Gastroenterologia perez torres
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GastroenterologiaNUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR •
ST. LOUIS • TORONTO
Eduardo Pérez Torres
Jefe del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México
O. D. Miembro
de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular Pregrado y
Posgrado de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor Adjunto del
Curso
de Pregrado de la Universidad Anáhuac.
Juan Miguel Abdo Francis
Director General Adjunto. Hospital General de México O. D. Miembro
de la Academia
Mexicana de Cirugía. Profesor Titular del Curso de
Gastroenterología, Pregrado,
Facultad de Medicina, UNAM. Ex presidente de la Asociación Mexicana
de
Gastroenterología y de la Asociación Mexicana de Endoscopia
Gastrointestinal.
Fernando Bernal Sahagún
Director de Especialidades Quirúrgicas. Hospital General de México
O. D. Ex
presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente de la
Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Profesor Titular del Curso
de
Gastroenterología, Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM.
David Kershenobich Stalnikowitz
Director de Investigación. Hospital General de México O. D.
Departamento de
Medicina Experimental. Facultad de Medicina, UNAM. Presidente de la
Academia
Nacional de Medicina de México. Ex presidente de la Asociación
Mexicana de
Gastroenterología.
Esta obra es parte de la biblioteca del Hospital General de
México
Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo:
Manuel Bernal Pérez Corrección de estilo: Maricela Castillo
Valenzuela, Alfonso Monroy Pérez Supervisora de producción:
Alejandra Díaz Pulido
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme
surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la
terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para
que los cuadros de dosifi cación medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparación de la obra garantizan que la información contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u
omisiones, ni de los resultados que con dicha información se
obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza
de que la información de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las
contraindicaciones para su administración. Esto es de particular
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
También deberá consultarse a los laboratorios para recabar
información sobre los valores normales.
GASTROENTEROLOGÍA
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por
cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
Derechos reservados © 2012, respecto a la primera edición por:
Hospital General de México
Editado, impreso y publicado, con autorización del Hospital General
de México.
Editado por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A
subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de
la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la
Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No.
736
ISBN: 978-607-15-0615-3
1234567890 11109876543210
Contenido
Capítulo 1 Historia clínica en gastroenterología
..........................................................................
3 Fabricio Giovanni Alvarado López
Capítulo 2 Exploración física del abdomen
.............................. 17 Margarita Fosado Gayosso Víctor
Manuel Ávila Izquierdo
Sección II Diagnóstico por síntomas y signos
....................................... 23
Capítulo 3 Disfagia y pirosis
............................................................. 25
Viridiana López Ladrón de Guevara
Capítulo 4 Náuseas y vómito
............................................................ 31
Nashiely Gil Rojas
Capítulo 5 Dolor abdominal
............................................................ 40
Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 6 Diarrea crónica
.................................................................
44 Aracely Cruz Palacios Miguel Ángel Carrasco Arróniz
Capítulo 7 Estreñimiento
...................................................................
50 Yvonne Badillo Vázquez
Capítulo 8 Incontinencia fecal
......................................................... 57 Mónica
Rocío Zavala Solares Abraham Ruiz García Néstor Cruz López
Capítulo 9 Pérdida de peso
................................................................ 65
Ma. de Fátima Higuera de la Tijera
Sección III Boca y paladar
.......................................................................................
67
Capítulo 10 Enfermedades bucales relacionadas con masticación y
deglución ..................................................... 69
Enrique Hinojosa Cerbón Marlene Pérez García
Sección IV Esófago
.......................................................................................................
81
Capítulo 11 Anatomía y fi siología del esófago
........................ 83 Margarita Fosado Gayosso Víctor Manuel
Ávila Izquierdo
Capítulo 12 Cuerpos extraños en el tubo digestivo
........................................................................
88 Fernando Bernal Sahagún
Capítulo 13 Quemaduras del tubo digestivo por ingestión de
cáusticos
.......................................................... 97
Fernando Bernal Sahagún
Capítulo 14 Divertículos esofágicos
........................................... 107 Francisco Vázquez
Bustamante
Capítulo 15 Trastornos motores del esófago
......................... 114 Richard A. Awad
Capítulo 16 Enfermedad por refl ujo gastroesofágico
...............................................................................
123 Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Capítulo 17 Cáncer de esófago
..................................................... 130 Eduardo
Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Sección V Estómago
...............................................................................................
135
Capítulo 18 Anatomía y fi siología del estómago
...................................................................................
137 Nashiely Gil Rojas Carlos Alberto Cerda Galomo Jorge Antonio
Uribe Kalafatic
Capítulo 19 Hormonas gastrointestinales
.............................. 158 Víctor Antonio García Guerrero
Amelia Peniche Castellanos
Capítulo 20 Dispepsia
.......................................................................
162 Juan Francisco Rivera Ramos
Capítulo 21 Helicobacter pylori y enfermedades asociadas
......................................................... 168 Juan
Miguel Abdo Francis Eduardo Pérez Torres Sergio Roberto Sobrino
Cossío
ContenidoVI
Capítulo 22 Gastropatías y gastritis
........................................... 176 José Francisco
Salas Gordillo
Capítulo 23 Enfermedad ulcerosa péptica
............................. 187 Javier Pérez Pineda
Capítulo 24 Cáncer gástrico
.................................................................194
Francisco Javier Ochoa Carrillo Eduardo Pérez Torres Juan Miguel
Abdo Francis
Sección VI Intestino delgado y colon
..........................................................
199
Capítulo 25 Anatomía y fi siología de colon
.............................................................................................
201 Miguel Ángel Carrasco Arróniz Aracely Cruz Palacios Óscar
Alfaro Zebadúa
Capítulo 26 Anatomía y fi siología del intestino delgado
..................................................................
206 Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 27 Síndrome de absorción intestinal defi ciente
...........................................................................................
212 Luis Uscanga Domínguez
Capítulo 28 Síndrome de intestino irritable
...............................................................................................
218 Max Schmulson W. Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 29 Gastroenteritis infecciosa. Síndrome diarreico
......................................................................
226 Guadalupe del Pilar Pica Puerto
Capítulo 30 Parasitosis intestinales
............................................. 233 Raúl Romero
Cabello
Capítulo 31 Enfermedad infl amatoria intestinal
............................................................................................
244 Juan Antonio Villanueva Herrero
Capítulo 32 Pólipos gastrointestinales
...................................... 254 Teresita Navarrete
Cruces
Capítulo 33 Isquemia mesentérica
.............................................. 264 Erich Otto Paul
Basurto Kuba
Capítulo 34 Tumores del intestino delgado
...............................................................................................
269 Abraham Pulido Cejudo
Capítulo 35 Síndrome de obstrucción intestinal
............................................................................................
272 Daniel Murguía Domínguez
Capítulo 36 Fístulas enterocutáneas
.......................................... 278 Abel Jalife
Montaño
Capítulo 37 Apendicitis
....................................................................
286 César Athié Gutiérrez
Capítulo 38 Enfermedad diverticular de colon
.............................................................................................
293 Rosa Martha Osorio Hernández
Capítulo 39 Cáncer de colon
......................................................... 298 Luis
Charúa Güindic
Capítulo 40 Enfermedades anorrectales
.................................. 311 Luis Charúa Gündic
Capítulo 41 Cáncer de recto
.......................................................... 326 Luis
Charúa Güindic
Sección VII Vesícula y vía biliar
.........................................................................
333
Capítulo 42 Anatomía y fi siología de la vesícula biliar
.......................................................................
335 Mónica Rocío Zavala Solares Mariel González Calatayud Abraham
Ruiz García
Capítulo 43 Colecistopatías
............................................................ 344
Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras Juan Carlos Ugalde Loredo
Margarita Zamudio Montaño
Capítulo 44 Tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis
...................................................................
355 Eduardo E. Montalvo Javé
Capítulo 45 Dilataciones quísticas de los conductos biliares
........................................................... 359
Héctor Espino Cortés
Capítulo 46 Lesión iatrogénica de la vía biliar
.................................................................................
367 Miguel Ángel Mercado Díaz Luis Montiel
Capítulo 47 Cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares
............................................................................
377 Angélica Hernández Guerrero Juan Octavio Alonso Larraga
Contenido VII
Sección VIII Hígado
...........................................................................................................385
Capítulo 48 Anatomía y fi siología del hígado
...................... 387 Fabricio Giovanni Alvarado López
Capítulo 49 Síndrome ascítico
...................................................... 403 Jorge
Carreño Romero
Capítulo 50 Síndrome ictérico
...................................................... 412 Jorge
Blanco Gutiérrez
Capítulo 51 Absceso hepático amibiano
................................. 419 Adán Díaz Orellana Eduardo
Pérez Torres
Capítulo 52 Cirrosis hepática
........................................................ 422 David
Kershenobich Stalmikowitz Gabriela Gutiérrez Reyes
Capítulo 53 Hipertensión portal
................................................. 428 Carlos
Alberto Cerda Galomo Nashiely Gil Rojas Mariel Saraiba Reyes
Capítulo 54 Esteatohepatitis no alcohólica
........................... 444 José Luis Pérez Hernández
Capítulo 55 Encefalopatía hepática
........................................... 451 Francisco Bosques
Padilla
Capítulo 56 Hepatitis viral
.............................................................. 461
Denisse Juárez Cáceres Gustavo Castillo García
Capítulo 57 Tumores malignos del hígado
............................ 471 Viridiana López Ladrón de Guevara
Yuridia Renata Macías Ángeles
Capítulo 58 Trasplante hepático
.................................................. 483 Héctor
Santiago Díliz Pérez Alejandro Rossano García
Sección IX Páncreas
...................................................................................................
