Embed Size (px)
Citation preview
1
INSTRUMEN PENILAIAN
PUSKESMAS BERPRESTAS I
I . IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas .........................................................................................................................
2. Kode Puskesmas P - - -
3.
Alamat Puskesmas
Jalan ...............................................................................................................
Desa/Kelurahan….……………………………...................................................
a. Nomor telepon - b. Nomor Fax - c. Alamat email dan
website ........................................................................................................................
4.
Kepala Puskesmas
a. Nama
.........................................................................................................................
b. HP -
5. Kategori Penilaian 1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Provinsi: _____________________
2
I I . DATA UMUM PUSKESMAS
1. Jenis Puskesmas 1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan
2. Letak Puskesmas 1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ......
3. Topografi Wilayah 1. Terpencil 2. Kepulauan 3. Perbatasan
4. Wilayah Kerja Puskesmas:
a. Luas wilayah Puskesmas . km2
b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis) c. Jumlah RW (sejenis)
d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja
Puskesmas . orang/km2
5. Demografi Puskesmas: a. Jumlah penduduk b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) c. Jumlah Keluarga Miskin
6. Ketenagaan Puskesmas:
Jenis Tenaga
Pendidikan Status
Kepegawaian Lokasi Kerja
S2 S1 D3 D1 SMK PNS PTT TS Pusk Pus-
tu
Pos-
kes
Des/
Polind
es/UK
BM
lainnya
a. Dokter b. Dokter Gigi
3
c. Bidan d. Perawat e. Perawat Gigi f. Sanitarian g. Tenaga Gizi
h. Analis
Kesehatan i. Tenaga Farmasi j. Tenaga Promkes k. Nakes Lainnya l. Non Nakes TOTAL
7. Jejaring Puskesmas:
a. Jumlah Pustu b. Jumlah Pusling R4 c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)
8. Rumah Dinas:
a. Rumah Dinas Dokter b. Rumah Dinas Paramedis
9. Kendaraan Transportasi:
a. Roda 2 (Motor/Sepeda) b. Roda 4 (Ambulans)
4
c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 10. Ketersediaan Air Bersih:
a. Sepanjang tahun 1. Ya 2. Tidak
b. Sumber air bersih, sebutkan ..........................................................
11. Ketersediaan Listrik:
a. Tersedia 24 jam 1. Ya 2. Tidak
b. Sumber listrik, sebutkan ..........................................................
5
I I I . MANAJEMEN PUSKE SMAS
NO PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN
TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. PERENCANAAN
1.
SK Bupati/
Walikota tentang
pembentukan
Puskesmas
Ada, Tertulis
Ada,
Tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
Tidak ada
Dokumen SK Bupati/
Walikota tentang
Pembentukan
Puskesmas
2.
Visi, misi, tujuan
tata nilai, dan
fungsi Puskesmas
Ada dan
sesuai
dokumen
telusur
Ada dan
salah satu
kurang
dari
dokumen
telusur
Tidak ada
dokumen
telusur
Dokumen visi
Puskesmas
Dokumen misi
Puskesmas
Dokumen tujuan
Puskesmas
Dokumen tata
nilai Puskesmas
Dokumen fungsi
Puskesmas
3.
Kelembagaan dan
Struktur organisasi
Pembentukan
Puskesmas
Ada, Tertulis
dan
terpampang
di
Puskesmas
Ada,
Tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
Tidak ada Dokumen
struktur
organisasi
Puskesmas
4.
Penyusunan
Rencana Usulan
Kegiatan
Puskesmas dan
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
Puskesmas
Ada, dan
dokumen
telusur
sesuai
pedoman
manajemen
puskesmas
Ada,
salah satu
dokumen
telusur
Tidak Ada
dokumen
telusur
Dokumen
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Puskesmas 2
tahun terakhir
Dokumen
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
Puskesmas 2
tahun terakhir
6
5.
Pelaksanaan
Survei Mawas Diri
di Puskesmas
Ada, sesuai
dengan
dokumen
telusur
Ada,
kurang
dari salah
satu
dokumen
telusur
Tidak ada
dokumen
telusur Data hasil survei
Hasil analisa
data survei
RTL
B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN
6.
