Evaluacion Primaria

LECCION 3.LECCION 3.EVALUACION PRIMARIA Y MANEJO EVALUACION PRIMARIA Y MANEJO

INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMATAREA:TAREA:

EFECTUAR LA VALORACION PRIMARIA E INSTAURAR EFECTUAR LA VALORACION PRIMARIA E INSTAURAR TRATAMIENTO INICIAL EN UN PACIENTE HERIDOTRATAMIENTO INICIAL EN UN PACIENTE HERIDO

CONDICION: CONDICION:

MARCO TEORICO Y PRACTICA CON PACIENTE MARCO TEORICO Y PRACTICA CON PACIENTE SIMULADOSIMULADO

NORMA: NORMA:

APLICAR SIN ERRORES Y EN FORMA SECUENCIAL APLICAR SIN ERRORES Y EN FORMA SECUENCIAL LOS PRINCIPIOS DE LA EVALUACION PRIMARIA, LOS PRINCIPIOS DE LA EVALUACION PRIMARIA, ESTABLECIENDO UN TRATAMIENTO INICIAL. ESTABLECIENDO UN TRATAMIENTO INICIAL.

EVALUACION MINIMA PARA APROBACION 70/100EVALUACION MINIMA PARA APROBACION 70/100


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA• ATENCION ADECUADA ATENCION ADECUADA

EN LA ESCENA DEL EN LA ESCENA DEL TRAUMA ES LA TRAUMA ES LA OPORTUNIDAD UNICA DE OPORTUNIDAD UNICA DE SALVAR UNA VIDA.SALVAR UNA VIDA.

• LA PRESENCIA DE LA PRESENCIA DE PERSONAL ENTRENADO PERSONAL ENTRENADO ES LA DIFERENCIA ENTRE ES LA DIFERENCIA ENTRE LA “VIDA Y LA MUERTE”.LA “VIDA Y LA MUERTE”.

• CUERPOS DE SANIDAD CUERPOS DE SANIDAD EN AREA DE COMBATE. EN AREA DE COMBATE. “SOPORTE “SOPORTE FUNDAMENTAL” FUNDAMENTAL”



• ATENCIONATENCION

PRE-HOSPITALARIAPRE-HOSPITALARIA PERSONAL ENTRENADO PERSONAL ENTRENADO

EN:EN: EL MANTENIMIENTO DE EL MANTENIMIENTO DE

LA VIA LA VIA AEREAAEREA CONTROL DE LA CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA HEMORRAGIA EXTERNA

Y EL SHOCKY EL SHOCK INMOVILIZACIÓN INMOVILIZACIÓN EVACUACION RAPIDA.EVACUACION RAPIDA.



• ATENCION PRE-ATENCION PRE-HOSPITALARIAHOSPITALARIA

ACORTAR TIEMPO ACORTAR TIEMPO ATENCION ESCENARIO DEL ATENCION ESCENARIO DEL TRAUMA.TRAUMA.

ESTABLECER ESTABLECER CONTACTO CON CENTRO CONTACTO CON CENTRO DE REMISION.DE REMISION.

OBTENER Y OBTENER Y REPORTAR INFORMACION REPORTAR INFORMACION RELACIONADA.RELACIONADA.

ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO

PREVIO Y CONTINUADO.PREVIO Y CONTINUADO.



• ATENCION ATENCION INTRA-INTRA-HOSPITALARIAHOSPITALARIA

INSTITUCION CON INSTITUCION CON PERSONAL MEDICO Y PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO PARAMEDICO ENTRENADO.ENTRENADO.

ESTABLECER LOS ESTABLECER LOS CENTROS DE REFERENCIA. CENTROS DE REFERENCIA. RUTAS DE EVACUACION.RUTAS DE EVACUACION.

CENTRO CON MEJORES CENTRO CON MEJORES CAPACIDADES MEDICASCAPACIDADES MEDICAS



• TRIAGETRIAGE METODOLOGIA METODOLOGIA

PARA SELECCIONAR Y PARA SELECCIONAR Y CLASIFICAR.CLASIFICAR.

SE BASA EN LAS SE BASA EN LAS NECESIDADES NECESIDADES TERAPEUTICAS Y TERAPEUTICAS Y RECURSOS RECURSOS DISPONIBLES.DISPONIBLES.

TRATAMIENTO SE TRATAMIENTO SE INSTAURA TENIENDO INSTAURA TENIENDO EN CUENTA EL EN CUENTA EL

A. B. C.A. B. C.



• TRIAGETRIAGE INICIA EN INICIA EN

ESCENA DEL TRAUMA.ESCENA DEL TRAUMA.ES CONTINUO ES CONTINUO

DURANTE DURANTE TRANSPORTE Y FASE TRANSPORTE Y FASE DE ATENCION INTRA DE ATENCION INTRA HOSPITALARIAHOSPITALARIA

CLASIFICACION CLASIFICACION PREHOSPITALARIA PREHOSPITALARIA IDENTIFICA IDENTIFICA PRIORIDADES PARA LA PRIORIDADES PARA LA EVACUACIÓN.EVACUACIÓN.



¿ QUE ES LO PRIMERO QUE HAY ¿ QUE ES LO PRIMERO QUE HAY QUE HACER CUANDO SE ESTA QUE HACER CUANDO SE ESTA ANTE UN HERIDO O ANTE UN HERIDO O LESIONADO?LESIONADO?



ANALIZARANALIZAR

SEGURIDADSEGURIDAD

SITUACIONSITUACION



• REVISION REVISION PRIMARIA:PRIMARIA: IDENTIFICA IDENTIFICA

SITUACION QUE SITUACION QUE AMENAZA LA AMENAZA LA VIDAVIDA

INICIA SUINICIA SU

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SIMULTANEAMENTSIMULTANEAMENTEE



• REVISION PRIMARIA:REVISION PRIMARIA: PRIMERA ACTIVIDADAD QUE SE DESARROLLA.PRIMERA ACTIVIDADAD QUE SE DESARROLLA. RAPIDARAPIDA ESTABLECE PRIORIDADES DE TRATAMIENTO SEGUN:ESTABLECE PRIORIDADES DE TRATAMIENTO SEGUN:

LESIONES.LESIONES. SIGNOS VITALES.SIGNOS VITALES. MECANISMO CAUSANTE. MECANISMO CAUSANTE.

A. B. C. D. E.A. B. C. D. E.



• REVISION PRIMARIA:REVISION PRIMARIA:AA: : MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA Y CONTROL MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA Y CONTROL

DE LA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.COLUMNA VERTEBRAL.

BB:: RESPIRACION Y VENTILACION. RESPIRACION Y VENTILACION.

CC.. CIRCULACION CON CONTROL DE CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS.HEMORRAGIAS.

DD:: DEFICIT NEUROLOGICO.DEFICIT NEUROLOGICO.

EE:: EXPOSICION / CONTROL AMBIENTALEXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMAMANTENIMIENTO VIA MANTENIMIENTO VIA

AEREA – CONTROL AEREA – CONTROL COLUMNA CERVICAL (A)COLUMNA CERVICAL (A) PACIENTE HABLA? VIA PACIENTE HABLA? VIA

PERMEABLEPERMEABLE PACIENTE INCONCIENTE PACIENTE INCONCIENTE

REQUIERE VIA AEREA REQUIERE VIA AEREA PERMEABLE (ABRIR VIA PERMEABLE (ABRIR VIA AEREA - CANULAS)AEREA - CANULAS)

EVITAR MOVIMIENTOS DE EVITAR MOVIMIENTOS DE COLUMNA:COLUMNA: NONO HIPEREXTENDER HIPEREXTENDER NONO HIPERFLEXIONARHIPERFLEXIONAR NONO ROTAR ROTAR



MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO VIA AEREA – VIA AEREA – CONTROL CONTROL COLUMNA COLUMNA

CERVICALCERVICAL (A)(A) MANIOBRA PARA MANIOBRA PARA

ESTABLECER VIA ESTABLECER VIA AEREA PERMEABLE: AEREA PERMEABLE:

ELEVACION DEL ELEVACION DEL MENTON Y MENTON Y

LEVANTAMIENTO DE LEVANTAMIENTO DE LA MANDIBULA LA MANDIBULA

(ARRIBA Y ADELANTE(ARRIBA Y ADELANTE))


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMAMANTENIMIENTO VIA MANTENIMIENTO VIA

AEREA – CONTROL AEREA – CONTROL

COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL (A)(A)

DETERMINAR DETERMINAR PERMEABILIDAD. PERMEABILIDAD. ¿SIGNOS DE ¿SIGNOS DE OBSTRUCCION?OBSTRUCCION?

INSPECCION : INSPECCION : ¿CUERPOS EXTRAÑOS, ¿CUERPOS EXTRAÑOS,

FRACTURAS FACIALES, FRACTURAS FACIALES, MANDIBULARES, MANDIBULARES,

TRAQUEA, LARINGE?TRAQUEA, LARINGE?


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA RESPIRACION Y RESPIRACION Y

VENTILACION (B)VENTILACION (B) PERMEABILIADA VIA PERMEABILIADA VIA

AEREA NO ASEGURA LA AEREA NO ASEGURA LA VENTILACIONVENTILACION

HAY QUE FAVORECER HAY QUE FAVORECER INTERCAMBIO GASEOSO INTERCAMBIO GASEOSO ADECUADOADECUADO

VENTILACION REQUIERE VENTILACION REQUIERE INTEGRIDAD DE INTEGRIDAD DE PULMONES, PARED PULMONES, PARED TORAXICA Y EL TORAXICA Y EL DIAFRAGMA. DEBEN DIAFRAGMA. DEBEN EXAMINARSE Y EVALUAR EXAMINARSE Y EVALUAR RAPIDAMENTE.RAPIDAMENTE.



VENTILACION (B)VENTILACION (B)

VOSVOS

VVER ER MOVIMIENTOS DE MOVIMIENTOS DE CAJA TORAXICA CAJA TORAXICA (EXPOSICION DE (EXPOSICION DE LA MISMA) LA MISMA) OOIR Y IR Y SSENTIR FLUJO DE ENTIR FLUJO DE AIRE.AIRE.



VENTILACION (B)VENTILACION (B) INSPECCION Y INSPECCION Y

PALPACION DE LA CAJA PALPACION DE LA CAJA TORAXICA PUEDEN TORAXICA PUEDEN DETECTAR LESIONES. DETECTAR LESIONES. ALTERAN EN FORMA ALTERAN EN FORMA AGUDA LA AGUDA LA VENTILACION:VENTILACION: NEUMOTORAX A NEUMOTORAX A

TENSIONTENSION TORAX INESTABLE TORAX INESTABLE

CON CONTUSION CON CONTUSION PULMONARPULMONAR

HEMOTORAX HEMOTORAX MASIVOMASIVO

NEUMOTORAX NEUMOTORAX ABIERTOABIERTO



VENTILACION (B)VENTILACION (B)

DIFERENCIAR UN DIFERENCIAR UN COMPROMISO DE LA COMPROMISO DE LA VIA AEREA CON VIA AEREA CON PROBLEMAS PROBLEMAS VENTILATORIOS PUEDE VENTILATORIOS PUEDE SER MUY DIFICILSER MUY DIFICIL

SE DEBE REVALORAR SE DEBE REVALORAR PARA DETERMINARLA PARA DETERMINARLA CAUSA.CAUSA.


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA CIRCULACION CON CIRCULACION CON

CONTROL DE CONTROL DE HEMORRAGIA (C)HEMORRAGIA (C)

CAUSA MAS CAUSA MAS IMPORTANTE DE IMPORTANTE DE MUERTE SECUNDARIA MUERTE SECUNDARIA A TRAUMA ES: “A TRAUMA ES: “LA LA HEMORRAGIA”HEMORRAGIA”

PUEDE PREVENIRSEPUEDE PREVENIRSE EN EN LA FASE PRE O LA FASE PRE O INTRAHOSPITALARIA INTRAHOSPITALARIA INSTAURANDO INSTAURANDO TRATAMIENTO RAPIDOTRATAMIENTO RAPIDO




TODA TODA HIPOTENSIONHIPOTENSION POSTERIOR A TRAUMA POSTERIOR A TRAUMA DEBE CONSIDERARSE DEBE CONSIDERARSE DE ORIGEN DE ORIGEN “HIPOVOLEMICO”“HIPOVOLEMICO” HASTA NO SE HASTA NO SE DEMUESTRE LO DEMUESTRE LO CONTRARIOCONTRARIO

ESCENCIAL REVISION ESCENCIAL REVISION RAPIDA DEL ESTADO RAPIDA DEL ESTADO HEMODINAMICO DEL HEMODINAMICO DEL PACIENTEPACIENTE


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA CIRCULACION CON CONTROL DE CIRCULACION CON CONTROL DE

HEMORRAGIA (C)HEMORRAGIA (C)

OBSERVACION CLINICA OBSERVACION CLINICA EN SEGUNDOS DA EN SEGUNDOS DA INFORMACION CLAVE:INFORMACION CLAVE:

ESTADO DE ESTADO DE CONCIENCIA:CONCIENCIA:

AL DISMINUIR AL DISMINUIR VOLUMEN VOLUMEN SANGUINEO, SANGUINEO, DISMINUYE EL DISMINUYE EL NIVEL DE NIVEL DE CONCIENCIA.CONCIENCIA.

UN PACIENTE UN PACIENTE CONCIENTE NO CONCIENTE NO DESCARTA LA DESCARTA LA PERDIDA MASIVA PERDIDA MASIVA DE SANGRE.DE SANGRE.


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA CIRCULACION CON CONTROL CIRCULACION CON CONTROL

DE HEMORRAGIA (C)DE HEMORRAGIA (C)

COLOR DE LA PIELCOLOR DE LA PIEL:: PALIDEZ PALIDEZ

ACENTUADA DE ACENTUADA DE EXTREMIDADES Y EXTREMIDADES Y COLOR CENIZO DE COLOR CENIZO DE LA CARA SON LA CARA SON SIGNOS DE SIGNOS DE HIPOVOLEMIA. HIPOVOLEMIA.

PIEL ROSADA EN PIEL ROSADA EN CARA Y CARA Y EXTREMIDADES EXTREMIDADES RARA VEZ ESTA RARA VEZ ESTA HIPOVOLEMICO.HIPOVOLEMICO.




PULSOPULSO:: FACIL (FEMORAL FACIL (FEMORAL

Y CAROTIDEO). Y CAROTIDEO). EXPLORARLO EXPLORARLO BILATERALMENTBILATERALMENTE. E. RRITMO. ITMO. FFRECUENCIA.RECUENCIA.

AAMPLITUD.MPLITUD.




PULSOS PERIFERICOS PULSOS PERIFERICOS LLENOS, LENTOS Y LLENOS, LENTOS Y RITMO REGULAR. RITMO REGULAR. NORMOVOLEMIA.NORMOVOLEMIA.

PULSO RAPIDO Y PULSO RAPIDO Y DEBIL SIGNOS DEBIL SIGNOS TEMPRANOS DE TEMPRANOS DE HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA



CONTROL DE CONTROL DE HEMORRAGIA (C)HEMORRAGIA (C) PULSO IRREGULAR EN PULSO IRREGULAR EN

TRAUMATIZADO ES TRAUMATIZADO ES ADVERTENCIA DE ADVERTENCIA DE DISFUNCION CARDIACA DISFUNCION CARDIACA EN POTENCIA.EN POTENCIA.