487
Capítulo 59 Anatomía y fi siología de páncreas
.............................................................................................489
Yvonne Badillo Vázquez
Capítulo 60 Pancreatitis aguda
..................................................... 497 Mario
Peláez Luna Jonathan L. Lara Mendoza
Capítulo 61 Pancreatitis crónica
.................................................. 505 Mario Peláez
Luna Guillermo Robles Díaz
Capítulo 62 Tumores neuroendocrinos de páncreas
.......................................................................................
515 Viridiana Jiménez Zamora José de Jesús Rodríguez Andoney Mónica
Rocío Zavala Solares Abraham Ruiz García
Capítulo 63 Cáncer de páncreas
.................................................. 523 Óscar Chapa
Azuela
Sección X Bazo
............................................................................................................
535
Capítulo 64 Anatomía y fi siología del bazo
..............................................................................................
537 Viridiana López Ladrón de Guevara
Sección XI Peritoneo
................................................................................................
543
Capítulo 65 Anatomía y fi siología del peritoneo
...................................................................................
545 María de Fátima Higuera de la Tijera
Capítulo 66 Peritonitis y sepsis abdominal
.........................................................................................
547 Heriberto Rodea Rosas
Capítulo 67 Tumores retroperitoneales
.................................... 563 Julio César Zavala
Castillo
Sección XII Misceláneos
..........................................................................................
567
Capítulo 68 Abdomen agudo
........................................................ 569
Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Capítulo 69 Hemorragia digestiva alta
..................................... 575 Adalberto Corral
Medina
Capítulo 70 Hemorragia digestiva baja aguda
.........................................................................................
582 Bernardo Carranza Gallardo
Contenido VII
ContenidoVIII
Capítulo 71 Traumatismo del abdomen
....................................................................................
589 Heriberto Rodea Rosas Guillermo Vallejo Sandoval Mario Guzmán
Gutiérrez
Capítulo 72 Patogénesis del VIH en el aparato gastrointestinal
................................................. 606 César Rivera
Benítez
Capítulo 73 Infecciones oportunistas GI en pacientes con VIH/SIDA
.......................................... 611 Manuela Zavala
Pineda
Capítulo 74 Neoplasias gastrointestinales en pacientes con VIH/SIDA
.................................................. 615 Silvia Noemí
Martínez Jiménez
Capítulo 75 Nutrición en enfermedades gastrointestinales
...........................................................................
620 Aurora E. Serralde Zúñiga
Capítulo 76 Hernias de la pared abdominal
.........................................................................................
628 Felipe Rafael Zaldívar Ramírez
Capítulo 77 Dermatología en gastroenterología
...........................................................................
638 Amelia Peniche Castellanos Víctor Antonio García Guerrero
Sección XIII Imagenología y endoscopia
...................................................... 645
Capítulo 78 Resonancia magnética abdominal
.........................................................................................
647 Ma. del Carmen Amézcua Herrera
Capítulo 79 Tomografía axial computarizada
................................................................................
652 Patricia Rodríguez Nava Ernesto Javier Dena Espinoza
Capítulo 80 Esofagogastroduodenoscopia diagnóstica
.......................................................................................
666 Rosario Valdés Lías
Capítulo 81 Endoscopia terapéutica
.......................................... 678 Ángel Mario Zárate
Guzmán
Capítulo 82 Colangiopancreatografía
....................................... 684 Louis Francois De Giau
Triulzi
Capítulo 83 Ultrasonido gastrointestinal
................................ 688 Manuel Cal y Mayor
Capítulo 84 Sistema digestivo del adulto mayor ................ 697
José Francisco González Martínez Lorenzo García
Índice alfabético
...................................................................................
705
Juan Miguel Abdo Francis Enfermedad por refl ujo gastroesofágico;
Cáncer de esófago; Helicobacter pylori y enfermedades asociadas;
Cáncer gástrico; Absceso hepático amibiano; Abdomen agudo
Óscar Alfaro Zebadúa Cirujano General. Hospital General de México
O. D. Anatomía y fi siología de colon
Juan Octavio Alonso Larraga Cirujano General-Endoscopista. Médico
Adscrito al Servicio de Endoscopia Gastrointestinal. Instituto
Nacional de Cancerología. Cáncer de la vesícula biliar y las vías
biliares
Fabricio Giovanni Alvarado López Gastroenterólogo. Adscrito al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Historia clínica en gastroenterología; Anatomía y fi siología del
hígado
María del Carmen Amézcua Herrera Jefa del Departamento de
Resonancia Magnética. Servicio de Radiología. Hospital General de
México O. D. Resonancia magnética abdominal
César Athié Gutiérrez Jefe del Servicio de Cirugía General.
Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Academia
Mexicana de Cirugía. Profesor Titular de Posgrado de Cirugía
General, UNAM. Apendicitis
Víctor Manuel Ávila Izquierdo Médico Cirujano. Hospital General de
México O. D. Exploración física del abdomen; Anatomía y fi siología
del esófago
Richard A. Awad Jefe de la Unidad de Medicina y Motilidad
Experimental. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de
México O. D. Investigador Nacional (SNI). Trastornos motores del
esófago
Yvonne Badillo Vázquez Gastroenteróloga. Adscrita al servicio de
gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Estreñimiento; Anatomía y fi siología de páncreas
Fernando Bernal Sahagún Cuerpos extraños en el tubo digestivo;
Quemaduras del tubo digestivo por ingestión de cáusticos
Jorge Blanco Gutiérrez Cirujano Gastroenterólogo Adscrito al
Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D.
Profesor de Pregrado, IPN. Síndrome ictérico
Francisco Bosques Padilla Gastroenterólogo. Hepatólogo. Ex
presidente de la Asociación Mexicana de Hepatología. Médico
adscrito al Hospital Universitario de Nuevo León. Encefalopatía
hepática
Manuel Cal y Mayor Jefe del Departamento de Ultrasonografía.
Servicio de Radiología. Hospital General de México O. D.
Ultrasonido gastrointestinal
Bernardo Carranza Gallardo Gastroenterólogo-Endoscopista del
Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D.
Profesor de Gastroenterología de la Facultad de Medicina, UNAM.
Hemorragia digestiva baja aguda
Miguel Ángel Carrasco Arróniz Cirujano General. Hospital General de
México O. D. Diarrea crónica; Anatomía y fi siología de colon
Jorge Carreño Romero Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Síndrome
ascítico
Gretel Berenice Casillas Guzmán Gastroenteróloga. Adscrita al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Dolor abdominal; Anatomía y fi siología del intestino delgado;
Síndrome de intestino irritable
Gustavo Castillo García Gastroenterólogo. Hospital General de
México O. D. Hepatitis viral
Carlos Alberto Cerda Galomo Gastroenterólogo. Hospital General de
México O. D. Anatomía y fi siología del estómago; Hipertensión
portal
Óscar Chapa Azuela Jefe de la Unidad 305 de Cirugía General.
Hospital General de México O. D. Jefe de la Clínica del Páncreas.
Hospital General de México O. D. Cáncer de páncreas
Colaboradores
X Colaboradores
Luis Charúa Güindic Coloproctólogo. Servicio de Gastroenterología.
Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia Mexicana de
Cirugía. Ex presidente de la Asociación Mexicana de
Coloproctología. Cáncer de colon; Enfermedades anorrectales; Cáncer
de recto
Adalberto Corral Medina Jefe de la Unidad de Endoscopia
Gastrointestinal. Servicio de Gastroenterología. Hospital General
de México O. D. Ex presidente de la Asociación Mexicana de
Endoscopia Gastrointestinal. Hemorragia digestiva alta
Néstor Cruz López Coloproctólogo. Adscrito al Servicio de
Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Incontinencia fecal
Aracely Cruz Palacios Gastroenteróloga-Endoscopista. Adscrita al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Diarrea crónica; Anatomía y fi siología de colon
Louis Francois De Giau Triulzi
Gastroenterólogo-Endoscopista. Adscrito a la Unidad de Endoscopia
Gastrointestinal. Servicio de Gastroenterología. Hospital General
de México O. D. Colangiopancreatografía
Ernesto Javier Dena Espinoza Radiólogo adscrito al departamento de
TAC. Hospital General de México O. D. Tomografía axial
computarizada
Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras Cirujano Endoscopista del
Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D.
Colecistopatías
Adán Díaz Orellana Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor
Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad de
Medicina, UNAM. Absceso hepático amibiano
Héctor Santiago Díliz Pérez Jefe de la Unidad de Trasplantes.
Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia Mexicana de
Cirugía. Trasplante hepático
Héctor Espino Cortés Cirujano Gastroenterólogo-Endoscopista del
Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D.
Profesor Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad
de Medicina, UNAM. Dilataciones quísticas de los conductos
biliares
Margarita Fosado Gayosso Gastroenteróloga. Médica Adscrita al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Exploración física del abdomen; Anatomía y fi siología del
esófago
Lorenzo García Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital General de
México O. D. Sistema digestivo del adulto mayor
Víctor Antonio García Guerrero Médico
Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología.
Hospital General de México. Profesor invitado al Curso de
Subespecialidad de Endoscopia Gastrointestinal, UNAM. Hormonas
gastrointestinales; Dermatología en gastroenterología
Nashiely Gil Rojas Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio de
Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Náuseas y
vómito; Anatomía y fi siología del estómago; Hipertensión
portal
Mariel González Calatayud Gastroenteróloga. Hospital General de
México O. D. Anatomía y fi siología de la vesícula biliar
José Francisco González Martínez Director de Educación y
Capacitación Médica Continua. Hospital General de México O. D.
Sistema digestivo del adulto mayor
Gabriela Gutiérrez Reyes Departamento de Medicina Experimental,
Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D.
Cirrosis hepática
Mario Guzmán Gutiérrez Jefe de la Unidad de Quirófanos Centrales.
Hospital General de México. Traumatismo del abdomen
XIColaboradores
Angélica Hernández Guerrero Gastroenteróloga-Endoscopista. Jefa de
Endoscopia Intestinal del Instituto Nacional de Cancerología.
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidenta de la
Asociación Mexicana de Gastroenterología. Ex presidenta de la
Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Cáncer de la
vesícula biliar y las vías biliares
María de Fátima Higuera de la Tijera Gastroenteróloga del Servicio
de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Pérdida de
peso; Anatomía y fi siología del peritoneo
Enrique Hinojosa Cerbón Jefe del Servicio de Estomatología.
Hospital General de México O. D. Enfermedades bucales relacionadas
con masticación y deglución
Abel Jalife Montaño Médico Adscrito del Servicio de Cirugía
General. Hospital General de México O. D. Cirujano Coloproctólogo.
Fístulas enterocutáneas
Viridiana Jiménez Zamora Gastroenteróloga. Hospital General de
México O. D. Tumores neuroendocrinos de páncreas
Denisse Juárez Cáceres Gastroenteróloga. Hospital General de México
O. D. Hepatitis viral
David Kershenobich Stalmikowitz Cirrosis hepática
Jonathan L. Lara Mendoza Laboratorio de hígado, páncreas y
motilidad. Unidad de Medicina Experimental, Facultad de Medicina,
UNAM. Hospital General de México O. D. Pancreatitis aguda
Viridiana López Ladrón de Guevara Gastroenteróloga. Adscrita al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Disfagia y pirosis; Tumores malignos del hígado; Anatomía y fi
siología del bazo
Yuridia Renata Macías Ángeles Médica gastroenteróloga. Servicio de
Gastroenterología Hospital General de México O. D. Tumores malignos
del hígado
Silvia Noemí Martínez Jiménez Jefa de Consulta Externa. Servicio de
Infectología. Hospital General de México. Neoplasias
gastrointestinales en pacientes con VIH/SIDA
Miguel Ángel Mercado Díaz Miembro de la Academia Mexicana de
Cirugía. Ex presidente de la Asociación Mexicana de
Gastroenterología. Jefe de la División de Cirugía del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Lesión
iatrogénica de la vía biliar
Eduardo E. Montalvo Javé Jefe de la Unidad 304 del Servicio de
Cirugía General. Hospital General de México O. D. Miembro de la
Academia Mexicana de Cirugía. Tratamiento quirúrgico de la
coledocolitiasis
Luis Montiel Residente de Alta Especialidad INNCMSZ.
Hepatopancreatobiliar. Lesión iatrogénica de la vía biliar
Daniel Murguía Domínguez Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Ex presidente
de la Sociedad Médica. Hospital General de México. Profesor de
Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM. Síndrome de obstrucción
intestinal
Teresita Navarrete Cruces Coloproctóloga. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Pólipos
gastrointestinales
Francisco Javier Ochoa Carrillo Cirujano Oncólogo del Instituto
Nacional de Cancerología. Presidente de la Academia Mexicana de
Cirugía. Cáncer gástrico
Rosa Martha Osorio Hernández Coloproctóloga. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Enfermedad
diverticular de colon
Erich Otto Paul Basurto Kuba Cirujano General. Hospital General de
México O. D. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía
General. Ex presidente de la Sociedad Médica. Hospital General de
México. Isquemia mesentérica
XII Colaboradores
Mario Peláez Luna Profesor Asociado de Medicina. Laboratorio de
hígado, páncreas y motilidad. Unidad de Medicina Experimental.
Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D.
Pancreatitis aguda; Pancreatitis crónica
Amelia Peniche Castellanos Dermatóloga. Hospital General de México
O. D. Profesora de Posgrado del Curso Universitario de
Dermatología, UNAM. Hormonas gastrointestinales; Dermatología en
gastroenterología
José Luis Pérez Hernández Médico Internista y
Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología.
Hospital General de México O. D. Coordinador de la Clínica de
Hígado. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México
O. D. Esteatohepatitis no alcohólica
Marlene Pérez García Cirujana dentista. Diplomado docencia
universitaria. Enfermedades bucales relacionadas con masticación y
deglución
Javier Pérez Pineda Cirujano gastroenterólogo del Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor
Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad de
Medicina, UNAM. Enfermedad ulcerosa péptica
Eduardo Pérez Torres Enfermedad por refl ujo gastroesofágico;
Cáncer de esofágo; Helicobacter pylori y enfermedades asociadas;
Cáncer gastrico; Absceso hépatico amibiano, Abdomen agudo
Guadalupe del Pilar Pica Puerto Directora de Especialidades
Médicas. Hospital General de México O. D. Pediatra y Terapia
Intensiva Pediátrica. Vicepresidenta de la Asociación Mexicana de
Terapia Intensiva Pediátrica. Gastroenteritis infecciosa. Síndrome
diarreico
Abraham Pulido Cejudo Jefe de la Unidad 303 del Servicio de
Cirugía. Hospital General de México O. D. Profesor del Curso
Universitario de Posgrado de Cirugía General, UNAM. Tumores del
intestino delgado
César Rivera Benítez Jefe del Servicio de Infectología. Hospital
General de México O .D. Patogénesis del VIH en el aparato
gastrointestinal
Juan Francisco J. Rivera Ramos Adscrito al Servicio de
Gastroenterología. Hospital Español de México. Profesor Pregrado y
Posgrado de Gastroenterología. Facultad de Medicina, UNAM.
Dispepsia
Guillermo Robles Díaz Profesor Asociado de Medicina. Laboratorio de
hígado, páncreas y motilidad. Unidad de Medicina Experimental.
Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Ex
presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología.
Pancreatitis crónica
Heriberto Rodea Rosas Servicio de Cirugía General. Hospital General
de México O. D. Profesor de la Clínica de Urgencias Facultad de
Medicina, UNAM. Peritonitis y sepsis abdominal; Traumatismo del
abdomen
José de Jesús Rodríguez Andoney Gastroenterólogo. Hospital General
de México O. D. Tumores neuroendocrinos de páncreas
Patricia Rodríguez Nava Jefa de Departamento de TAC. Servicio
de Radiología. Hospital General de México O.D. Tomografía axial
computarizada
Raúl Romero Cabello Servicio de Infectología. Hospital General de
México O. D. Profesor de Pregrado y Posgrado. Facultad de Medicina,
UNAM. Parasitosis intestinales
Alejandro Rossano García Médico Adscrito de la Unidad de
Trasplantes. Hospital de México O. D. Trasplante hepático
Abraham Ruiz García Coloproctólogo y gastroenterólogo. Adscrito al
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Incontinencia fecal; Anatomía y fi siología de la vesícula biliar;
Tumores neuroendocrinos de páncreas
José Francisco Salas Gordillo Jefe de la Unidad de
Gastroenterología Médica. Hospital General de México O. D. Profesor
Adjunto del Curso de Gastroenterología Pregrado. Universidad
Anáhuac. Gastropatías y gastritis
XIIIColaboradores
Mariel Saraiba Reyes Gastroenteróloga. Hospital General de México
O. D. Hipertensión portal
Max Schmulson W. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de
Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Síndrome de
intestino irritable
Aurora E. Serralde Zúñiga Médica Especialista en Nutriología
Clínica. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México
O. D. Nutrición en enfermedades gastrointestinales
Sergio Roberto Sobrino Cossío Médico Adscrito. Servicio de
Endoscopia. Instituto Nacional de Cancerología. Miembro de la
Academia Mexicana de Cirugía. Helicobacter pylori y enfermedades
asociadas
Juan Carlos Ugalde Loredo Cirujano-Endoscopista. Adscrito al
Servicio de Cirugía General. Hospital Central de la Cruz Roja,
delegación DF. Colecistopatías
Jorge Antonio Uribe Kalafatic Gastroenterólogo. Hospital General de
México O. D. Anatomía y fi siología del estómago
Luis Uscanga Domínguez Director de enseñanza del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Ex
presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Síndrome
de absorción intestinal defi ciente
Rosario Valdés Lías Gastroenteróloga-Endoscopista del Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesora
Titular del Curso de Endoscopia Gastrointestinal, UNAM.
