Sicurezza  in  Sanità:  Human  Factor  1:  stru4ura,  categorie,  elemen8,  

le4eratura  

   

Università  Tor  Vergata  lez  2  –  15  may  2013  alfonso  piro  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Primo  anno  Lezione  1:  La  sicurezza:  definizioni,  linguaggi,  evoluzione.  Lezione  2:  Human  Factor  1:  struEura,  categorie,  elemenF,  leEeratura  Lezione  3:  Comunicazione:  elemenF,  esercitazione    Secondo  anno:  Lezione  1:  Human  Factor  2:  categorie,  elemenF,  HF  nelle  invesFgazioni  e  nell’addestramento  Lezione  2:  L’  Errore  Umano  Lezione  3:  RiferimenF  documentali  del  Min.  della  Salute,  esercitazione    Terzo  anno:  Lezione  1:  Sistemi  di  raccolta  daF,  ReporFng  System  Lezione  2:  La  gesFone  del  rischio  clinico:  strumenF,  funzionamento  nell’organizzazione  sanitaria  Lezione  3:  Linee  guida  del  Min.  della  Salute  ,  esercitazione   © IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

L’80%  degli  inciden8  ha  come  elemento  causale  il  Fa4ore  Umano  (helemreich,2000;  Reason,1990  Wagenar  &  Groenweg,1987)        In  campo  aeronau8co  dall’avvento  dello  HF  gli  inciden8  sono  diminui8  di  10  volte    

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Il  modello  aeronauFco  

GPWS   Avvento  della  Simulazione  

Human  Factor  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Sviluppo  della  Sicurezza  e  della  Qualità  

ERRORE  FATALITA’  

HUMAN  FACTOR  

SICUREZZA  DI    

SISTEMA  

QUALITA’  DEL  

PROCESSO  

QUALITA’  DEL  

PRODOTTO  

REATTIVA            

PROATTIVA  

TENERIFE  27marzo  77  

DRYDEN  10  marzo  89  

LINATE  8  o4obre  2001  

QUALITA’  DELLE  

INTERAZIONI  

BRISTOL  1989  FINE  INCHIESTA  2001  (200  RACC)  

RAPPORTO  ERR  IS  HUMAN  1999  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Definizione  formulata  dall’ICAO  (Interna'onal  Civil  Avia'on  Organiza'on):  

 “il  Fa4ore  Umano  ha  come  ogge4o  di  studio  le  

persone  mentre  espletano  le  loro  mansioni,  il  loro  inserimento  nell’ambiente  di  lavoro  inteso  in  senso  fisico  ed  interpersonale,  il  lstrumen'  oro  rapportarsi  

agli  di  lavoro  ed  alle  procedure  cui  a4enersi.  L’obieCvo  di  tale  ricerca  è  il  perseguire  sicurezza  ed  

efficienza”  (ICAO  circular  227).  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Il  modello  SHELL  

Liveware  

Hardware  

Environment  

Liveware  

So`ware  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

PROFESSIONALITA’  

ATTI  CONCRETI  

PRECONDIZIONI  

MANAGER  

ALTA  DIREZIONE  

ANOMALIA  

EVENTO  SENTINELLA  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Terza  barriera:  precondizioni  (comportamentali)  

Sfera  delle  informazioni  Interazione  con  le  aErezzature  Comunicazione  ComportamenF  Human  Factors    

• CaTva  interazione  uomo  macchina  • Mancanza  di  informazioni  • Comunicazione  inadeguata  nel  team  • FreEa  • Machismo        

ANOMALIA  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Airmanship or Healthmanship?

CONOSCENZE  –  ABILITA’  

ADDESTRAMENTO  -­‐  DISCIPLINA  

LIVEWARE  

HARDWARE  

SOFTWARE  

ENVIRONMENT  

SITUATION  AWARENESS  

JUDGEMENT  

SAPERE  

SAPER  FARE  

SAPER  ESSERE  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Un nuovo approccio alla professione…..

SAPERE  

SAPER  FARE  

SAPER  ESSERE  

INSEGNAMENTO  ADDESTRAMENTO  

IMPARTIRE  ISTRUZIONI  SU  COMPORTAMENTI  ATTI  A  RIPRODURRE  

RISULTATI  IL  CUI  SUCCESSO  E’  VERIFICABILE  IN  RELAZIONE  A  

CONFRONTO  CON  LA  LETTERATURA,  LO  STANDARD  E  LE  PROCEDURE…….  

