DERİ DUYULARI VE AĞRI FİZYOLOJİSİ

Dr. Ercan ÖZDEMİR

GİRİŞ İç ve dış çevre ile ilgili tüm bilgiler

MSS’ne çeşitli duysal reseptörler ile ulaştırılır

Reseptörler çevrede çeşitli şekillerde bulunan enerjiyi, nöronlarda AP şekline dönüştüren çevireçlerdir

Reseptör terimi sadece duysal reseptörler için değil, aynı zamanda spesifik bir cevabı başlatmak üzere nörotransmitter, hormonlara bağlanan proteinleri tanımlar

2

DUYU ORGANLARI VE RESEPTÖRLER

• Duysal reseptör nöronlarda AP yaratan bir nöronun veya özelleşmiş bir hücrenin parçası olabilir

• Bir reseptör çevresindeki nöral yapıda olmayan hücrelerle birlikte bir duyu organını oluşturur

• Reseptörler tarafından çevrilen enerji şekilleri:Mekanik (dokunma-bası), Isı (sıcaklık dereceleri), Elektromanyetik (ışık) Kimyasal enerji (koku, tad, kan O2 içeriği)

3

DUYU ORGANLARI VE RESEPTÖRLER Duyu reseptörleri belli bir enerji

formuna karşı diğer reseptörlerden daha düşük eşikte yanıt verir

Bir reseptörün spesifik olduğu enerji şekline uygun uyarı adı verilir

Örneğin gözde koni ve basiller için uygun uyarı ışıktır

Reseptörler uygun uyaranın yanısıra diğer uyaranlara da yanıt verebilirler; ancak bu nonspesifik yanıtların eşiği daha yüksektir 4

Duyu Tipleri Bilinçli olarak algılanabilen en az

11 tip duyu yer almaktadır

Buna ilaveten, bilinçli olarak algılamamızın dışında duysal reseptörler de vardır

Örneğin kas iğcikleri kas uzunluğu hakkında bilgi verirken bazı reseptörler arteriyel kan basıncı, BOS'un pH’ı gibi değişkenler hakkında bilgi verirler

5

Duyu Tipleri Duyuları sınıflandırma için kullanılan

sınırlar tümüyle keyfidir ve genellikle oldukça değişkendir

Örneğin koni ve basiller değişik dalga boylarındaki ışık uyaranlara maksimum yanıt verirler ve 3 ana renk için farklı koniler bulunur

Tatlı, tuzlu, ekşi ve acı olmak üzere başlıca dört farklı tip tad duyusu vardır ve her biri farklı tip tad tomurcuğu tarafından algılanır

Korti organındaki farklı grup tüy hücrelerinin uyarılması sayesinde farklı frekanslardaki ses dalgalarının algılanması mümkün olabilir

6

Duyu Organı Sınıflaması Klasik olarak, özel duyular;

Tad, koku, görme, işitme, dairesel ve çizgisel hızlanma'dır

Dokunma ile ilgili duyular deride bulunan reseptörler ile algılanırlar Viseral duyular ise, iç çevrenin algılanması ile ilgili olanlardır. Ağrı

duyusu genellikle viseral duyu olarak sınıflandırılır Reseptörlerin diğer bir sınıflamaya göre ayrılması ise şöyledir:

1) Teleseptörler (uzaklık algılayanlar) uzak mesafedeki olaylar ile ilgilidirler

2) Eksteroseptörler yakındaki dış çevre ile ilgilidirler

3) İnteroseptörler iç çevre ile ilgilidirler

4) Propriyoseptörler herhangi bir anda vücudun konumu ile ilgili bilgi verirler

7

Duysal Reseptör Tipleri

8

Uyaranın Tipine Göre Sınıflama:Nosiseptörler ağrı reseptörleridir

Fotoreseptörler ışığa hassasiyet gösterirler

Thermoreseptörler sıcaklık duyusu algılarlar

Mekanoreseptörler dokunma uyaranlarına cevap veren reseptörlerdir

Kemoreseptör kimyasal içeriğindeki değişimler ile uyarılan reseptörlerdir:

Tad ve koku reseptörleri, Plazma O2 düzeyi, pH ve Osmolalite ile ilgili reseptörler

Baroreseptörler basınca duyarlı reseptörlerdir (aortik ve karotik baroreseptörler..)

