01.02-evaluacion primaria

5/10/2018 01.02-evaluacion primaria - slidepdf.com

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Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

Atención Prehospitalaria Avanzada - AP

EvaluaciónEvaluaciónEvaluaciónEvaluaciónEvaluación Primaria y SecundariaFlorencia Díaz González y Patricia Norambuena Moyano.

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atención

prehospitalaria

• Describir los componentes de la Evaluación de la Escena.

• Comprender el concepto de la Evaluación Primaria

• Comprender el concepto de la Evaluación Secundaria.• Sistematizar la Evaluación Primaria y manejo de escena

• Comprender el concepto del ABC del Trauma.

• Describir las etapas del ABC del Trauma.

• Integrar el concepto de re-evaluación permanente del paciente y del

traslado oportuno.

Para optimizar la comprensió

de este capítulo, es necesar

haber revisado previamente lo

siguientes contenidos:

• Cinemática del trauma.

OBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULO APOYOAPOYOAPOYOAPOYOAPOYO TEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICO

:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico

“Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el frío intens

propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somo

despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que

hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estaría atrapado. A

aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrad

público. Cables de alta tensión reposan sobre el techo del vehículo deformado y dentr

de éste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmóvil y al parecer atrapad

por sus extremidades inferiores.

A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todo

lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de

curiosos que merodean en el lugar.

Carabineros aún no llega al sitio del accidente y bomberos aísla el perímetro par

mantener alejados a los transeúntes, trabajando en la extricación del conductor. No

acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores

electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos

distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa además detalles de la condición

del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.

El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rápidamente aísla los sectores

asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atención de salud.

¿En qué momento abordaría Ud. al paciente gravemente herido?

¿Qué lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?

¿Qué acciones llevaría a cabo ahora?“



32 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Introducción.

La Atención Prehospitalaria es un área de la

medicina de urgencia en la cual la situación del

enfermo está determinada por distintas variables,

muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En

la Atención Prehospitalaria quien esté a cargo del

manejo sanitario se verá enfrentado a un sin número

de situaciones y condiciones que lo puedan confundir

(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar,

priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyoal enfermo supeditado a este escenario. De este modo

será en extremo importante, para quien tenga esta

responsabilidad, poseer herramientas de evaluación

y tratamiento, claras y específicas, para entregar una

atención eficiente y eficaz, que finalmente aseguren

haber dado al paciente todas la oportunidades

posibles en busca de la solución del problema. La

meta de la atención prehospitalaria es estabilizar

precozmente al enfermo, controlando las situaciones

que puedan poner en riesgo su vida y así poder

trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores

condiciones posibles.

La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer parallegar al lugar y los datos entregados por el despachador

son elementos que nos permitirán sospechar y

prepararnos aún sin haber visto al paciente.

La evaluación en el escenario prehospitalario,

comenzará por una valoración del medioambiente que

rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemática

del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido,

etc.

La atención prehospitalaria de un paciente crítico debe

caracterizarse por una evaluación, estabilización y

traslado rápido. Determinaremos en pocos segundos el

estado ventilatorio, circulatorio y neurológico, identificando

las necesidades vitales del paciente y así poder iniciar de inmediato el manejo y reanimación de las mismas.

Este proceso debe ser rápido y eficiente; por ello, nuestro

esquema de evaluación es jerárquico, organizado y de

sencilla aplicación.

El ABC del Trauma.

La nemotecnia ABC, define en forma específica las

prioridades que se deben seguir en la evaluación y

manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente

con trauma severo es fundamental recibir tratamiento

definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya

que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad

de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro

de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar

soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro

especializado.

En la aproximación a un paciente con una patología no

traumática, se realiza el mismo esquema de evaluación,

siendo el manejo específico diferente según cada

patología. El traslado mediato o inmediato dependerá de

las condiciones y de la estabilidad obtenida después de

la atención del paciente.

Evaluación de la Escena.

Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos

primero a la seguridad del personal del móvil, y luego la

del paciente y de los espectadores, que son potenciales

pacientes si no está asegurado el sector del evento.