Esofagogastroduodenoscopia diagnóstica
Guillermo Vallejo Sandoval Cirujano General. Hospital Cruz Roja.
Traumatismo del abdomen
Francisco Vázquez Bustamante Gastroenterólogo-Endoscopista.
Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D.
Divertículos esofágicos
Juan Antonio Villanueva Herrero Coloproctólogo. Servicio de
Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Enfermedad infl
amatoria intestinal
Rafael Zaldívar Ramírez Servicio de Cirugía General. Hospital
General de México O. D. Cirujano General. Hernias de la pared
abdominal
Margarita Zamudio Montaño Cirujana General. Hospital General de la
Cruz Roja Mexicana. Colecistopatías
Ángel Mario Zárate Guzmán Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio
de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Endoscopia
terapéutica
Julio César Zavala Castillo Cirujano General. Subdirector
Quirúrgico. Hospital General de México O. D. Tumores
retroperitoneales
Manuelita Zavala Pineda Jefa de Hospitalización del Servicio de
Infectología. Hospital General de México O. D. Infecciones
oportunistas GI en pacientes con VIH/SIDA
Mónica Rocío Zavala Solares Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio
de Gastroenterología del Hospital General de México O. D.
Incontinencia fecal; Anatomía y fi siología de la vesícula biliar;
Tumores neuroendocrinos de páncreas
Prólogo
En el año 1923 los médicos Ignacio Chávez, Aquilino Villanueva y
Abraham Ayala González ya mostraban su interés en los padecimientos
del aparato circulatorio,
urinario y digestivo, respectivamente. El doctor Escalona, direc-
tor del Hospital General de México (HGM), sentó las bases de tres
especialidades médicas al formar en el año 1924 pabellones
exclusivos para enfermedades del aparato cardiovascular, urina- rio
y digestivo, atendidos por los médicos ya mencionados.
El primer periodo de la gastroenterología ocupó los años 1925 a
1935, con la atención de enfermos en un pabellón ex- clusivo del
HGM, donde se realizaban actividades clínicas, quirúrgicas,
radiológicas y endoscópicas. A fi nales de 1926 el pabellón 19 del
HGM tuvo los medios para realizar estudios en esófago, estómago y
duodeno. Los estudios de radiología inicia- ron con el Dr. Carlos
Coqui y se realizaron las primeras esofa- goscopias y
gastroscopias, así como el adiestramiento para la cirugía gástrica
con técnica aséptica por el doctor Ayala en el año 1929. De esta
manera, la gastroenterología mexicana se conformó entre los años
1925-1935 y obtuvo su reconocimien- to como especialidad.
El Dr. Abraham Ayala González fundó el 16 de julio de 1935 la
Asociación Mexicana de Gastroenterología en el HGM. Fungió como su
primer presidente, en tanto que los socios fundadores fueron los
doctores Alfonso Acevedo Olvera, Salva- dor Ávila, Francisco
Bassols, Rafael Blanc, Armando Bustos, Carlos Coqui, Alberto
Cancino, Jorge Flores, Leonides Guada- rrama, Soledad Luna, Enrique
Madrigal, Raúl Meurine, Ignacio Millán, Guillermo Montaño, Pablo
Ortega, Mario Quiñones y Alfonso Rojas.
El primer periodo de la Asociación Mexicana de Gastroen- terología
ocurrió entre 1935 y 1958, durante el cual se recono- ce a la
gastroenterología como especialidad y al cual el Dr. Manuel I.
Fierro llamó periodo de formación. Una segunda
etapa de 1958 hasta la actualidad —conocida como periodo de
expansión— es en la que se asocian especialidades afi nes a la
gastroenterología.
El 23 de junio de 1937 se inauguró el primer servicio de
gastroenterología en el HGM, con 80 camas, además de activi- dades
de laboratorio, radiología, endoscopia y cirugía. Para 1939 se
realizaron las primeras peritoneoscopias.
Hacia 1949 el doctor Ayala luchó por fundar el Instituto Nacional
de Gastroenterología; construcción que se inició en el HGM, pero
que fue suspendida por razones económicas.
El 15 de mayo de 1957 se rindió homenaje al Dr. Abraham Ayala
González y se le puso su nombre a la Unidad de Gastroen- terología
del HGM, y actualmente el auditorio principal del mismo hospital,
sede de la Sociedad médica, lleva también su nombre como tributo al
hombre fundador de la gastroentero- logía en México.
El Servicio de Gastroenterología del HGM contó, cuenta y contará
con especialistas de prestigiado renombre, es por ello que los
miembros del mismo se han esmerado en que esta obra salga a luz,
como reconocimiento de la gran historia que tiene este
servicio.
Este libro representa un gran esfuerzo de los autores y
participantes de cada capítulo, y tiene como objetivo propor-
cionar a la comunidad médica una obra actualizada en las
principales patologías del aparato digestivo que pueda ser con-
sultada por los alumnos de pregrado, posgrado, el especialista y
subespecialista.
El Servicio de Gastroenterología responde así al compro- miso de
continuar colaborando en forma decidida con la ense- ñanza de esta
disciplina en nuestro país, y colocar a nuestro Hospital General de
México a la vanguardia en el cuidado de la vida.
Esperamos que este libro cumpla con el objetivo señalado.
Los autores
Capítulo 1 Historia clínica en gastroenterología Capítulo 2
Exploración física del abdomen
C A
P ÍT
U L
Fabricio Giovanni Alvarado López
En la mayor parte de las enfermedades gastroenterológicas el
diagnóstico exacto depende en gran medida de una cuidadosa y
sistemática historia clínica si se realiza de una forma adecuada,
completando con una buena exploración física y el resto de pruebas
complementarias o de gabinete. La historia clínica debe centrarse
en los síntomas de la enfermedad gastroenterológica, pero sin
olvidar las manifestaciones sistémicas de otras enferme- dades en
el tracto gastrointestinal. En este capítulo se describen los datos
de la historia clínica por cada órgano, para una mejor descripción
del interrogatorio y una mejor transcripción al realizarla.
Datos generales y antecedentes individuales Edad. La edad es un
dato inicial importante al recabar una historia clínica, ya que la
experiencia indica que en la infancia y la adolescencia predominan
los procesos infl amatorios, y que las neoplasias tienen mayor
incidencia en los adultos o ancianos, aunque esta regla no es
absoluta y puede haber algunas excep- ciones que deben tomarse con
cautela.
Grupo étnico La raza es un factor dominante en algunas
enfermedades. Es de señalar la escasa morbilidad ulcerosa
gastroduodenal en la po- blación negra africana, y la
excepcionalidad de la apendicitis aguda; pero en este grupo es más
frecuente el cáncer de esófago y primario de hígado. La litiasis
biliar y la úlcera gastroduodenal son raras entre los asiáticos.
Esta escasa morbilidad digestiva contrasta con la de sus homólogos
expatriados sujetos a un ritmo de vida y alimentación
occidental.
Ocupación La ocupación infl uye de manera signifi cativa en las
afecciones gastroenterológicas. Aquí se citan la úlcera péptica, la
gastroen- teritis aguda o crónica, hepatitis aguda en los obreros
que ma- nipulan plomo o sus sales (fábricas de porcelana o vidrio),
la espiroquetosis icterohemorrágica (enfermedad de Weil) en los que
trabajan en los arrozales, tierras fangosas e infectadas de ratas y
mataderos; el quiste hidatídico del hígado en pastores (convivencia
con perros), así como el prurito de ano y las he- morroides lo son
en los conductores de camión y taxistas que
permanecen largas horas sentados. Las profesiones con gran
responsabilidad y tensión psíquica (directores de empresa, mé-
dicos, abogados) cuentan en la producción y recurrencia de úlcera
péptica gastroduodenal, síndrome de intestino irritable, brotes
agudos de colitis ulcerosa.
Lugar de residencia La úlcera gastroduodenal es tan rara en Alaska,
como frecuente en el mundo occidental. La incidencia del cáncer
digestivo es mayor en los habitantes de terrenos ricos en
materiales orgánicos, que sobre suelos arenosos y arcillosos. Las
áreas de máxima in- festación del quiste hidatídico del hígado
coinciden con aquellas donde más abunda el ganado vacuno y ovino.
Las parasitosis digestivas (amibiasis) están muy extendidas en los
países tropi- cales y países en vías de desarrollo.
Tipo de alimentación El estudio de la dieta elegida de manera
espontánea por una persona puede refl ejar mucho de ella. Es
importante anotar la valoración del volumen de la ingesta, calidad
de los alimentos, horario de las comidas, manera como se realiza la
masticación, circunstancias que rodean el momento de comer y que
repercu- ten en una buena o mala digestión. La masticación insufi
ciente ya sea por taquifagia, anomalías bucomaxilares o mala
dentadu- ra, origina procesos infl amatorios del tramo digestivo
alto. (“El que devora ávidamente, se ahoga en lo mismo que debiera
alimen- tarse” —Shakespeare.)
