HISTORIA PSICOLÓGICA

LUZ A. VERA PRADO

Es un documento legal y confidencial

OBJETIVOS:

RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE EL USUARIO

REFLEJAR LA EVOLUCIÓN DEL USUARIO.

SER MATERIAL PARA LA INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD.

SER SOPORTE LEGAL

ANAMNESIS

EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO

EXÁMENES AUXILIARES

PLAN DE TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

ESQUEMA

I.- ANAMNESIS

DATOS GENERAL

ES

ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA PERSONA

L

HISTORIA FAMILIAR

HISTORIA SOCIOEC

O-NÓMICA Y OCUPACIO-NAL

A.-DATOS GENERALES FILIACI

ÓN

NOMBRE, EDAD, SEXO, OCUPACION, GRADO DE INSTRUCCIÓN, PROCEDENCIA, LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO, ESTADO CIVIL, ETC

MOTIVO DE CONSULTA

¿Desde cuándo?¿A qué lo atribuye?

FECHAS DE ESTUDI

O

B.- ENFERMEDAD ACTUAL•TIEMPO DE DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD

TIEMPO DE ENFERMEDAD

• BRUSCO O INSIDIOSO FORMA DE INICIO

•ANOTAR LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS PARA UBICARNOS PANORAMICAMENTE EN EL CASO

SÍNTOMAS PRINCIPALES

•DESCRIPCIÓN MINUCIOSA DE CADA UNO DE LOS SÍNTOMAS RELATO

•REFERENCIA ESCUETA DE LAS ENFERMEDADES O CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS MAS IMPORTANTES

ANTECEDENTES CLÍNICO

C.- HISTORIA PERSONAL

GESTACIÓN • CONDICIONES DE GESTACIÓN Y DEL PARTO

NIÑEZ• DESARROLLO EVOLUTIVO EN RELACIÓN A

LAS CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES

ESCOLARIDAD• EDAD A LA QUE FUE A LA ESCUELA, FACILIDAD

PARA LOS APRENDIZAJES, ÁREAS ACADEMICAS DE PREFERENCIA, LAS EVALUACIONES Y PROMOCIONES

ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

• EN RELACIÓN A LAS EMOCIONES, AJUSTE SOCIAL, LAS RELACIONES HETEROSEXUALES Y LOS NIVELES DE AUTO VALORATIVO CRÍTICO.

VIDA SEXUAL• SE DEBE DE PARTIR DEL DESARROLLO EVOLUTIVO;

EDAD EN EL QUE IDENTIFICO SUS PROPIOS ÓRGANOS SEXUALES, DIFERENCIAS ENTRE V Y M, INTERÉS POR EL SEXO, 1RAS EXP. AMOROSAS…

HÁBITOS E INTERESES •POSIBILITA CONOCER EL GRADO DE AJUSTE SOCIAL, POSIBILIDADES DE DESARROLLO, AUTONOMÍA O DEPENDENCIA PARA FINES CORRECTIVOS O TERAPEUTICOS

ACTITUDES •FORMA COMO PERCIBE LOS ACONTECIMIENTOS Y LA REALIDAD EXTERIOR: ENFERMEDAD, FAMILIA, TRABAJO Y OTROS ACONTECIMIENTOS

D.- HISTORIA FAMILIAR

POSIBILITA EXPLICAR MEJOR EL PROBLEMA QUE AQUEJA AL USUARIO Y EL MODO CÓMO PODRIA ACTUAR ÉL Y LA FAMILIA FIN QUE POSIBILTE LA SOLUCIÓN DEL CASO.LA FAMILIA REPERCUTE SOBRE EL USUARIO EN DOS NIVELES:

•BIOLÓGICO HEREDITARIO•MODELOS DE APRENDIZAJE

E.- HISTORIA SOCIOECONÓMICA Y

OCUPACIONAL

PUNTO DE VISTA DEL USUARIO SOBRE EL ASPECTO

SOCIOECONÓMICO: LUGAR Y TIPO DE VIVIENDA, TIPO DE TRABAJO,

REMUNERACIÓN, GRADO DE INSTRUCCIÓN (ASPIRACIONES, APTITUDES Y POSIBILIDADES)

II.-EXAMEN CLÍNICO

PSICOLÓGICO

OBSERVACIÓN DE LOS

CARACTERES GENERALES

DEL COMPORTAMI

ENTO

EXPLORACIÓN DE LOS

PROCESOS COGNOSCITIV

OS

EXPLORACIÓN DE LOS

ESTADOS EMOCIONALES

EXPLORACIÓN

DE LAS ACTITUDES SOCIALES

A.- OBSERVACIÓN DE LOS CARACTERES GENERALES DEL

COMPORTAMIENTO•VESTIMENTA, ARREGLO PERSONAL, HIGIENE, CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÓRFICAS Y ESTADO DE NUTRICIÓN.

DESCRICIÓN FÍSICA

•SE DEBE INDAGAR SI ESTAMOS FRENTE A UN USUARIO LÚCIDO O SI SE OBSERVAN ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS DE LA CONCIENCIA

CONCIENCIA Y NIVELES DE ALERTA

•EXPRESIÓN FACIAL Y LA POSTURA CORPORAL

ESTADOS EMCOCIONALES

•OBSERVACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS (MARCHA, MÍMICA, GESTICULACIONES, Y DESTREZA MOTRIZ) MOTRICIDAD

•LAS MOTIVACIONES, LAS ACTITUDES O EL NIVEL DE COLABORACIÓN FRENTE AL EXAMEN Y EL GRADO DE ACEPTACIÓN DE SUS PROBLEMAS .