AUSENCIA DE PULSOS AUSENCIA DE PULSOS CENTRALES. NECESIDAD CENTRALES. NECESIDAD INMEDIATA DE INMEDIATA DE ESTABLECER MEDIDAS DE ESTABLECER MEDIDAS DE RESUCITACION. REPONER RESUCITACION. REPONER VOLUMEN PERDIDO Y VOLUMEN PERDIDO Y GASTO CARDIACO PARA GASTO CARDIACO PARA EVITAR LA MUERTEEVITAR LA MUERTE




HEMORRAGIA EXTERNA HEMORRAGIA EXTERNA DEBE SER IDENTIFICADA. DEBE SER IDENTIFICADA. CONTROL CON PRESION CONTROL CON PRESION DIRECTA.DIRECTA.

SE PUEDE USAR FERULA SE PUEDE USAR FERULA NEUMATICA NEUMATICA TRANSPARENTE.TRANSPARENTE.

NO TORNIQUETE. SOLO NO TORNIQUETE. SOLO EN AMPUTACION EN AMPUTACION TRAUMATICATRAUMATICA



CONTROL DE CONTROL DE HEMORRAGIA (C)HEMORRAGIA (C) NO PINZAS NO PINZAS

HEMOSTATICAS. HEMOSTATICAS. LESIONES NERVIOSAS O LESIONES NERVIOSAS O AUMENTAN LESIONES AUMENTAN LESIONES VASCULARES VASCULARES

HEMORRAGIA MAYOR HEMORRAGIA MAYOR OCULTA: CAVIDAD OCULTA: CAVIDAD TORAXICA Y TORAXICA Y ABDOMINAL, TEJIDOS ABDOMINAL, TEJIDOS BLANDOS EN BLANDOS EN FRACTURAS DE FRACTURAS DE HUESOS LARGOS O HUESOS LARGOS O PELVISPELVIS


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA DEFICIT NEUROLOGICO (D)DEFICIT NEUROLOGICO (D)

COMPROMISO DE LA COMPROMISO DE LA CONCIENCIA: CONCIENCIA:

DISMINUCION DISMINUCION OXIGENACIONOXIGENACION

DISMINUCION DISMINUCION PERFUSIONPERFUSION

TRAUMATRAUMA ALTERACION ALTERACION

CONCIENCIA: CONCIENCIA: REEVALUAR REEVALUAR OXIGENACION. OXIGENACION. VENTILACION. VENTILACION. PERFUSION.PERFUSION.


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA DEFICIT NEUROLOGICO (D)DEFICIT NEUROLOGICO (D)

COMPROMISO DE LA COMPROMISO DE LA CONCIENCIA: CONCIENCIA:

DETECCION OPORTUNA DETECCION OPORTUNA Y TEMPRANA DE LOS Y TEMPRANA DE LOS CAMBIOS PUEDE CAMBIOS PUEDE DISMINUIR SECUELAS DISMINUIR SECUELAS O EVITAR LA MUERTEO EVITAR LA MUERTE

HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA EPIDURAL “PACIENTE QUE “PACIENTE QUE HABLARA Y MORIRA”HABLARA Y MORIRA”

REQUIERE REQUIERE VALORACION URGENTE VALORACION URGENTE POR NEUROCIRUJANOPOR NEUROCIRUJANO


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA DEFICIT DEFICIT

NEUROLOGICO (D)NEUROLOGICO (D)

COMPROMISO DE LA COMPROMISO DE LA CONCIENCIA:CONCIENCIA: AA: ALERTA: ALERTA VV: RESPUESTA A : RESPUESTA A

ESTIMULO ESTIMULO VERBALVERBAL

DD: RESPUESTA A : RESPUESTA A ESTIMULO ESTIMULO DOLOROSODOLOROSO

II: INCONSCIENTE: INCONSCIENTE



o EXPOSICION / EXPOSICION / CONTROL CONTROL AMBIENTAL (E) AMBIENTAL (E) o FACILITA EXAMEN FACILITA EXAMEN

Y REVISION Y REVISION COMPLETACOMPLETA

o DESTAPAR AREAS. DESTAPAR AREAS. CORTAR ROPACORTAR ROPA

o CUBRIRLO CON CUBRIRLO CON COBERTORESCOBERTORES



o EXPOSICION / EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL CONTROL AMBIENTAL (E)(E)o CALENTAR SOLUCIONESCALENTAR SOLUCIONESo PRESERVAR LA PRESERVAR LA