Hábitos de vida No sólo los hábitos alimentarios infl uyen sobre la
enfermedad gastrointestinal, sino también los hábitos que rigen
nuestra vida. Lo ideal es que las comidas sean ligeras en cantidad
y exentas de condimentos, o tener un breve descanso después de las
comidas, en especial si son copiosas, evitar una vida irregular,
comiendo y bebiendo de manera desordenada, así como el abuso del
taba- co, alcohol y drogas.
Antecedentes familiares Es conocida la especial predisposición
familiar al cáncer y úlcera duodenal. El factor familiar es patente
en ciertas formas de cirro- sis infantil, así como en algunas
ictericias hemolíticas o hepáticas.
3
Antecedentes patológicos El interrogatorio bien conducido
indica:
• Si la enfermedad que sufre el paciente es primaria, por ejemplo,
cáncer de estómago, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa.
• Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos
orgánicos; por ejemplo, gastropatía urémica, diarrea es el único
signo de hipertiroidismo.
• Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan rela- ción
causal con otras anormalidades anteriores, como un absceso hepático
y un cuadro disentérico intestinal.
• Si las molestias son de naturaleza alérgica o la defi ciencia de
ciertos fermentos específicos, como intolerancia frente a
determinados alimentos.
• Algunas alteraciones digestivas y atrogénicas por ciertos
fármacos o técnicas exploratorias; por ejemplo, gastritis y úlceras
gastroduodenales, especialmente por antiinfl a- matorios no
esteroideos (AINE), corticoesteroides.
Comienzo y evolución de la enfermedad Es importante preguntar
características del problema actual: ¿cuándo y cómo comenzó? ¿Cómo
ha evolucionado hasta la fecha? ¿A qué se atribuye? El síntoma
digestivo que destaca será precisado en el interrogatorio. La
manera como éste debe ser conducido varía según el síntoma
dominante que refi ere el pa- ciente, que puede ser dolor,
disfagia, epigastralgia, pirosis, trastornos intestinales, entre
otros.
Cavidad bucal y glándulas salivales Interrogatorio El
interrogatorio bien conducido ilustra sobre muchos aspectos. Los
defectos de la voz pueden dar una orientación. Los trastor- nos en
la colocación de los dientes o en su oclusión provocan alteraciones
en la articulación de los fonemas labiales (p, h, m); labiodentales
(f, v); dentales (t, d, z), y alveolares (n, l, r). En la parálisis
del velo palatino y en el paladar hendido, la voz es gangosa, de
timbre nasal (rinología o rinofonía). También cuen- tan las
parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), las pró- tesis
defectuosas y aquellos procesos dolorosos (neoplasias, abscesos,
etc.) que tienden a inmovilizar la lengua.
Edad y sexo Son datos dignos de consideración, sobre todo en los
niños, para determinar prematurez o retrasos de la erupción
dentaria. Los pediatras han puesto de relieve la frecuencia de las
estoma- titis comisural, candidiásica (muguet) y gangrenosa (noma)
en los lactantes y primera infancia. La leucoplasia bucal (placa
de
los fumadores) y tumores malignos en los adultos, casi siempre se
presenta en el sexo masculino. La caries dental es, primor-
dialmente, una enfermedad de la niñez.
Profesión La profesión del paciente en ocasiones ofrece una
orientación diagnóstica. La exposición prolongada a la luz solar
(agricultores) o a las radiaciones refl ejadas por la nieve
(esquiadores) o la su- perfi cie del agua (pescadores), causa una
infl amación más o menos violenta de la mucosa de los labios
(queilitis actínica), formando fi suras y costras dolorosas, sobre
todo al comer, hablar y silbar. Los panaderos y pasteleros (quienes
suelen comer muchos dulces) adolecen de frecuentes estomatitis y
caries. El manejo de metales (mercurio, plomo, arsénico, bismuto,
cadmio, fós- foro, torio, etc.) provoca estomatitis.
Condiciones de vida y hábitos alimentarios La falta de higiene
bucal, junto con otros factores (hábito ali- mentario, confi
guración bucal), motiva depósitos de sarro y caries. Entre los
vicios dañinos para la boca están el abuso del biberón y chupete,
la succión del dedo, el abuso del cepillo y pastas dentales
abrasivas. El tabaco es nocivo, además de la posible abrasión de
los dientes (si se usa pipa), es causa de esto- matitis
reaccionales, leucoqueratosis (casi constante en los grandes
fumadores de pipa) y cáncer de labio y boca.
Sintomatología clínica Los síntomas principales que se manifi estan
en la boca son: dolor, su intensidad varía según la causa y tensión
psíquica del pacien- te. El más frecuente es de origen dentario y
ligado a caries. En la mayoría de queilitis las molestias son
continuas, como tensión o picazón, lo que induce al mordisqueo de
los labios, se acentúa cuando se mueven al hablar, comer y abrir la
boca, sobre todo en caso de boqueras. También son sensibles los
procesos infl a- matorios a nivel de las encías (gingivitis),
mucosa bucal (estoma- titis aftosa ulcerosa) y lengua (glositis) y
neoplásicos ulcerados.
Trastornos de la secreción salival Asialia Consiste en la
disminución o falta de saliva. Hay difi cultad para hablar, mascar
y tragar. Entre sus causas se encuentran la diabe- tes mellitus,
uremia, hipotiroidismo, mucoviscidosis, síndrome de Sjögren.
Tialismo Es el aumento de la cantidad de saliva. La cifra normal se
estima entre 1 000 a 1 500 ml/24 h. Se observa en las
sensaciones
Sección I • Generalidades4
nauseosas, intoxicaciones (mercurio, yodo, pilocarpina, musca-
rina, digital); embarazo, procesos de la cavidad bucal, enferme-
dades del esófago (tumores, acalasia), estómago (gastritis), in-
testino (parasitosis).
Halitosis La fetidez del aliento, o mal aliento, es un síntoma
frecuente y molesto que puede representar un gran inconveniente
social. Sus causas son múltiples, como: sinusitis, amigdalitis
séptica, vía gastrointestinal, enfermedades generales (uremia,
diabetes). Las causas de halitosis por causa digestiva se conforman
de la siguien- te manera: bucales: 90% de los casos (caries
infectadas, piorrea, gingivoestomatitis); esofágicas: cáncer y
divertículo de Zenker, megaesófago, esofagitis aguda y crónica;
gástricas: cáncer, hernia hiatal, estenosis pilórica con retención;
hepáticos: en la cirrosis se percibe un olor dulzaino (foetor
hepaticus); intestinales: ente- rocolitis crónica, en el
estreñimiento duradero, sobrecrecimien- to bacteriano.
Esófago El esófago, órgano de paso, manifi esta sus enfermedades a
través de un síndrome esofágico bien defi nido, integrado por:
disfagia, odinofagia, regurgitación y vómito, tialismo y pérdida de
peso. A estos síntomas y signos se añaden otros de menor valor:
esofagorragia, pirosis, parálisis o paresia de las cuerdas vocales
y tos.
Disfagia Se describe como deglución difícil, y es el elemento más
llama- tivo del síndrome. Muchas veces se vence con un sorbo de
agua o moviendo la cabeza hacia atrás mientras se realizan
movimien- tos de deglución en seco. Es de aparición brusca,
variable en su intensidad y lugar de producción, intermitente y
caprichosa, ya que puede presentarse incluso con líquidos y no sólo
con sólidos (disfagia paradójica). La disfagia de causa orgánica es
progresiva, primero para los sólidos, luego para los líquidos
(disfagia total), es fi ja y permanente, cede poco a nada bajo la
acción de anties- pasmódicos y sedantes.
Odinofagia Al tragar, el dolor puede ser fi jo, retroesternal
difuso, como en las periesofagitis, megaesófago; al deglutir, el
dolor se relaciona con procesos orgánicos o espasmos. El dolor
puede ser referido a la región supraesternal, cuello, mandíbula,
oídos, brazo iz- quierdo, con posible confusión con angina de
pecho.
Regurgitación La regurgitación consiste en el retorno de alimentos
a la boca, sin los esfuerzos del vómito. Proceden del esófago o
estómago y son siempre de reacción alcalina. La regurgitación es
consecuen-
cia de una imposibilidad del paso del bolo alimentario en su camino
hacia el estómago, como en la acalasia.
Tialismo La hipersecreción salival es de origen refl ejo a partir
de la lesión esofágica (refl ejo esofagosalival de Roger), su fi
nalidad es lubri- car, facilitar la deglución del bolo alimenticio
y alcalinizar el medio para evitar, en lo posible, cualquier lesión
sobre la mu- cosa esofágica (refl ujo gastroesofágico).
Pérdida de peso Es considerable y es consecuencia de la
imposibilidad de tragar, a pesar de que haya apetito. Puede llegar
al extremo de caquexia en pocas semanas, en los procesos tumorales
malignos esteno- santes y megaesófago.