Uraian Tugas
Pokok dan Fungsi
Petugas
Puskesmas
Ada, tertulis,
dan dimiliki
oleh setiap
personel
Ada,
Tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
Tidak ada Dokumen tupoksi
petugas
Puskesmas
7.
Pendelegasian
wewenang dari
pimpinan apabila
meninggalkan
tugas
Ada, sesuai
dokumen
telusur Tidak ada Surat tugas
8. Lokakarya mini
bulanan
Ada dan
sesuai
dengan
dokumen
telusur
Ada dan
kurang
dari
dokumen
telusur
Tidak ada
RKP hasil
Lokmin bulan
pertama
POA Puskesmas
bulanan
Notulen Lokmin
9. Lokakarya mini
Triwulan
Ada dan
sesui
dokumen
telusur
Ada dan
kurang
dari
dokumen
telusur
Tidak ada
Rencana Kerja
Triwulan
Notulen Lokmin
Kesepakatan
Bersama
10. Pencatatan dan
Pelaporan
Ada dan
sesuai
Dokumen
telusur
Ada dan
kurang
dari
Dokumen
telusur
Tidak ada
SP2TP (sistem
Pencatatan &
Pelaporan Terpadu
Puskesmas):
LB1, LB2, LB3,
LB4
LT1, LT2, LT3,
W1 dan W2
11.
Penjelasan
mekanisme
pelayanan (SPO
Pelayanan)
Ada dan
sesuai
dokumen
telusur serta
dipublikasi
Ada dan
kurang
dari
dokumen
telusur
Tidak ada
Dokumen alur
pelayanan
Dokumen jenis
pelayanan
Dokumen tarif
pelayanan
C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN
1. Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
Ada, dan
sesuai
dokumen
telusur
Ada,
dokumen
telusur
tidak
lengkap
Tidak ada
Dokumen PKP
dan
Hasil PKP 2
tahun terakhir
7
2.
Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
mendapatkan
umpan balik dari
Dinkes Kab/Kota
Ada, dan
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
tertulis
Ada, dan
tidak ada
salah satu
dokumen
tertulis
Tidak ada
Dokumen PKP
dan
Hasil PKP 2
tahun terakhir
Total skor
8
IV . PENYELENGGARAAN PROMOTIF-
PREVENTIF TERKAIT UK M
NO PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN
TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Rancangan manajemen
promosi kesehatan
Ada,
lengkap
dilaksanak
an
Ada, tidak
lengkap Tidak
ada
Dokumen
Jadwal
Kegiatan
setahun
Laporan
hasil
Kegiatan
Promkes
2.
Jumlah keluarga dengan
masalah yang telah
mendapat kunjungan rumah
oleh tenaga Puskesmas
> 80%
target 30-79%
target <30%
target Pelaporan
hasil
kegiatan
3.
Puskesmas sebagai model
institusi kesehatan yang ber
PHBS:
a) Puskesmas bebas rokok
b) Lingkungan bersih
c) Bebas jentik
d) Jamban sehat
e) Persalinan ditolong
nakes
f) Penimbangan balita
6 program
PHBS
Institusi
dilaksana
kan
3-5
program
PHBS
Institusi
dilaksana
kan
<3
program
PHBS
Institusi
Dokumenta
si berupa
photo, film
video, dll
Data
kegiatan
persalinan
ditolong
nakes di
Puskesmas
Data
penimbang
an balita di
Puskesmas
Data fisik
jamban
bersih dan
sehat di
Puskesmas
Data fisik
penampung
an air
tertutup
rapat bebas
jentik di
Puskesmas
Data KTR
9
di
Puskesmas
Data
lingkungan
bersih di
Puskesmas
4.
Jumlah promosi kesehatan
”Persalinan ditolong oleh
Nakes” dalam setahun.
>5 kali 3-5 kali <3 kali
Surat
Tugas
Dokumen
pelaksanaa
n
5.
Jumlah promosi kesehatan
”Menimbang balita” dalam
setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali
Surat
Tugas
Dokumen
Pelaksanaa
n
6.
Jumlah promosi kesehatan
”Menggunakan jamban
sehat” dalam setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
7.
