Sx de

Sjög

ren

Jesús Melesio Santoyo

Definición

» Enfermedad crónica autoinmune, se caracteriza por infiltrado de predominio linfocitarioen las glandulas exocrinas, particularmente; lagrimales, salivales, disminuyendo las secreciones de las mismas y, por tanto ocasionando sequedad de la mucosa conjuntiva

Primario: Entidad únicaSecundario: Acompañar a otra enfermedad crónica autoinmune

» XEROFTALMIA» XEROSTOMIA

Epidemiología

» 0.5 – 1 % de la población general» Mujeres 9:1» Principalmente en > 40-50 años

˃ Edad promedio 42 años 79%

» Mas común en países de clima seco

Etiopatogénia» De etiología desconocida pero se considera autoinmune

por el característico infiltrado linfocitario en las glándulas exocrinas y presencia de múltiples auto-Acs

**predisposición genética

HLA-B8HLA-DR3

HLA-DRW52HLA-DQA1´0501

Agentes infecciososVirus de Epstein-Barr

EnteroviruSRetroviruS

____________VIH

Hepatitis CHerpes virus

CITOMEGALOVIRUS

Infiltrado inflamatorio

» 80% Linfocitos T CD4+ , CD8+, 5:1» 15 % Linfocitos B productores de auto-Acs

˃ FR˃ Acs- anti Ro˃ Acs anti La

» 5% NK

Las células del epitelio glandular producencitocinas pro inflamatorias

IL-1IL-6

TNF- alfa

R o

H L A

L aM 3 - F o d r in aC IT O Q U IN A SO X I D O N I T R IC O

C a n a l í c u lo

In ju r ia E p i te l ia l

C é lu la E p i te l ia l L in fo c i to T C D 4 +

Ro

HLA

LaM3

a- Fodrina

CITOQUINASOXIDO NITRICO

Canalículo

Injuria Epitelial

Célula Epitelial

Linfocito T CD4+

Etiopatogénia

Tejido glandular

Fodrina

Fodrina

Linfocito B

LIN

FOCI

TO T

Auto-Ag

Auto-Ag

La fodrina forma parte del cito esqueletode las células glandulares

Receptor muscarinoco colinergico M3R

Bloquea las secreciones Destrucción glandular

Infiltrado de LT

Epitelio Canalicular/

Acinar

Auto-Ag LTCD4+

Injuria Epitelial

Daño Tisular

IFN

IFN

IL-2 IL-10

TNF-IL-1IL-10IL-6

a

LBAnticuerpos

Plasmocito

Reconocimiento por LB

APC

HLA-II

La

La/Ro, -fodrina, Ma 3

h Y RNARo60Liberación

de Auto-Ags

Liberación de

Auto-Ags

ON

SECRECION GLANDULAR

ESTIMULO NORMAL SINDROME DE

SJÖGREN

CELULA ACINAR

mAChR-M3

NERVIOCOLINERGICO

ACh

Anti-M3

OXIDO NITRICO

IL-1 – TNF-a

Señal

Clínico

Sequedad oral, bucal, vaginal

Hipertrofia de parótidas

Fenomeno de Raynaud

LinfadenopatíaMiositisAfección renalAfección pulmonar

PúrpuraEsplenomegalia

LabAnemia normo-normoLeucopenia, eosinofilia,

VSG aumentadaAlt de coagulación

FR IgA- IgM en saliva +Prueba de schirmer

Hipertrofia paratiroidea

Consecuencia de hiposalivación:Candidiasis

70-75% SSLENGUAPALADAR

COMISURAS

Caries

xerostomia

GrietasDepapilacion

Manifestaciones extraglandularesDigestivas•Pancreatitis recurrente•Gastritis atrófica

Respiratorias•Plauritis•Bronquitis•Neumonitis intersticial difusa

Respiratorias•Plauritis•Bronquitis•Neumonitis intersticial difusa

Renales•Acidosis tubular renal•Nefritis intersticial•Glomerulonefritis membranosa

Neurológicas•Hemiparesia transitoria•Convulsiones•Transtornos psiquiatricos

Endocrinas•Hipotiroidismo

Criterios de Diagnóstico

1. Síntomas oculares2. Síntomas orales3. Signos oculares4. Características histopatológicas5. Compromiso de glándulas salivares6. Autoanticuerpos

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

I. Síntomas ocularesDefinición: respuesta positiva a al menos una de lassiguientes:

• Ha tenido usted diariamente, persistentemente, la molestia de ojos secos durante más de 3 meses?

• Tiene usted la sensación recurrente de arena en los ojos?

• Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día?

Criterios de Diagnóstico

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

II. Síntomas oralesDefinición: respuesta positiva a al menos una de las siguientes: • Ha tenido usted diariamente la sensación de boca seca durante más de 3 meses?

• Ha tenido usted persistentemente o recurrentemente aumento del tamaño de las glándulas salivares?

• Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos?

Criterios de Diagnóstico

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

III. Signos oculares

Definición: Evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por el resultado positivo de al menos una de las siguientes 2 pruebas:

• Prueba de Schirmer (< 5mm in 5 minutos). • Prueba de Rosa de Bengala (> 4).

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

Criterios de Diagnóstico

IV. Características histopatológicasDefinición: Puntaje por focos >1 en la biopsia de glándulas salivares accesorias, obtenida a través de una mucosa de apariencia normal, demostrando siaoadenitis linfocítica local.

El puntaje poro focos es definido como el número de focos linfocíticos adyacentes a acinos mucosos de apariencia normal y que contengan mas de 50 linfocitos por 4 milímetros cuadrados de tejido glandular.

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

Criterios de Diagnóstico

V. Compromiso de glándulas salivaresDefinición: Evidencia objetiva de compromiso salivar, determinada por el resultado positivo de al menos 1 de las siguientes 3 pruebas:

• Gamagrafía salivar (hipocaptación).• Sialografía de parótida, que demuestra la presencia de sialectasias difusas sin evidencia de obstrucción en los ductos mayores.• Flujo salivar sin estímulo disminuído (< 1.5ml in 15 minutos).

VI. AutoanticuerposDefinición: Presencia, en suero de:1. Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti- La/SSB, o ambos.

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

Criterios de Diagnóstico

Para SS primarioEn pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada, el SS primaria puede ser definido asíPresencia de 4 de los 6 criterios, sin importar el criterio, si uno de los criterios positivos es la histopatología (IV) o serología (VI).Presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (que corresponden a numerales III, IV, V y VI. Para SS secundarioEn pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo, una enfermedad autoinmune bien definida), la presencia del numeral I o II de los criterios de clasificación más dos positivos entre los numerales III, IV y V, debe ser considerado como indicativo de SS secundario.

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

Criterios de Diagnóstico

Criterio Dx. Europeos,1993

» Sint. Orales» Sint. Oculares» Signos Oculares: T. Schirmer + Rosa bengala.» Alteración Glándulas Salivales: - Gammagrafía, sialografía o flujo salival.» Histopatología : Uno o mas focos en bx.» Inmunológica: Anti Ro/Anti La, AAN, FR.--------------------------------Se requieren 4 de los 6 criterios

Dx

» Evidencia clínica˃ Queratoconjuntivitis sicca˃ Xerostomía comprobadas con pruebas que miden secreción glandular salival˃ Prueba de schirmer˃ Saliografía˃ Biopsia de labio

Sialografía.

Instilación retrógrada de medio de contraste por conducto excretor.

• Imagen característica: tormenta de nieve o árbol.• Daño severo: destrucción completa, ausencia de estructuras.• Doloroso, tiempo, riesgo, dificultades para encontrar el conducto.• Contraindicado: disfx glandular severa, el material puede permanecer en la glándula • no es adecuada la repetición.

Determina arquitectura y configuración de conductos glandulares

» Menos agresivos: medios de contraste hidrosolubles, resultados similares a los de base de petróleo.

» Diferentes etapas de sialectasis en SS, resultado anormal en el 72-86%,

» + biopsia da mayor precisión en dx (83,3%).

» 15-29% población sana puede mostrar sialectasis y enfermedades, como sialoadenitis crónica, independiente de la causa, puede mostrar el mismo patrón, lo que disminuye la especificidad de la prueba.

Biopsia

» La biopsia de labio evalúa las glándulas salivales menores

» Si el infiltrado linfocitario esta presente en 2 o + focos de 50 o ´linfocitos en tejido glandular de

4mm2 = Dx SS

pruebas dx y evaluación de glándulas salivales

» biopsia del labio.Cara interna labio inferior en mucosa normal.

» Incisión 1,5 - 2 cm entre línea media y comisura a través de la mucosa hasta el epitelio. 5 o + glándulas menores se extirpan y fijan. Sutura. Examen histopatológico

Infiltrado mononuclear: -distribución periductal: SS primario-distribución celular perivascular: SS secundario. concentraciones de células mononucleares son cuantificadas. > 50 linfocitos: foco número de focos en 4 mm2

Biopsia: desventajas

» Invasora, inadecuada técnica de rutina y no muestra infiltrado linfocitario en etapas iniciales.

» Seguimiento y evaluación de biopsia, infiltrado linfocítico podría variar con el tiempo.

» Los daños a gl. salivales mayores y menores no son idénticos.

» Grado de daño de células epiteliales en biopsia no siempre se corresponde con el flujo salival.

Parotidomegalia y Síntomas secos - Diagnóstico Diferencial -

Parotidomegalia Xerostomía Xeroftalmia

Infecciosa• Viral• Bacteriana• Micótica • TuberculosisSarcoidosisAmilosisMetabólica/EndocrinaParotiditis recurrente del niñoTumoral

Hepatitis C, VIHSialoadenitis crónicaMedicamentosaFibromialgiaDeshidrataciónEndocrinaInfecciosaXerostomía senilRespiración oralNeurológicaPost-radioterapiaCongénitaDeficiencia de Mucina

Hepatitis C, VIHMedicamentosaEnfermedades ocularesFibromialgiaEndocrinaXeroftalmia senilNeurológicaEnfermedad del injerto

contra el huéspedFibrosis quísticaViralMetabólicaAdicción al computador

Tx Objetivos1. Prevenir o tratar el daño ocasionado por la sequedad de las mucosas2. Estabilizar, disminuir o controlar las manifestaciones extra glandulares

Xeroftalmia: aplicación de lágrimas artificiales revisión periodica con el oftalmólogo

Xerostomía: Ingesta intermitente de líquidos, sustitutos de saliva o estimulantes de fuljo salival

Infecciones: antibióticos, antimicóticos

Agonistas colinérgicosClorhidrato de pilocarpina,

20mg /entre4 dó/díaCevimelina

30-60 mg/3 veces díaMetotrexato

7.5-1.5 mg /semanalAINE´s

PronosticoLa mayoría de los Px tienden a evolución benigna y solo requieren Tx sintomático,pero el reconocimiento temprano es necesario para optimizar su TxAlgunos Px desarrollan neoplasias linfoproliferativas

Bibliografía

» Harrison Principios de Medicina Interna» Reumatoligía: diagnóstico y tratamieno

Francisco Ramos NiembroHoracio Lom OrtaManual moderno

» Introducción a la ReumatologíaCuarta ediciónColegio mexicano de reumatología ACDr. Píndaro Martínez- Elizondo