TRAUMA DE ABDOMEN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Área de la Salud HumanaCarrera de Medicina

Juleisy Cabrera

Diana Eras

Johanna Pacheco

Diana Pineda

Nathaly Poma

Yenny Torres

Jonathan Urdiales

ABDOMEN TRAUMÁTICOINTEGRANTES

DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA

Historia clínica

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION Nombre: NN

Sexo: masculino Edad: 39 años Instrucción: Primaria completa Etnia: mestiza Estado civil: soltero Religión: católica Grupos sanguíneo: Desconoce

Ocupación: Agricultor Profesión: Ninguna Lateralidad: diestro Lugar de procedencia :Quilanga Lugar de residencia: Quilanga Residencias ocasionales: Ninguna Fecha de ingreso: 04-11-2013 Fecha de elaboración: 08/13/2013

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa aparente accidente de transito presenta perdida de la conciencia por 20 minutos, dolor en mesogastrio tipo punzante de gran intensidad 8/10, que se irradia a hipocondrio izquierdo, se acompaña de distensión abdominal, náuseas y vómito en número de 4 ocasiones (250ml cada uno) de contenido alimenticio, concomitantemente presenta diaforesis generalizada, motivo por el cual acude al centro de salud en Cariamanga y de donde es transferido al Hospital Regional Isidro Ayora.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sistema digestivo : lo referido en la enfermedad actual, resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

DM 2 diagnosticada hace 5 años, recibiendo tratamiento con metformina

• Ninguno

ANTECEDENTES QUIRURGICOS y TRAUMATICOS

Padre: No refiere

Madre: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

FISIOLÓGICOS Alimentación: 3 v/d , hipo

sódica e hipocalórica para diabéticos . Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador

Micción: 3 v en el día y 1 v en la noche

Deposición: 2 v/d

PATOLÓGICOS Alcohol: no Tabaco: no Drogas: no Automedicación: no

HABITOS

Paciente vive en Quilanga, su vivienda es propia , cuenta con: cocina, comedor, dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es de tierra, las paredes son de ladrillo y revestidas, techo de teja. Posee todos los servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y teléfono. Los ingresos económicos son por parte de el y madre que recibe bono de desarrollo humano , cuenta con animales intra y extra domiciliarios. En el hogar, vive con su mamá con quien manifiesta mantiene una relación armoniosa

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

PERSONALIDADColaborador y Extrovertido FUENTE DE

INFORMACIÓN Directa

EXAMEN FISICO

Signos vitales

Mensuración Peso: 90,5 kg Talla: 1,75 m IMC: 29,57 Kg/m2

(SOBREPESO) Kg/m2

TA: 116/62 mm Hg MSD( decúbito dorsal ) FC: 66x’ Pulso: 64 x’ radial (MSD ) FR: 40 x’ (Costo – abdominal ) Temperatura: 37 °C(Axilar )

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

EXAMEN SOMATICO GENERAL

o Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientada en TEP.

o Edad Aparente: Concuerda con la realo Actitud: De cúbito dorsal pasivoo Biotipo constitucional: brevilineo

Sistema tegumentario:

Piel: pálida , fría y diaforética , Faneras: Llenado capilar: <2” Marcha: eubásica. Facies: Somato-expresivo: algico Psico-expresivo: intranquilo

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

CABEZACráneo: Normocéfalico, no

doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello

entrecano, lisótrico, bien implantado y de distribución

de acuerdo a la edad y género.

CARA: Cara: Forma redondeada, simétrica con

movimientos adecuados, piel pálida, elasticidad conservada.

Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas pálidas ; escleras blanquecinas.

Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables. Transiluminación normal de los senos paranasales.

Pabellón auricular: simétricos, conductos auditivos externos permeables.

Boca: Simétrica; Labios simétricos, color pálido ; MOS; piezas dentarias del maxilar superior e inferior incompletas; Lengua no saburral , color rosado con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

CUELLO

CUELLO: Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con movimientos activos y pasivos conservados. Sin presencia de adenopatías. Tiroides tipo OA

TÓRAX

Tórax Anterior: A la inspección: Tórax simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo; Respiración Costo - abdominal , FR : 40 resp/min. A la palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada , frémito vocal normalA la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. Área cardiaca dentro de sus límites normales.A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso.

TÓRAX

Tórax Posterior: A la inspección:

simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo.

