AMENORREA

TATIANA ÁLVAREZ SAA

FACULTAD MEDICINA ROTACIÓN GINECOLOGÍA

ABRIL 2012

Amenorrea

DEFINICIÓN:

• La Amenorrea es la Ausencia de menstruación en la mujer > A 90 DIAS.

Amenorrea secundaria.

Amenorreas fisiológicas.

Amenorrea primaria.

TIPOS DE AMENORREA

Amenorrea

En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovárica.

En la lactancia: Existe una amenorrea de duración variable

debido a un aumento de la liberación de prolactina y a una disminución en la producción o liberación de gonado­trofinas.

El embarazo: causa más fte en una mujer en edad fértil, con menstruaciones previamente

normales.

Antes de la pubertad: Antes de la menarquia, hecho que ocurre

entre los 10-14 años en la mayoría de las mujeres.

AMENORREAS FISIOLÓGICAS

Amenorrea

CAUSAS:

GONADAL - EXTRAGONADAL

AMENORREA PRIMARIA

Es la ausencia de aparición de menstruación en la edad normal de la pubertad.

Amenorrea

AMENORREA PRIMARIA :

hermafroditismo verdadero

defecto enzimatico esteroideo

ovario resistente o insensible

disgenesia gonadal pura

sd turner y mosaicismo

falla ovarica prematura

anorquia

CAUSAS GONADALES

Amenorrea

AMENORREA PRIMARIA CAUSAS EXTRAGONADALES

Amenorrea

ANOMALIAS ANATOMICAS

-disgenesia mulleriana(rokitan

sky)

-tabique vaginal- himen imperforado.

ALTERACIONES HORMONALES

hiperprolactinemia – hipotiroidismo

-heperplasia suprarrenal congénita

-déficit de producción de

GnRh.

Síndrome De Roki­tansky Kuster-Hauser

Amenorrea

ausencia o hipoplasia de la cavidad vaginal, útero

rudimentario no canalizado, función ovárica

normal.cariotipo femenino normal 46XX,

crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos normales,

segunda causa más

frecuente de Amenorrea primaria.

Amenorrea

HIMEN IMPERFORADO:

malformación poco frecuente, se acompaña de genitales externos, internos, desarrollo y carateres sexuales secundarios normales.

Cursa con dolores en hipogastrio de forma periódica coincidiendo con la descamación menstrual (criptomenorrea).

AMENORREA SECUNDARIA

Amenorrea

Ausencia de menstruación

durante un tiempo equivalente al menos a tres

ciclos o > a 90 dias

CAUSAS. Hipotalamica, hipofisiaria,

ovarica, uterina, adrenal, tiroidea.

AMENORREA SECUNDARIA HIPOTALÁMICA

Amenorrea

por disfunción de neurotransmisores.(idiopáticas-secunadaria a farmacos o stress).

secundaria a pérdida de peso.(anorexia nerviosa)

falla asociada a hipotálamo y snc.(amenorreas psicógenas- por lesión del área del hipotálamo)

AMENORREA- SECUNDARIA :

HIPÓFISIS

Amenorrea

Por procesos destructivos.(Sd de Sheehan o ACV)

Tumores pituitarios (hiperprolactinémicos)

Insuficiencias hipotálamo-hipofisarias de

origen no tumoral

Panhipopituitarismo:

Es una insuficiencia hipofisaria global consecuencia habitualmente de una isquemia o infarto, denominándose síndrome de Sheehan si se produce después de una hemorragia importante tras un parto.

Amenorrea

Tumores hipofisarios

Amenorrea

Tumores benignos causa más frecuente de amenorrea hipofisaria.

Adenomas lactotropos o de prolactina. Adenomas somatotróficos: Productores de Gh originando gigantismo y acromegalia.

AMENORREA SECUNDARIA

Amenorrea

OVÁRICA

falla ovárica precoz. - (menopausia precoz).

pérdida de función gonadal -(Qx - radioterapia)

Sd. del ovario resistente - hipergonadotrofica

FALLO OVÁRICO PREMATURO

Amenorrea

Amenorrea secundaria, con o sin esterilidad previa,

hipoestronismo (niveles de 17 R -estradiol < 50 pg/ml) con

hipergonadotropinemia en mujeres de menos de 35-40

años.

Asociado a un síndrome climatérico completo o parcial o

incluso sin éste.