Esofagorragia Se observa en todos los procesos (traumáticos, infl
amatorios, tumorales) que lesionan la mucosa. A veces solamente se
trata de hilos o estrías de sangre (fi sura cardial). Las hemorra-
gias más abundantes son por rotura de várices (sangre roja
rutilante).
Pirosis Es una sensación de ardor retroesternal que aparece a
conse- cuencia del refl ujo del contenido gástrico, sea este ácido
o no, hacia el esófago, por lo general infl amado por procesos de
esofagitis péptica. Las molestias aumentan en los decúbitos dorsal
y lateral derecho y se alivian cuando el paciente se encuentra en
posición erguida, sentada y decúbito lateral izquierdo.
Parálisis o paresia de la cuerda vocal izquierda Ésta aparece en
los procesos malignos del tercio superior del esófago por invasión
centrífuga.
Tos A veces es sofocante cuando el paciente ingiere alimentos,
sobre todo líquidos. Es signo de fístula esofagotraqueal. En los
esputos se reconocen restos de alimentos.
Estómago Edad Las úlceras gástricas y duodenales son más frecuentes
a mediados de la vida activa, cada vez se observan más en jóvenes y
niños, así como en personas de 60 años, con notorio predominio de
la localización en duodeno. Las neoplasias son casi exclusivas
de
Sección I • Generalidades6
adultos y personas ancianas, menos frecuentes en menores de 25
años, pero esta curva se ha ido incrementando en los últimos
tiempos, considerando esta edad idónea como frontera entre la
juventud y la edad adulta. La gastritis es más común en personas de
edad madura.
Sexo Las gastritis, úlcera duodenal y los tumores gástricos
malignos son más comunes en el sexo masculino, con la salvedad de
que después de la menopausia estas cifras tienden a igualarse. En
las mujeres son más frecuentes las distonías neurovegetativas con
repercusión gástrica, las gastritis y los bezoares.
Factores étnicos y geográfi cos Es impresionante la predilección de
la úlcera gastroduodenal y carcinoma gástrico por ciertos grupos
raciales y geográfi cos, y llama también la atención la ausencia en
ciertos grupos. En África la úlcera duodenal es rara en algunas
zonas, mientras que en Estados Unidos (EU) su frecuencia es igual
que entre pobla- ciones blanca y negra. El carcinoma gástrico es
frecuente en Japón y dos veces más entre la población negra de EU
que entre los blancos; en Israel, se observa una mayor incidencia
en los judíos procedentes del norte de Europa que entre los
originarios de Asia o el Mediterráneo.
Ocupación Son nocivas para el estómago las profesiones en las que
se manejan sustancias tóxicas como el plomo y sus sales (fabri-
cantes de porcelana o vidrio), mercurio (fabricación de termó-
metros, barómetros), nicotina (manipulación de tabaco); las que
obligan a actitudes forzadas (limpiabotas, zapateros, me- cánicos)
motivan tensión psíquica continua.
Tipo de alimentación y hábitos de vida En este sentido es
importante el volumen, horario, calidad de los alimentos
habituales, y cómo se realiza la masticación, cir- cunstancias que
rodean el acto de comer. La vida poco ordena- da, ya sea por
motivos laborales o de otra índole, crea o al menos contribuye a
exagerar las molestias gástricas. El tabaco, alcohol y el abuso de
café son factores que contribuyen en la aparición de la gastritis,
úlceras gastroduodenales y tumores malignos. El sedentarismo
también es perjudicial.
Antecedentes familiares Existen familias de neoplásicos gástricos.
La mayoría de los autores calcula entre 10 y 15% la predisposición
hereditaria familiar del cáncer de estómago. Hay familias en las
que abun- dan los casos de mericismo o aerofagia; sin embargo, debe
preguntarse hasta qué punto se trata de una predisposición personal
heredada o se refi ere sólo a una imitación.
Antecedentes patológicos Las enfermedades orgánicas o funcionales
del estómago pueden ser primarias, como el cáncer, gastritis,
úlcera gastroduodenal; secundarias a padecimientos gástricos
anteriores, como la úl- cera gástrica, predisponen al cáncer; y
relacionadas por un vínculo de dependencia con otras que se
presentaron en otro lugar.
Comienzo y evolución de la enfermedad actual Las dolencias del
estómago se manifi estan por los siguientes signos y síntomas:
dolor, náusea, vómito, regurgitación, rumia- ción, mericismo,
gastrorragia, trastornos del apetito, acidismo, pirosis, aerofagia,
eructos, hipo y fi ebre.
Dolor (gastralgia) Es fundamental valorar los siguientes aspectos:
el inicio del dolor puede ser lento, rápido o progresivo. Rápido en
las gastri- tis agudas, tóxicos (alcohol, plomo); algunos fármacos
(ácido acetilsalicílico), comidas muy condimentadas. El dolor que
produce el cáncer suele aparecer de manera brusca en personas
ancianas, hasta el momento sanas, excepto cuando se complica con
una úlcera o pólipos gástricos. Las molestias de comienzo lento y
larga duración, con curso evolutivo variable son propias de las
gastritis crónicas y dispepsias nerviosas.
Los caracteres propios del dolor varían según la sensibilidad
general del individuo y el tipo anatómico de lesión. El dolor con
carácter de quemadura o quemazón se origina en la mucosa
(gastritis), excepto en los sujetos con hipoacidez, que se debe a
trastornos de la motilidad. La sensación de hinchazón o tensión se
produce por estómago atónico, aumento de la tensión endo- gástrica
por la deglución de aire en un estómago de tonicidad normal o
aumentada. El dolor con carácter de calambre tradu- ce un espasmo
total o segmentario del órgano por encima de una zona estenosada
funcional o anatómica.
El dolor de estómago más intenso se presenta en la úlcera péptica
gastroduodenal que se perfora a peritoneo libre (es el clásico
dolor en puñalada); en las crisis gástricas de la tabes dorsal; en
la seudocrisis tabética de las úlceras penetrantes, sobre todo en
el páncreas, donde es terebrante, transfi xivo o en “asador”.
Los gastrópatas suelen referir sus molestias en la región
epigástrica, cerca del apéndice xifoides, cuando la lesión se en-
cuentra en la parte alta del estómago, y alrededor del ombligo o
debajo de éste, cuando la herida radica en el cuerpo o píloro o se
trata de una úlcera péptica posoperatoria en sujetos de hábito
asténico.
El dolor de origen gástrico carece de irradiaciones caracte-
rísticas, a diferencia de procesos vesiculares, renales y
uretrales. La irradiación hacia el hipocondrio derecho se señala en
la duo- denal y en menor medida, en la pilórica, con una frecuencia
que alcanza el hombro y espalda del mismo lado, lo que explica
la
Capítulo 1 • Historia clínica en gastroenterología 7
confusión con presunta colecistitis. La irradiación al hipocondrio
izquierdo es propia de las úlceras gástricas penetrantes en el
páncreas y de la péptica yeyunal posoperatoria. Hacia la fosa
ilíaca derecha se irradia el dolor de la úlcera de la cara anterior
del bulbo exteriorizada. También duele a este nivel en el caso de
perforación a peritoneo libre por acumulación de exudados. Los
dolores irradiados a la fosa ilíaca izquierda son propios del ulce-
roso asténico, cuya úlcera está situada en la base del bulbo o
canal pilórico. El dolor en la espalda es propio de la úlcera de la
pequeña curvatura del estómago. Las irradiaciones torácicas
seudoanginosas se dan en las úlceras de la pequeña curvatura
vecinas al cardias y en la hernia diafragmática del hiato
esofágico.
Es importante estudiar el comportamiento del dolor las 24 h del
día. Se pregunta al enfermo si sufre todo el día o por ratos, y si
las molestias guardan o no relación con las ingestas. Se admiten
los tipos siguientes: dolor en ayunas, el dolor pran- dial es
inmediato a la ingesta, el cual se observa en la úlcera
yuxtacardial de la pequeña curvatura, en algunas dispepsias re- fl
ejas de origen vesicular, apendicular, ovárico y en el síndrome de
dumping o síndrome posgastrectomía. El dolor de la estirpe ulcerosa
se alivia y desaparece rápido al comer o al ingerir sus- tancias
alcalinas y con el vómito.
Frecuencia del dolor El dolor continuo suele ser poco intenso, pero
persistente; au- menta con las comidas y con el esfuerzo, puede
aliviarse o no con alcalinos y reposo. Rara vez se trata de un
carcinoma gástri- co, estenosis pilórica orgánica o de una úlcera
gástrica duodenal exteriorizada con perivisceritis.
El dolor irregular, por otra parte, carece de ritmo propio; es de
calidad y cantidad variable (pinchazos, peso opresivo, re-
tortijones) y no guarda relación con las ingestas. Refl eja
trastor- nos funcionales y es propio de sujetos neurovegetativos
con dispepsia nerviosa.
