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TUMORES HEPATICOSTUMORES HEPATICOSCOORDINACION UNIVERSITARIA DEL HOSPITAL CIVILCOORDINACION UNIVERSITARIA DEL HOSPITAL CIVIL
TUMORES HEPATICOS
Se originan en los hepatocitos, epitelio del Se originan en los hepatocitos, epitelio del los conductos o tej. Mesenquimatico o los conductos o tej. Mesenquimatico o propagarse hacia el hígado desde lesiones propagarse hacia el hígado desde lesiones primarias localizadas en órganos alejados o primarias localizadas en órganos alejados o vecinosvecinos
En los adultos son mas frecuentes las En los adultos son mas frecuentes las metástasis hepáticas que los tumores metástasis hepáticas que los tumores hepáticos malignos primarioshepáticos malignos primarios
En los niños los tumores hepáticos malignos En los niños los tumores hepáticos malignos primarios son mas frecuentes que las primarios son mas frecuentes que las metástasis y los tumores benignos hepáticosmetástasis y los tumores benignos hepáticos
Salvo los hemangiomas cavernosos, los Salvo los hemangiomas cavernosos, los tumores hepáticos benignos son raros en tumores hepáticos benignos son raros en todas las edades de la vida y áreas todas las edades de la vida y áreas geográficas.geográficas.
TUMORES HEPATICOS
TUMORES HEPATICOS
BENIGNOSBENIGNOS
CARCINOMA HEPATOCELULARCARCINOMA HEPATOCELULAR
TUMORES METASTASICOSTUMORES METASTASICOS
TUMORES BENIGNOS Se calcula a partir del series de autopsias que Se calcula a partir del series de autopsias que
del 1 al 7% presenta algún tumor hepático del 1 al 7% presenta algún tumor hepático benignobenigno
La tumoración hepática benigna mas frecuente La tumoración hepática benigna mas frecuente es el HEMANGIOMAes el HEMANGIOMA
OTROS: ADENOMA, HIPERPLASIA FOCALOTROS: ADENOMA, HIPERPLASIA FOCAL
HEMANGIOMAS
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS Tienen 3 formas de presentación:Tienen 3 formas de presentación: a) masa abdominala) masa abdominal b) dolor abdominal insidiosob) dolor abdominal insidioso c) ruptura intraperitoneal.c) ruptura intraperitoneal. Síntomas inespecíficos: aumento de diámetro Síntomas inespecíficos: aumento de diámetro
abdominal, dolor abdominal vago, saciedad abdominal, dolor abdominal vago, saciedad temprana, nausea, vómitos, fiebre.temprana, nausea, vómitos, fiebre.
•HEMANGIOMAS
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA Masa palpableMasa palpableOcasionalmente se ausculta ruido vascular Ocasionalmente se ausculta ruido vascular
sobre el hemangioma.sobre el hemangioma.ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS
PFH US BIOPSIAPFH US BIOPSIA TAC ANGIOGRAFIATAC ANGIOGRAFIA
HEMANGIOMAS
Complicaciones: ruptura de hemangiomaComplicaciones: ruptura de hemangioma
Tratamiento:Tratamiento: ObservaciónObservación QuirúrgicoQuirúrgico RadioterapiaRadioterapia
HEMANGIOMAS SE CLASIFICAN COMO:SE CLASIFICAN COMO:
HemangioendoteliomasHemangioendoteliomas Hemangiomas capilaresHemangiomas capilares Hemangiomas cavernososHemangiomas cavernosos
Todos ellos provienen de células angioblasticas Todos ellos provienen de células angioblasticas primordialesprimordiales
HEMANGIOEDOTELIOMA Se encuentra Gral/m en lactantes y niños y Se encuentra Gral/m en lactantes y niños y
aprox. el 50% se asocia a lesiones V. aprox. el 50% se asocia a lesiones V. CutáneasCutáneas
Casi todos se Dx en los primeros 6 mesesCasi todos se Dx en los primeros 6 meses Aumentan de tamaño progresivamenteAumentan de tamaño progresivamente Es un tumor muy vascularEs un tumor muy vascular Tiene numerosas fístulas arteriovenosos y Tiene numerosas fístulas arteriovenosos y
es multicentricoes multicentrico
Es mas frec. En mujeres 2:1Es mas frec. En mujeres 2:1 Lóbulo derecho Lóbulo derecho Crecen rápidamente, producen I. C. Y Crecen rápidamente, producen I. C. Y
obstrucción del sistema biliarobstrucción del sistema biliar Por lo que es necesario se extirpación.Por lo que es necesario se extirpación. Se ha descrito regresión espontánea.Se ha descrito regresión espontánea. En lactantes con se reportan tasas de En lactantes con se reportan tasas de
mortalidad hasta del 70%mortalidad hasta del 70%
HEMANGIOEDOTELIOMA
Se asocian a trombocitopenia, Se asocian a trombocitopenia, afibrinogenemia y anemia (sx de Kasabach-afibrinogenemia y anemia (sx de Kasabach-Merritt)Merritt)
Son raros en el adulto y cuando aparecen se Son raros en el adulto y cuando aparecen se consideran sec. A Ex. De Cl de vinilo y casi consideran sec. A Ex. De Cl de vinilo y casi siempre son malignos.siempre son malignos.
HEMANGIOEDOTELIOMA
Dx por ecografía y arteriografía, TAC, RMDx por ecografía y arteriografía, TAC, RM
No es necesario biopsias por punción No es necesario biopsias por punción ( están( están contraindicadas) contraindicadas)
HEMANGIOEDOTELIOMA
HEMANGIOEDOTELIOMA Tratamiento.Tratamiento.
