecedentes penales, judiciales y policiales.

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4. No tener denuncia por maltrato infantil, violencia familiar y sexual, y/u hostigamiento sexual.5. No ser pensionista del Estado (en caso de resultar ganador, presentaré la Resolución de suspensión de pensión)6. No tener proceso administrativo pendiente con el Estado.7. Gozar de salud óptima.8. Que la documentación que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada al Comité Evaluador, es copia fiel de

la original, la misma que obra en mi poder.9. Conocer la Ley Nº 27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de

las personas que presten servicios al Estado, bajo cualquier modalidad contractual.

DE ESTAR COMPRENDIDO EN ALGUNOS DE LOS PUNTOS, PRECISE LA MATERIA:

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que el PNCVFS considere pertinente.

Ciudad,………………………………………………………….del 2017

Firma Huella dactilar

ANEXO N° 3

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DECLARACION JURADA - AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS

Por la presente declaro en honor a la verdad que la documentación presentada es fidedigna, no contiene

enmendaduras (suprimir fechas, nombres, firmas o similares) (añadir fechas nombres, firmas o similares)

que alteren su contenido original.

Declaro conocer que de presentar documentos falsos o adulterados se configuraría el delito contra la fe

pública, falsificación de documentos y falsedad genérica; prevista y sancionada en el Código Penal, los

cuales son de persecución pública, por lo que de tomarse conocimiento de hechos irregulares se

realizarán las denuncias respectivas al órgano competente.

(Lugar)………….……,…………….de……………..de……… ………………………………………………………Firma

Nombres y Apellidos:

DNI: