SCA STE Curso HEG Set. 26-28 Set. 2014

SINDROME CORONARIO AGUDO STE

CURSO ACTUALIZACIÓN

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud

Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau

02/05/2023investigandoelcorazon.blogspot.com

¿Cuál de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como complicación del infarto agudo de miocardio?

1. Endocarditis.2. Insuficiencia cardiaca.3. Arritmias y bloqueos.4. Pericarditis.5. Insuficiencia mitral aguda.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: Las opciones 2, 3, 4 y 5 pueden encontrarse como complicaciones en el contexto de un IAM. Sin embargo, el IAM per se no es causa

de endocarditis infecciosa.

1. ¿Cuál es la dosis de acido acetil salicílico como tratamiento inicial en un paciente con SICA?

a) 325 mg.b) 100 mg.c) 81 – 100 mg.d) 160 mg.e) 160 – 325 mg.

Cuál es el mecanismo de acción de:

a) Acido acetil salicílicob) Clopidogrelc) IGP IIb-IIIad) HBPMe) Digoxina.

¡Cómo se llama la arritmia de reperfusión en el proceso de una fibrinólisis?:

-

02/05/2023 investigandoelcorazon.blogspot.com

RECORDAR


primordialmente secundario a la inestabilidad y/o rotura

de una placa de ateroma vulnerable y a la formación

de un trombo intracoronario

SICA Es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico de

isquemia miocárdica con disbalance entre el aporte y la

demanda miocárdica de oxígeno,


CONSIDERACIONES GENERALES

En la aplicación de las Guías deben considerarse los aspectos locales e individualizar a cada paciente.

El Objetivo Primario del manejo del SCA es:1. Reducir el área de Necrosis2. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores 3. Tto agudo de las otras complicaciones del SCA

22.3

19.3

12.6

9.7

9

6.3

0 5 10 15 20 25 30

Aterotrombosis*

Enfermedad infecciosa

Cancer

Accidentes

Enfermedad pulmonar

SIDA

Causas de mortalidad(%)

Aterotrombosis: Primera causa de muerte a nivel mundial

*Atherothrombosis (ischemic heart disease and cerebrovascular disease)

The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.

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PATOGÉNESIS DEL SICA

EKG

Bioquímica

Estratificación de riesgo

Evaluación diagnostica

Admisión

Diagnostico

Tratamiento

Sospecha de SICASTE

persistenteAnormalidades de

ST/TEKG normal /no

determinado

Troponina (+) Troponina (x2) (-)

Alto Riesgo Bajo Riesgo

IAM STE IMSTNE Angina inestable

Reperfusión Invasivo No invasivo

DOLOR TORÁXICO



SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST

TRANSMURAL

HOMOGÉNEA

HISTORIA DIRIGIDA

Monitoreo de signos vitales

Examen físico dirigido

EKG de 12 derivaciones

CRITERIO CLÍNICO


REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.

SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE CUALQUIER

EVENTUALIDAD.

EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES DERECHAS (V3R-V4R)

CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO

Evaluación del EKG

Pacientes con elevación del segmento ST mayor de 1 mm, en dos o mas derivaciones adyacentes o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo.

Manejo como Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST.

EKG con elevación del segmento ST en cara inferior

DII

DIII AVF

Bloqueo de rama izquierda del Haz de His


PRUEBAS

DE

LABORATORIO

CK (creatinkinasa),

LDH(deshidrogenasa láctica)

Se liberan cuando las células del miocardio han muerto

CK – MB 1h, y llega a su max. En 24h del IMA

LDH 1- LDH2 Condiciones normales el LDH2 mas que el LDH1, cuando se invierte esta proporción se considera IMA

Miogloblina

Troponina

El incremento de esta isoenzima no es confirmatorio.

Regula el proceso contráctil (idem CK – MB)

CRITERIO ENZIMÁTICO

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/78/Purine_Nucleoside_Phosphorylase.jpg/350px-Purine_Nucleoside_Phosphorylase.jpg&imgrefurl=http://www.karpicius.com.ar/?p=163&usg=__F5CJa_2dgCS9NYhwGomMHuCmLxA=&h=438&w=350&sz=45&hl=es&start=11&sig2=EubEsFx4YvdKjyKvNkqsGA&tbnid=mCOgUc2_Qg62wM:&tbnh=127&tbnw=101&prev=/images?q=enzimas&gbv=2&hl=es&rlz=1T4ADBF_esPE298PE298&biw=887&ei=M4mOSprDJ9Gytwf887jQBA

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/18030.jpg&imgrefurl=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18030.htm&usg=__FCkpsyRO7aL6XIhb6Xeg4e7X-wQ=&h=320&w=400&sz=21&hl=es&start=6&sig2=F0mmlqPrvMfFpEcxEfKVuw&um=1&tbnid=h4uHaXDH336uWM:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images?q=infarto+de+miocardio&ndsp=20&hl=es&rlz=1T4ADBF_esPE298PE298&sa=N&biw=1109&um=1&ei=un2OSpbCLpyetweB2vjPBA

http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2000/cardiovasc/contra.gif


FASE PREHOSPITALARIA

HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA

LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE 50%. Y EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ES DE 90%

LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL.


RETRASO DE LA ATENCION DEL IAM

RETRASOS ATRIBUIDOS AL PACIENTE, POR FALTA DE INFORMACION SANITARIA.

RETRASOS DEPENDIENTES DEL SISTEMA SANITARIO.


REGISTRAR TODO:Medición sistematica de tiempos

INICIO DE SINTOMAS CONTACTO DIRECTO CON SISTEMA MEDICO DE

EMERGENCIA LLEGADA AL HOSPITAL TOMA DEL PRIMER EKG INGRESO A LA UCI-COR INICIO DE TERAPEUTICA DE REPERFUSION:

TROMBOLISIS O ANGIOP.


TRATAMIENTO INICIAL: Objetivo

1. Disminuir el área isquémica2. Aliviar el dolor y ansiedad

3. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores (Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente)

4. Tto agudo de las otras complicaciones del SCA

(FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.)


Inicio clásico…

“M-O-N-A”

AAS OXÍGENO NITRATOS SL MORFINA: Ante no Rpta. a nitratos.

Recomendaciones del ACC y AHA para el manejo de pacientes con dolor de pecho tipo-isquemico

Meta <30 min para iniciacion de trombolisis y <60 min para arrivaa a lab de cat para PTCA 1ª

Pacientes con dolor de pecho tipo isquemico

Triaje para ciudados rapidos Aspirina 160 - 325 mg

Obtener marcadores cardiacos sericosMeta = 10 min

Valoracion inicial ECG 12 der.

ECG fuertemente sospechoso

para isquemia (depresion del segmento

ST, inversion onda T)

Normal o ECG no diagnósticoElevacion del ST o nuevo

o presumiblemente nuevo BCRI

Valorar contraindicaciones para trombolisis

Iniciar terapia anti-isquemia Iniciar estartegia de reperfusion

Examenes de lab de rutina en admision: GUC, perfil lipidico,

electrolitos

Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996;1328-1428, with permission.

SCA con elevación del ST

• Manejo inicial• Monitoreo continuo• MONA: Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina y ASA• ESTRATEGIA DE REPERFUSION

Fibrinolisis en:• Presentación temprana < 3

h. • No disponibilidad de

hemodinamia• Retraso en cateterismo

mayor de 90 min• No contraindicación

Angioplastia Primaria en:• Presentación tardia• Disponibilidad de

hemodinamia• Procedimiento en < 90 min• Contraindicaciones para

trombolisis• ICC, KK > III• Diagnóstico dudoso de IAM

¿Criterios de reperfusión?

Angioplastia de rescate• Continúa tratamiento• Estratificación de riesgo• Coronariografia

programada

No

Si


MANEJO DEL SICA


MANEJO DEL SICA STNE MEDIDAS GENERALES

REPOSO ABSOLUTO ANSIOLÍTICOS

LAXANTES


OXIGENO

Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o mascara 2-4l/min. Clase I.

Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa.

“En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxígeno adicional si la

SaO2 es Mayor o igual a 94%.”


ASPIRINACLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A

Debe administrarse en todos los pacientes que no la hayan consumido previamente o que no tengan hipersensibilidad a ésta

Dosis entre 160 - 325 mg.

Mantenimiento entre 72 -162 mg.


NITROGLICERINA SL c/5´x 3 dosis; pasar a EV Indicado para control del dolor, congestión

pulmonar y PA No se debe administrar a pacientes con PAS

<90, bradicardia (< 50 LPM). Tampoco a los que han consumido inhibidorres

de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24h. Clase III


Morfina 3-5mg hasta por 3v ( Clase I )

- Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis - Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, HIPOTENSIÓN con

bradicardia y depresión respiratoria ¡OJO EN IAM INFERIOR!

“Debe administrarse con precaución en pacientes con Angina Inestable.”

CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg

DOLOR


ANTICOAGULACIÓN

HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.

De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas.

Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control


TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events;

Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608.

TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada

8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02

6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02

5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02

1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24

0.5 1 2

Day

2

8

14

43

UFH(%)

ENOX(%)

OR(95 CI)

Favors ENOX

Favors UFH

P

OR

Death or MI %



BETA BLOQUEADORESCLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B

Se debe administrar en todo paciente prontamente, especialmente en aquellos con taquicardia o hipertensión.


En caso de HTA y FC > 85/min administrar Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no Propanolol 20-40mg VO tid.

En caso de estar contraindicados inicie Bloqueadores de canales de calcio.

Bbloqueantes:


IECA – ARA II

IECA se debe usar dentro de las primeras 24h, excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.

Indicados en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I.


ESTABILIZACIÓN DE LA PLACAClase I

Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a involución de la placa de ateroma, mejora la función del endotelio,

estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción inflamatoria.

Pravastatina

Simvastatina

Atorvastatina


Bloqueadores canales Ca++

Se debe usar en caso esté contraindicado el uso de beta bloqueadores.

Diltiazem y Verapamilo están contraindicados en caso de disfunción sistólica o falla cardiaca.

Nifedipino no se debe de usar.


CONTROL GLICEMICO

Se recomienda el uso de bomba de infusión de insulina dentro de las primeras 24h con el fin de obtener valores normales de glucosa en los casos de hiperglicemia.

Pasado el evento agudo se puede regular la glicemia con insulina, análogos, o fármacos.


Posible SCA

AspirinAspirin

+IV Heparin

+IV Platelet GP IIb/IIIa Antagonist

SCA Definitivo con Estrategia Invasiva

(Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*

Clopidogrel

Aspirin+

SQ LMWH*or

IV Heparin

Probable/DefinitivoSCA

Clopidogrel

* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.

ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*

CLOPIDOGREL


Pasos a seguir y

como ir medicando..


MANEJO EN EMERGENCIA

Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple el criterio

Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún con evidencia de coronariopatía isquémica

1. Reposo Absoluto2. AAS 3. Oxigeno4. Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL


SICA CONFIRMADO:

Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos

5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión. De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas ahora.

6. -bloqueantes EV/VO

Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 8-12 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas

MANEJO EN EMERGENCIA


1. – BAJO RIESGO

Sin cambios en el EKG

No angina recurrente

Marcadores negativos


1. – BAJO RIESGO

Medidas :

Suspenda la anticoagulación a las 24-36 horas.

Pruebas no invasivas


2. – RIESGO INTERMEDIO

Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm

- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG- Diabetes Mellitus- ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”

T (-) simétricas 3mm en 3 derivaciones precordiales. SCORE TIMI.


Medidas :

7. Inicie CLOPIDOGREL CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A 300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.

Coronariografía en las próximas 24 horas.

2. – RIESGO INTERMEDIO


3. – RIESGO ALTO

Inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)

Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno (angina refractaria)

Angina más arritmia ventricular (TVNS, TV, FV polimórfica perievento)

Angina pos infarto temprana ( 14 días) + ΔST >1 mm en 02 derivaciones contiguas


Medidas:

1) Dieta liquida, protección renal 2) Acceso venoso central femoral 3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas 4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h. 5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema

terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de BIA, coronariografía sin IGP EV).

3. – RIESGO ALTO


A) Terapia trombolítica

B) Angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP)

C) Cirugía de BY PASS aorto coronario.

TRATAMIENTO DEL INFARTO DE MIOCARDIO STE


Opciones de reperfusión en pacientes con SCA STE


REPERFUSION Y EL TIEMPO

TIEMPO DEL SINTOMA A LA AGUJATIEMPO PUERTA AGUJA: 3O MIN.TIEMPO PUERTA BALON: 90 MIN.

Hospital con capacidad para ICP‡ Ambulancia Hospital sin capacidad

para ICP

ICP primaria

ICP de rescate

Angiografía§

Fibrinolisis pre o intra-hospitalaria

Fallida Exitosa

* Tiempo de PCM a insuflación del balón debe ser <90 min en pacientes con <2h desde el inicio de los síntomas, con gran cantidad de miocardio viable y bajo riesgo de sangrado

# Si ICP no es posible en <2h desde el inicio de los síntomas, iniciar fibrinolisis

§ No antes de 3 h luego de iniciar fibrinolisis

Servicio24/7‡

ICP <2h posible*

ICP <2h no# posible

Tiempo límite

2h

12h

24h

Estrategias de Reperfusión


TERAPIA TROMBOLÍTICA


TROMBOLISIS ( INDICACIONES )

ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75 AÑOS. (Clase I)

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I)

ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa)

ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb)


TROMBOLISIS: CONTRAINDICACIONES

DISECCION AORTICA HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO STROKE NO HEMORRAGICO < DE 6 MESES TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6

MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL. HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS ANTICOAGULACION ORAL. PAS > 180 PAD >110 ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES

LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO


VENTANA DE OPORTUNIDAD

12 HORAS


OBJETIVO DE LA FIBRINOLISIS

PATENCIA TEMPRANA

SALVATAJE DE MIOCARDIO

PRESERVACION DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

DISMINUIR MORTALIDAD



OTROS EFECTOS DE LA TROMBOLISIS

MEJORIA DE LA REMODELACION

ESTABILIDAD ELECTRICA

REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO TIEMPO

PROVEE COLATERALES A OTRAS ZONAS INFARTADAS


RECONOCIMIENTO DE LA PERFUSION

DESAPARICION DEL DOLOR RAPIDA REGRESION DEL ST 50% A 70% EN 90 MINUTOS ESTABILIDAD HEMODINAMICA ARRITMIAS DE REPERFUSION.


ARRITMIAS DE REPERFUSION


¿QUE TROMBOLITICO USAR?

ESTREPTOQUINASA ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO

ALTEPLASE (ACTYLISE) RETEPLASA TENECTEPLASA LANOTEPLASA UROKINASA ESTAFILOQUINASA


TROMBOLISIS: COMPLICACIONES

HEMORRAGIA INTRACRANIAL FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS,

BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y SEXO FEMENINO

RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y RECIBIENDO TPA


BENEFICIO DE LA TERAPIA TROMBOLITICA


TERAPIA INTERVENCIONISTA

ANGIOPLASTIA


PTCA

(percutaneous transarterial

coronary angioplasty)


• Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía).

• Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia

refractaria).

Intervencionismo coronario percutáneo (PCI).


ANGIOPLASTIA PRIMARIA

PERMEABILIZA LA ARTERIA RELACIONADA AL INFARTO.

MEJOR FLUJO CORONARIO. MENOR ESTENOSIS RESIDUAL MENOR RIESGO DE ACV. SI HAY CONDICIONES MATERIALES

Y DE PERSONAL HAY QUE HACERLO.


ANGIOPLASTIA DE RESCATE

EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION. INESTABILIDAD HEMODINAMICA POST-

TROMBOLISIS O EN INFARTOS EXTENSOS CON FRACASO DE TROMBOLISIS.

NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES.


OTRAS ESTRATEGIAS


TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL IMA

-POCAS VECES INDICADA EN LA FASE AGUDA DEL IMA.

- INDICADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MULTIVASO, ISQUEMIA PERSISTENTE O SHOCK CARDIOGENICO TRAS UN FRACASO DE TROMBOLISIS O PTCA O BIEN POR COMPLICACIONES MECANICAS.


ESTRATIFICACION DEL RIESGO POST IMA

-FUNCION VENTRICULAR RESIDUAL ISQUEMIA RESIDUAL -EDAD >70, SEXO FEMENINO, DM IMA, ANGINA O REVASC. PREVIA - EKG: INFARTO ANTERIOR, SUPRADESNIVEL EN

VARIAS DERIVACIONES. ONDA Q, IMA DERECHO+INFERIOR. IMA INFERIOR+

INFRADESN. ST EN PRECORDIALES DERECHAS. BLOQUEOS, ARRITMIAS .


INDICADORES DE MAL PRONOSTICO

MANIFESTACIONES DE FALLA CARDIACA CREPITANTES 3er RUIDO HIPOTENSION , TAQUICARDIA INFARTO EXTENSO. FRACCION DE EYECCION <40% ANGINA POST-INFARTO PRUEBA DE ESFUERZO SEVERAMENTE

POSITIVO.


MANEJO POST IMA - CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA - CONTROL DE LOS FACTORES DE

RIESGO CORONARIOS. - TERAPIA FARMACOLOGICA:

Antiagregantes, Betabloquedores, IECAs y Estatinas.

- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA.

- SEGUIMIENTO AMBULATORIO.


1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS.

2. ESTRATIFICACION CONTINUA

3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE ARSENAL TERAPEUTICO.

4. NUNCA OLVIDARSE DE LAS MEDIDAS GENERALES Y EL TTO INICIAL CON AAS, CLOPIDOGREL, HNF O HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES, ESTATINAS, IECA

RESUMEN


5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO INTENSIVO DE SER EL CASO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa)

6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE, BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS; ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE.

7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO, TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.

RESUMEN

02/05/2023

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