MENOPAUSIA PRECOZ VERDADERA

Amenorrea

• Pueden producirla las siguientes causas:

Cuando los ovarios no presentan folículos ni

primordiales ni en diferentes estadios

madurativos

AMENORREA SECUNDARIA

Amenorrea

UTERINA

Sinequia uterina -(sd de asherman)

Pérdida de funcion endometrial. -ablacion endometrial- cirugia- radioterapia

SÍNDROME DE ASHERMAN

Amenorrea

Son causas de amenorrea secundaria debido a la

destrucción del endometrio, cuyo origen puede ser:

Traumático. Radioterapia Tuberculosis

genital.

Esquistosomiasis uterina.

AMENORREA SECUNDARIA

Amenorrea

ADRENAL Y TIROIDEA:

SOP

CUSHING

HIPOTIROIDISMO

OVARIO POLIQUÍSTICO

Amenorrea

Síndrome de Stein-Leventhal dos tipos:

Tipo I. Muy raro; amenorrea 2° de instauración progresiva, después de largos períodos de oligomenorrea.

Tipo II. más frecuente; es un cuadro menor o incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, síndrome premestrual, disovulación e insuficiencia lútea.

Amenorrea

Causas farmacológicas de amenorrea

Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina

Antidepresivos tricíclicos,Neurolépticos,Metoclopramida,Anfetaminas

Agentes que provocan depleción de dopamina

• Alfametildopa

• Reserpina

• Inhibidores de la monoaminooxidasa

Antagonistas del receptor histamínico H2

Cimetidina

Anestésicos, Estrógenos , TRH

AMENORREA TSH

PROLACTINA

PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

P. Progesterona +

PRL y TSH normal

ANOVULACION

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

Amenorrea

DESCARTAR CAUSAS

FISIOLÓGICAS

ABORDAJE DE LA

PACIENTE:

ABORDAJE DEL PACIENTE:

Amenorrea

El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual.

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 14 días cada mes.

Anovulatorios cíclicos

Si la paciente desea embarazo deberá realizarse una inducción de ovulación.

AMENORREA TSH

PROLACTINA

PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

• Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.

Amenorrea

AMENORREA TSH

PROLACTINA

PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Estrógeno más Progesterona

PRUEBA -

PRUEBA +

Amenorrea

AMENORREA TSH

PROLACTINA

PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Estrógeno más Progesterona

PRUEBA - PROBLEMA

ÓRGANO EFECTOR O

TRACTO DE SALIDA

Amenorrea

AMENORREA TSH

PROLACTINA

PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

FALLA

ESTEROIDOGÉNESIS

Amenorrea

• Esta etapa pretende ver si falla es a nivel ovárico o hipotálamo-hipofisiario.

FALLA

ESTEROIDOGENESIS

Amenorrea

FSH y LH niveles

FSH y LH anormalmente

Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

MEDIR FSH y LH

ALTA BAJA

FALLA

OVARICA TAC

SILLA TURCA

AMENORREA

HIPOFISIS

HIPOTALAMO Amenorrea

ENFOQUE DIAGNÓSTICO HC:

Amenorrea

Interrogatorio: Exámen físico:

NO HAY SANGRADO Hipoestrogénica? – Sd. De

Asherman? Administración de Es y Pg

SANGRADO: Confirmación de la integridad endometrial.

HIPOESTROGENISMO

-La administración de progestágenos puede NO conducir a sangrado a pesar de haber buenos niveles de estrógenos.

• TB • Endometritis • Sd. Asherman • Hiperplasia endometrial

(dosis de Pgs mayor y mas prolongada.

Amenorrea

Guías del Challenge de Progesterona Drug Dosing Duration

Progestogen challenge test

Medroxyprogesterone acetate (Provera) 10 mg orally once per day Seven to 10 days

Norethindrone (Aygestin) 5 mg orally once per day Seven to 10 days

Progesterone 200 mg parenterally once per day Single dose

Progesterone micronized 400 mg orally once per day Seven to 10 days

Progesterone micronized gel (4 or 8%) Intravaginally every other day Six applications

Estrogen/progestogen challenge test

Conjugated equine estrogen (Premarin) 1.25 mg orally once per day 21 days

or

Estradiol (Estrace) 2 mg orally once per day 21 days

followed by

Progestational agent As noted above As noted above

Amenorrea

Amenorrea

Bibliografía:

• González-Merlo J., González Bosquet J., González Bosquet E. Ginecología. Barcelona: Masson, 2003, 8ª ed. ISBN 84-458-1279-3

• Duplá B. Ginecología y obstetricia. Oviedo: Curso Intensivo MIR Asturias, 2005, 7ª ed.

• Usandizaga Beguiristain J.A., de la Fuente Pérez P. Tratado de obstetricia y ginecología. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2005, 2ª ed. ISBN 84-486-0535-7

Amenorrea