HEPATITE AGUDA

Problema 6- AC1- Lívia Rioja

1 HEPATITE -

Conceito: ampla categoria de distúrbios clínicos patológicos que resultam da lesão produzida por agressões virais, tóxicas, farmacológicas ou imunologicamente mediada ao fígado. As características patológicas comuns da hepatite são necrose hepatocelular e infiltração do fígado por células inflamatórias.

1. Hepatite crônica

Indica a persistência de reação inflamatória que se mantém sem melhora pelo prazo mínimo de 6 meses. Seu diagnóstico final deve basear-se em três aspectos: etiologia, grau de atividade inflamatória e estadiamento da lesão estrutural (fibrose) hepática. Pagina 546.

2. Hepatite aguda

Afecção que dura menos de 6 meses, culminando em resolução completa da lesão hepática, com normalização da função e da estrutura do fígado, ou em rápida progressão da lesão aguda para necrose extensa e êxito letal. Pagina 304.

3. Hepatite fulminante

Manifestação incomum de doença hepática aguda. Resulta da rápida e da progressiva perda do parênquima hepático e representa uma das mais importantes emergências gastroenterológicas.

Três critérios são importantes para definir a presença dessa doença:

1. Rápida perda de função hepática com desenvolvimento de icterícia e coagulopatia; 2. Aparecimento de encefalopatia e 3. Ausência de história prévia de doença hepática.

Hepatite viral

Conceito: pode ser definida como uma infecção que leva a uma necro-inflamação do fígado, com manifestações clínicas e laboratoriais relacionadas, sobretudo, às alterações hepáticas decorrentes desse processo inflamatório. As hepatites virais representam as causas mais frequentes das hepatopatias agudas e crônicas.

HEPATITE A:

Família Picornaviridae, genoma com RNA, sem envelope.

Ocorre de forma esporádica ou epidêmica. Frequente na vigência de condições sanitárias precárias. De distribuição mundial. Nunca evolui para a forma crônica;

Mecanismos de lesão hepática: resposta imunopatológica a antígenos expressos nos hepatócitos, e não um efeito citopático direto do vírus.

Transmissão: contaminação fecal-oral pelo contato de pessoa para pessoa; contaminação fecal de reservatórios de água e de alimentos.

Quadro clínico: Doença viral aguda, de manifestações clínicas variadas. Os sintomas se assemelham a uma síndrome gripal, porém há elevação das transaminases. A frequência de quadros ictéricos aumenta com a idade, variando de 5 a 10% em menores de 6 anos, chegando de 70 a 80% nos adultos. O quadro clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente.


2 1. Incubação - Varia de 15 a 45 dias, média de 30 dias. 2. Prodrômico ou pré-ictérico - Com duração em média de 7

dias, caracterizado por mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal na região do hipocôndrio direito, aversão a alguns alimentos e a fumaça de cigarro.

3. Ictérico - Com intensidade variável e duração geralmente de 4 a 6 semanas. É precedido por 2 a 3 dias de colúria. Pode ocorrer hipocolia fecal, prurido, hepato ou hepatoesplenomegalia. A febre, artralgia e cefaleia vão desaparecendo nesta fase.

4. Convalescença - Retorno da sensação de bem-estar: gradativamente, a icterícia regride e as fezes e urina voltam à coloração normal.

Sorologia para hepatite A:

O anticorpo anti-VHA é detectável no soro no início da doença, em média 1 a 2 semanas após o aumento das transaminases.

Cerca de 4-5 meses do início da doença o IgM já não é detectado.

O anti-HAV IgG predomina na convalescença, alcançando pico 3-12 meses após o início.

Complicações: As formas prolongadas ou recorrentes são raras e caracterizam-se pela manutenção das

transaminases em níveis elevados por meses ou, até mesmo, 1 ano. A forma fulminante apresenta letalidade

elevada (40 a 80% dos casos). Ocorre necrose maciça ou submaciça do fígado. Os primeiros sinais e sintomas são

brandos e inespecíficos. Icterícia e indisposição progressivas, urina escurecida, e coagulação anormal são sinais que

devem chamar atenção para o desenvolvimento de insuficiência hepática aguda (10 a 30 dias). A deterioração

neurológica progride para o coma ao longo de poucos dias após a

apresentação inicial.