Mantener la función cardiaca con digital y Mantener la función cardiaca con digital y diuréticodiurético
Prendisolona 2 a 5 mg/kg/día/1 a 3 sem.Prendisolona 2 a 5 mg/kg/día/1 a 3 sem. Signos clínicos de deterioro progresivoSignos clínicos de deterioro progresivo
Tx. Agresivo: embolizaciòn segmentaría de Tx. Agresivo: embolizaciòn segmentaría de arteria hepática o ligadura intraoperatoria de arteria hepática o ligadura intraoperatoria de la arteria hepáticala arteria hepática
HEMANGIOMA CAPILAR
Aparecen en todas las edadesAparecen en todas las edades Rara vez son grandes como para producir Rara vez son grandes como para producir
síntomas y ameritar extirpación Qx.síntomas y ameritar extirpación Qx. Se encuentra como en estudios de imagen Se encuentra como en estudios de imagen
incidentalmente, lo que obliga su Dx incidentalmente, lo que obliga su Dx diferencial con posibles lesiones diferencial con posibles lesiones metastásicasmetastásicas
HEMANGIOMA CAVERNOSO Son gral/m lesiones del adultoSon gral/m lesiones del adulto Edad media al momento del Dx. Es 50 añosEdad media al momento del Dx. Es 50 años Son tumores pequeños de 1 a 2 cm. de Son tumores pequeños de 1 a 2 cm. de
diámetrodiámetro Son raras lesiones múltiples aprox. 10%Son raras lesiones múltiples aprox. 10% Solo 13% de estos son sintomáticosSolo 13% de estos son sintomáticos Su hallazgo incidental ha aumentado en Su hallazgo incidental ha aumentado en
forma espectacularforma espectacular
TAC
CENTELLOGRAFIA
No es especifica
TAC SIMPLE Y C/CONTRASTE
ARTERIOGRAFIA
RESONANCIA MEGNETICA
ADENOMA HEPATICO Ha aumentado en los últimos 20 añosHa aumentado en los últimos 20 años Es mas frecuente en mujeresEs mas frecuente en mujeres Antes de 1960 eran raros.Antes de 1960 eran raros. Una seria anterior a 1958 de 50,000 autopsias en Una seria anterior a 1958 de 50,000 autopsias en
un periodo de 36 años solo se describen 2 casosun periodo de 36 años solo se describen 2 casos La clínica Mayo describió 4 casos entre 1907 y La clínica Mayo describió 4 casos entre 1907 y
19541954 En publicaciones reciente en 93% de las paciente En publicaciones reciente en 93% de las paciente
con adenoma hepático tenían antecedentes de con adenoma hepático tenían antecedentes de consumo de anticonceptivos orales.consumo de anticonceptivos orales.
ADENOMA HEPATICO Su incidencia se encuentra directamente asociada Su incidencia se encuentra directamente asociada
al uso de anticonceptivos al uso de anticonceptivos Son de tam. Variable prom. 8 a 10 cm.Son de tam. Variable prom. 8 a 10 cm. Son intraparenquimatosos o se proyectan desde la Son intraparenquimatosos o se proyectan desde la
cápsula como masa pediculadacápsula como masa pediculada Mas frec. Lóbulo derecho 75%Mas frec. Lóbulo derecho 75% Contienen zonas de hemorragia y necrosis pero Contienen zonas de hemorragia y necrosis pero
carecen de estructuras biliares carecen de estructuras biliares Su forma de presentación es ruptura, hemorragia o Su forma de presentación es ruptura, hemorragia o
ambas.ambas.
ADENOMA HEPATICO Se encuentra gral/m en tres grupos de pac.Se encuentra gral/m en tres grupos de pac.
Usuarios de anticonceptivos orales y esteroidesUsuarios de anticonceptivos orales y esteroides Pac. Con diabetes o glucogenosisPac. Con diabetes o glucogenosis Personas con adenomatosisPersonas con adenomatosis
El RR de esta neoplasia durante la admón.. de El RR de esta neoplasia durante la admón.. de anticonceptivos orales se ha calculado 2.5 a los 5 anticonceptivos orales se ha calculado 2.5 a los 5 años, 7.5 a los 9 años y 25 a años, 7.5 a los 9 años y 25 a 10 años 10 años
ADENOMATOSIS HEPATICA Se define como mas de 10 adenomasSe define como mas de 10 adenomas Es menos frecuenteEs menos frecuente Corren mayor riesgos de hemorragia y Corren mayor riesgos de hemorragia y
transformación malignatransformación maligna Tx de elección adenomas múltiples es su Tx de elección adenomas múltiples es su
extirpación elimina riesgo ruptura y extirpación elimina riesgo ruptura y hemorragias mortales calculada en 50%hemorragias mortales calculada en 50%
Mínima mortalidad y riesgoMínima mortalidad y riesgo
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Tumor formado por hepatocitos y células de Tumor formado por hepatocitos y células de KupfferKupffer
Aparecen como lesiones múltiplesAparecen como lesiones múltiples Su etiología e historia natural se desconoceSu etiología e historia natural se desconoce Se ha sugerido que se originan por Se ha sugerido que se originan por
malformaciones arteriales preexistentesmalformaciones arteriales preexistentes Se ha observado asociación con adenomas Se ha observado asociación con adenomas
hepáticos y carcinomas fibrolaminareshepáticos y carcinomas fibrolaminares El 23% del los pac. Con HNF se han descrito El 23% del los pac. Con HNF se han descrito
hemangiomas asociadoshemangiomas asociados
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Se desarrolla en mujeres en edad fértilSe desarrolla en mujeres en edad fértil No parece existir asociación con No parece existir asociación con
anticonceptivos orales anticonceptivos orales Pero aumentan el riesgo de hemorragiaPero aumentan el riesgo de hemorragia Dx. Diferencial con adenomas con biopsia Dx. Diferencial con adenomas con biopsia
de la lesión para iniciar tx.de la lesión para iniciar tx.
TUMORES BENIGNOS DE HIGADO
TIPOTIPO POBLACION POBLACION AFECTADAAFECTADA
CARACTERISTICA CARACTERISTICA DEFINITIVADEFINITIVA
OPCIONES OPCIONES TERAPEUTICASTERAPEUTICAS
HemangiomaHemangiomaHemangioendoteliHemangioendoteli
omaoma
LACTANTESLACTANTES Insuf. Hep GraveInsuf. Hep GraveTrombocitopenia Trombocitopenia
Anemia H. CutaneosAnemia H. Cutaneos
Digital, Diuréticos, Digital, Diuréticos, Esteroides, Embol. Esteroides, Embol. Art.,Transplante Art.,Transplante
CapilarCapilar Todas las edadesTodas las edades Gral/ asintomaticosGral/ asintomaticos observaciónobservación
CavernosoCavernoso adultosadultos Gral/ asintomaticos Gral/ asintomaticos (síntomas 13%)(síntomas 13%)
Observación. Raras Observación. Raras veces Ext. veces Ext.
¿radioterapia?¿radioterapia?
Adenoma hepaticoAdenoma hepatico Muj. Adultas, his. de Muj. Adultas, his. de anticocep oralesanticocep orales
Ruptura y hemorragia Ruptura y hemorragia agudaaguda
Extirpación Extirpación
Adenomatosis Adenomatosis hepatocahepatoca
Muj. Adultas, Muj. Adultas, historia de anticocep historia de anticocep
oralesorales
Riego de hemorragia Riego de hemorragia y trasf. malignay trasf. maligna
Extirpación Extirpación transplantetransplante
Hiperplasia focal Hiperplasia focal nodularnodular
Muj. adultasMuj. adultas Gral/ asintomaticaGral/ asintomatica Observación Observación
CARCINOMA HEPATOCELULAR
INCIDENCIA
7mo ca. Mas frecuente en el hombre7mo ca. Mas frecuente en el hombre 9no ca. Mas frecuente en la mujer9no ca. Mas frecuente en la mujer 310,000 A 1 Millón de nuevos casos al año310,000 A 1 Millón de nuevos casos al año Japón Japón en los ultimos 30 años en los ultimos 30 años Diversos países de Europa, Norteamérica, Diversos países de Europa, Norteamérica,
Israel, la India y Puerto rico leve Israel, la India y Puerto rico leve incrementoincremento
INCIDENCIA
Incidencia: 1-4 / 100,000 habit -- Incidencia: 1-4 / 100,000 habit -- OccidenteOccidente
60/100,000 habit -- África60/100,000 habit -- África Epidemiología:Epidemiología: Sexo: hombres 3-1Sexo: hombres 3-1 Edad : 40-60 añosEdad : 40-60 años Raza :negra y asiáticosRaza :negra y asiáticos
DISTRIBUCION SEXUAL Afecta mas frec. Al hombre que ala mujerAfecta mas frec. Al hombre que ala mujer Es mas evidente en la poblaciones de alto riesgoEs mas evidente en la poblaciones de alto riesgo
Rel. Prom. 3.7:1Rel. Prom. 3.7:1 Poblaciones riego intermedio o bajoPoblaciones riego intermedio o bajo
Rel. Prom. 2.4:1Rel. Prom. 2.4:1 En paises industrializados que padecen En paises industrializados que padecen
hepatocarcinoma sin cirrosis, la incidencia es igual hepatocarcinoma sin cirrosis, la incidencia es igual en ambos sexos.en ambos sexos.
DISTRIBUCION ETARIA Aumenta de manera progresiva con el Aumenta de manera progresiva con el
transcurso del tiempotranscurso del tiempo Se estabiliza en poblaciones de mayor edadSe estabiliza en poblaciones de mayor edad En países al sur del Sahara afecta de manera En países al sur del Sahara afecta de manera
clara a personas jóvenes edad prom. 33 años clara a personas jóvenes edad prom. 33 años El carcinoma hepatocelular es raro en los El carcinoma hepatocelular es raro en los
niñosniños
ETIOPATOGENIA Su causa principal varia de una parte a otraSu causa principal varia de una parte a otra Los factores de riesgo son:Los factores de riesgo son:
Infección por virus hepatitis B(20%)Infección por virus hepatitis B(20%) Cirrosis alcohólico-nutricional (10%)Cirrosis alcohólico-nutricional (10%) Alimentos contaminados con aflatoxinasAlimentos contaminados con aflatoxinas Esteroides anabolizantesEsteroides anabolizantes Agentes inmunosupresoresAgentes inmunosupresores Los pesticidasLos pesticidas Las aminas aromáticasLas aminas aromáticas Los hidrocarburos cloradosLos hidrocarburos clorados Hemocromatosis (13%)Hemocromatosis (13%) Infecciones parasitarias del hígado (Clonorchis sinensis, Infecciones parasitarias del hígado (Clonorchis sinensis,
Opisthorchis felineus, esquistosomiasisOpisthorchis felineus, esquistosomiasis
TUMORES MALIGNOS DEL HIGADOTIPOTIPO POBLACION POBLACION
AFECTADAAFECTADACARACTERISTICAS CARACTERISTICAS
DISTINTIVASDISTINTIVASOPCIONES OPCIONES
TERAPEUTICASTERAPEUTICAS
Hepatocelular, masa Hepatocelular, masa única, difuso, única, difuso,
múltiple encapsuladomúltiple encapsulado
AdultosAdultos Casi siempre asociado Casi siempre asociado a cirrosisa cirrosis
Extirpación, Extirpación, trasplante, trasplante,
quimioterapiaquimioterapia
Histología Histología fibrolaminarfibrolaminar
AdultosAdultos No asociado a cirrosisNo asociado a cirrosis TrasplanteTrasplante
ColangiocarcinomaColangiocarcinoma AdultosAdultos Productor frecuente de Productor frecuente de ACE, indolente y ACE, indolente y
difusodifuso
QuimioterapiaQuimioterapia¿Trasplante?¿Trasplante?