A la palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada , frémito vocal normal.A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. A la auscultación: murmullo alveolar conservado

ABDOMEN A la inspección: distendido , color de

piel concuerda con el resto del cuerpo.

A la auscultación: Ruidos hidroaereos

diminuidos (8x¨)

A la palpación: De consistencia blanda,

suave y depresible, doloroso a la

palpación superficial y profunda en todo

el abdomen.

A la percusión: matidez en hipogastrio y

fosas iliacas , presencia de signos de

peritonismo .

EXTREMIDADES

• SUPERIORES E INFERIORES : tono y fuerza muscular conservada. Movimientos activos y pasivos presentes.

• ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientado en tiempo, espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Repuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6

Examen neurológico

Examen neurológico• REFLEJOS

Pupilares Fotomotor: presente Consensual: presente Acomodación: presente

OSTEOTENDINOSOS

• Superciliar: presente• Maseterino: presente• Bicipital: presente• Tricipital: presente• Rotuliano: presente• Aquiliano: presente

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

PROBLEMA A. Digestivo

A. Hematológ

ico

A.Neurológic

o

A. Respiratorio

S. Tegumentario

DOLOR ABDOMINA

L

X

DISTENSIÓN

ABDOMINAL

X

NAUSEA X X

PERDIDA DE LA

CONCIENCIA

x

VOMITO x X

PIEL PÁLIDA Y

DIAFORÉTICA

X X

TAQUIPNEA

X

PROBLEMA A. Digestivo

A. Hematologico

A.Neurologico

A.Cardiovascular

HIPOTENSIÓN

x X

CONJUNTIVAS PÁLIDAS

X

MOS x

RHA DISMINUIDOS

x

DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA

X

MATIDEZ EN HIPOGASTRIO Y FOSAS ILIACAS

x

SIGNOS DE PERITONISMO

x

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

TRAUMA CERRADO DE HIGADO

TRAUMA CERRADO DE PANCREAS

TRAUMA CERRADO DE BAZO

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN2013/11/04

GLOBULOS BLANCOS 18.28 K/ul 4.80 – 10.80

LINFOCITOS 1.28K/ul 1.10 – 3.20

LINFOCITOS % 7.9 % 30,5 – 45.5

MONOCITOS 0.87 K/ul 0.30 – 0.80

MONOCITOS % 1.8 % 5.5 – 11.7

NEUTROFILOS 1.12 K/ul 2.20 – 4.80

NEUTRÓFILOS % 86.1% 40.6 – 65.0

EOSINÓFILOS 0.00 K/ul 0.00 – 0.00

EOSINÓFILOS % 0.0 % 0.5 – 2.9

BASÓFILOS 0.01 K/ul 0.00 – 0.00

BASÓFILOS % 0.1 % 0.2 – 1.0

GLOBULOS ROJOS 4.35 / ul 4.70 – 6.10

HEMOGLOBINA 13.7 g/dL 14.0 – 18.0

HEMATOCRITO 38.7% 42.0 – 52.0

MCV 89.00 fL 80.00 – 94. 00

MCH 31.5 Pg 27.0 – 31.2

MCHC 35.4 g/dL 32.0 – 36.0

RDW – SD 41.1fL 11.5 – 15.5

RDW – CV 13.3% 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 239.00 K/ul 130. 00 – 400.00

VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO

9.7 Fl 7.4 – 10.4

Glucosa basal 151 mg/dl 70.0-110.0

BUN 11 10.0-50.0

Urea 34 mg/dl 0.30-1.40

Creatinina

Bilirrubina total

1.09 mg/dl

0.49 mg/dl

0.90-110

Bilirrubina Directa 0.2UI/L

Bilirrubina Indirecta 0.29mg/dl 0.21-0.40

Tiempo Parcial De

Tromboplastina

(TTP)

11 seg 10.8 -

14.5

Tiempo De Protrombina (TP) 0.939 seg -

2013/11/04

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN2013/11/06


LINFOCITOS 1.48 K/ul 1.10 – 3.20

LINFOCITOS % 12.1 % 30,5 – 45.5

MONOCITOS 1.38K/ul 0.30 – 0.80

MONOCITOS % 11.3 % 5.5 – 11.7


NEUTRÓFILOS % 76.3% 40.6 – 65.0


EOSINÓFILOS % 0.1 % 0.5 – 2.9

BASÓFILOS 0.02 K/ul 0.00 – 0.00

BASÓFILOS % 0.2 % 0.2 – 1.0



HEMATOCRITO 32.9 % 42.0 – 52.0

MCV 90.40 fL 80.00 – 94. 00

MCH 30.8 Pg 27.0 – 31.2

MCHC 34.0 g/dL 32.0 – 36.0

RDW – SD 44.0 fL 11.5 – 15.5

RDW – CV 14.1 % 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 186.000 K/ul 130. 00 – 400.00

VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO

9.7 Fl 7.4 – 10.4

HEMATOLOGÍA Y COGULACIÓN2013/11/09



LINFOCITOS % 14.2 % 30,5 – 45.5

MONOCITOS 1.34 K/ul 0.30 – 0.80

MONOCITOS % 13.2 % 5.5 – 11.7


NEUTRÓFILOS % 68.7 % 40.6 – 65.0


EOSINÓFILOS % 3.6% 0.5 – 2.9

BASÓFILOS 0.03 K/ul 0.00 – 0.00

BASÓFILOS % 0.3 % 0.2 – 1.0



HEMATOCRITO 40.4 % 42.0 – 52.0

MCV 87.60 fL 80.00 – 94. 00

MCH 29.9 Pg 27.0 – 31.2

MCHC 34.2 g/dL 32.0 – 36.0

RDW – SD 43.2 fL 11.5 – 15.5

RDW – CV 13.9 % 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 413.100 K/ul 130. 00 – 400.00

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 9.6 Fl 7.4 – 10.4

2013/11/11



LINFOCITOS % 12.6 % 30,5 – 45.5

MONOCITOS 1.42 K/ul 0.30 – 0.80

MONOCITOS % 9.6 % 5.5 – 11.7


NEUTRÓFILOS % 74.9 % 40.6 – 65.0


EOSINÓFILOS % 2.4 % 0.5 – 2.9

BASÓFILOS 0.08 K/ul 0.00 – 0.00

BASÓFILOS % 0.5 % 0.2 – 1.0



HEMATOCRITO 43.1 % 42.0 – 52.0

MCV 89.00 fL 80.00 – 94. 00

MCH 29.8 Pg 27.0 – 31.2

MCHC 33.4 g/dL 32.0 – 36.0

RDW – SD 45.8 fL 11.5 – 15.5

RDW – CV 14.6 % 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 680.100 K/ul 130. 00 – 400.00

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 9.1 Fl 7.4 – 10.4

HEMATOLOGÍA Y COGULACIÓN

UROANALISIS

Color Amarillo

Aspecto Transparente

Densidad 1.020

PH 5

Glucosa Negativo

Leucocitos Negativo

Nitritos Negativo

Cuerpos cetónicos Negativo

Bilirrubinas Negativo

Urobilinogeno Negativo //UL

Sangre Negativo//UL

Proteínas Negativo mg/dl

Leucocitos 1-2 /CAMPO

Hematíes 0-1 /CAMPO

Células Epiteliales Escasas/campo

Bacterias Escasas COC

EXAMENES DE IMAGEN

Rx Estándar de tórax

INFORME: RX ESTÁNDAR DE TÓRAX

Los cortes realizados en las bases pulmonares demuestran opacidad en vidrio deslustrado que podrían corresponder a contusiones pulmonares.

Hígado de forma y tamaño normal, discretamente

ensanchado, densidad heterogénea se sugiere TC/C

ante alta probabilidad de trauma esplénico.

Páncreas y riñones de características normales.

Estómago y asas intestinales no valorables, debido

a que se realizó el estudio sin la administrar

contraste oral.

Abundante líquido libre, la densidad oscila entre 30 y

40 UH, por antecedente traumático está en relación

con hemoperitoneo

Vejiga en mediana repleción, bordes definidos

INFORME: TC/S DE ABDOMEN Y PÉLVIS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO DE BAZO

CUADRO DIFERENCIAL

HIGADO CARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA Más común en traumas de abdomen, alrededor del 15 al 20% de todas las lesiones

CRITERIOS DE SOSPECHA

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho Posible ausencia de signos externos de contusión que denoten

grado de lesión Presencia de 1000cc de sangre sin signos de reacción peritoneal

LABORATORIO El descenso significativo del hematocrito, junto al aumento de la frecuencia cardiaca sugiere inestabilidad hemodinamica

Cifras de transaminasas séricas mayores de 200 UI de AST o de 100UI de ALT aumentan la posibilidad de trauma hepatico

ECOGRAFIA Liquido en la cavidad peritoneal Liquido en el saco de Douglas Mas frecuente en el segmento posterior del lóbulo derecho

RADIOGRAFIA Elevacion del hemidiafragma derecho Presencia de liquido en el borde diafragamatico derecho

TAC Contusiones, Hematomas subescapulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación, fracturas

Lavaje Peritoneal puede ser negativo Lesiones asociadas a otros órganos macizos, mesos,

retroperitoneo Presencia de sangre o bilis en la cavidad peritoneal, con una

respuesta inflamatoria local con dolor difuso, temp > 38 grados, y leucocitosis

CRITERIOS DE LAPAROSTOMIA

Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado

COMPLICACIONES Colecciones biliares intrahepaticas, fistulas biliares, bilemia, hemobilia

PANCREAS CARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA Del 3.8 al 5.7% de todos los traumatismos abdominales

CRITERIOS DE SOSPECHASIGNOS Y SINTOMAS

Impacto anterior en la línea media, habitualmente por golpe con el volante, compresión del páncreas contra la columna vertebral

Presencia de contusiones, hematomas, laceración. Dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrios, distensión

abdominal, vomitos. Contusion con signos de abrasión por el cinturón de seguridad hace

sospechar de lesión pancreatica

LABORATORIO Leucocitosis Hiperamilasemia: Revision de amilasa y lipasa cada 6h Aumento de enzimas pancreáticas en el 70% de los pacientes

ECOGRAFIA Liquido en la cavidad peritoneal Asociacion de lesiones hepáticas, esplénicas y renales Colecciones liquidas en los espacios peripancreaticos y los espacios

pararrenales anterior y posterior Pancreas aum tamaño, perdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad

CPRE Pacientes con lesión aislada, hiperamilasemia o un páncreas agrandado

TAC Altos índices de sospecha, con hallazgos minimos en otros exámenes TAC negativa, se recomienda una segunda TAC en las sig 12 a 24h Hallazgos: Edema o liquido peripancreatico, agrandamiento focal o difuso del

parénquima, irregularidad del contorno o línea de fractura con separación en el cuello del páncreas

Liquido alrededor de la arteria mesentérica, Liquido en mesocolon transverso Presencia de Liquido retroperitoneal, sugiere la disrupción del conducto

pancreático


Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado

BAZO CARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA

Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales

CRITERIOS DE SOSPECHASIGNOS Y SINTOMAS

Pctes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o el cuadrante sup izq del abdomen

Dolor en mesogastrio, hipocondrio izquierdo o referido al hombro homolateral, hipotensión y shock

Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de hipovolemia, anemia o shock.

LABORATORIO Destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis.

La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnóstica.

RADIOGRAFIA Triada clásica indicativa de ruptura aguda esplénica : Elevacion del hemidiafragma izquierda, atelectasia basal izquierda, pequeño derrame pleural izquierdo

ECOGRAFIA Reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal Compatible con hemoperitoneo

TAC Diagnóstico de Certeza del trauma esplénico Extensión de la lesión, volumen del hemoperitoneo, identificación de las lesiones asociadas

en el tórax, hemidiafragma, riñón izquierdo Mayor sensibilidad con contraste IV que o pacifica el parénquima esplénico


Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal

COMPLICACIONES

Hemorragia persistente o recurrente Atelectasia pulmonar basal izquierda: la más común, puede acompañarse de derrame pleural

pequeño Absceso subdiafragmático: Ocurre más a menudo en pacientes inmunosuprimidos. Fístula pancreática: Como consecuencia de lesión de la cola del páncreas Complicaciones trombóticas

Proto

colo opera

torio

APELLIDO PATERNO

MATERNO NOMBRES N° DE HISTORIA CLÍNICA

NN Sanmartin Jose David 321749

SERVICIO : Cirugia SALA CAMA

DIAGNOSTICOS OPERACIONES

PRE-OPERATORIO :Trauma Abdominal Cerrado

PROYECTADA: Laparoscopia Exploratoria

POST – OPERATORIO :Trauma Abdominal Cerrado+ trauma esplénico GII - III

Electiva : ---- Emergencia ( x) Paliativa(---)

EQUIPO QUIRURGICO

CIRUJANO : Dr Fabian Faican INSTRUMENTISTA : Int Tania Quezada

PRIMER AYUDANTE : Dr. Washington Orellana CIRCULANTE :turno

SEGUNDO AYUDANTE : Dr.Daniel Oñate ANESTESISTA : Dr. Verónica Cevallos

FECHA DE OPERACIÓN

DIA MES AÑO HORA DE INICIO H DE TERMINACION

TIPO DE ANESTESIA

05 11 2013 10HOO 12 H 30 GENERAL

TIEMPOS QUIRURGICOS Diéresis

PUERTO N ° 1 :TRANSUMBILICAL 10 mmPUERTO N ° 2 :SUBXIFOIDEO 10 mmPUERTO N ° 3 :LINEA MEDIA CLAVICULAR 5 mmPUERTO N ° 4 :LINEA AXILAR DERECHA 5 mmPUERTO N ° 5 :LINEA MEDIO CLAVICULAR 5mm

EXPOSICION

NEUMOPERITONEO : 15 mm Hg

EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS

1. Hemoperitoneo 1700 cc2. Lesión GII – III3. Laceración de la cara externa del bazo de aproximadamente

5 cm 4. Perdida de sustancia esplénica a nivel de polo inferior

Síntesis 1. VICRYL 2 / 02. NYLON 3 / 0

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

NINGUNA

EAMENES HISTOPATOLOGICOS

SI ( ) NO ( X )

NOTAS DE EVOLUCIO

N

FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

06/11/2013

07:00

DH: 1 d EDAD: 39 años 1. NPO2. CSV3. Reposo absoluto4. Control de saturación de

O2 c/6h5. C I – E estricto6. Control de diuresis

horaria7. Lactato de Ringer 1000

cc pasar a 120 cc/h8. Ranitidina amp 50 mg

c/8h IV9. Ketorolaco amp 30 mg

c/8h IV10. Tramadol amp 50 mg

c/8h pasar lento y diluido IV

11. Metoclopramida 10 mg IV c/8h

12. Fitomenadiona amp IV QD

13. O2 por bigotina a 4L por min

14. Cefazolina 1g IV c/8h 15. BH control, pendiente

resultados16. Rx Estándar de Tórax17. Fisioterapia respiratoria

con incentivometro 10 min c/h

18. Novedades

Dg: Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III

S Paciente lucido, al momento no refiere ninguna molestia

O TA: 120/74 mmHg FC: 87 lpm FR: 20 x min Sat O2: 90%

Paciente lucido, orientado en TEP, cabeza normocefalica, MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Tórax: C-P Normal. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en región cercana a herida post-Qx. Extr: tono y fuerza muscular conservada.

Dren: 27 cc en 24 h. A Paciente estable de buena evolución

P Continuar analgesia, antibiótico, cuidados estrictos.


07/11/2013

07:00

DH: 2 d EDAD: 39 años 1. Dieta blanda2. CSV c/6h y anotar3. Reposo absoluto4. Control y cuantificación

de drenaje5. Curacion QD6. Control I – E7. Ejercicios respiratorios

15 min c/hora con incentivometro

8. O2 por cánula nasal a 2 l/min

9. Paracetamol 1 g PO c/6h10. Fitomenadiona amp IV

QD11. Cefazolina 1g IV c/8h12. Interconsulta a

neumología13. DISH

Dg: Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III


O TA: 110/70 mmHg FC: 72 lpm FR: 18 x min Sat O2: 93%

Paciente lucido, orientado en TEP, cabeza normocefalica, MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Torax: murmullo alveolar disminuido en bases pulmonares. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en herida quirúrgica. Extr: tono y fuerza muscular conservada.

Dren: 2 cc en 24 h.

A Paciente estable

P Continuar analgesia, antibiótico y cuidados minuciosos.


08/11/2013

07:00

DH: 3 d EDAD: 39 años

1. Dieta para diabético2. CSV3. Reposo absoluto4. DICH y cuidados5. Cefazolina amp 1g IV

c/8h6. Paracetamol 1g VO c/8h7. Fitomenadiona amp IV

QD8. Ejercicios respiratorios

10 ml c/h9. O2 PRN, si Sat. 88%10. Curva térmica11. Glicemia capilar 22:00

– 07:00

Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII y III

S Paciente lucido al momento refiere dolor a nivel de hipocondrio Izquierdo

O TA: 110/70 mmHg FC:68 lpm FR: 18 x min

Sat O2: 96% Gl: 98 mg/dl

Paciente lucido, orientado en TEP. Cabeza: normocefalica. MOH, FNP. Cuello: móvil, sin adenopatias. Tórax: C – P normal. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo. Extremidades: Tono, fuerza, sensibilidad conservada