Tratamento

O quadro dessa doença é autolimitado, não sendo necessário

tratamento específico. Recomenda-se isolamento apenas em casos de

incontinência fecal por aproximadamente sete dias. Raramente é

necessária a hospitalização do paciente. O prognóstico é bom, com

resolução sem sequelas de todos os casos de hepatite aguda não

fulminante. A hepatite A não se desenvolve para a forma crônica. Pode-

se realizar profilaxia da hepatite A, com imunização passiva por

imunoglobulinas (IgG) ou ativa por vacinação com vírus mortos. As

preparações de gamaglobulina imune comum devem ser

administradas em até seis dias da exposição para se obter melhor ação protetora.


3 HEPATITE B:

Família Hepadnaviridae, genoma DNA, com envelope;

Pode determinar infecção aguda e crônica; Tem grande variabilidade genética, sendo classificado em 8 genótipos (A a H); A lesão hepática na infecção aguda é mediada por reações imunes do hospedeiro.

Transmissão: via parenteral, como no caso de transfusões sangüíneas e uso de drogas intravenosas ilícitas, por via sexual (hetero e homossexual), e por transmissão vertical.

Quadro clínico: Doença viral que cursa de forma assintomática ou sintomática (ate formas fulminantes). As formas sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão a alguns alimentos e ao cigarro. A icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo paulatinamente. Algumas pessoas desenvolvem a forma crônica mantendo um processo inflamatório hepático por mais de 6 meses. O risco de cronificação pelo vírus B depende da idade na qual ocorre a infecção. Assim, em menores de um ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%. Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida evoluem para a cronicidade com maior frequência.

A história natural da hepatite B crônica pode ser dividida em 3 fases:

1. Fase de tolerância (ocorre na infância ou no adulto jovem, onde o VHB replica extensivamente no hospedeiro; lesões hepáticas são leves nesta fase e usualmente assintomáticas com aminotransferases normais).

2. Fase de clareamento (“perda” da tolerância imunológica levando aos episódios de exacerbações agudas, durante as quais o portador pode apresentar sinais e sintomas indistinguíveis da hepatite aguda B),

3. Fase de integração do DNA do VHB e tolerância (hepatócitos infectados pelo VHB foram eliminados, mas o DNA do VHB pode integrar-se ao genoma do hospedeiro e desenvolver tolerância imunológica; a replicação ativa do VHB cessa nos hepatócitos, mas as células hepáticas contendo o DNA do VHB integrado continuam a expressar o AgHBs).

Geralmente é assintomática. Quando apresenta sintomas a astenia é um do mais relatados. Outras manifestações relatadas incluem artralgias, anorexia, dor vaga e persistente em hipocôndrio direito. Icterícia, aparecimento de hematomas e sangramento fácil, edemas e ascite indicam desenvolvimento de doença hepática avançada.

Sorologia: o HBsAg: aparece no início , antes mesmo de elevar as transaminases. o Anti-HBc- IgM: declina após 3 meses o Anti- HBc- IgG: por toda a vida o Anti-HBs: cura ou imunização.


4 o Anti-HBe: sugestiva de parada de replicação viral. o HBeAg: replicação viral

Complicações: Cronificação da infeccao, cirrose hepática e suas complicações (ascite, hemorragias digestivas, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática) e carcinoma hepatocelular.


5 Tratamento:

Interferon alfa: utilizado por via sub-cutânea em doses diárias de 5 milhões de unidades (MU) ou 9-10 MU 3 vezes/semana por um período de 4 a 6 meses.

Inibidores da enzima transcriptase reversa: adefovir na dose de 10 mg/dia para o tratamento da hepatite crônica B e o entecavir na dose de 0,5 a 1 mg/dia.

HEPATITE C:

Família Flaviridae, genoma RNA;

Alta prevalência no mundo. São indivíduos de alto risco: aqueles que recebem sangue e derivados (particularmente hemofílicos e

transplantados), toxicômanos (uso habitual e excessivo de substâncias tóxicas de uso terapêutico ou não), profissionais de saúde, dialisados e, com menos freqüência, os parceiros sexuais, familiares e filhos de infectados.

40% dos casos, a fonte de infecção é desconhecida, representando a hepatite C esporádica. Pessoas de nível sócio-econômico mais baixo têm prevalência mais elevada da infecção pelo VHC. Células T citotóxicas (CTL) podem lesar diretamente os hepatócitos por apoptose (semelhante ao que se

observa na hepatite B); a resposta multi específica de células TCD4+ é essencial para o desenvolvimento e a manutenção da resposta das CTL CD8+.