CistadenomaCistadenoma Raro en adultos Raro en adultos más frecuente en más frecuente en
mujeresmujeres
Pared quistica nodularPared quistica nodular ExtirpaciónExtirpación
HemangioendoteliomHemangioendotelioma epiteloidea epiteloide
adultosadultos Multifocal en ambos Multifocal en ambos lobuloslobulos
TrasplanteTrasplante
Presentacion clinica El Ca hepatocelular avanzado se presenta con El Ca hepatocelular avanzado se presenta con
síntomas y signos típicos, el Dx no es difícilsíntomas y signos típicos, el Dx no es difícil Antes de llegar al estadio tardío el Dx e difícil por Antes de llegar al estadio tardío el Dx e difícil por
varias razones:varias razones: Ninguna manifestación clínica tem. Es Ninguna manifestación clínica tem. Es
patognomónica.patognomónica. La reserva hepática funcional es de gran La reserva hepática funcional es de gran
magnitudmagnitud A menudo coexiste en una cirrosis hepáticaA menudo coexiste en una cirrosis hepática
MANIFESTACIONES CLINICAS
No presentan síntomas hasta un estadio avanzado No presentan síntomas hasta un estadio avanzado de la enfermedadde la enfermedad
Sus síntomas mas comunes son:Sus síntomas mas comunes son: Dolor sordo y continuo en H.D. O epigastrioDolor sordo y continuo en H.D. O epigastrio Debilidad, astenia adinamiaDebilidad, astenia adinamia Perdida de pesoPerdida de peso
MANIFESTACIONES CLINICAS Astenia y adinamia : 85%Astenia y adinamia : 85% Dolor abdominal : 50%Dolor abdominal : 50% Perdida de peso: 85%Perdida de peso: 85% Anorexia : 30%Anorexia : 30% Hipertermia :30%Hipertermia :30% Hepatomegalia : sensible en el 30%Hepatomegalia : sensible en el 30% Esplenomegalia: 30%Esplenomegalia: 30% Ascitis :50-75%Ascitis :50-75% Ictericia :20-58%Ictericia :20-58% Masa PalpableMasa Palpable Ocasionalmente síntomas feminizantes o virilizantesOcasionalmente síntomas feminizantes o virilizantes
Otras:Otras: AnorexiaAnorexia Saciedad tempranaSaciedad temprana Trastornos postprandialesTrastornos postprandiales Distensión abdominal generalizadaDistensión abdominal generalizada IctericiaIctericia Casos raros abdomen agudo por ruptura del tumorCasos raros abdomen agudo por ruptura del tumor Dolores óseosDolores óseos ParaplejiaParaplejia Tos o disnea o elevación de hemidiafragma Tos o disnea o elevación de hemidiafragma
derecho.derecho.
MANIFESTACIONES CLINICAS
PREVALENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
SíntomasSíntomas Prevalencia Prevalencia (%)(%)
Signos fisicosSignos fisicos Prevalencia Prevalencia (%)(%)
Dolor abdominalDolor abdominal 59-95 59-95 Hepatomegalia Hepatomegalia 54-9854-98Perdida de pesoPerdida de peso 34-7134-71 Soplo hepaticoSoplo hepatico
debilidaddebilidad 22-5322-53 AscitisAscitis 35-6135-61Tumefacción Tumefacción
abdominalabdominal28-4328-43 EsplenomegaliaEsplenomegalia 27-4227-42
InespecíficosInespecíficos -- IctericiaIctericia 4-354-35Síntomas Síntomas
gastrointestinalesgastrointestinales25-2825-28 CaquexiaCaquexia 25-4125-41
IctericiaIctericia 5-265-26 FiebreFiebre 11-5411-54
MANIFESTACIONES PARANEOPLASICAS
Policitemia. Policitemia. se observa en 10 % de los pac. se observa en 10 % de los pac.(sintesis de eritropoyetina por el tumor)(sintesis de eritropoyetina por el tumor)
Hipoglucemia.Hipoglucemia. tipo B se observa en 5% de tipo B se observa en 5% de pac.( produccion tumoral de una forma de pac.( produccion tumoral de una forma de alto peso molecular del precursor del alto peso molecular del precursor del crecimiento simil-insulina.crecimiento simil-insulina.
Hipercalcemia.Hipercalcemia. (en ausencia de mets (en ausencia de mets osteoliticas) se atribuye a la secrecion osteoliticas) se atribuye a la secrecion tumoral de una proteina a la par con la h. tumoral de una proteina a la par con la h. paratiroideaparatiroidea
Síndromes paraneoplásicos asociados con el carcinoma hepatocelular
Hipoglucemia Hipoglucemia Osteoporosis Osteoporosis
Policitemia Policitemia Osteoartropatia Osteoartropatia
Hipercalcemia Hipercalcemia Tirotoxicosis Tirotoxicosis
Alteraciones sexualesAlteraciones sexuales((precocidad precocidad isosexual, ginecomastia, feminización)isosexual, ginecomastia, feminización)
Polimiositis Polimiositis
Hipertensión arterial sistemicHipertensión arterial sistemic Neuropatia Neuropatia
Sindrome de diarrea liquidaSindrome de diarrea liquida Marcadores cutaneosMarcadores cutaneos: : pitiriasis rotunda, dermatomiositis, pitiriasis rotunda, dermatomiositis, penfigo foliáceopenfigo foliáceo
Porfiria Porfiria Sindrome carcinoideSindrome carcinoide
Diagnostico Pruebas bioquimicas convencionales.Pruebas bioquimicas convencionales.
No permiten difenciar al hepatocarcinoma No permiten difenciar al hepatocarcinoma de otras lesiones o la cirrosis.de otras lesiones o la cirrosis.