CONDUCTAS SOCIALES

B.- EXPLORACIÓN

DE LOS PROCESOS

COGNOSCITIVOS

ATENCIÓN Y CONCENTRAC

IÓN

PROCESOS PERCEPTUALE

S

ORIENTACIÓN ESPACIAL Y TEMPORAL

MEMORIA

PENSAMIENTO Y LENGUAJE

INTELIGENCIA

•SE DEBE TENER EN CUENTA LA INTENSIDAD, EL VOLUMEN Y EL UMBRAL.•LA CONCENTRACIÓN SE EVALÚA A PARTIR DE LA PERSISTENCIA DE LA ATENCIÓN SELECTIVA.

ATENCIÓN Y CONCENTR

ACIÓN

•PERCEPCIÓN VISUAL: RECONOCIMIENTO DE OBJETOS, COLORES, SÍMBOLOS, ETC.•PERCEPCIÓN AUDITIVA: MELODIAS, SONIDOS, RUIDOS, PALABRAS.•PERCEPCIÓN TÁCTIL: DISCRIMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LOS OBJETOS.

PROCESOS PERCEPTU

ALES

• PROCESOS COGNOSCITIVOS (REGISTRO, RETENCIÓN, VONSOLIDACIÓN Y RECUERDO)

MEMORIA

• EXPLORAR DISCRIMINACIÓN DEL ESQUEMA CORPORAL: IZQUIERDA – DERECHA, ORIENTACIÓN, TOPOGRAFÍA (LUGARES), EN COORDINADAS ESPACIALES (ARRIBA, ABAJO, ADELANTE, ATRÁS), ORIENTACIÓN SIMBÓLICA (QUE LEA O ESCRIBA: P,D,Q,B,6,9 ETC.)

• LA ORIENTACIÓN TEMPORAL SE EXPLORA A PARTIR DEL RECONOCIMIENTO DEL DÍA, HORA, MES, AÑO Y ESTACIÓN CORRESPONDIENTE.

ORIENTACIÓN ESPACIAL Y TEMPORAL

•EXPLORAR EL CURSO EL CONTENIDO Y LA FORMA DEL PENSAMIENTO.•EL LENGUAJE DEBE SER ESTUDIADO DESDE DOS ASPECTOS: LA COMPRENSIÓN Y LA EXPRESIÓN

PENSAMIENTO Y

LENGUAJE

•TRADICIONALMENT E SE EVALUABA A TRAVÉS DE LOS TEST ACTUALMENTE ESTO SE COMPLEMENTA VON LAS DISTINTAS HABILIDADES OBSERVADAS DURANTE EL EXAMEN.

INTELIGENCIA

C.- EXPLORACIÓN

DE LOS ESTADOS

EMOCIONALES

CARACTERIZAR EL TONO DE

EMOCIONAL Y LOS ESTADOS

DE ÁNIMO

CON QUE HUMOR SE LEVANTA EN LAS MAÑANAS,

SI USUALMENTE TIENE DISPOSICIÓN O

INDISPOSICIÓN PARA HACER LAS COSAS O SI SE

IRRITA Y FASTIDIA FACILMENTE

EVALUACIÓN DE LAS ACTITUDES SOCIALES

SE REALIZA MEDIANTE LA OBSERVACIÓN DE LAS ACTITUDES Y ES VALIOSO TAMBIEN OBTENER INFORMACION POR INTERMEDIO DE LOS FAMILIARES, AMIGOS O COMPAÑEROS DE ESTUDIO Y TRABAJO

SE DEBE PREGUNTAR SUS INTERESES FAMILIARES, ECONÓMICOS Y RECREACIONALES, DEDICACIÓN A ASU ACTIVIDADES DIARIAS, POR EL TIPO DE ENTRETENIMIENTO

III.-EXAMENES

AUXILIARES

PARA CORROBORAR EL DX CLÍNICO

SE DEBE RECURRIR A LAS

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

LA ELECCIÓN DE L INSTRUMENTO

DEBE PARTIR DE LA NECESIDAD DE

ESTUDIAR DETERMINADAS

ÁREAS DEL PSIQUISMO

EL INSTRUMENTO PERMITE

PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE CASO

PORQUE HAY PERTURBACIONES ENMARCADAS POR OTROS SÍNTOMAS Y QUE ES NECESARIO

EVALUAR

IV.- PLAN DE

TRATAMIENTO

EL ESTUDIO DE CASO SE DEBE DE PLASMAR EN UN INFORME PSICOLÓGICO

EL PLAN DE TRATAMIENTO VIENE A SER LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE UN CONJUNTO DE ESTRATEGIAS PARA ABORDAR CON ÉXITO LA SOLUCIÓN DE UN PROBLEMA, PARA ELLO SE DEBE TENER EN CONSIDERACIÓN EL TIPO DE PERTURBACIÓN Y SUS ANTECEDENTES

EL PROGRAMA TERAPÉUTICO DEBE INCLUIR ACTIVIDADES GLOBALES Y PARTICULARES DEL USUARIO, SE DEBE HACER PARTICIPAR A LA COMUNIDAD FAMILIAR Y OCUPACIONAL EN LO POSIBLE.

V.- EVOLU

CIÓN

LUEGO DEL DX E IMPLEMENTADO EL

PROGRAMA DE TRATAMIENTO SE DEBEN HACER EVALUACIONES PERIODICAS DEL CASO

EL ANALISIS DE LOS EFECTOS DEL PROGRAMA

TERAPÉUTICO