Jumlah promosi kesehatan
”Mencuci tangan dengan air
bersih dan memakai sabun”
dalam setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
8.
Jumlah promosi kesehatan
”Memberantas jentik” dalam
setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
9.
Jumlah promosi kesehatan
”Makan sayur dan buah”
dalam setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
10.
Jumlah promosi kesehatan
”Melakukan aktivitas Fisik”
dalam setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
11.
Jumlah promosi kesehatan
”Merokok di dalam rumah”
dalam setahun
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
12.
Kelompok masyarakat peduli
kesehatan (jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA,
TOMA, UKS)
>5 kali
3-5 kali <3 kali Surat
Tugas
Laporan
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Standar Pelayanan
Operasional
Ada,
sesuai
dengan
jumlah/jen
is
pelayanan
yang
diberikan
Ada, tidak
sesuai
dengan
jumlah/jen
is
pelayanan
yang
diberikan
Tidak
ada
SPO
SPO
Kesling
Dokumen
RKP
2. Jumlah dan kondisi
peralatan
80-100%
ada dan
berfungsi
40-79%
ada dan
berfungsi
<40%
ada dan
berfungs Kartu
Inventaris
Barang
10
baik baik i baik
3. Proses :
a. Rencana Kegiatan Ada bukti
dokumen Tidak
ada Dokumen
Rencana
Kerja
Tahunan
b. Pengawasan Sarana Air
Bersih
Ada bukti
dokumen Tidak
ada Dokumen
Kesling
c. Inspeksi Sanitasi rumah Ada bukti
dokumen Tidak
ada Dokumen
Kesling
4. Indikator Kinerja Kesling:
a. Akses Kesehatan Lingkungan
Sarana air
bersih/minum
memenuhi syarat
>80% 70-80% <70% Target
Penyehatan
Lingkungan
Sanitasi dasar
(jamban sehat) >80%
70-80% <70% Target
Penyehatan
Lingkungan
Cakupan rumah sehat >80%
70-80% <70% Target
Penyehatan
Lingkungan
b. Cakupan Pengawasan
limbah (fasilitas rawat
jalan)
>80% 70-80% <70%
Target
Penyehatan
Lingkungan
C. UPAYA GIZI MASYARAKAT
1. Pemetaan Keluarga Sadar
Gizi (Kadarzi)
Peta
Kadarzi
memenuhi
semua
kriteria
Peta
Kadarzi
<4 kriteria
Tidak
ada
bukti
doku-
men
4 Kriteria:
timbang balita,
konsumsi
garam
beryodium, ASI
Eksklusif,
konsumsi gizi
seimbang
2. Indikator Kinerja:
a. Persentase Balita 6-59
bulan mendapat kapsul
Vit. A dosis tinggi
Cakupan
≥83%
Cakupan
70-82%
Cakup
-an
<70%
Rekap
laporan
capaian
Buku
Register
Kohort
Buku KIA
LB3
F3 Gizi
b. Persentase Bayi usia 0-6
bulan mendapat ASI
eksklusif
Cakupan
≥75% Cakupan
60-74%
Cakup
an
<60%
Form ASI
Eksklusif
11
c. Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam
beriodium
Cakupan
≥85% Cakupan
70-84%
Cakup
an
<70%
Form
pemantau
an garam
beriodium
Rekap
laporan
capaian
d. Persentase ibu hamil
mendapat tablet besi
(Fe) 90 tablet
Cakupan
≥93% Cakupan
70-92%
Cakup
an
<70%
LB3
F3 Gizi
Buku KIA
e. Persentase balita gizi
buruk mendapat
perawatan
Cakupan
100% Cakupan
90-99%
Cakup
an
<90%
Form
laporan
bulanan
kasus gizi
buruk
f. Persentase balita
ditimbang berat
badannya D/S
Cakupan
>80% Cakupan
70-80%
Cakup
an
<70%
LB3
F3 Gizi
Total skor
12
V . P U S A T P E N Y E D I A I N F O R M A S I
K E S E H A T A N
NO PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN
TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Profil Tahunan Kesehatan
Wilayah Puskesmas
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi
Tidak
ada
Profil, SP2TP,
Bukti
dokumentasi,
dan bukti
publikasi
2. PWS-KIA
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi
Tidak
ada
PWS KIA
update dan
terpampang,
RTL,
grafik,capaian
kinerja, bukti
publikasi
3. PWS Gizi, SKDN
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi-
kan
Tidak
ada
SKDN update
dan
terpampang,
RTL, bukti
publikasi
4. PWS Imunisasi
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi
Tidak
ada
PWS update
dan
terpampang,
RTL, bukti
publikasi
5. Monitoring dan evaluasi
Pencapaian Kinerja Terpadu
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi
Tidak
ada
Dokumentasi
hasil monitoring,
bukti publikasi
6.