Su utilidad no justifica su determinación Su utilidad no justifica su determinación sistemáticasistemática
Marcadores tumorales en sueroMarcadores tumorales en suero.. Algunas son producidas en cantidades Algunas son producidas en cantidades
suficientes como para ser utilizadas como suficientes como para ser utilizadas como Dx.(la mas valiosa es la alfa-fetoproteina)Dx.(la mas valiosa es la alfa-fetoproteina)
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
BHc : anemiaBHc : anemia PFHc : FA elevadaPFHc : FA elevada TGO elevada (50%) 2-3 vecesTGO elevada (50%) 2-3 veces 5-Nucleotidasa :50% elevada5-Nucleotidasa :50% elevada
Albúmina. DisminuidaAlbúmina. Disminuida AFP: se eleva en el 30-75% AFP: se eleva en el 30-75% Dx : 500 ng/dlDx : 500 ng/dl
Marcadores tumorales de carcinoma hepatocelular
SensibilidadSensibilidad(%)(%)
EspecificidadEspecificidad(%)(%)
Ventajas Ventajas Desventajas Desventajas
Alfa-Alfa-fetoproteinafetoproteina
En poblaciones con En poblaciones con una incidencia elevada, una incidencia elevada,
80-90 en poblaciones 80-90 en poblaciones con unacon una incidencia incidencia
reducida, 50-70reducida, 50-70
90 90 Relativamente Relativamente rapido y facil de rapido y facil de
medir, es el metodo medir, es el metodo estudiado con estudiado con
mayor profundidadmayor profundidad
Relativamente Relativamente costosocostoso
DES-y-DES-y-carboxiprotromcarboxiprotrombinabina 58-9158-91 8484
Rapido y facil Rapido y facil de medirde medir
Mucho mas Mucho mas costoso que la costoso que la alfa FPalfa FP
Alfa-L-Alfa-L-fucosidasafucosidasa 7575 70-9070-90
Rapido y facil de Rapido y facil de medir medir
relativamente relativamente baratobarato
Isoenzima de la Isoenzima de la gammaglutamil gammaglutamil tranferasatranferasa 6060
9696
Relativamente Relativamente rapido y facil de rapido y facil de
medirmedir
Muy costosoMuy costoso
Factores que afectan los estudios de detección del carcinoma hepatocelular
Riesgo Riesgo Considerar estudios Considerar estudios de deteccionde deteccion
Factores Factores altoalto Mod.Mod. bajobajo sisi nonoPortación de HBVPortación de HBV Instalacion tempranaInstalacion tempranaInstalacion tardiaInstalacion tardia
++++
++++
Infección . Por HBC cronicaInfección . Por HBC cronica ++ ++Hemocromatosis hereditariaHemocromatosis hereditaria ++ ++Obstruccion membranosa de Obstruccion membranosa de la vena cava infla vena cava inf(africanos (africanos Negros y japonesesNegros y japoneses
++ ++
Cirrosis secundaria a la Cirrosis secundaria a la mayoria de las otras causasmayoria de las otras causas ++ ++
Estudios radiologicos
Tele de tóraxTele de tórax Mest pulmonaresMest pulmonares Elevación de H. Derecho e izquierdoElevación de H. Derecho e izquierdo Derrame pleural derechoDerrame pleural derecho Atelectasias linealesAtelectasias lineales Mest. esqueléticasMest. esqueléticas
Diagnostico por imágenes
• ECOGRAFIA
•TOMOGRAFIA
•ARTERIOGRAFIA
•RESONANCIA MAGNETICA
•LAPAROSCOPIA .
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
•US: Detecta lesiones < 3 cm
ECOGRAFIA TRASOPERATORIA
•TAC :No invasivaoptima para lóbulo izq..Define lesiones hipovasc y periféricas
T.A.C.
ARTERIOGRAFIA•Define vascularidad y
variaciones anatómicas de vasos sanguíneos•Determina compromiso de
V. Porta y VCI•Define pequeñas lesiones
hipervasculares•Determina la extensión de
la enfermedad•Mejor que TAC para
lesiones hipervasculares < de
2 cm.
Diagnostico
LaparoscopiaLaparoscopia: disminuye # de LAE innecesarias.: disminuye # de LAE innecesarias. Biopsia con agujaBiopsia con aguja:dx hasta el 96% de los casos.:dx hasta el 96% de los casos.
DISEMINACION DE TUMOR HEPATICODISEMINACION DE TUMOR HEPATICO Crecimiento centrifugoCrecimiento centrifugo Diseminación venosaDiseminación venosa Mets a distanciaMets a distancia Extensión perisinusoidalExtensión perisinusoidal Diseminación directa (48-76%) Diseminación directa (48-76%)
Anatomia patologica
PATOLOGIAPATOLOGIA MASIVO Y NODULAR : > 90%MASIVO Y NODULAR : > 90% DIFUSO :10%DIFUSO :10%
TIPOS CELULARESTIPOS CELULARES TrabecularTrabecular CompactoCompacto PseudoglandularPseudoglandular Células clarasCélulas claras
CLASIFICACION T.N.M.Tumor primario (T)Tumor primario (T)
TX TX No es posible valorar el tumor primarioNo es posible valorar el tumor primario
T0T0 Sin signos de tumor primarioSin signos de tumor primario
T1 T1 Tumor solitario de = o – de 2 cmsin invacion vascularTumor solitario de = o – de 2 cmsin invacion vascular
T2T2 Tumor solitario de = o – de 2 cm con invacion vascular; o tumores Tumor solitario de = o – de 2 cm con invacion vascular; o tumores multiples lim. A un lobulo ninguno > 2 cm sin invacion vascular, multiples lim. A un lobulo ninguno > 2 cm sin invacion vascular, tumor solitario > 2 cm sin invacion vasculartumor solitario > 2 cm sin invacion vascular
T3T3 Tumor solitario > 2 cm con invacion vascular; o tumores multiples Tumor solitario > 2 cm con invacion vascular; o tumores multiples limitados a un lobulo ninguno > de 2 cm. Con invacion vascular; o limitados a un lobulo ninguno > de 2 cm. Con invacion vascular; o tumores multiples limitados a un lobulo cualquiera > 2 cm con o sin tumores multiples limitados a un lobulo cualquiera > 2 cm con o sin invasion vascularinvasion vascular
T4 T4 Tumores multiples en mas de un lobulo o infiltracion tumoral de las Tumores multiples en mas de un lobulo o infiltracion tumoral de las ramas principales, de las venas porta o hepaticaramas principales, de las venas porta o hepatica
CLASIFICACION T.N.M.Ganglios linfaticos regionales (N)Ganglios linfaticos regionales (N)
NXNX Ganglios linfaticos regionales no se pueden Ganglios linfaticos regionales no se pueden valorarvalorar
N0N0 Sin metastasis a ganglios linfaticos regionalesSin metastasis a ganglios linfaticos regionales
N1N1 Metastatis a ganglios linfaticos regionalesMetastatis a ganglios linfaticos regionales
Metastasis a distancia (M)Metastasis a distancia (M)MXMX No es posible valorar metastasis a distanciaNo es posible valorar metastasis a distancia
M0M0 Sin metastasis a distanciaSin metastasis a distancia
M1M1 Metastasis a distanciaMetastasis a distancia
Agrupamiento por estadiosEstadio 1Estadio 1 T1T1 N0N0 M0M0
Estadio 11Estadio 11 T2T2 N0N0 M0M0
Estadio 111Estadio 111 T1T1T2T2T3T3T3T3
N1N1N1N1N0N0N1N1
M0M0M0M0M0M0M0M0
Estadio 1V AEstadio 1V A T4T4 Cualquier Cualquier NN
M0M0
Estadio 1V BEstadio 1V B Cualquier Cualquier TT
Cualquier Cualquier NN
M1M1
Comité conjunto Estadounidense sobre el Cancer
ANATOMIA PATOLOGICAASPECTO MACROSCOPICOASPECTO MACROSCOPICO
NODULAR.NODULAR. Representa aprox75% de todos los Representa aprox75% de todos los
carcinomas, gral/ coexiste con cirrosis, esta carcinomas, gral/ coexiste con cirrosis, esta variedad consiste en # nodulos redondos variedad consiste en # nodulos redondos irregulares de diversos tamaños, diseminados irregulares de diversos tamaños, diseminados en toda la extension del higado.en toda la extension del higado.