Dren: 0cc

A Paciente estable

P Ejercicios respiratorios, antibiótico y analgesia


09/11/2013 DH: 4 d EDAD: 39 años 1. Dieta General2. CSV, T, 3. Reposo absoluto4. Ejercicios respiratorios5. Dren + Cuidados6. Control SPO2 aire c/8h7. Control glucosa basal8. Cefazolina 1g IV c/8h9. Ketorolaco 30 mg IV

PRN10. Paracetamol 1g VO c/8h11. Fitomenadiona amp IV

QD12. Novedades

Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII

S Paciente tranquilo, no refiere ninguna molestia

O TA: 100/60 mmHg FC:78 lpm FR: 18 x min

Paciente lucido, orientado. Cabeza: normocefalica. Ojos: conjuntivas rosadas. Boca: MOH. Cuello: móvil. Torax: R1 – R2 ritmicos, murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación.

A Paciente estable hemodinamicamente

P Seguir plan medico


10/11/2013

07:00

DH: 5 d EDAD: 39 años

1. Dieta general2. CSV y curva térmica

C/6h3. Reposo relativo4. Ejercicios con

incentivometro 10 min c/h

5. Control y cuidados de Dren

6. Movilizar Dren 2 cm7. DISH + cuidados8. Cefazolina 1g IV c/8h9. Ketorolaco 30 mg IV

PRN

Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII

S Paciente al momento tranquilo, no refiere molestias

O TA: 116/74 mmHg FC: 78 lpm FR: 20 x min

Paciente lucido, orientado en TEP. Cabeza normocefalica, pupilas isocoricas. Boca: MOH. Cuello móvil sin adenopatías. Tórax: Pulmón: murmullo alveolar conservado, Corazón: R1 – R2 rítmicos, audibles. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación profunda, presencia de dren en hipocondrio izquierdo con producción de 1cc en 24 h. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente evoluciona favorablemente

P Enzimas digestivas para tolerar dieta


11/11/2013

07:00

DH: 6 d EDAD: 39 años 1. Dieta General2. CSV, Curva Térmica,

C/4h3. Reposo relativo4. DICH + Cuidados5. Ejercicios respiratorios

C/h6. Ceftriazona 1g IV C / 12

h7. Clindamicina 600 mg IV

c/8h8. Rx estándar de torax9. Eco abdominal 10. Nebulizaciones con 20

gotas de atroven en 2,5 ml S,S 0,9 %

11. Interconsulta a medicina interna luego de Rx

12. Paracetamol 1gr si la T es mayor a 38,5

13. Control de glicemia TID14. Metformina 1 Tabl QD

Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III


O TA: 110/80 mmHg FC: 75 lpm FR: 19 x min

Paciente lucido, orientado en TEP, cabeza normocefalica, MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Tórax: C-P Normal. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación. Extr: tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente estable de buena evolución

P Plan Medico

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PREQUIRURGICO1. NPO

2. CSV C/2h

3. Reposo absoluto

4. Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 130 cc c/h.

5. Cefazolina 1g IV c/8h

6. Ranitidina 50 mg IV c/8h

7. Ketorolaco 30 mg IV c/8h

8. Paquete globular pasar 2 a 14 cc c/h.

9. Parte operatorio

10.Visita pre anestésica

11.Valoración cardiológica

12.EKG

13.RX Estándar de torax

14.Comunicar novedades

15.Sonda vesical

1. NPO

2. CSV C/h

3. Reposo absoluto

4. Lactato de Ringer 2000cc pasar IV a 125 cc c/h.

5. Paquete globular pasar 2 a 14 cc c/h.

6. Furosemida 20 mg luego de ultimo paquete.

7. Fitomenadiona 1 amp IM QD

8. Ketorolaco 30 mg IV c/8h

9. Tramal 50 mg IV c/8h lento y diluido.

10.Ranitidina 50 mg IV c/8h

11.Metoclopramida 10 mg IV

12.Cefazolina 1g IV c/8h

13.Control y cuantificación de drenaje

14.BH de control en 6 horas

15.Acido tranexamico 2 amp IV c/8h

16.Valoración por cuidados intensivos

TRATAMIENTO POST QUIRURGICO

ANEXOS

Education

TRAUMA DE ABDOMEN