Rencana tindak lanjut (RTL)
hasil MONEV Pencapaian
Kinerja Terpadu (seluruh
upaya kesehatan yang
dilaksanakan di Puskesmas)
Ada, dan
dipublika
sikan
Ada, tidak
dipublikasi
Tidak
ada
Dokumentasi
rencana tindak
lanjut Monev,
bukti publikasi
7. Tenaga pengolah dan
analisis data Puskesmas
Ada, dan
ada
reward
system
dari
Kab/Kota
Ada, tanpa
reward
system dari
Kab/Kota
Tidak
ada
SK Tenaga
Pengolah Data
Total skor
13
VI . UPAYA PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
NO. PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN
TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA WAJIB
1. Promosi Kesehatan
1.
Pelaksanaan Konseling
interpersonal pada pasien di
setiap kegiatan yang ada di
puskesmas
Terlak-
sana dan
tercatat
Terlaksa-
na dan
tidak
dicatat
Tidak ada
Dokumen
pecatatan
dan
pelaporan
2. Kesehatan Lingkungan
1. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan
aktif
Ada tetapi
tidak aktif Tidak ada
2. SPO Kesling
Ada,
sesuai
dengan
jumlah/je
nis
pelayana
n yang
diberikan
Ada, tidak
sesuai
dengan
jumlah/jeni
s
pelayanan
yang
diberikan
Tidak ada
SPO
SPO Kesling
3. Pelayanan Perbaikan Gizi
1. SPO Gizi dan Laktasi 6-8 SPO 3-5 SPO < 3 SPO
Dokumen
SPO Gizi &
Laktasi
lengkap (8
SPO)
2. Ruangan:
a) Klinik Gizi dan laktasi
dan luasnya
Ada, luas
>9m2
Ada, luas 6-
9m2
Tidak ada
atau ada,
luas <6m2
Bukti
dokumentasi
b) Ada sarana pengolahan
makanan (Dapur, pantry,
dll)
Ada dan
dimanfaat
kan untuk
pengelola
an gizi
makanan
Tidak ada
Bukti
dokumentasi
3. Peralatan klinik gizi, klinik
laktasi
80-100%,
ada dan
berfungsi
40-79%,
ada tetapi
sebagian
berfungsi
<40%,
ada dan
sebagian
berfungsi
Kartu
inventaris
barang
14
4. Proses:
a) Rencana Kegiatan Ada, bukti
dokumen Tidak ada
Rencana
tahunan
kegiatan gizi
b) Evaluasi program
berkala
Ada
dokumen
tiap bulan,
ditindak-
lanjuti
Ada
dokumen,
tidak
ditindak-
lanjuti
Laporan
hasil
evaluasi
berkala
c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada Form RR
Gizi
4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB
1. SPO Poli KIA & Poli KB:
a) SPO Poli KIA
Tersedia
≥5 SPO
KIA
Tersedia 3-
4 SPO KIA
Hanya
ada <4
SPO KIA
Dokumen
SPO Poli
KIA
b) SPO Poli KB
Ada SPO,
sesuai
dengan
jenis/jumla
h
pelayanan
KB yang
diberikan
Ada SPO,
tidak
sesuai
dengan
jenis/jumla
h
pelayanan
KB yang
diberikan
Tidak ada
SPO
Dokumen
SPO Poli KB
2. Ruangan:
a) Poli KIA- KB
Meme-
nuhi 6
persya-
ratan
sesuai DO
Memenuhi
4-5 persya-
ratan
sesuai DO
Meme-
nuhi <4
persya-
ratan
sesuai
DO
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
b) * Ruang Bersalin
(khusus untuk
Puskesmas Perawatan)
Meme-
nuhi 6
persya-
ratan
sesuai DO
Memenuhi
4-5 persya-
ratan
sesuai DO
Meme-
nuhi <4
persya-
ratan
sesuai
DO
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
c) * Ruang rawat gabung
ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Meme-
nuhi 6
persya-
ratan
sesuai DO
Memenuhi
4-5 persya-
ratan
sesuai DO
Meme-
nuhi <4
persya-
ratan
sesuai
DO
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
3. Ketersediaan tempat sampah:
15
a) Poli KIA – KB