FORMAZIONE  FACILITAZIONE  

INDURRE  RIFLESSIONI  E  INTUIZIONI  SUI  PROPRI  MODI  DI  AFFRONTARE  IL  LAVORO  NELLA  VARIABILITA’  

CONTINGENTE,  NELLA  CONSAPEVOLEZZA  DELLE  PROPRIE  POTENZIALITA’  E  

DEBOLEZZE  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

I  Non  Technical  Skills  sono  quelle  risorse  cogni8ve,  sociali  e  personali  che  integrano  le  competenze  e  le  abilità  tecniche,  contribuendo  al  sicuro  ed  efficiente  svolgimento  del  compito  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Schema  generico  delle  categorie  dello  HF:    • Situa8on  Awareness  • Decision  Making  • Comunica8on  &  Teamwork  • Leadership    • Managing  Stress  • Coping  with  Fa'gue  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

1979   Three  mile  island   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  

Problem  Solving,  Teamwork,  SA  

1986   Chernobyl   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  

Decision  Making,  SituaFon  Awareness  

1988   USS  Vincennes   Military  Pax  plane  destroyed  

Team  CoordinaFon,  Decision  Making,  SA  

1989   Hillsborough   Police  response  to  N  crowd  being  crushed  

CommunicaFon,  SA  Leadership  

1994   Bethsy  Lehman   Healthcare  Chemoth.  overdose  

SituaFon  Awareness  Decision  Making  

2000   Graham  Reeves   Healthcare  Wrong  kidn  removed  

Teamwork,  DM,  SA    

2001   Wayne  JoweE   Healthcare  Chemoth  site  error  

DM,  SA,  CommunicaFon  

2005   BP  Texas  city   Petrochemical  Refinery  explosion  

Leadership,  DM,  FaFgue,  Comm.  

Safety  At  The  Sharp  End,  p  5  flin,o’connor,  crichton  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  l’individuo,  anche  quando  lavora  in  gruppo  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  comportamen8  piu4osto  che  personalità  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Declinazione  dei  NTS:  Sono  applicabili  al  lavoro  di  rou8ne  come  alle  situazioni  anormali  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Declinazione  dei  NTS:  Sono  abilità  che  hanno  un  riflesso  sui  risulta8  tecnici  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Le  prime  due  abilità  appartengono  alla  categoria  delle  abilità  cogni8ve:  Situa8on  Awareness  Decision  Making  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Elemen8  della  SA:  • Raccolta  delle  informazioni/sensibilità  • Interpretazione  delle  stesse  • Previsione  degli  sta8  futuri  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Definizione  di  Situa8on  Awareness:  Quella  più  interessante  è  di  Endsley  (1995):  La  percezione  degli  elemen8  dell’ambiente  compreso  in  un  determinato  spazio  e  tempo,  la  comprensione  del  loro  significato  e  la  proiezione  del  loro  stato  nel  futuro  prossimo  Knowing  what’s  going  on  around  you....  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

E’  essenzialmente  ciò  che  in  psicologia  viene  chiamata  percezione  o  a4enzione  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

La  SA  è  stata  par8colarmente  studiata  in  aviazione  ed  in  ambito  militare,  ma  anche  in  anestesia,  medicina  di  urgenza,  ges8one  delle  emergenze  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Mol8  inciden8  in  varie  alvità  sono  riconducibili  alla  mancanza  di  SA  e,  in  fase  di  analisi,  si  riscontrano  i  fa4ori  causali  riconducibili  a  poca  cura,  scarsa  pianificazione,  mancata  percezione  del  rischio.  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

 Nelle  interviste  di  inves8gazione  successiva  si  nota  la  presenza  di  affermazioni  del  8po:  Non  ho  realizzato.....  Non  ho  notato.....  Non  ero  a4ento  a....  Siamo  sta8  molto  sorpresi  che.....  Ero  così  impegnato  in  quella  alvita  che...  Ero  convinto  che.....  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

   La  Memoria:  • Memoria  sensoriale:  iconica  ed  ecoica,  pochi  secondi  di  permanenza  • Memoria  di  breve  termine  (working  memory:  7+/-­‐2  pezzi  (chunk)  di  informazione  • Memoria  di  lungo  termine:  episodica  e  seman8ca  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Performance  (Feed  back  to  SA)  