9

Yüzeyel Duyu Organları 4 farklı tip yüzeyel duyu:

Dokunma-bası Soğuk Sıcak Ağrı

Deri, değişik tip duysal uç içerir: Çıplak sinir uçları Geniş sinir uçları →

Merkel diskleri ve Ruffini sonlanmaları

Kapsüllü sinir uçları → Pacini cisimciği, Meissner cisimciği ve Krause soğanı

Buna ilaveten duysal sinirler kıl follikülleri etrafında da bulunur

10

Yüzeyel Duyu Organları Geniş sinir sonlanmaları ve kapsüllü uçlar, dokunma uyaranlarına

cevap veren mekanoreseptörler gibi fonksiyon görürler Meissner ve Pacini cisimcikleri → Hızlı, Merkel diskleri ve Ruffini sonlanmaları → Yavaş adaptasyon

gösterirler Kıl folliküllerinin etrafında bulunan sinir uçları dokunmaya aracılık

ederler ve kılların hareketleri dokunma duyusunu başlatır

11

DERİ ve AĞRI DUYUSUNUN YOLAKLARI

Primer afferent nöronların hücre gövdeleri arka kök gangliondadır

Bunlar MS’e girer ve motor nöronlarla polisinaptik refleks bağlantılar kurarlar

12

DERİ ve AĞRI DUYUSUNUN YOLAKLARI Arka boynuzlar histolojik olarak I-VI laminaya ayrılmıştır ve I en

yüzeyde, VI en derine yerleşmiştir Lamina II ve III substansiya jelatinozayı oluşturur

13

Afferent Lif Tipleri Deri duyularını taşıyan 3 tip primer

afferent lif bulunur: Miyelinli AB lifler : Bunlar mekanik

uyarılar tarafından üretilen impulsları taşıyan kalın liflerdir

Miyelinli Aδ lifler : Soğuk reseptörleri ile hızlı ağrıyı aktaran nosiseptörlerden gelen impulslarla mekanoreseptörlerden kalkan impulsların bir bölümünü ileten ince lifler

Miyelinsiz C lifler: Temel olarak yavaş ağrı ve sıcaklıkla ilgili ince lifler

14

DUYSAL YOLLAR İnce dokunma ve durum duyusuna aracılık eden lifler arka

kolonlar içinde medullaya tırmanır ve n. grasilis ve küneatus ile sinaps yapar

Buradan çıkan 2. nöronlar orta hattı çaprazlar ve medial lemniskusu oluşturur ve talamusun ventral posterior çekirdeklerinde sonlanır

Bu sisteme dorsal kolon (lemniskal sistem) adı verilir Bir kısım lifller ise MS’e girer ve orta hattı çaprazlayıp karşıya

geçer ve anterolateral sistemi oluşturur ve ikiye ayrılır:

1)Kaba dokunma ve basınç ventral spinotalamik tract

2)Ağrı ve sıcaklık lateral spinotalamik tract

15

16

Duysal Yollar

17

Kortikal Temsil (1)

Talamus nöronları korteksteki iki somatik duysal alana spesifik şekilde yansır:

Duysal alan I (SI) → postsentral girusta

Duysal alan II (SII)→ silvian yarıkta (lateral serebral sulkus)

Buna ek olarak SI, SII'ye yansır

SI Brodmann'ın 1, 2 ve 3. alanlarına karşılık gelir

18

Kortikal Temsil (2)

Talamik liflerin SI'deki düzenlenişi girusun tepesine dilin, tabana ise başın geleceği ve vücudun diğer tüm bölümlerinin postsentral girus boyunca sıra ile yerleşeceği şekildedir

Kortikal alıcı alanın büyüklüğü o vücut parçasın-daki reseptör sayısına göre oranlanır

19

Kortikal Temsil (3)

Duysal korteksin uyarılması vücudun buna karşılık gelen bölümlerine yansıyan duyulara neden olur

Oluşturulan duyular genellikle keçeleşme, karıncalanma veya bir hareket duyusu şeklindedir

İnce elektrodlar kullanılarak nisbeten saf dokunma, sıcaklık, soğuk ve ağrı duyuları uyandırmak da mümkündür

20

Kortikal Lezyonların Etkileri (1)

SI'in ablasyonu;Durum duyusu ile büyüklük ve biçimler arasında ayırım yapma yeteneğinde azalmaya ve