Ada,
tertutup
dan
terpisah
tempat
sampah
medis dan
non medis
Ada,
terbuka
atau tidak
terpisah
antara
sampah
medis dan
non medis
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
b) Ruang Bersalin
Ada,
tertutup
dan
terpisah
tempat
sampah
medis dan
non medis
Ada,
terbuka
atau tidak
terpisah
antara
sampah
medis dan
non medis
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
c) *Ruang rawat gabung
ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Ada,
tertutup
dan
terpisah
tempat
sampah
medis dan
non medis
Ada,
terbuka
atau tidak
terpisah
antara
sampah
medis dan
non medis
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
4. Sarana cuci tangan:
a) Poli KIA – KB
Ada,
dengan
air
mengalir
dan
sabun
Ada,
tidak
dengan
air
mengalir
& sabun
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
b) Ruang Bersalin
Ada,
dengan
air
mengalir
dan
sabun
Ada,na-
mun
tidak
dengan
air
mengalir
dan tidak
ada
sabun
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
c) *Ruang rawat gabung
ibu dan anak
(Puskesmas Perawatan)
Ada,
dengan
air
mengalir
dan
sabun
Ada,na-
mun
tidak
dengan
air
mengalir
dan tidak
ada
sabun
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
5. Peralatan medis dan non medis (jumlah dan kondisi fisik):
16
a) Poli KIA
Ada,
sesuai
standar
Ada,
tidak
sesuai
standar
Tidak
ada
Kartu
inventaris
barang
b) Poli KB
Ada,
sesuai
standar
Ada,
tidak
sesuai
standar
Tidak
ada
Kartu
inventaris
barang
6. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA
Dilaksanak
an, bukti
dokumen
lengkap
Dilaksan
akan,
bukti
dokumen
tidak
lengkap
Tidak
ada
Dokumen
RUK dan
RPK, POA
Bulanan,
Notulen
Minlok,
Jadwal
Minlok
b) Pemetaan sasaran KIA
Dilaksanak
an, bukti
dokumen
lengkap
Dilaksan
akan,
bukti
dokumen
tidak
lengkap
Tidak
ada
Data
sasaran,
Kantung risti,
Peta wilayah
c) Pencatatan pelaporan
KIA
Ada ,
bukti
dokumen
lengkap
Ada,
bukti
dokumen
tidak
lengkap
Tidak
ada
Buku
register,
Laporan
bulanan,
Kohort Ibu,
Kohort Bayi
Kohort Anak
Balita, Buku
Rujukan,
kantong
persalinan
d) Evaluasi program KIA
berkala
Dilaksanak
an
berkala,
bukti
dokumen
lengkap
tiap bulan
Dilaksan
akan,
Bukti
dokumen
tidak
lengkap
atau
tidak tiap
bulan
Tidak
ada
Notulen
Lokmin,
7. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Ibu:
a) Cakupan K1 >96% 90-96% <90%
Grafik
penca-paian;
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
17
lain sesuai
DO
b) Cakupan K4 >91% 85-91% <85%
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
c) * Cakupan komplikasi
kebidanan yang
ditangani
( Puskesmas mampu
Poned)
>80% 75-80% <75%
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
d) Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan (dokter,
bidan, perawat terlatih)
>93% 85-93% <85%
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
e) Cakupan pelayanan ibu
nifas KF 3 >95% 90-95% <90%
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
sesuai DO
8. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:
a) Cakupan Kunjungan
Neonatal KN-1 >89% 70-89% <70%
Grafik
penca-