El tejido por lo general es blando y abulta la El tejido por lo general es blando y abulta la superficiesuperficie
Es frecuente observar areas de necrosis y Es frecuente observar areas de necrosis y hemorragia, son de color marron.hemorragia, son de color marron.
ANATOMIA PATOLOGICA MASIVO. MASIVO.
Es el mas frecuente en no cirróticos, Es el mas frecuente en no cirróticos, pacientes jovenes, masa gde y circunscripta, a pacientes jovenes, masa gde y circunscripta, a menudo asoc. a pequeños Nodulos satelites, se menudo asoc. a pequeños Nodulos satelites, se asocia mayormente a rupturaasocia mayormente a ruptura
El tejido por lo general es blando y abulta la El tejido por lo general es blando y abulta la superficiesuperficie
Es frecuente observar areas de necrosis y Es frecuente observar areas de necrosis y hemorragia, son de color marron.hemorragia, son de color marron.
ANATOMIA PATOLOGICA
DIFUSO.DIFUSO. Es rara, una fraccion importante del Es rara, una fraccion importante del
higado presenta un infiltrado homogeneo higado presenta un infiltrado homogeneo compuesto por nodulos tumorales compuesto por nodulos tumorales diminutos e indistintos, dificiles de diminutos e indistintos, dificiles de diferenciar de los nodulos cirróticos de diferenciar de los nodulos cirróticos de regeneracionregeneracion
ANATOMIA PATOLOGICAASPECTO MICROSCOPICOASPECTO MICROSCOPICO
BIEN DIFERENCIADOBIEN DIFERENCIADO MODERARDAMENTE DIFERENCIADOMODERARDAMENTE DIFERENCIADO INDIFERENCIADOINDIFERENCIADO FIBROLAMINARFIBROLAMINAR
Pacientes jovenes, no secreta alfaFP, no es Pacientes jovenes, no secreta alfaFP, no es causado por infeccion cronica por Hep. B o C y causado por infeccion cronica por Hep. B o C y casi siempre se instala en higados no cirróticos, casi siempre se instala en higados no cirróticos, tumores operables y con pronostico tumores operables y con pronostico relativamente favorablerelativamente favorable
Etiopatogenia ETIOLOGIAETIOLOGIA
Hepatitis B y C Hepatitis B y C Hepatopatias crónicas Hepatopatias crónicas Micotoxinas(h.Asperegillus) Micotoxinas(h.Asperegillus) Obst venosa crónica Obst venosa crónica AndrógenosAndrógenos
HierroHierroArsénicoArsénicoRadiaciónRadiaciónCloruro de viniloCloruro de viniloEstrógenosEstrógenos
Etiologia y patogenia
Se han identificado 4 asociaciones causales Se han identificado 4 asociaciones causales principales.principales.
Virus de la hepatitis BVirus de la hepatitis B Virus de la hepatitis CVirus de la hepatitis C Afatoxina Afatoxina ß1.ß1. Cirrosis. Cirrosis.
Varias asociaciones mayores y menores.Varias asociaciones mayores y menores.
Factores de riesgo para el carcinoma hepatocelular en el ser humano
MayoresMayores MenoresMenores Infeccion por HBV cronicaInfeccion por HBV cronica Esteroides anticonceptivos Esteroides anticonceptivos Infeccion por HCV cronicaInfeccion por HCV cronica tabaquismotabaquismoExposicion rep. A Afatoxina Exposicion rep. A Afatoxina ß1.ß1. Hemocromatosis hereditariaHemocromatosis hereditariaCirrosis. Cirrosis. Enfermedad de WilsonEnfermedad de Wilson
Def. de alfa-antitripsinaDef. de alfa-antitripsina
Tirosinemia hereditaria T 1Tirosinemia hereditaria T 1
Obstruccion membranosa de Obstruccion membranosa de la vena cava inf.la vena cava inf.
Virus hepatitis B Es la resp del 80% de los CaEs la resp del 80% de los Ca Es mas estrecha en chinos y afric. Negros por la Es mas estrecha en chinos y afric. Negros por la
portacion del virus en la infancia tempranaportacion del virus en la infancia temprana La inf. Temprana se asocia a un riesgo La inf. Temprana se asocia a un riesgo
significativamente mayorsignificativamente mayor La infeccion persistente de HBV precede al La infeccion persistente de HBV precede al
desarrollo de hepatoCa en varios años desarrollo de hepatoCa en varios años Un 25 al 50% de los portadores fallecen por Un 25 al 50% de los portadores fallecen por
concecuencia de un HepatoCA, cirrosis o ambos.concecuencia de un HepatoCA, cirrosis o ambos.