SlI'de duysal işlem olayında eksikliklere neden olur

SlI'nin ablasyonu; Taktil ayırıma dayalı öğrenmede eksikliklere yol açar

SI'deki bir işlem olayına büyük bir etkide bulunmaz

SII duysal verilerin daha ileri işlenmesi ile ilgili bulunmaktadır

21

Kortikal Lezyonların Etkileri (2)

Deney hayvanları ve insanlarda kortikal lezyonlar duyuları ortadan kaldırmaz

Durum duyusu ve ince dokunma lezyonlardan en fazla etkilenirler

Sıcaklık duyusu daha az etkilenirken ağrıya duyarlık en az etkilenir

İyileşme sırasında ilk önce ağrıya duyarlık geri döner, bunu sıcaklık duyusu izler ve en son durum duyusu ve ince dokunma takip eder

22

Duyu Fizyolojisinin İlkeleri (1)

Her duyu organı belli bir enerji formunu göre özelleşmiştir

Bir duyunun şiddet ayırımı aktive reseptör sayısına bağlıdır

Uyarılma şiddetindeki artış duyunun niteliğine çok az etki yapar

Deri duyularına uygulanan bir diğer ilke noktasal temsildir

Deri, bir kılla uyarılırsa sadece dokunma reseptörlerini örten deri noktalarında duyum uyandırır, bu noktalar arasında kalan bölgede ise uyandırmaz

23

DOKUNMA (1) Dokunma reseptörlerinin en bol

bulunduğu yer parmak ve dudak derisi iken, gövde derisinde azdır

Kıl folliküllerinin çevresinde de çok sayıda reseptör bulunmaktadır

Bir kıl hareket ettiğinde kıl follikülün kenarına göre bir kaldıraç gibi çalıştığından kıllara yaptırılan hafif bir hareket sinir uçları üzerine güçlü bir uyarı oluşturacak şekilde büyütülür

Dokunma reseptörlerinden impulsları MSS’ne ileten Aβ duysal liflerin ileti hızları 30-70 m/s'dir

Bazı impulslar C lifler aracılığı ile de iletilir

24

DOKUNMA (2)

Dokunma bilgisi hem lemniskal hem de anterolateral yollardan iletildiğinden sadece çok yaygın lezyonlar duyuyu ortadan kaldırır

Arka kolonlar tahrip edildiğinde titreşim duyusu ile durum duyusu kaybolur

Lemniskal sistem taşınan bilgi taktil uyaranların ayrıntılı lokalizasyonu, uzaysal formu ve temporal kalıbı ile alakalıdır

Öte yandan spinotalamik tr.da taşınan bilgi kötü lokalize edilen, büyük hacimli taktil duyularla ilişkilidir

25

DURUM DUYUSU Durum bilgisi omurilikte dorsal kolonla

iletilir

Duruma ait girdilerin bir bölümü serebelluma, medial lemniskus ve talamusla kortekse geçer

Dorsal kolon lezyonu ataksi meydana getirir

Vücudun uzaydaki konumu kısmen eklem içi impulslara bağımlıdır

Bununla ilgili yapılar Golgi tendon organı ile sinovya ve ligamanlardaki Paccini’dir

Bu organlardan, dokunma reseptörleri ve kas iğciklerinden kalkan impulslar vücudun uzaydaki konumuna ait bilgileri taşır

26

SICAKLIK (1)

Vücutta 2 tür sıcaklık organı bulunur; sıcak ve soğuk duyu organı

Soğuk noktaların sayısı sıcak noktaların 4-10 katıdır

Soğuk reseptörleri 10-38°C, sıcak reseptörleri 30-45°C’ye yanıt verir

Soğuğa ait afferentler → Aδ ve C lifleri

Sıcağa ait afferentler → C lifleridir

27

SICAKLIK (2)

Duyu organlarının subepiteliyal konumu nedeniyle yanıtları belirleyen şey deri altı dokuların sıcaklığıdır

Metal cisimler tahtadan daha soğuk olarak algılanır

45°C üzerinde doku harabiyeti görülmeye başlar ve alınan duyu ağrı duyusuna dönüşür

28

AĞRI DUYUSU Ağrı duyusuna ait duyu organları

dokularda yer alan çıplak sinir uçlarıdır

Ağrı MSS’ne 2 çeşit lif ile aktarılır:

Bu nosiseptif sistemlerden biri, miyelinli Aδ liflerden yapılmış olup ileti hızı 12-30 m/s'dir

Diğeri miyelinsiz C liflerinden kuruludur. Bunlara dorsal kök C lifleri adı verilir. Bu liflerin ileti hızı 0.5-2 m/s'dir

Her iki lif grubu arka boynuzda sonlanır

Ağrıyı ileten primer afferent lifler tarafından salgılanan sinaptik transmitter P maddesidir

29

Ağrı lifleri lateral spinotalamik tr ile anterolateral sisteme girerler

Yukarı tırmanan lifler talamustaki özgül duysal durak çekirdeklerine, buradan da serebral kortekse gider

Anterolateral sistemin lezyonları, lezyon seviyesinin ALTINDA vücudun KARŞI YARISINDA (KONTRLATERAL):

AĞRI ISI KABA DOKUNMA duyularında eksikle

sonuçlanır

Ağrı stimulusu singulat girus, SI, SIl gibi 3 kortikal alanı aktive eder

30

AĞRI DUYUSU

31

Ağrı Yolları

Hızlı ve Yavaş Ağrı Ağrılı bir uyarı önce keskin ve lokalize bir

acıya yol açar ve bunu künt, şiddetli, yaygın ve hoşa gitmeyen bir başka duygu izler

Bu iki duyu hızlı ve yavaş ağrı olarak adlandırılır

Uyarının uygulanma yeri beyinden ne kadar uzaksa bu iki yapıtaşının birbirinden zamansal ayrılması o denli fazladır

Hızlı ağrı Aδ ağrı lifleri ile, yavaş ağrı ise C- lifleri ile iletilir

32

Subkortikal Algılama ve Duygu Duysal uyarılar ve ağrı serebral

korteksin yokluğunda da algılanır Korteks ağrının ayırt edilebilmesi ve

anlamlı yorumlanmasına katılır Ağrıya Sherrington "zorunlu

koruma refleksinin fiziksel eki" adını takmıştır

Ağrılı uyarılar genellikle güçlü geri çekme ve sakınma yanıtlarını başlatırlar

Talamus harabiyetlerinde talamik sendrom(Dejerine–Roussy syndrome) adı verilen, ağrılı uyarılara aşırı tepki verme eşlik edebilir

33

Derin Ağrı Yüzeyel ağrıdan farklı olarak derin

ağrı iyi lokalize edilemez, mide bulantısı, terleme ve kan basıncında değişikliklerle beraberdir

Bu tip ağrı deneysel olarak periost ve ligamanlara hipertonik tuz çözeltisi zerk edilerek uyandırılabilir

Bu ağrı komşu iskelet kaslarında refleks kasılma başlatır

Bu refleks kasılma kemik, tendon ve eklem örsentilerinde gözlenen kas spazmına benzer

İskemi kaslardaki ağrı reseptörlerini uyarır

34

Uygun Uyaran Ağrı reseptörleri özgündür diğer

reseptörlerin aşırı uyarılması ile meydana gelmesi zordur

Örneğin ağrı reseptörleri ısıya yanıt verir fakat eşik değerleri sıcaklık reseptörlerinin 100 katıdır

Ağrı reseptörleri elektriksel, mekanik ve özellikle kimyasal enerjiye de yanıt verirler

Ağrı kinin veya histamin gibi kimyasal aracılar ile oluşturulur

35

Kas Ağrısı Bir kas yeterli kan desteği varken

kasılacak olursa genellikle ağrı görülmez

Şayet kasa giden kan kesilecek olursa kasılmalar kısa sürede ağrıya neden olur

Klinik olarak egzersiz sırasında miyokardın iskemik hale geçmesiyle gelişen substernal ağrı (angina pektoris)

İntermitan klodikasyoda tıkayıcı damar hastalığı bulunan bir kişinin bacak kaslarında gelişen ağrıdır

Bu ağrı, yürüme ile başlar ve dinlenme ile ortadan kaybolur

36

Hiperaljezi (1)