paian,Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
b) Cakupan Pelayanan
Neonatal (KN Lengkap) >86% 70-86% <70%
Grafik
penca-paian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
c) Cakupan neonatal
dengan komplikasi yang >75% 50-75% <50%
Grafik
penca-paian,
18
ditangani Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
d) Cakupan Kunjungan
Bayi >87% 70-87% <70%
Grafik
pencapaian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
dokumen
lain sesuai
DO
e) Cakupan pelayanan
anak balita sakit
dengan MTBS
>87% 80-87% <80%
Grafik
pencapaian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
sesuai DO
9 Pencapaian Indikator Kinerja KB :
a) Cakupan peserta
Keluarga Berencana
aktif
>70% 65-70% <65%
Grafik
pencapaian,
Rekap
laporan hasil
pencapaian,
Dokumen
lain sesuai
DO
5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular
1. SPO
Ada,
jumlah dan
jenis SPO
sesuai
dengan
pelayanan
yang
diberikan
Ada,
jumlah &
jenis
SPO
tidak
sesuai
dengan
pelayana
n yang
diberikan
Tidak
ada
SPO
Dokumen
SPO
2. Peralatan
Ada,
lengkap
sesuai
standar
Ada,
tidak
lengkap
Tidak
ada
Daftar
inventaris
barang
3. Proses:
19
a) Manajemen cold chain
1 bulan
terakhir ,
sesuai
suhu
standar
1 bulan
terakhir
tidak
sesuai
suhu
standar
Grafik Suhu
Cold Chain
b) Evaluasi Program
Berkala
Dilakukan
berkala
tiap bulan
Dilakuka
n tidak
tiap
bulan
Tidak
dilakuka
n
Notulen
Lokmin
4. Pencapaian indikator Kinerja:
a) Cakupan desa/
kelurahan Universal
Child Imunization (UCI)
>85% 80-84% <80%
PWS
Imunisasi
b) Imunisasi lengkap pada
bayi usia <1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3
kali, Polio 4 kali,
campak 1kali)
>85% 75-84% <75%
PWS
Imunisasi
c) HB 0 - 7 hari >90% 70-89% <70% PWS
Imunisasi
d) Cakupan Pemeriksaan
Balita Terduga
Pneumonia
>80% 75-79% <75%
Blanko
MTBS
Laporan
bulanan
Status
pasien
e) Puskesmas yang
mempunyai sarana
rehidrasi oral aktif
Selalu ada
petugas,
peralatan
lengkap,
dan
melaksana
-kan
tatalaksan
a
Tugas
petugas
rangkap,
peralatan
tidak
lengkap,
melaksan
akan
tatalaksa
na
Tidak
ada
petugas,
tidak
ada
peralata
n dan
tidak
melaksa
nakan
tatalak-
sana
Form 2.1
Rekapitu
lasi
Pende-
rita
Diare
menurut
golong-
an umur
f) Jumlah Pasien TB
(semua tipe) yang
ditemukan dicatat dan
dilaporkan oleh
Puskesmas
>5% 2-5% 0%
Form
laporan
TB 01
Form
laporan
TB 03
Form
laporan
TB 06
g) Persentase Pasien TB
yang menyelesaikan
pengobatan
>95% 80-94% <80%
Form
laporan
TB 01
20
Form
laporan
TB 03
6. Pengobatan
1. Tersedia SPO
Mengguna
kan PPK
sebagai
SPO
Memiliki
SPO tapi
bukan
PPK
Tidak
ada
Minimal 10
Dokumen
SPO
2. Rujukan Balik
Kasus
rujuk balik
terdata
Tidak
ada data
Buku
register
kasus rujuk
balik
7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
1. Tersedia SPO
Mengguna
kan PPK
sebagai
SPO
Memiliki
SPO tapi
bukan
PPK
Tidak
ada
Dokumen
SPO
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam
Jam
kerja
Puskesm
as
Sewaktu
-waktu
3. Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada,
sesuai
standar
Ada,
tidak
sesuai
standar
Tidak
Ada
Bukti
Dokumentasi
Foto
b) Ruangan tindakan Ada Tidak