Decision  Making  

Situatuon  Awareness:  

Percezione  Comprensione  Proiezione  

FaAca,  Stress,  Workload  

ObieEvi  Credenze  PreconceE  

Abilità  Esperienza  

Addestramento  

Regole  Procedure  

PraAche  Comuni  

*Endsley,  1995  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Primo  livello:  Acquisire  informazioni.  Lavorano  i  sensi  e  la  memoria  breve.  E’  condizionato  dalle  credenze  o  dai  preconcel,  ma  anche  dagli  obielvi  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Errori  e  fallimen8  a  questo  stadio  dipendono  da  mol8o  fa4ori,  sono  schema8zzabili  in  4  classi:  • Da8  non  disponibili  • Da8  difficili  da  percepire  • Dife4o  di  a4enzione  • Dife4o  di  intrepretazione  

*(Endsley,  1995)  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Case  study:  Easter  L1011  (1972)  L’equipaggio  (3cm)  è  concentrato  sul  funzionamento  di  una  luce  (bulbo  fulminato)  e  non  si  accorge  del  distacco  dell’autopilota,  l’a/m  precipita  nelle  Everglades....  United  DC8  (1978)  L’euipaggio,  concentrato  dall’effe4uazione  di  una  procedura  anormale,  perde  la  cognizione  del  tempo,  il  carburante  finisce  e,  con  i  motori  spen8,  si  schianta  vicino  all’aeroporto  di  Portland,  Oregon  Il  capo  di  una  pa4uglia  di  polizia,  concentrato  sul  modo  di  arginare  una  rivolta,  non  si  rende  conto  che  sta  procedendo  con  la  camione4a  dentro  il  corteo.  Scontri  con  mol8  feri8  tra  le  forze  dell’ordine  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Clip  SA  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Secondo  livello:  Interpretare  le  informazioni....  Macchina  che  ci  frena  improvvisamente  davan8  +  pedoni  che  guardano  da  una  parte  +  sirena  =  incidente  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

L’uomo  è  molto  abile  a  iden8ficare  pa4erns  di  riconoscimento,  differentemente  dal  computer,  che  invece  fa  calcoli  velocissimi  ma  ha  più  difficoltà  a  riconoscere  dei  vol8  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

L’interpretazione  dei  segnali  può  essere  facilmente  distorta  dal  contesto,  da  informazioni  contrastan8  o  da  limi8  fisiologici,  ad  esempio  illusioni  olche  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Con  l’esperienza  si  u8lizzano  mappe  mentali  che  sono  riposte  nella  memoria  di  lungo  termine,  associate  ai  segnale  che  danno  una  risposta  alla  logica  della  situazione  Ma......  Case  study:  Nord  IRAQ.  Fuoco  amico  su  2  elico4eri  Black  Hawk  con  26  operatori  di  pace.  Il  pilota  del  F15  dichiara:  non  avevo  dubbi,  quello  che  avevo  davan8  era  un  HIND  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Endsley  iden8fica  4  aree  di  errore  o  fallimento  nell’interpretazione  di  da8  nella  SA:  • Mancanza  o  semplicità  dei  modelli  mentali  • Uso  del  modello  mentale  inappropriato  • Sopravvalutazione  dei  valori  classici  di  un  modello  • Fallimento  della  memoria  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Terzo  livello:  An8cipare  gli  sta8  futuri,  ciè  simulare  mentalmente  ciò  che  potrebbe  accadere  per  minimizzare le sorprese

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

In  un  ambiente  dinamico  e  veloce  si  dice:  Stare  avan8  al  problema....  Un  de4o  dei  pilo8  militari:  Se  sai  dove  sei,  è  troppo  tardi,  perchè  eri  lì  5  miglia  fa  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

In  chirurgia  è  importan8ssima  questa  fase,  ogni  azione  deve  prevedere  cosa  potrebbe  accadere  negli  istan8  successivi  e  presupporre  piani  alterna8vi  