TEMPERATURA DEL TEMPERATURA DEL PACIENTEPACIENTE

o TRASFUSIONES TRASFUSIONES MASIVAS O MASIVAS O RESUCITACION CON RESUCITACION CON CRISTALOIDES CRISTALOIDES PRODUCEN HIPOTERMIAPRODUCEN HIPOTERMIA


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMAo EXPOSICION / CONTROL EXPOSICION / CONTROL

AMBIENTAL (E)AMBIENTAL (E)

o HIPOTERMIA SE HIPOTERMIA SE PREVIENE CON PREVIENE CON CONTROL TEMPRANO CONTROL TEMPRANO DE LA HEMORRAGIA.DE LA HEMORRAGIA.

o TRIADA DE LA MUERTE:TRIADA DE LA MUERTE:

o BRADICARDIABRADICARDIA

o HIPOTENSIONHIPOTENSION

o HIPOTERMIAHIPOTERMIA


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA TODO PERSONAL QUE ENTRA EN TODO PERSONAL QUE ENTRA EN

CONTACTO CON EL PACIENTE DEBE CONTACTO CON EL PACIENTE DEBE USAR MEDIDAS DE PROTECCION PARA USAR MEDIDAS DE PROTECCION PARA EVITAR CONTAGIO DE EVITAR CONTAGIO DE ENFERMEDADES .ENFERMEDADES .

HEPATITIS, VIHHEPATITIS, VIH USO OBLIGATORIO DE:USO OBLIGATORIO DE:

GUANTES – GAFAS GUANTES – GAFAS

““SU SEGURIDAD TAMBIEN ES SU SEGURIDAD TAMBIEN ES IMPORTANTE”IMPORTANTE”


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA INICIAR REVISION SECUNDARIA INICIAR REVISION SECUNDARIA SOLO SI:SOLO SI:

SE HA COMPLETADO REVISION PRIMARIA SE HA COMPLETADO REVISION PRIMARIA (ABCDE)(ABCDE) SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE RESUCITACION. SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE RESUCITACION.

(RCCP, REPOSICION CRISTALOIDES)(RCCP, REPOSICION CRISTALOIDES) HAYA NORMALIZACION CONSTANTES VITALESHAYA NORMALIZACION CONSTANTES VITALES

CUALQUIER PERSISTENCIA DE ALTERACIONES CUALQUIER PERSISTENCIA DE ALTERACIONES CLINICASCLINICAS

REVALORACION PRIMARIA COMPLETAREVALORACION PRIMARIA COMPLETA


INICIAL DEL TRAUMAINICIAL DEL TRAUMA RECAPITULACION:RECAPITULACION:

ANTES DE ANTER AL LESIONADO O HERIDO ANTES DE ANTER AL LESIONADO O HERIDO SSSS REVISION PRIMARIA REVISION PRIMARIA (ABCDE)(ABCDE) ESTABLECER MEDIDAS DE TRATAMIENTO Y ESTABLECER MEDIDAS DE TRATAMIENTO Y

RESUCITACION. RESUCITACION. (VIA AEREA, TRATAR HERIDAS TORAX, (VIA AEREA, TRATAR HERIDAS TORAX, CONTROL HEMORRAGIAS, DIAGNOSTICO CONTROL HEMORRAGIAS, DIAGNOSTICO NEUROLOGICO –AVDI- EXPONER LESIONES, RCCP, NEUROLOGICO –AVDI- EXPONER LESIONES, RCCP, REPOSICION CRISTALOIDES)REPOSICION CRISTALOIDES)

LOGRAR NORMALIZACION CONSTANTES VITALESLOGRAR NORMALIZACION CONSTANTES VITALES

CUALQUIER PERSISTENCIA DE ALTERACIONES CUALQUIER PERSISTENCIA DE ALTERACIONES CLINICASCLINICAS

REVALORACION PRIMARIA COMPLETAREVALORACION PRIMARIA COMPLETA



¿PREGUNTAS?¿PREGUNTAS?

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Evaluacion Primaria