Virus hepatitis C
Potencial carcinogeno igual al HBVPotencial carcinogeno igual al HBV Asociacion con cirrosis o hepatitis cronicaAsociacion con cirrosis o hepatitis cronica Actua como carcinogeno indirecto a traves Actua como carcinogeno indirecto a traves
de enf. Hep. Necroinflamatoria.de enf. Hep. Necroinflamatoria. Auque tambien se puede presentar en Auque tambien se puede presentar en
higados normaleshigados normales
AFATOXINA ß1.
Se deriva del hongo aspergillus flavusSe deriva del hongo aspergillus flavus Contamina productos alimenticios basicos Contamina productos alimenticios basicos
en regiones tropicales y subtropicalesen regiones tropicales y subtropicales Su exposicion intensa presenta una Su exposicion intensa presenta una
mutacion en la tercera base del condon 249 mutacion en la tercera base del condon 249 del gen tumoral p53 lo que contribuye a la del gen tumoral p53 lo que contribuye a la genesis del hepato Ca.genesis del hepato Ca.
CIRROSIS Gral/ macronodular y secundaria HBV cronicaGral/ macronodular y secundaria HBV cronica Micro o macronodular en HCVMicro o macronodular en HCV Abuso de alcoholAbuso de alcohol Sexo masculinoSexo masculino Duraccion de la cirrosisDuraccion de la cirrosis No se sabe con certeza si el Ca hepatocelular es No se sabe con certeza si el Ca hepatocelular es
una consecuencia inevitable de la cirrosisuna consecuencia inevitable de la cirrosis
Factores de riesgo para el carcinoma hepatocelular en el ser humano
Mayores Mayores Menores Menores Infeccion por HBV cronicaInfeccion por HBV cronica Esteroides anticonceptivos Esteroides anticonceptivos Infeccion por HCV cronicaInfeccion por HCV cronica tabaquismotabaquismoExposicion rep. A Exposicion rep. A Afatoxina Afatoxina ß1.ß1. Hemocromatosis hereditariaHemocromatosis hereditaria
Cirrosis. Cirrosis. Enfermedad de WilsonEnfermedad de Wilson
Def. de alfa-antitripsinaDef. de alfa-antitripsina
Tirosinemia hereditaria T 1Tirosinemia hereditaria T 1
Abstruccion membranosa de la Abstruccion membranosa de la vena cava inf.vena cava inf.
Evolucion natural En su forma floridaEn su forma florida
Progresion rapida con Hepatomegalia rapidamente Progresion rapida con Hepatomegalia rapidamente evidente.evidente.
DolorDolor CaquexiaCaquexia Intensificacion de la ictericiaIntensificacion de la ictericia Mueren enel curso de 4 mesesMueren enel curso de 4 meses
En paises desarrolladosEn paises desarrollados Tiene una evolucion mas benignaTiene una evolucion mas benigna Supervivencia mas prolongadaSupervivencia mas prolongada
En raros casos se ha comunicado una regresion En raros casos se ha comunicado una regresion expontanea del Ca.expontanea del Ca.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO.TRATAMIENTO QUIRURGICO. Debe de estar accesible.Debe de estar accesible. No compromiso de GL, VS, VB.No compromiso de GL, VS, VB. Descartarse Mets a distanciaDescartarse Mets a distancia Valorarse adecuadamente en cirróticos.Valorarse adecuadamente en cirróticos.
PRONOSTICOPRONOSTICO s/cirrosis:34% , c/cirrosis: 0-8% ( 5 años).s/cirrosis:34% , c/cirrosis: 0-8% ( 5 años).
Tratamiento DEPENDE:DEPENDE:
Magnitud de la enfermedad.Magnitud de la enfermedad. De la presencia o ausencia de cirrosisDe la presencia o ausencia de cirrosis Del grado de disfunción hepaticaDel grado de disfunción hepatica
Opciones terapeuticas del carcinoma Opciones terapeuticas del carcinoma hepatocelularhepatocelular
1.- Reseccion quirurgica1.- Reseccion quirurgica2.- Inyeccion de alcohol.2.- Inyeccion de alcohol.3.- Quimioembolización.3.- Quimioembolización.4.- Quimioterapia.4.- Quimioterapia.5.- Transplante de higado.5.- Transplante de higado.
TRATAMIENTO
Resección QuirurgicaResección Quirurgica. . ofreceofrece proab de curación proab de curación Rara vez es factible en enf. SintomaticaRara vez es factible en enf. Sintomatica Presenta dificultades tecnicas Presenta dificultades tecnicas Se limite a un solo lobuloSe limite a un solo lobulo Lo ideal que Tejido hep. Tumoral no sea Lo ideal que Tejido hep. Tumoral no sea
CirroticoCirrotico Indice elevado de recurrencia despues de la Indice elevado de recurrencia despues de la
operación.operación. Sin mets a distanciaSin mets a distancia
TRATAMIENTO Inyección de alcohol.Inyección de alcohol.
Paliativa en tumores pequeños(por gral Paliativa en tumores pequeños(por gral multiples)multiples)
Inoperables debido a su loc. En el higado Inoperables debido a su loc. En el higado o a una disfunción hep. severao a una disfunción hep. severa
Dificil determinar si destruye celulas Dificil determinar si destruye celulas malignasmalignas
Puede favorecer la diseminación de la Puede favorecer la diseminación de la neoplasia.neoplasia.