Chirurgia  guidata  e  mapping  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Sta8s8camente,  quando  il  fa4ore  causale  è  riconducibile  alla  SA,  nella  maggior  parte  dei  casi  il  fallimento  è  negli  elemen8  di  primo  livello,  meno  frequentemente  di  secondo  livello  e  raramente  di  terzo,  anche  se  si  potrebbe  argomentare  che  in  retrospezione  è  più  facile  rilevare  i  fenomeni  associa8  alle  deficienze  di  percezione  piu4osto  che  gli  altri...  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Uno  dei  fa4ori  di  rischio  che  comprome4e  la  SA  è  8picamente  la  distrazione,  le  interruzioni,  la  stanchezza,  che  sono  più  cri8che  tanto  è  più  complesso  il  task.  Operatori  che  svolgono  compi8  che  fanno  affidamento  sulla  working  memory  non  dovrebbero  essere  soggel  a  distrazioni.      In  qualche  ospedale  il  personale  che  si  occupa  di  distribuire  farmaci  indossa  una  casacca  con  su  scri4o:  DISTRIBUISCO  FARMACI,  NON  DISTURBARE  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Come  addestrare  la  SA  Molto  materiale  guida  per  pilo8  e  CRM  Gaba  et  al  propongono  per  gli  anestesis8:  • Pra8ca  nello  scanning  • Uso  estensivo  di  ck  lists  • Sapere  dove  puntare  l’a4enzione  • Pra8ca  al  mul8tasking  • Addestramento  al  riconoscimento  di  modelli  rela8vi  a  segnali  associa8  a  patologie  o  sta8  di  crisi  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Elemen8  del  DM:  • Definizione  del  problema  • Generazione  delle  opzioni  • Selezione  ed  implementazione  di  un  opzione  • Cri8ca  e  revisione  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Definizione  del  Decision  Making:  Processo  di  scelta  o  esercizio  del  criterio  di  giudizio  tra  più  opzioni,  allo  scopo  di  raggiungere  uno  stato  desiderato.  E’  un  processo  dinamico  e  circolare  che  u8lizza  diversi  modelli  cogni8vi  e  metodi  in  relazione  prevalentemente  al  tempo  a  disposizione  e  alla  difficoltà  del  compito    

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Case  study:  Bri8sh  Midland  Boeing  737,  8  jan  1989  –  shut  down  of  the  wrong  engine    Fumo  in  cabina  e  vibrazioni  =  problema  al  motore  sinistro    Livellamento  e  riduzione  motore,  fine  vibrazioni  =  conferma    Spegnimento  motore  sinistro  ma  avaria  al  motore  destro  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Il  processo  decisionale  classico,  razionale  o  norma8vo  non  soddisfa  le  esigenze  di  ambien8  di  lavoro:  •  Ad  alta  complessità  •  Ad  alta  incertezza  •  Con  informazioni  inadeguate  •  Con  traguardi  dinamici  •  Con  scarso  tempo  a  disposizione  •  Ad  alto  rischio  lesivo  •  Con  condizionamen8  ambientali  ed  organizza8vi  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Negli  anni  80  si  elaborò  un  modello  di  DM  chiamato:      ‘NaturalisAc  Decision  Making’      Basato  sull’assunto  che  il  metodo  decisionale  è  con8nuamente  aggiornato  in  modo  circolare  e  funzionale  al  contesto  opera8vo  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Assess  the  situa8on  

Make  a  decision  

Select  course  of  ac8on  

Implement  a  course  of  ac8on  

Feedback  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Set  the  Problem:  Raccolta  informazioni  Fal  e  Opinioni  Bias  Illusioni  Condizionamen8  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Make  OpFons:  Ricorso  alla  le4eratura  Conoscenza  Teamwork  Esperienza  Pregiudizi  Rischi  e  benefici  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Make  Decision:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Review:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Bibliografia  minima  

Safety  At  The  Sharp  End,  Flin,  O’Connor,  Crichton  Ashgate    CAA  (2006)  Crew  Resource  Management  (CRM)  training  CAP737  (2°  ed),  www.caa.org  

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed

Grazie  dell’aSenzione  

-­‐  “Medico  è  colui  che  introduce  sostanze  che  non  conosce  in  un  organismo  che  conosce  ancora  meno.”    [Victor  Hugo]        

© IS

OB

and

Inpa

tient

saf

ety

On

Boa

rd. T

utti

i diri

tti ri

serv

ati.

All

right

s re

serv

ed