Patolojik hallerde ağrı reseptörlerinin duyarlığı değişir Primer ve sekonder hiperaljezi gibi iki önemli tipte

değişiklik görülür Yangılı ve örsentili alanlarda ağrı eşiği azaldığından hafif

uyarılar ağrıya neden olur Primer hiperaljezi: Örsenti çevresindeki kızarık alanda ağrılı

uyarana cevabın artmasıdır Primer hiperaljezi P maddesine bağlıdır

37

Hiperaljezi (2) Sekonder hiperaljezi: Bu

yanıtın elde edildiği alan örsenti bölgesinden çok ötelere uzanır ve bu olay primer hiperaljezi kadar uzun süre devam etmez

Olayın nedeni örsenti alanından gelen impulsların ağrının hoşa gitmeyen duygusal yollara merkezi fasilitasyon sağlamalarıdır

Allodynia: Genellikle ağrılı olmayan bir stimülusun (dokunma gibi) neden olduğu ağrı (Aß liflerle iletilir). Hiperaljeziden farklıdır.

38

VİSERAL AĞRI Viseral yapılardan kalkan ağrı

çok az lokalize edilebilir, rahatsızlık vericidir ve bulantı ve otonom semptomlarla beraberdir

Bu ağrı çoğunlukla diğer alanlara yansır veya vurur

İç organlarda daha az ağrı reseptörü bulunur ve visseral ağrı çok az lokalize edilebilir

Bununla beraber visseral ağrı çok şiddetli olabilir

İçi boş organların duvarlarındaki reseptörler özellikle gerilmeye çok duyarlıdır (barsak koliği)

39

Kas Spazmı ve Rijidite Visseral ağrı komşu iskelet kasında

refleks kasılma başlatır Bu genel olarak karın duvarında

görülür ve karın duvarını rijid hale getirir

Bu olayın en belirgin olduğu tablo viseral yangı olaylarının peritonu da içine almasıdır

Bu spazm altta kalan yangılı yapıların travmalardan korunmasını sağlar

Karın içi organların yangısında klasik işaretler ağrı, duyarlık, hipotansiyon ve terleme ile rijiditedir

40

Yansıyan (Vuran) Ağrı(1)

Bir iç organın iritasyonu o organ dışında daha uzakta ağrıya neden olur

Bu tür ağrının somatik yapılara yansıdığı veya vurduğu söylenir

Derin somatik ağrı da yansır ancak yüzeyel ağrı yansımaz

Visseral ağrının hem lokal hem de yansıyan türde olması halinde bazen bu ağrının lokal bölgeden uzak mesafeye yayıldığından da bahsedilir (vuran ağrı)

41

Yansıyan (Vuran) Ağrı (2)

Yansıyan ağrının niteliği ve iç organa ait yansıyan ağrıların nereye vurduğu hekim için büyük önem taşır

Bu konunun olasılıkla en iyi bilinen örneği kardiak ağrının sol kolun iç yüzüne vurmasıdır

Diğer örnekler arasında diafragma iritasyonunun omuz üstüne vuran ağrıya, üreterlerdeki distansiyonun neden olduğu ağrının da testislere vurmasıdır

42

Yansıyan Ağrı

43

Dermatom Kuralı Bir ağrı yansıyan türde ise ağrının

kaynaklandığı aynı dermatomdan gelişen bölgelere vurur. Bu ilkeye dermatom kuralı denir

Örneğin embriyonik gelişme sırasında diafragma boyun bölgesinden göç eder ve frenik siniri sürükler

Frenik sinirler omuriliğe 2.-4. servikal segmentlerden girer ve bu bölge omuzdaki afferentlerin de giriş bölgesidir

Aynı şekilde kalp ve kol aynı segmenter orijine sahiptir

Testisler, böbrek ve üreterlerin de geliştiği ürogenital tümsekten doğar

44

AĞRININ İNHİBİSYON VE FASİLİTASYONU

Merkezi İnhibisyon ve Karşı İritanlar: Bir savaşta yaralanan erlerin savaş

bitinceye kadar herhangi bir ağrı hissetmedikleri çok iyi bilinir (stres analjezisi)

Ağrı bölgesinin elektriksel bir vibratörle uyarılmasının ağrıda hafifleme yaptığı gösterilmiştir

Akupunktur 4000 yıldan beri ağrı önlemek veya ortadan kaldırmak için kullanılmakta olup bazı hallerde sadece akupunktur kullanarak büyük cerrahi girişimler uygulamak da olasıdır 45

Kronik Ağrının Nedenleri Kanser ve disk hernisi gibi durumlar

uzun süren, şiddetli ve hiperaljeziye benzer ağrılara neden olur

Bunlara ek olarak 4 tür nöropati çok ağrılıdır:

Diabetik NöropatiHerpes ZostereKozalji Refleks Sempatik Distrofi

Sinirlerin kronik iritasyonu P maddesi reseptör sayısını artırır

Bu değişiklik de ağrıyı şiddetlendirebilir Sinirlerin iritasyonu sempatik aktivite ile

α1-adrenerjik reseptör aktivasyonu ağrıyı daha şiddetli hale getirir

46

Kronik Ağrının Tedavisi (2)

İnatçı ağrıların giderilmesinde dorsal kolonlara implante edilen elektrodlarla kronik stimülasyon uygulanmıştır

Elektrodlar taşınabilir bir stimülatöre bağlanır ve hastalar kendi kendilerini stimüle edebilirler

İmpulslar arka boynuzdaki "kapıya" kollateraller yoluyla erişir zira dorsal kolon kesilmesi noksik uyarılara yanıtları artırır

Periakuaduktal gri cevherin hasta tarafından uyarılması da muhtemelen β-endorfin salınmasını artırarak ağrıların giderilmesine yardımcı olur

47

Kronik Ağrının Tedavisi (3)

Pre frontal lobotomi ile şiddetli ağrı engellenebilir

Bu ameliyattan sonra hastalar ağrıyı algıladıklarını fakat buna "aldırış etmediklerini" söylerler

Bununla beraber bu cerrahi girişim ağır kişilik değişikliklerine neden olmaktadır

Bir diğer yöntem anterolateral kordotomi' dir

48

DİĞER DUYULAR Kaşınma ve Gıdıklanma:Görece hafif uyarılar, deri

üzerinde hareket eden bir cisim tarafından meydana getiriliyorsa kaşınma ve gıdıklanma duyusu yaratır

Kaşınma noktaları, ağrı noktaları gibi miyelinsiz liflere ait çok sayıda çıplak ucun bulunduğu bölgelerde yer alır

Kaşınma sadece deri, gözler ve bazı müköz zarlarda görülür, iç organlarda bulunmaz

49

Kaşınma ve Gıdıklanma Kaşınma çeşitli kimyasal maddelerle de

meydana getirilebilir Histamin şiddetli bir kaşınma yapmakta

olup örsentiler bunun deride serbest kalmasına neden olur

Bununla beraber kaşınma olgularının çoğunda histamin olaydan sorumlu değildir

Kininler de şiddetli kaşınmaya neden olurlar

50

Yapay Duyular Ayrı reseptörlere sahip olan deri duyuları:

Dokunma, Sıcaklık-soğuk, Ağrı ve Kaşınma dır

Bu duyuların, uyarılma kalıplarının ve bazı hallerde kortikal komponentlerinin kombinasyonu ile

Titreşim, 2-nokta ayırımı ve Stereognozi duyuları oluşturulur

51

Titreşime Duyarlık Titreşen bir diyapozon deriye uygulanacak

olursa bir titreşim algılanır Bu duyunun en belirgin olduğu yer

kemiklerin üzeridir Olaya karışan reseptörler dokunma

reseptörleri ve özellikle Pacini korpüskülleridir

Ritmik basınç uyarıları kalıbı titreşim olarak yorumlanır

Titreşim duyusundan sorumlu impulslar dorsal kolonlarda taşınır

Bu bölümünün hasarı diabette, pernisiyöz anemide, bazı vitamin eksikliklerinde görülür

52

İki-Nokta Ayırımı İki uyarının birbirlerinden ayrı

olarak algılanabilmesi için aradaki en küçük mesafeye 2-nokta eşiği adı verilir

Bunun büyüklüğü vücutta bölgeden bölgeye değişir ve en küçük olduğu yer reseptörlerin bol bulunduğu yerdir

Örneğin sırtta gereken mesafe 65 mm iken parmaklarda 3 mm kadardır

53

İki-Nokta Ayırımı (Devam)

54

Stereognozi Cisimleri bakmadan sadece elle

dokunarak tanıma yeteneğine stereognozi denir

Normal kişiler farklı büyüklüklerdeki anahtar ve bozuk paraları bakmadan kolayca tanıyabilir

Stereognozide bozulma serebral korteks harabiyetinin erken işaretidir ve bazen pariyetal lob lezyonunda görülür

55

56Teşekkürler