Presentación de caso clínico

Área de medicina internaÁrea de Farmacología clínica

• 51 AÑOS.

EDAD:

• BRICEÑO

PROCEDENCIA Y RESIDENCIA:

• BACHILLER

ESCOLARIDAD:

• TENDERA

OCUPACION:

• CASADA

ESTADO CIVIL:

• CATOLICA

RELIGION:

Motivo de consulta y enfermedad actual

• MOTIVO DE CONSULTA: – “DOLOR DE CABEZA”

•  • ENFERMEDAD ACTUAL:– DOS DÍAS ANTES PERDIDA DE LA CONCIENCIA

CON PERDIDA DEL TONO POSTURAL – PCEFALEA TIPO PICADA OCCIPITAL IRRADIADA

A REGIÓN FRONNTOPARIETAL IZQUIERA, – MULTIPLES EPISODIOS EMTICOS SIN

CUANTIFICAR, Y FOTOFOBIA

Revisión por sistemas

• DESDE HACE 3 MESES NO PRESENTA EPISODIOS CONVULSIVOS.

• HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL EN OJO DERECHO.

Antecedentes

PATOLOGICOS:

• EPILEPSIA PRIMARIA DESDE LOS 16 AÑOS. DISLIPIDEMIA, OBESIDAD.

QUIRURGICOS:

• HISTERECTOMIA MÁS OOFORECTOMIA IZQUIERDA HACE 17 AÑOS POR CA DE CERVIX, COLECISTECTOMIA,

• CX POR TUNEL DE CARPO.

FARMACOLOGICOS:

• ASA 100 MG DIA.

Antecedentes

TOXICOS

• TABAQUISMO POR 8 AÑOS DE APROXIMADAMENTE 1 PAQUETE DIA. SUSPENDIO HACE 22 AÑOS.

ALERGICOS

• ACIDO VALPROICO, PENICILINA. CARBAMACEPINA Y OTRO ANTIEPILEPTICO QUE NO RECUERDA EL NOMBRE. PRESENTÓ EN UNA OCASIÓN ANGIOEDEMA POR ESTOS ANTICONVULSIVANTES

FAMILIARES:

• PADRE HIPERTENSO Y MADRE DIABÉTICA.

Examen físico

• BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA

• FC: 84 FR: 18 TA: 116/68 AFEBRIL • HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

NASAL EN OJO DERECHO, • DOLOR A LA PALPACION EN REGION

OCCIPITAL CON HEMATOMA OCCIPITAL.

Paraclínicos

• TAC SIMPLE DE CRÁNEO: NORMAL• BUN: 15.1M CREATININA: 0.81• HEMOGRAMA: LEUCOS 5.580

NEUTROS 52% LINFOS 37.1% EOS 2.2% HB 15.6 HTO 44.8 PLT 186.000

• GA– PH 7.49 SATO2 96% FIO2 0.21 PO2 M74

PCO2 23.7 HCO3 17.8 BE -3.1

• POTASIO 3.94 SODIO 139

Análisis farmacoterap

éuticoAngélica María Téllez

ArévaloResidente de

Farmacología ClínicaUniversidad de la

Sabana

• Hepatitis• Aplasia

medular• Pseudoli

nfoma• Cutánea

s• Depresió

n SNC• Síntomas

cerebelosos

• Monitorización de niveles

RAM Tipo

A

RAM Tipo

B

Erupción exantemat

osa benigna

SSJ NET

Síndrome de

hipersensibilidad a

anticonvulsivantes

1 por 1000 -1 por 10 000 pacientes3 por 100

Dosis alta al iniciarAumento de dosis rápidamente Ácido valproico con lamotrigina

Factores de riesgo

Fenitoína

Carbamazepina

Fenobarbital

Lamotrigina

Oxcarbazepina

5-15%

8-10%

Fenitoína

Carbamazepina

Fenobarital

58-82% de

pacientes

Reacción cruzada entre anticonvulsivates aromáticos

CBZ, OXC, PHT, LTG y

PB 20 – 30% riesgo de reacción

cruzada

25 – 33% de CBZ

RX a OXC

25 – 70% de OXC

RX a CBZ

Presentación de un antígeno específico del MHC

Activación de la

respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T (Th1 y T

citotóxicos).

Liberación de múltiples

citocinas que

potencian la respuesta

inflamatoria.