TRATAMIENTO Embolización o Quimioembolizacion.(lipiodol Embolización o Quimioembolizacion.(lipiodol
o con agentes antineoplasicos)o con agentes antineoplasicos) Reduce el tamaño de la neoplasias Reduce el tamaño de la neoplasias
voluminosas hasta convertirlas en operables.voluminosas hasta convertirlas en operables. Ruduce carga tumoral antes de la CxRuduce carga tumoral antes de la Cx En neoplasias localizadas pero inoperables En neoplasias localizadas pero inoperables
esta modalidad es paliativa.esta modalidad es paliativa. Mayor sobrevida que los paciente no Mayor sobrevida que los paciente no
tratados.tratados.
TRATAMIENTO Trasplante hepatico.Trasplante hepatico.
Puede ser exitoso en pac. SelecionadosPuede ser exitoso en pac. Selecionados Su manejo se requiere en un centro de transplantes.Su manejo se requiere en un centro de transplantes. Tratamiento inmunosupresor de por vida despues de la Tratamiento inmunosupresor de por vida despues de la
operaciónoperación Puede utilizarse en enf. Avanzada confinada al higadoPuede utilizarse en enf. Avanzada confinada al higado Indice de recurrencia elevado aprox 70%Indice de recurrencia elevado aprox 70% Supervivencia extremadamente corta despues de la Supervivencia extremadamente corta despues de la
recurrenciarecurrencia Paciente selecionados, avances en tec. Qx y desarrollo de Paciente selecionados, avances en tec. Qx y desarrollo de
farmacos anticancerosos adyuvantes han permitido farmacos anticancerosos adyuvantes han permitido mejores resultadosmejores resultados
Es poco factible. Es muy costoso(150 mil dolares) donadorEs poco factible. Es muy costoso(150 mil dolares) donador
TRATAMIENTO Quimioterapia. Quimioterapia.
Exclusivamente paliativaExclusivamente paliativa Indice de respuesta no supera el 20%Indice de respuesta no supera el 20% Resultados decepcionalesResultados decepcionales Escaso valor terapeutico en hepatoCaEscaso valor terapeutico en hepatoCa Adyuvante de la reseccion quirurgicaAdyuvante de la reseccion quirurgica Adyuvante en el transplate hepaticoAdyuvante en el transplate hepatico Su toxicidad es su gran problema frecuenteSu toxicidad es su gran problema frecuente
Pronostico s/cirrosis:34% , c/cirrosis: 0-8% ( 5 años).s/cirrosis:34% , c/cirrosis: 0-8% ( 5 años). Desfavorable en pac. Con hepatoCa Desfavorable en pac. Con hepatoCa
sintomatico.sintomatico. Debido al tamaño de la neoplasia al Debido al tamaño de la neoplasia al
momento del Dx.momento del Dx. Cirrosis coexistenteCirrosis coexistente Tasa de mortalidad anual es identica a la Tasa de mortalidad anual es identica a la
tasa de incidencia anual tasa de incidencia anual
METASTASIS HEPATICAS
NEOPLASIAS METASTASICAS
Representan los tumores malignos mas Representan los tumores malignos mas frecuentes de el hígado. ( 20-1).frecuentes de el hígado. ( 20-1).
El 25% de los pac que fallecen por Ca El 25% de los pac que fallecen por Ca tienen Mets hepáticas.tienen Mets hepáticas.
El hígado ocupa el segundo lugar como El hígado ocupa el segundo lugar como sitio de Mets tumorales. sitio de Mets tumorales.
NEOPLASIAS METASTASICAS
VIAS DE ACCESO AL HIGADO:VIAS DE ACCESO AL HIGADO: Circulación venosa portalCirculación venosa portal Diseminación linfáticaDiseminación linfática Sistema arterialSistema arterial Extensión directaExtensión directa
PRESENTACIONPRESENTACION Mets s/primario, sincrónico, metacronico.Mets s/primario, sincrónico, metacronico.
NEOPLASIAS METASTASICAS
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas referibles al hígado en el 67%Síntomas referibles al hígado en el 67% Masa abdominal DolorMasa abdominal Dolor Hepatomegalia AscitisHepatomegalia Ascitis Ictericia AnorexiaIctericia Anorexia Perdida de pesoPerdida de peso Sx carcinoideSx carcinoide
NEOPLASIAS METASTASICAS
PRIMARIOS MAS FRECUENTES:PRIMARIOS MAS FRECUENTES: ColonColon Mama y Pulmón : Mets infiltrantesMama y Pulmón : Mets infiltrantes Riñón NasofaringeRiñón Nasofaringe Linfomas MelanomasLinfomas Melanomas Leucemia Tumores endocrinosLeucemia Tumores endocrinos
NEOPLASIAS METASTASICAS
LABORATORIOLABORATORIO FA elevada en el 80%FA elevada en el 80% TGO elevada en el 60%TGO elevada en el 60% AFP (-)AFP (-) ACE :sugiere enfermedad subclínica.ACE :sugiere enfermedad subclínica.
NEOPLASIAS METASTASICAS
GABINETE:GABINETE: TAC: Muestra densidad aumentada o TAC: Muestra densidad aumentada o
disminuida , cambios quisticos y disminuida , cambios quisticos y calcificación.calcificación.
Angiografía: descubre Mets hasta de 3 mmAngiografía: descubre Mets hasta de 3 mm US: descubre lesiones < de 2 cm.US: descubre lesiones < de 2 cm. Mejor método de exploración.Mejor método de exploración.
METS HEPATICAS SEC A Ca COLORECTAL
El 60-71% de los Ca colorectales incurables o El 60-71% de los Ca colorectales incurables o recurrentes cursan con Mets hepáticas.recurrentes cursan con Mets hepáticas.
El 20% de todas las enfermedades recurrentes se El 20% de todas las enfermedades recurrentes se limitan al hígado.limitan al hígado.
Vena porta vía principal de entrada de las Mets al Vena porta vía principal de entrada de las Mets al hígado.hígado.
Supervivencia a 5 años post a resección Qx es de 20-Supervivencia a 5 años post a resección Qx es de 20-40%.40%.
El 50% de los pac no logran beneficio con la El 50% de los pac no logran beneficio con la cirugía.,pero esta es paliativa. cirugía.,pero esta es paliativa.
RESONANCIA MAGNETICA