Ada
Bukti
Dokumentasi
Foto
c) Pengelolaan Limbah Ada Tidak
ada
Bukti
Dokumentasi
Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter
>1,
mempu-
nyai STR
dan SIP
serta
sertifikat
GELS/ATL
S
1,
mempu-
nyai STR
dan SIP
serta
sertifikat
GELS/
ATLS
Ada,
tidak
memiliki
sertifikat
GELS/
ATLS
b) Perawat
>3,
mempu-
nyai
sertifikat
PPGD dan
SIP
2,
mempu-
nyai
sertifikat
PPGD,
dan SIP
1, tidak
mempu-
nyai
sertifikat
PPGD,
dan SIP
21
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis
Ada
Emergenc
y Kit ,
lengkap
Ada
Emergen
cy Kit ,
tidak
lengkap
Tidak
ada
Daftar
inventaris
barang
6. Obat-obatan:
a) Obat emergensi Ada,
lengkap
Ada,
tidak
lengkap
Tidak
ada
LPLPO
Kartu Stok
Obat
Catatan
Harian
Penggunaa
n Obat
7. Proses:
a) Rekam medis Ada, Diisi
lengkap,
Ada,
tidak diisi
lengkap
Tidak
ada
Sampling
Rekam
Medis
Pasien
b) Jadwal jaga Ada,
lengkap
Tidak
ada
Dokumen
jadwal jaga
c) Evaluasi Program
Berkala
Dilakukan
berkala
tiap bulan
Dilakuka
n tidak
tiap
bulan
Tidak
dilakuka
n
Notulen
Lokmin
8.
Pencapaian Indikator Kinerja
a) Angka kematian di Unit
Gawat Darurat < 3 % 3 – 5 % 5%
Data
kunjungan
UGD
B. UPAYA PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian
1. SPO:
SPO Pengelolaan Obat
Tersedia
SPO
lengkap
Tersedia
SPO,
tidak
lengkap
Tidak
ada
SPO
Dokumen
SPO sesuai
DO
SPO Pelayanan Farmasi
Klinik
Tersedia
SPO
lengkap
Tersedia
SPO,
tidak
lengkap
Tidak
ada
SPO
Dokumen
SPO sesuai
DO
2. Ruangan:
a). Kamar obat
Ada,
sesuai
persyarat
an di DO
Ada,
tidak
sesuai
persyarat
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
22
an di DO
b). Gudang Obat
Ada,
sesuai
persyarat
an di DO
Ada,
tidak
sesuai
persyarat
an di DO
Tidak
ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
C) Tenaga Pengelola obat Apoteker
Tenaga
Teknis
Kefarmas
ian
Lain-lain
Bukti SK
3. Proses:
d) Evaluasi Program
Berkala
Dilakukan
berkala
tiap bulan
Dilakuka
n tidak
tiap
bulan
Tidak
dilakuka
n
Notulen
Lokmin
4. Indikator Kinerja:
a) Ketersediaan Obat
Ada,
Cukup
sesuai
kebutuhan
Ada,
tidak
sesuai
kebutuha
n
Ada
obat
expired
LPLPO
Kartu Stok
Obat
Catatan
Harian
Penggunaa
n Obat
2. Upaya Laboratorium
1. SOP
Ada,
sesuai
dengan
jumlah
jenis
pelayanan
/kegiatan
Ada,
tidak
sesuai
dengan
jumlah/je
nis
pelayana
n/kegiata
n
tidak
ada
Dokumen
SOP
2. Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
Ada,
sesuai
dengan
standar
Ada,
tidak
sesuai
dengan
standar
Tidak
ada
ruang
khusus
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
b) Pengelolaan Limbah
Ada,
memenuhi
standar
Ada,
tidak
memenu-
hi
standar
Tidak
Ada
Bukti fisik
berupa
dokumen
foto
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak
ada
23
3. Tenaga
Tersedia
tenaga
analis
kesehatan
Tidak
tersedia
tenaga
analis
kesehat
an
4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi
Lengkap,
<2
Jenis
rusak
Tidak
Lengkap
dan atau
>4
Jenis
rusak
Tidak
lengkap
dan atau
>6
Jenis
rusak
Daftar
inventaris
barang
b) Alat pelindung diri
Ada,
dipakai
ada,
tidak
dipakai
tidak
ada
5. Ketersediaan reagen
Ada,
sesuai
dengan
jenis
pelayanan
yang
diberikan
Ada,