Hipersensibilidad

retardada

El complejo mayor de histocompatibilidad tiene un locus con genes altamente polimórficos. Marcador de

susceptibilidad

Historia familiar

HLA-

B*1502

SJS/TEN por

carbamazepina

(Asiáticos). Lamotrigin

a y fenitoína

HLA

RAM cutáneas por carbamazepina (eritema maculopapul

ar, eritrodermia,

eritema multiforme,

DRESS y SJS)

HLA-A*3101 en

japoneses y Norte de Europa

HLA

Lamotrigina y carbamazepina

Erupción exantem

atosa

7 -14 días del

inicio Hasta 1 – 2

semanas pos

2.8% de

usuarios

PHT 5.9%

LTG 4.8%

CBZ 3.7%

SS

J-N

ET Espectro de la misma enfermedad

Compromiso de mucosas

Ojos Ceguera

Orofarínge

Área perineal

SSJ-NET

SSJ-NET

Occidentales

SJS 1 – 6 casos por millón de personas año

TEN 0.4 – 1.2 casos por millon personas año

Taiwan SJS/TEN >> 8 casos por millon personas-año

SSJ-NET

SSJ-NET

• SHA o DRESS raro, potencialmente fatal

• Fenitoína, fenobarbital y la carbamazepina

• Fiebre, erupción cutánea y compromiso sistémico

• Oxcarbazepina, lamotrigina, zonisamida y ácido valproico– Trimetoprim-sulfametoxazol , dapsona,

minociclina, vancomicina, terbinafina, nevirapina, sulfasalazina, espironolactona y alopurinol.

• Muerte 10% de los casos

DRESS

• Factores de riesgo – Antecedente familiar – Antecedente personal– Joven– VIH–Masculino– Irradiación craneal– Infecciones virales (HHV-6, HHV-7)

• Caucasicos (71%), afroamericanos (13%), Asiaticos (13%)

DRESS

Reactivación viral: HHV-6, HHV-7, EBV

(CBZ), CMV

AC 2-3 semanas

Primera exposición

• Ácido valproico y lamotrigina• Inhibición del metabolismo de la

lamotrigina– ↑T1/2 30 a 59 h– ↑Cp > 30%

DRESS

CYP

Detoxificado por

epóxido hidroxilasa

Patogénesis

Deficiencia de la

enzima epóxido hidrolasa

Alteración del

metabolismo de los

compuestos

intermedios (areno-epóxidos)

Acumulación

Patogénesis

Arenos óxidos

Unión a macromoléculas

Necrosis o apoptosis Unión a CYP

Neoantígeno

Compromiso hepático

Patogénesis

Patogénesis

AC

(1-12 sem)Fenitoína 17-21

díasCBZ 21-28 díasAntecedente:

un día

Primera exposición

Fiebre 38 y 40 ° C Astenia, adinamiaFarigitis

Linfadenopatía

cervicalLinfocitosis atípica

Eosinofilia

Hepatitis+ictericia severa>>mortalidad (12 y el 50%).Miocarditis: 1) Miocarditis eosinofílica aguda ó eosinofílica necrotizante. 9 días a 3 meses posterior a erupción.

Tiroiditis autoinmune: hipotiroidismo (2 meses): resolución12 - 18 meses.

Sistema de evaluación para evaluación de casos sospechosos de DRESSItem -1 0 1 2

Fiebre ≥38,5ºC No/Desconocido Si    

Linfadenopatías   No/Desconocido Si  Eosinofilia     No/Desconocido    

Eosinófilos     0,7-1,499X10 (9) L-1

≥1,5x10(9)L-1

Eosinófilos si hay linfocitos atípicos

    10-19,9% ≥20%

Linfocitos atípicos     No/Desconocido Si  Compromiso en piel Compromiso de

superficie corporal  No/Desconocido >50%  

Rash sugestivo de DRESS

No Desconocido Si  

Biopsia sugestiva de DRESS

No Si/Desconocido    

Compromiso orgánico

Hepático   No/Desconocido Si  Renal   No/Desconocido Si  

Muscular/Cardíaco   No/Desconocido Si  

PáncreasOtro órgano

  No/Desconocido Si  

Resolución ≥ 15 días

  No/Desconocido Si    

Evaluación de otras causas potenciales

ANAS        Hemocultivos        Serología para HAV/HBV/HCV

       

Clamidia/Micoplasma        

Ninguno positivo o ≥ 3 negativos

    Si  

Puntaje: <2 (Excluído); 2-3 (Posible); 4-5 (Probable); >5 (Definitivo)

20 minutos-4 días

Opciones: Ácido

valproico, gabapenti

na, clobazam

y vigabatrin

a

Promueve la activación de cálulas T y de

mastocitos

Ligador de cálulas T activadas

Muchas gracias…