Evolução para a cronicidade é freqüente (60 a 80%), mas a chance de resolução aumenta significativamente quando a hepatite aguda é acompanhada de icterícia.

Transmissão da Hepatite C: transmissão ocorre mais pelo sangue, por seringas e materiais contaminados, por transplante de órgãos, pela transmissão sexual e vertical, e provavelmente por contato íntimo, sendo possível transmissão por técnicas de tatuagem e aspiração de cocaína intranasal.

Quadro clínico: A maioria dos pacientes apresenta poucos sintomas, se apresentarem. O mais comum é a astenia (intermitente). Os níveis de ALT são continuamente ou intermitentemente elevados. Quase todos os pacientes apresentam algum grau de atividade necroinflamatória, mas a gravidade da doença e a quantidade de lesão estrutural (fibrose) podem variar.

Sorologia:

o Anti- Hcv: indica o contato prévio, detectado por radioimunoensaio, não distingue infecção aguda de crônica.

o RNA viral: indica replicação viral, infecção ativa e é detectado por PCR.


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Complicações:

Tratamento:

A combinação de interferon alfa ou interferon peguilado e ribavirina têm sido os tratamentos de escolha para a hepatite C. Entretanto, esses tratamentos apresentam limitada eficácia, pois muitos dos pacientes que recebem este tratamento persistirão com o vírus após a interrupção do tratamento.

É recomendável vacinar os pacientes para as hepatites A e B que não apresentarem evidências sorológicas de imunidade, orientar abstinência alcoólica ou limitar o consumo de álcool, redução de peso em pacientes sobrepesos e controle glicêmico nos pacientes diabéticos.

Biópsia: avaliação histológica se torna uma forma adequada para monitorar a progressão de fibrose.

HEPATITE D

Deltaviridae; vírus de RNA Necessita do VHB para infectar e sobreviver no organismo humano; frequente ir para fase crônica; Marcadores para diagnóstico: anti-HDV-IgG e anti-HDV-IgM (infecção atual ou passada)

HEPATITE E

Caliciviridae; vírus de RNA; Semelhante à hepatite A.

Alterações laboratoriais da hepatite viral:

O diagnóstico laboratorial das hepatites agudas virais baseia-se nas alterações das transaminases, que revelam a lesão dos hepatócitos, associadas a alterações nas dosagens de bilirrubinas e, em algumas situações, do tempo de protrombina, albumina, fosfatase alcalina, leucograma, sumário de urina, além da positividade para os marcadores sorológicos dos vírus identificados.


7 As aminotransferases séricas (alanina-aminotransferase (ALT) [ou transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)] e a aspartato-aminotransferase (AST) [ou transaminase oxaloacética (TGO)]) começam a se elevar precocemente, antes do início dos sintomas, tanto no paciente ictérico quanto no anictérico. Níveis de ALT que estão acima de 80 vezes do limite superior da normalidade, embora possam ocorrer nas hepatites virais, são mais indicativos de lesão tóxica ou vascular.

As bilirrubinas conjugadas e não-conjugadas elevam- se nas hepatites agudas virais, todavia, há o predomínio das bilirrubinas conjugadas. Após atingir o pico, as bilirrubinas decrescem a uma taxa de 50% por semana e retornam aos níveis normais, em média, 2 a 8 semanas após o início da icterícia.

A maioria dos fatores de coagulação é sintetizada no fígado. Por terem uma vida média curta, os níveis plasmáticos diminuem rapidamente quando há deficiência de síntese, que ocorre em qualquer alteração hepatocelular grave. Nas formas habituais das hepatites virais, o tempo de protrombina não se altera significativamente.

A fosfatase alcalina eleva-se discretamente, exceto nas formas colestáticas (grande aumento).

Obs.:

Hepatograma (provas de função hepática) é composto por dosagem de: bilirrubinas, fosfatase alcalina, aminotransferases, albumina e tempo de protrombina.

Nível de albumina sérica e o tempo de protrombina (TAP) refletem a capacidade hepática de síntese de proteína;

Nível de bilirrubina sérica reflete um equilíbrio entre a produção de bilirrubina e sua conjugação/excreção na bile pelo fígado;

Atividade da fosfatase alcalina sérica reflete um grupo de isoenzimas derivadas do fígado (entre outros locais);

Aminotransferases são enzimas aminotransferidoras intracelulares presentes em grandes quantidades nos hepatócitos. Após lesão ou morte dos hepatócitos, elas são liberadas na circul ação.

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