El manejo de un accidente es habitualmente

multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y

dependiendo de las características del incidente, la

institución que protagonizará los distintos procedimientos.

En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la

atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las

personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos

trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el

equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras

instituciones ya está presente, uno se presenta ante ellos,

específicamente ante quienes están a cargo. De esta

forma se solicitará la información de lo sucedido y de las

necesidades a controlar.

Esta evaluación comienza desde la entrada del llamado

al CR, donde se habrá obtenido el máximo de información

sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal

del móvil que concurre al procedimiento. Estos datos,más lo observado en la escena misma, nos darán una

aproximación bastante objetiva de la condición del o los

pacientes involucrados. Por tanto, la evaluación comienza

mucho antes de abordar al enfermo.

La evaluación de la escena incluye 3 componentes:

• Seguridad: se evalúan todos los posibles peligros,

garantizando la seguridad de los reanimadores y del

paciente.

• Escena: ¿Qué fue lo que realmente paso aquí?, ¿có-

mo ocurrió? Se evalúa el número de vehículos que

participaron en el evento, determinando las fuerzas

involucradas y averiguando el grado y tipo de daño

de cada vehículo.• Situación: ¿cuántos y que tipo de pacientes hay en

la escena? ¿Puedo atenderlos con los recursos dis-

ponibles? ¿Requiero refuerzos? ¿Cuantas personas

están involucradas y qué edades tienen?

Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar

las atenciones, y determinar por último los centros de

derivación a los cuales se enviarán los pacientes.

Evaluación Primaria.

La Evaluación Primaria es una precisa y rápida

evaluación que nos permitirá determinar y priorizar las

necesidades del paciente en sólo unos pocos segundos.

Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el

lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como

crítico o no crítico, según presente o no problemas de

riesgo vital. En ella se basarán las decisiones para el

manejo, estabilización y rápido traslado del paciente.

El objetivo en esencia de la evaluación inicial es

determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo

la vida del paciente.

La evaluación primaria comienza por establecer un

panorama global de estado ventilatorio, hemodinámica y





neurológico del paciente y reconocer grandes hemorra-

gias o deformidades.

En Busca de la Respuesta.

Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re-

sponde o no. Con una pregunta simple como “¿recuerda

lo que sucedió?”, “¿cómo se siente?”, o “¿cuál es su

nombre?, obtendremos información acerca del estado de

la vía aérea, de la capacidad ventilatoria, de la perfusión

y del estado de consciencia; simultáneamenteobservaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si

este responde adecuadamente a las preguntas, es prob-

able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo

continuar con la evaluación sin detenernos. Completando

así nuestro primer acercamiento y determinando si el

paciente se encuentra en una condición crítica,

procederemos a realizar la Evaluación Primaria antes

mencionada, que consta de 5 puntos.

A = Vía Aérea con Control de la Columna Cervical.

B = Ventilación.

C = Circulación y Control de Hemorragias.

D = Déficit Neurológico.E = Exposición, con prevención de hipotermia

Las prioridades en la evaluación y manejo que se

exponen a continuación se reseñan separadamente y en

forma secuencial con fines didácticos y de prioridad. En

la práctica se deben desarrollar en forma inmediata y

simultánea.

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical.

La obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua,

(por la relajación de la musculatura del piso de la boca),

es frecuente en el paciente inconsciente en posición

supina. Este paciente puede presentar además depresióndel reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter

esofágico. Una rápida evaluación y manejo de la vía aérea

es crítico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.

Es necesario inmovilizar en todo momento la columna

cervical si existe algún indicio o sospecha de trauma.

Todo paciente con trauma o sospecha de trauma t

una lesión de columna cervical hasta que se demue

lo contrario.

Una vez asegurada la escena, nos aproximamo

paciente realizando, según el caso lo requiera, una

las dos siguientes maniobras:

a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma

toma la cabeza del paciente y se lleva a la posi

de olfatéo mediante la maniobra frente mentón o

niobra de Safar (Fig. 1). Los niños menores de 2 apor tener un occipucio más prominente tienden a

flexión natural de la columna cervical. Para la co

ción de esta situación se sugiere colocar una to

doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2).

terminada la posición del paciente tanto adulto c

pediátrico, se realiza la maniobra de elevación

mentón.

b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se

liza la maniobra de subluxación o tracción mand

lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijación d

columna cervical en posición neutral alineada c

ambas palmas de las manos, luego se toma con

o tres dedos del operador el ángulo del maxilar

rior, llevándolo hacia delante y afuera hasta ab

vía aérea. En este momento se puede colocar eFigura 1.

Figura 2.





llar cervical, manteniendo sin embargo la protección

manual de la columna cervical desde la cabeza, ya

que este collar sólo limita los movimientos de flexo-

extensión en un 70% y muy poco los de rotación e

inclinación lateral del cuello (+-30%), por cuanto se

liberará sólo cuando se instalen los inmovilizadoreslaterales.

Una vez realizada las maniobras antes detalladas y

abierta la vía aérea, se debe:

• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar si

hay presencia de cuerpos extraños en la boca del

paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.)

• Sólo si son visibles, se debe realizar un barrido digi-

tal, introduciendo el dedo medio o índice en forma

de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extraño, está

contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se

puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra.

• Existen también los sistemas mecánicos para retirar

los cuerpos extraños tanto sólidos como fluidos, es-tos son las pinzas Maggil y aspiración con sonda rí-

gida Yancahuer.

• Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con

una cánula orofaríngea la cual impedirá la caída de

la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso está con-

traindicado. (ver capitulo Vía Aérea).

B. Ventilación.

El solo hecho de tener una vía aérea permeable no

asegura una ventilación adecuada. Por esto, el

Reanimador valorará la función ventilatoria y corregirá

las eventuales complicaciones, determinando las

siguientes características de la ventilación:

• Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer-

cando uno de los oídos a la boca del paciente mien-

tras se inspecciona si presenta excursión torácica.

Sí él paciente no presenta ventilación espontánea,

inicie ventilación asistida a presión positiva con bolsa-

máscara.

• Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torá-

cico y la amplitud de la respiración; si la frecuencia

se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi-

nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-

sita oxígeno suplementario.

• Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm

con signos y síntomas de insuficiencia respiratoria

(alteración del sensorio, mecánica respiratoria inade-cuada, cianosis central e inspiración de baja ampli-

tud) el paciente requiere de ventilación asistida a pre-

sión positiva.

• Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del

trauma lo aconseja o bien la saturometría es deficien-

te, se debe considerar el uso de oxígeno complemen-

tario.

• Si se sospecha de una lesión que pueda comprome-

ter la ventilación, debe descubrirse el tórax, inspec-

cionarlo, observar la mecánica ventilatoria y palpar

la caja torácica, auscultar la entrada del aire e iniciar

el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-

pa de la evaluación.

C. Circulación.

Podemos tener una estimación rápida del estado

circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y

características de los pulsos periféricos. Es importante

fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido

perdido y en la cinemática del trauma, que nos sugiere

posibles puntos de hemorragias internas.

Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,

asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se

demuestre otra causa.

La solución definitiva de hipovolemia secundaria a

trauma suele encontrarse en pabellón quirúrgico. No

demore el traslado, coloque las vías venosas en ruta al

hospital.

a. Respuesta al Estímulo.

Una alteración de consciencia puede ser causada por

hipoperfusión cerebral (por una hemorragia no con-

trolada) o hipoxia por problemas en A y B.

b. Pulso.

Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,

su calidad y su regularidad.

Figura 3.

Figura 4: M.E.S.





La presencia de pulsos periféricos nos da una

estimación de la presión arterial sistólica del paciente:

• Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg

• Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg

• Pulso carotídeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg.

Su frecuencia puede ser también un indicador de un

estado de shock.

D. Piel.

Coloración de la piel: la tonalidad de la piel indica laperfusión y la oxigenación tisular. Una piel rosada sugiere

un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel cianótica

(azulosa) una pobre oxigenación pulmonar y finalmente

una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica,

anemia o interrupción de la irrigación de un territorio

determinado.

Temperatura de la piel: un paciente “frío” es un paciente

mal perfundido: la temperatura cutánea disminuye por la

redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia

como mecanismo de compensación del shock.

Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o

sobre la eminencia hipotenar también es un indicador de

la perfusión periférica. Lo normal es que no demore másde 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre

del estado circulatorio ya que en este influyen otros

factores como: Edad avanzada, temperaturas frías, uso

de vasodilatadores farmacológicos y la presencia de

shock medular puede alterar el resultado.

Humedad: Piel seca indica una buena perfusión, piel

húmeda esta asociada a

shock y perfusión disminuida.

E. Presión Arterial.

Inicialmente solo la estimaremos a través de los pulsos

y otros signos determinando si hay o no hipotensión. La

cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades,una vez solucionados los problemas vitales.

La ausencia de hipotensión no descarta la presencia

de shock.

Nota: El control de hemorragias a través de la

compresión de puntos sangrantes e inmovilización de

fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la

evaluación primaria. El uso de torniquetes sólo esta

indicado en caso de amputación traumática. Además, se

deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y

estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente.

F. Déficit Neurológico.

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de

conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza

una evaluación neurológica abreviada, que registra la

función cerebral usando la nemotecnia AVDI.

A = Alerta.

V = Responde a estímulos verbales

D = Responde a estímulos dolorosos.

I = Inconsciente, no responde.

La Escala de coma de Glasgow nos permite obje

el grado de compromiso neurológico, y es de espe

importancia en el trauma craneoencefálico. E

evaluación es parte de la Evaluación Secundaria, s

en aquellos casos en los que el TEC es la única o

importante lesión.

Un nivel de consciencia alterado debe hacer pens

Reanimador en:

• Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia- hipo

fusión).• Lesión del S.N.C.

• Drogas o alcohol.

• Patología médica asociada (diabetes, convulsio

alteraciones cardíacas, otras).

La presencia de compromiso de consciencia (inc

si fue breve y fugaz) es uno de los anteceden

importantes que debemos buscar dirigidame

Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no pér

de conciencia inicial y transitoria.

Luego debe evaluar el estado de las pupilas:

• Tamaño y simetría

• Reactividad a la luz.

• Velocidad de la respuesta fotomotoraPIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la

G. Exposición y Prevención de Hipotermia.

Inicialmente retirar sólo la ropa necesaria para determ

la presencia o ausencia de un trastorno o lesión.

Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocu

es importante exponer completamente al paciente

trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido

ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se consid

adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas

paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo

necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva

pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrUna vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrig

tan pronto como sea posible.

Al finalizar esta etapa de evaluación, que no deb

excederse en tiempo, se realizará el informe radial al

Reanimación.

Apenas se detectan problemas vitales en la evalua

primaria, se deben tomar las medidas de reanima

para manejarlos.

La base de la reanimación es la corrección de la hip

y el shock.

El apoyo ventilatorio, el aporte de oxígeno en a

concentraciones, la obtención de acceso vascular

inicio de terapia con fluidos constituyen las med

fundamentales. El restablecimiento de una adecu

perfusión se logrará mediante la permeabilización

acceso vascular de grueso calibre y la administració

volúmenes de reemplazo según corresponda. D

realizarse una constante reevaluación, por que pue

ocurrir rápidamente cambios significativos alterand

estabilidad del paciente. Las hemorragias seve

requerirán, además de la compresión local, de un rá





traslado y resolución en un centro hospitalario, sobre todo

si estas son ocultas.

Evaluación Secundaria.

Luego de la Evaluación Primaria, y sólo si el estado

del paciente lo permite, realizaremos la Evaluación

Secundaria.

Esta busca detectar otras lesiones (que no

comprometen necesariamente la vida del paciente) y

siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.La Evaluación Secundaria es una exploración física

sistemática y segmentaria, cefalocaudal, que incluye

medición de signos vitales y un exhaustivo examen

neurológico. Nos permitirá encontrar las lesiones que no

comprometen la vida del paciente y conceptualizar la

condición general del enfermo y la/las causas que

generan su problemática. Debe adaptarse al tipo de

paciente y su patología.

Junto con el examen clínico comienza la recopilación y

registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc.

Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de

tiempo, éste debe ser prudentemente corto y no debe

retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias.

Examen Segmentario.

• Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la ca-

beza en cráneo y región facial. Recuerde proteger

la columna cervical hasta que se haya descartado

una lesión.

• Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus-

cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y

heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen-

te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos,

por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura

de la base del cráneo (Battle, Mapache), determine

si existe pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR),otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6)

• Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles

fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de

la articulación temporomandibular (ATM). Observe

las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la

vía aérea, Olfatee halitosis por alcohol.

• Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefáli-

co, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe

mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe

presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de

columna cervical. Busque heridas, desviaciones dela tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-

nía, voz bitonal) ingurgitación yugular. Enfisema sub-

cutáneo.

• Tórax: especialmente en este segmento examine al

paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,

palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas

anatómicas del trauma, patrón respiratorio, disnea,

respiración paradojal, uso de musculatura accesoria,

etc. Palpe utilizando compresión torácica uni o bilate-

ral; descarte fractura de clavícula, esternón, costillas,

tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscan-

do timpanismo o matidez (sólo en casos de sos-

pecha de neumotórax o hemotórax que no hayan si-do reconocidos en la evaluación inicial). Ausculte rui-

dos respiratorios y presencia y ubicación de tonos

cardíacos (contusión o taponamiento miocárdico)

(Fig 7-8-9)

• Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.





cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos

de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcasdel cinturón cerca del ombligo “signo del cinturón de

seguridad”, nos indica trauma abdominal por mal uso

del cinturón por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-

firmando que se presente blando, depresible e indo-

loro. (Fig 10)

• Pelvis: Evalúe estabilidad pélvica palpando sobre

bas crestas ilíacas anterosuperiores en direc

caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una

sión suave hacia posterior sobre la sínfisis pú

(Fig.13). Si presenta inestabilidad pélvica, consi

que este paciente está sangrando. Si sospech

sión a nivel pélvico se debe visualizar la zona en

ca de sangramientos o heridas evidentes.

• Extremidades: Evalúe color, pulsos dístales, sen

lidad y motilidad, presencia de posturas patológ

y anormalidades en los reflejos. Palpe las extrem

des en toda su extensión en busca de deform

des, dolor, crepitación, etc. El examen de las extr

dades se realiza también con el propósito de pes

sar daño neurológico y vascular periférico (Fig.

Evaluación Neurológico.

Este es el momento de realizar la Escala de Com

Glasgow (ver tabla Nº 1) y la evaluación de la respu

pupilar a la luz. La estimación gruesa de la capacid

respuesta sensorial permitirá determinar e identi

áreas que requerirán de una evaluación más meticul

Recuerde que aunque el paciente se encue

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.





claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debeatribuirse a estos factores el deterioro de su condición

neurológica.Signos Vitales.

Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo

requieran, se realizará una evaluación cuantitativa de la

frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la presión

arterial, y la monitorización cardíaca. La obtención de

cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya

iniciado la estabilización de las funciones vitales, a menos

que puedan ser determinados simultáneamente por otro

reanimador. Se insiste que estas medidas no deben

retrasar el traslado.

Complete su informe radial al médico regulador conlos hallazgos de la evaluación secundaria.

Resumen.

1. Evalúe la seguridad de la escena.

2. Considere la cinemática del trauma.

3. Evalúe rápidamente el o los pacientes y priorice.

4. No diagnostique y sospeche activamente.

5. Proteja vía aérea e inmovilice columna vertebral.

6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilación y elshock.

7. Informe al Centro Regulador.

8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.

9. Evaluar y revaluar su estado neurológico y manejar

las complicaciones que este determine en el paciente.

10. Traslado precoz y rápido.

11. Reevalúe constantemente.

Figura 13. Figura 1: Reanimación de una persona por un reanimador.

Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.

Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje

Espontánea

La Hablarle

Al Dolor

Ninguna

Balbuceo

Llanto Irritable

Llanto al Dolor

Quejido al Dolor

Ninguna

Espontánea

Retira al Tocar

Retira al Dolor

Flexión Anormal

Extensión Anormal

Ninguna

Espontánea

A la voz

Al dolor

Ninguna

Orientada

Confusa

Inapropiada

incomprensible

Ninguna

Obedece Ordenes

Localiza

Retira al dolor

Decorticación)

Descerebración

Ninguna

4

3

2

1

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora





Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluación primaria. El paciente yinmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehículo en una zona de seguridad esinconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta además un herida profunda frontopariederecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el cráneo. Este paciente, evidentemenno usaba cinturón de seguridad. Se permeabilizó la vía aérea corrigiendo la tracción mandibularcolocando una cánula orofaríngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rápidamente alrededor d

30 rpm. Expandía simétricamente su tórax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administraentonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculación. El pulso estaba rápidcercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contenía la hemorragia con presidirecta en el sitio del sangrado, se colocó un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Smantuvo esta vía venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condición neurológica, sórespondía a estímulos dolorosos con extensión y rotación interna de sus extremidades superiorequedando clasificado neurológicamente en “D”. Sus pupilas estaban anisocóricas, la dilatada era derecha. El resto de la evaluación reveló una fractura cerrada del tobillo izquierdo.Mientras se informaba al CR de la condición del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluacisecundaria, monitorizándole, tomando PA, aplicando evaluación cefalo-caudal rápida, instalándole usegundo acceso vascular para administración de drogas. La condición del enfermo ya estaba clara, problema estaba situado en la letra “D” del ABC. Debía ser estabilizado antes de salir del lugar enmenor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rápida dintubación; en ruta al centro hospitalario se terminó de estabilizar la posible fractura y se derivó Hospital más cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimienen el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepción en el box de reanimación, no duró mde 23 minutos.

Caso clínico inicial:Caso clínico inicial:Caso clínico inicial:Caso clínico inicial:Caso clínico inicial: resolución

Preguntas.

1. Femenina joven encontrada en vía pública sin

respuesta, ensangrentada. Su primera acción al llegar

al lugar es:

a) Permeabilizar vía aérea con protección de columna

cervical

b) Instalar acceso venoso y estimar la presión arterial.c) Verificar que la escena es segura para el equipo de

intervención.

d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow

e) Buscar lesiones en cráneo y tórax que puedan ser

letales.

2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata

ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral

débil. Al respecto se puede afirmar que:

a) La presión arterial es cercana a los 60 mmhg de sis-

tólica

b) La presión arterial es cercana a los 90 mmhg de sis-

tólicac) No existe correlación clara entre la ausencia de pul-

sos periféricos y presión arterial.

d) La presión arterial es cercana a los 70 mmhg de

tólica.

e) Si la presión arterial cae, el primer pulso que se pi

es el femoral.

3. Al evaluar un paciente con nivel de concie

alterado puede hacernos pensar en:a) Daño orgánico cerebral por noxa directa

b) Hipoxia cerebral

c) Intoxicación por drogas o alcohol

d) Hipoperfusión cerebral

e) Todas las anteriores

4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se so

asistencia sanitaria, es importante recabar informa

en relación a:

a) Número de víctimas potenciales

b) Si la situación amerita el apoyo de otros sistema

urgencia, como bomberos o carabineros.

c) Antecedentes del evento traumático en forma gend) Edad aproximada de o los potenciales paciente

e) Todas las anteriores.





1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-

llieri. 2ª Edición.

2. National Association of Emergency Medical Tech-

nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)

Quinta Edición. Editorial Mosby-Year Book.

3. American College of Surgeons. Advanced Trau-

ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997.

4. American Heart Association. Pediatric Advanced

Life Support (PALS). USA, Normas 2000.

5. American Heart Association Advanced Life Sup-

port (ACLS). USA, normas 2000.

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

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