Es importante determinar la periodicidad anual del dolor, para lo
cual es imprescindible estudiar su comportamiento du- rante los 12
meses del año. Es crucial establecer si el paciente siente dolor a
diario, sólo algunos días o por temporadas. En la dispepsia
ulcerosa, la epigastralgia es de aparición netamente periódica y de
unas semanas de duración (periodo doloroso), alterna con varios
meses de remisión absoluta en los que el enfer- mo se cree
aliviado, pues todos los alimentos, aun los más indi- gestos, le
sientan bien. Las gastritis y duodenitis siguen una evolución
cíclica, con periodos dolorosos y de remisión que re- cuerdan los
de las úlceras, pero falta precisión en la etapa de calma
intercalada. En la dispepsia hiperesténica y en la mayor parte de
las dispepsias refl ejas (biliar, renal, apendicular, ovárica) los
pa- cientes sufren de manera irregular durante días o semanas, a
veces, en periodos de dos a tres días, separados por intervalos de
varias semanas o meses. La epigastralgia constante y diaria, sin
remisión alguna, se señalan en procesos extradigestivos
(perivisceritis) o digestivos (úlcera, cáncer) secundariamente
exteriorizados. La dispepsia funcional, la distonía neurovegetativa
y los dolores son irregulares, sin ritmo ni periodo, a veces
diarios y a veces no.
Circunstancias que calman o exageran el dolor En los procesos
gástricos infl amatorios (gastritis o ulcerosos), las molestias
aumentan con la taquifagia, dietas indigestas, tabaco, tensión
psíquica, y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o vómito. En
la gastritis esta acción es menos evidente que en la úlcera, en la
que el alivio es casi inmediato, y casi siempre total, aunque no
duradero. Las dispepsias refl ejas biliar y renal se alivian con
calor local sobre el hipocondrio derecho o la región renal
correspondiente, y antiespasmódicos.
Síntomas y signos que acompañan al dolor La evaluación de los
signos y síntomas es valiosa, pues sirven para etiquetar las
dispepsias refl ejas; por ejemplo, de origen biliar, el punto
cístico es sensible a la presión manual y en la crisis aguda el
dolor parte del hipocondrio derecho y se irradia al epigastrio,
dorso y hombro del mismo lado, la orina se en- cuentra
hiperpigmentada (coluria) y, a veces, la conjuntiva icté- rica. Si
la causa reside en el riñón y en sus vías excretoras, el dolor
sigue el trayecto del uréter y se acompaña de molestias urinarias
(polaquiuria), de orina con albúmina, hematíes o he- matúrica. En
la dispepsia apendicular sobresalen las náuseas posingesta y el
vómito, el diagnóstico se confi rma por el dolor a la presión sobre
la región correspondiente.
Ritmo de progreso lesional El estudio semiológico del dolor
gástrico debe terminar con el estudio de la evolución de un proceso
doloroso del estómago, lo que permite al médico saber si la lesión
involuciona o se encuentra en estado estacionario. Ello tendrá
repercusión sobre la conducta terapéutica.
Náuseas Las náuseas son una sensación desagradable de desazón o
inquie- tud en la región gástrica, con sudación, salivación
excesiva y modifi caciones del ritmo respiratorio, que puede
presentarse sola o seguida de vómito. Éstas son movimiento violento
e incoordi- nado de los músculos de la respiración, como resultado
de la coincidencia de la contracción del diafragma, músculos
espirato- rios y de la pared anterior del abdomen. Las náuseas en
ayunas pueden observarse en la gastritis aguda consecutiva a una
cena con excesos de picantes o vinos, en la gastritis crónica
propia de los bebedores y fumadores habituales y en los parasitados
por áscaris; en este último caso, desaparecen al ingerir
alimentos.
Vómito Es un acto refl ejo, complicado, del que resulta la
expulsión por la boca del contenido gástrico. Suele ir precedido y
acompañado de náuseas, excepto los de origen cerebral, que suelen
presentar- se bruscamente con el carácter de vómito “en
escopetazo”. Se debe interrogar al paciente si el vómito va
acompañado de dolor
Sección I • Generalidades8
y de una historia clínica digestiva. Atendiendo a su composición,
el vómito puede ser:
1. Vómito alimentario. Es el más frecuente en la clínica; están
compuestos de alimentos sin digerir.
2. Vómito mucoso. El moco gástrico es adherente, fi lante y
sobrenada en el jugo gástrico; es signo de gastritis.
3. Vómito acuoso. Está constituido por jugo gástrico puro, a veces
levemente teñido por bilis; por lo general es abundante, límpido,
poco denso, fi ltra con rapidez y tiene sabor ácido como el del
limón. Es propio de la úlcera gastroduodenal, con obstáculo
pilórico.
4. Vómito bilioso. Se debe al refl ujo duodenal, y está cons-
tituido por bilis en mayor o menor cantidad, por lo que tiene un
sabor amargo y un color amarillento o verdoso, en relación con el
tiempo que ha estado depositada la bilis en el estómago antes de
producirse su expulsión. Casi siempre se observa en las afecciones
hepáticas y vesicu- lares, en las estenosis duodenales, en la
pancreatitis aguda, en las obstrucciones intestinales,
etcétera.
5. Vómito porráceo. Se denomina así por su color verde oscuro,
semejante al del puerro. Es ligeramente fétido y resulta de la
mezcla del contenido del estómago, del duodeno y del intestino
delgado, junto con la bilis. Se observa en los casos de peritonitis
agudas, en la dilatación aguda del estómago y en las oclusiones
intestinales altas, pero situadas debajo de la ampolla de
Vater.
6. Vómito hemorrágico. Es de aspecto parecido a pozos de café, se
debe a la acción del ácido clorhídrico gástrico sobre la
hemoglobina de los hematíes, la cual transforma clorhidrato de
hematina. Como este proceso cursa muy rápido, basta un breve
contacto entre la sangre y la secre- ción clorhídrica para que se
produzca esta coloración negruzca. Si coexiste una hemorragia por
várices esofágicas con una gastritis atrófi ca con trastornos en la
secreción del ácido clorhídrico, entonces la sangre vomitada
conserva el color rojo original como consecuencia de la defectuosa
transformación de la hemoglobina, tal es el caso de alre- dedor de
50% de todos los enfermos de cirrosis hepática.
7. Vómito estercoráceo o fecaloide. Es de color castaño oscuro,
aspecto diarreico y olor fecaloide. Con menor frecuencia presenta
la materia fecal más o menos mol- deada. Signifi ca oclusión
intestinal baja o una fístula gastrocólica debida, casi siempre, a
un cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva.
8. Vómito mixto. Además de las formas comunes de vó- mito
(alimentario puro), existe vómito intermedio for- mado por
componentes diversos, como mucosanguino- lento, del cáncer y de la
úlcera gástrica.
Circunstancias que acompañan al vómito Una vez conocidas las
características físicas del vómito, se pro- sigue con el
interrogatorio del enfermo, precisando:
1. Relación con el dolor. Los dolores de origen gastroduo- denales
(úlceras, neoplasias, gastritis) se relacionan con las comidas, van
precedidas de náuseas y vómito, y éstos alivian con rapidez las
molestias epigástricas ex- perimentadas por el paciente. Los
últimos datos dife- rencian este vómito del origen refl ejo
(apendicitis, colecistitis, anexitis) en los cuales el paciente no
se siente aliviado después de vomitar.
2. En función del horario y frecuencia en que se presente vómito,
se distinguen los siguientes:
a) Vómito en ayunas. Pueden adoptar tres tipos: acuoso,
mucoso-bilioso propios de los alcohólicos; alimentario de
retención, el cual es abundante, con restos de las últimas comidas;
y el de olor acre, de manteca rancia o vinagre, según predominen el
ácido láctico, oxibutírico o acético, mismo que lo hace
inconfundible.
b) Vómito posprandial. Se caracteriza por sobrevenir des- pués de
las comidas. Puede ser inmediato, temprano (2 a 3 h después de
comer) o tardío (3 a 6 h después de ingerir alimentos). Cuando el
vómito acontece de 12 a 24 h después de la ingestión es indicativo
de estenosis orgánica del píloro.
c) Vómito nocturno. Es común en la hernia diafragmática, úlcera
duodenal y en algunas dispepsias refl ejas, como la de origen
biliar.
Según su frecuencia, el vómito puede aparecer aislado, en forma de
crisis, o ser incoercible. Los primeros tienen, si no repiten,
escasa signifi cación. El vómito en forma de crisis se observa en
la gastritis aguda a la menor ten- tación de alimentación. El
vómito incoercible, en el cáncer y en algunas gastritis tóxicas
endógenas (uremia, diabetes) o exógenas (plomo, mercurio).
3. Entre las molestias que preceden o acompañan al vómito se
encuentran las náuseas y es muy posible que en la pe- ritonitis y
oclusión intestinal se acompañe de singulto.