tidak
sesuai
dengan
jenis
pelayana
n yang
diberikan
Tidak
ada
6. Proses:
a) Evaluasi Program
Berkala
Dilakukan
berkala
tiap bulan
Dilakuka
n tidak
tiap
bulan
Tidak
dilakuka
n
Notulen
Lokmin
b) Pencatatan dan
pelaporan
Ada,
kontinyu
Ada,
tidak
kontinyu
tidak
ada
Buku
register
laboratorium
7. Jenis pemeriksaan
laboratrium yang dilakukan
Dilakukan
lengkap
Dilakuka
n tidak
lengkap
Tidak
ada
Total skor
VI I . UPAYA PENILAIAN MUTU NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN BUKTI DOKUMEN
24
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
Penilaian
kepuasan
pelanggan
Ada
dokumen,
ditindak-
lanjuti
Ada
dokumen,
tidak
ditindak-
lanjuti
Tidak
Ada
Kotak Saran dan
Pengaduan, dan
atau Survei
Kepuasan
Pelanggan
Dokumen tindak
lanjut kotak saran
dan pengaduan,
dan atau
dokumen tindak
lanjut Survei
Kepuasan
Pelanggan
2. Upaya Kendali
mutu
Ada
sertifikat,
lebih atau
sama
dengan 2
periode
Ada
sertifikat,
1 periode
Tidak
ada
Dokumen kendali
mutu
Puskesmas, baik
berupa sertifikat
ISO dan atau
akreditasi
Puskesmas
Total skor
25
VI I I . PENGEMBANGAN, INOVASI DAN
PENGHARGAAN YANG PERNAH
DITERIMA
A . P E N G E M B A N G A N
NO
LATAR BELAKANG
(MASALAH/POTENSI
KESEHATAN DI
WILAYAH KERJA
PUSKESMAS (uraikan
besaran masalah)
UPAYA
PENGEMBANGAN
YANG
DILAKUKAN
BUKTI
DOKUMEN
STANDAR PENGUKURAN**)
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Terkait UKS, jika ada :
2. Terkait Upaya
Kesehatan Olah Raga,
Jika ada
3. Terkait Upaya
Perkemas, Jika ada
4. Terkait Upaya
Kesehatan Kerja, Jika
ada
26
5. Terkait Upaya
Kesehatan Gigi dan
Mulut, Jika ada
6. Terkait Upaya
Kesehatan Jiwa, Jika
ada
7. Terkait Upaya
Kesehatan Mata, Jika
ada
8. Terkait Upaya
Kesehatan Mata, Jika
ada
9. Terkait Upaya
Kesehatan Usia Lanjut,
Jika ada
10. Terkait Upaya
Kesehatan Pembinaan
dan Pengobatan
Tradisional, Jika ada
27
11. Dll
Total Skor
Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan
Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan Sumber Daya Puskesmas.
Skor 10: Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan kebutuhan dan permasalahan
Kesehatan diwilayah kerja Puskesmas serta Sumber Daya Puskesmas.
.
B . I N O V A S I
NO
MASALAH
KESEHATAN DI
WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
HAMBATAN
PENCAPAIAN
TUJUAN
JENIS
INOVASI
STANDAR PENGUKURAN**)
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
2.
28
3.
4.
Total skor
Keterangan:
**) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi
Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai
Skor 10: Bila inovasi telah dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang
dicapai
B. PENGHARGAAN
NO
NAMA
PENGHARGAAN
*)
KATEGORI
(Internasional
Nasional,
Prov,
Kab/Kota)
PEMBERI
PENGHAR-
GAAN
TAHUN
PENERIMAAN
STANDAR
PENGUKURAN**)
SKOR
10
SKOR
5
SKOR
0
1.
2.
29
3.
4.
Total skor
Keterangan:
*) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi)
**) Skor 0 : Bila tidak ada penghargaan
Skor 5 : Bila penghargaan berasal dari Kab/Kota atau Provinsi
Skor 10: Bila penghargaan berasal dari Nasional atau Internasional