Hemorragia La eliminación de sangre procedente del estómago se
denomina gastrorragia; forma parte del cuadro de las hemorragias
digestivas altas (hematemesis). Se estima que se pierden entre 350
a 750 ml; en las hemorragias muy copiosas o masivas, por encima de
750 a 1 000 ml; en estos casos, la sangre suele pasar al intestino
moti- vando unas heces típicas, adherentes, con aspecto de papilla
espe- sa (melena). Para etiquetar una hemorragia digestiva alta se
acude a la anamnesis y a la exploración física. La gastrorragia es
el mo- tivo más frecuente (60%) de hemorragias digestivas
altas.
Regurgitación Es el retorno a la boca de una pequeña parte del
contenido gástrico, sin esfuerzos de vómito y sin náuseas,
acompañado a menudo de pirosis y eructos y, rara vez, de mericismo
o rumia-
Capítulo 1 • Historia clínica en gastroenterología 9
ción. Se trata de un fenómeno frecuente en el lactante después de
tetadas abundantes, en cierto modo fi siológico, también en adultos
que para aliviar molestias gástricas posprandiales, como sensación
de pesadez, presión o plenitud, se provocan eructos.
Rumiación y mericismo Los alimentos que han llegado ya al estómago
vuelven a la boca de una manera habitual más o menos voluntaria,
sin gran esfuerzo y sin náuseas, son escupidos (mericismo) o
mascados (rumiación).
Trastornos del apetito Su disminución (inapetencia, hiporexia) o
eliminación (anorexia) es frecuente en el cáncer de estómago, y en
la gastritis aguda o crónica atrófi ca, sobre todo si es de causa
etílica. El aumento de apetito o hiperorexia se puede encontrar,
sin causa que lo expli- que, en algunos portadores de cáncer de
estómago y en los pa- rasitados por vermes intestinales. La
hiperorexia con malestar gástrico que sólo calma con la comida, es
propia de la úlcera péptica del duodeno con cifras altas de ácido
clorhídrico en el jugo gástrico. En la neurosis con refl ejo
gástrico son frecuentes los trastornos del apetito en sentido
cuantitativo o cualitativo, desde la bulimia hasta la anorexia
nerviosa, pasando por la in- gesta de las sustancias no comestibles
(pica), como yeso, carbón, tierra (geofagia), hielo (pagofagia),
parafi na, cabellos, pelos y fi bras vegetales, que pueden
acumularse en forma de bola (bezoar) a nivel del estómago, siendo
causa de molestia obstructiva. Muchas veces, sobre un fondo
neurótico existe un motivo, como la defi ciencia de hierro, calcio
o una parasitosis intestinal.
Acidismo y pirosis Con el término “acidismo” se designa un síndrome
integrado por ardor epigástrico, pirosis (sensación de agrura
retroesternal que puede llegar hasta la boca) y regurgitaciones
ácidas. La causa del acidismo y pirosis no se encuentra en el
estómago, sino en la porción terminal del esófago, por una mucosa
muy sensi- ble a los pasos del contenido gástrico. El acidismo y la
pirosis se observan en el refl ujo gastroesofágico, ya sea
funcional, como en los casos de gastritis, úlcera gastroduodenal,
colecistitis, apendicitis, anexopatías, u otros, como
embarazo.
Aerofagia La deglución de una pequeña cantidad de aire con las
comidas es un fenómeno fi siológico; cuando este aire es ingerido
en ex- ceso sale de manera libre y silenciosa, o en el curso de un
eruc- to simple. Entra en el límite de la patología cuando el aire
se acumula oponiéndose a la abertura de la válvula cardial (ángulo
de His) y rechaza el diafragma hacia lo alto.
Hipo o singulto El singulto periférico suele ser de origen
digestivo y a veces por un motivo trivial, como una comida copiosa,
abuso de bebidas
carbónicas, etc. La causa desencandenante reside en el esófago
(divertículo, cáncer, megaesófago); estómago (hernia hiatal,
prolapso de la mucosa duodenal con incarceración de ésta), aparece
a las 2 a 3 h de la ingestión y suele ser persistente.
Fiebre Es un síntoma poco común en los gastrópatas. En ocasiones se
observa en las gastritis agudas y en el brote ulceroso, ya sea por
infección, quizá secundaria, o por resorción, si es consecutiva a
una melena.
Intestino Se considera de manera sucesiva el interrogatorio
respecto a problemas en: a) duodeno, b) yeyunoíleon y colon, c)
región rectal y anoperineal.
Duodeno Los procesos duodenales se manifi estan en el
interrogatorio de manera poco precisa. En las duodenitis, las
molestias se recuer- dan por su ritmo posprandial, sin periodicidad
anual. Las este- nosis proximales del duodeno motivan un cuadro
parecido al de la estenosis pilórica con vómito de contenido
gástrico y au- sencia de bilis; en las estenosis distales, al
vómito de retención bilioso se añaden náuseas y cefalea.
Los divertículos infl amados (si no lo están son asintomáticos),
las periduodenitis (casi siempre secundarias a procesos infl ama-
torios de órganos vecinos o del peritoneo), las atipias anatómicas
(duodeno en “M”, totalmente móvil, escoliótico, etc.) y los tu-
mores benignos, causan molestias diversas y superpuestas de
aparición caprichosa, persistente, o ambas. Los síntomas inespe-
cífi cos de las lesiones malignas primitivas del duodeno consisten
en dolor, anemia, pérdida de peso, náuseas y vómito.
Yeyunoíleon y colon Las dolencias del yeyunoíleon y colon se manifi
estan por los síntomas que se exponen a continuación.
Dolor Características y circunstancias que lo acompañan. Se presen-
ta con los caracteres propios de un dolor tipo cólico, de comien-
zo brusco, el sujeto tiene la impresión de que su intestino está
siendo retorcido (retortijón), presentación intermitente, alivio
con la posición encorvada hacia adelante, se perciben los ruidos
hidroaéreos (borborigmos). Con deseos infructuosos de defecar.
Presentan bradicardia, de origen vagotónico con ausencia de
contractura parietal. Si la pared abdominal es fl ácida, puede
observarse el relieve de las asas.
Dolor no peritoneal. Como el que sucede en la linfadenitis
mesentérica inespecífi ca, suboclusión intestinal o estrechez en-
teral, oclusión intestinal completa o íleo, íleo por
estrangulación
Sección I • Generalidades10
—el que es provocado por los procesos (hernias estranguladas,
vólvulos, invaginación)— que interrumpen a la vez el tránsito
intestinal y la circulación mesentérica contigua.
El dolor cólico intestinal se diferencia con facilidad del que se
observa a nivel del abdomen por otros motivos.
Dolor peritoneal. Se distinguen tres variedades:
• Perforativo: Es brusco, intenso, colapsante, con gran repercusión
somática general. Se acompaña de intensa contractura de la pared
del abdomen (vientre en tabla) y del paro de materias fecales y
gases.
• Agudo (apendicular): Se caracteriza por ser muy preciso a nivel
de la lesión, con carácter continuo; sin intermi- tencias,
aumentando con la presión y con los movimien- tos. Por tal motivo,
los enfermos casi no se atreven a toser ni a respirar para no mover
el abdomen y aumentar sus molestias; la actitud que adoptan en cama
es de defensa, suelen estar quietos, encogidos, con los muslos fl
exiona- dos. Incluso el peso de la ropa de cama les molesta. Se
acompaña de contractura e hiperestesia segmentaria de la pared
abdominal. Tiene repercusión sobre el estado ge- neral (vómito, fi
ebre, leucocitosis con neutrofi lia, etc.).
• Crónico: Es sordo, casi siempre localizado, y se agrava y
despierta por determinadas posiciones o movimientos del enfermo,
que provocan tirones de las bridas perito- neales. Calman con la
quietud y con ciertas actitudes antiálgicas. Las comidas, al
movilizar el intestino, au- mentan las molestias y éstas se
presentan más o menos precozmente, según la altura donde radica la
lesión.
Dolor vascular. En lesiones de la aorta abdominal, tronco celíaco y
vasos mesentéricos. Como en la insufi ciencia vascular mesentérica
crónica (casi siempre por ateroma); oclusión del tronco de la
arteria mesentérica superior (trombo, embolia). Es la causa más
frecuente de infarto mesentérico y también en oclusión de las
pequeñas ramas del círculo mesentérico, ente- ropatía necrótica
hemorrágica terminal y torsión aguda del epiplón mayor.
Trastornos de la evacuación Tan normal es deponer tres veces al día
(deposición fragmenta- da) como una vez cada tres días (deposición
acumulada), siem- pre y cuando las características y consistencia
de las heces sean normales y el esfuerzo por deponer no sea
excesivo (parto fecal).
Diarrea Consiste en la evacuación de heces de consistencia
disminuida y en número mayor al habitual mayor de tres veces al día
o más de 200 gramos al día. En presencia de una diarrea genuina es
preciso determinar los siguientes aspectos.
Modo de comienzo. Algunas veces destaca una causa pre- cisa, como
excesos en la comida y en la bebida; ingestión de alimentos tóxicos
(setas), contaminados (salmonelosis, botulis-
mo) o capaces de comportarse como alergenos (leche, huevos,
fresas); abuso sostenido de laxantes o de antibióticos, en
especial, tetraciclinas por vía oral (enteritis estafi locócica);
intox