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Uso Seguro del
Torniquete: una
Revisión de la
Evidencia
Uso Seguro del Torniquete
Uso de Torniquetes para campo limpio de sangre en cirugías de extremidades.
Uso del Torniquete:
Exigencias de técnica del procedimiento
Ubicación del procedimiento
Duración del procedimiento
Sangre prevista perdida
Uso mayor beneficio que riesgo.
Uso Seguro del Torniquete
Efectos de uso de torniquete están bien establecidos.
Las recomendaciones abundan sobre la presión
apropiada, el diseño, la duración de la inflación, el
número de reinflaciones permitido en un mismo
procedimiento.
La evidencia es variable como se muestra en la siguiente
tabla:
Cabe mencionar que esto es basado en el conocimiento médico en cada paciente en particular
Uso Seguro del Torniquete
Complicaciones
Patogénesis relacionada con la isquemia y la
compresión; efecto metabólico relacionado con efecto
isquémico y el daño del nervio y el músculo por
compresión sobre si mismos.
Uso Seguro del Torniquete
Daño Muscular
Uso de Tecnecio-99m pirofosfato encontrando una captación mayor en el sitio de compresión del músculo.
Compresión afecta la contractilidad del músculo. En modelo con conejo afección del cuadriceps 2 días post isquemia pero recuperación del 83% normalidad a las 3 semanas. Mayor en tejido comprimido que en tejido isquémico
Lesión a nivel histológico con degeneración granular, reacción inflamatoria y edema. Muestra en siguientes tablas:
Uso Seguro del Torniquete
Lesión Nerviosa
Basada en examen histológico, electrmoigrafía y
velocidad de conducción nerviosa.
Menos vulnerable a lesión aguda comparada con
músculo, aunque efecto duradero mayor.
Estudios sobre ciática de ratas demuestran que entre
mayor tiempo exista de isquemia mayor cambios de
lesión en el tejido nervioso existen. Mayor afección en
tejido comprimido que en tejido isquémico.
Uso Seguro de Torniquetes
Lesión Nerviosa
En pacientes ortopédicos mediciones de EMG y
VCN, demostrando cambios en 62.5% en EMG en
postoperatorio conmedia de duración de 51 días.
Cambios leves o ausentes en nervios distales al
torniquete, incidencia de parálisis de nervio peronéo y
tibial solo on tiempo isquemia mayor a 150 min
Uso Seguro de Torniquete
Disfunción Metabólica
El ácido láctico, el pH, la glucosa y metabolitos reactivos
de oxígeno, tales como hipoxantina y xantina, son
afectados por el uso del torniquete.
Estudios en animales demuestran una rápida
normalización del pH posterior a la liberación del
torniquete. En humanos menor cambios en pH medido
en aurícula derecha.
Uso Seguro del Torniquete
Coagulopatía y Trombosis Venosa Profunda
Aumento de la actividad fibrinolítica
Estudios de génesis de émbolos pulmonares y síntomas
cardiopulmonares, registro de ecocardiografías
transesofágicas en artroscopía y artroplastías de rodillas
con o sin torniquete; incidencia de 6 a 79% con ligero
aumento en pacientes en que se usó torniquetes, pero
no casos clínicos relevantes de embolia pulmonar.
Uso Seguro de Torniquetes
Coagulopatía y Trombosis Venosa Profunda
Otro estudio encontró disminución tasa de TVP en uso de
torniquete secundario a mayor actividad fibrinolítica
Uso Seguro del Torniquete
Recuperación Clínica y Dolor
Dos estudios de reconstrucción de LCA, pacientes con uso de torniquete aumento de atrofia de cuadriceps y cambios en EMG, así como disminución de resistencia comparado con pacientes sin torniquete en seguimiento de 4 a 12 semanas. No diferencia a un año seguimiento
Estudio de artroscopia de rodilla sin significancia
Estudio de RAFI de tobillo con y sin torniquete, mayor dolor, hinchazon y complicaciones a 6 semanas en grupo torniquete.
Uso Seguro del Torniquete
Los factores a considerar son la duración del uso del
torniquete, la inflación de presión y el diseño del
torniquete.
Uso Seguro del Torniquete
Duración
Dificultades en la aplicación de este parámetro, pero 2
horas como límite superior común. A este tiempo de
inflación, en animales, el impacto
funcional, electrofisiológico e histológico siguen siendo
reversibles.
Tiempo de 3 horas muestra cambios temporales y en un
estudio de artroplastía total de rodilla (145 min) presentó
parálisis del N. tibial y peronéo de 7.7%. Recuperación
100% tibial y 89% peronéo.
Uso Seguro del Torniquete
Duración
La deflación también cuenta
En procedimiento de 180 min deflación de 30 min 22% incidencia neurológica; no intérvalo de deflación 42% y deflación menor a 30 min 39%
Pocos estudios con torniquete de 3 horas o más debido a que son pocos los procedimientos que tienen esa duración.
Intérvalos mas largos de deflación o reperfusión menor lesión a tejido
Uso Seguro de Torniquete
Presión de Inflación
Estudios animales y humanos mayor presión que en la
práctica clínica.
Presiones de 300mmHg adecuado ranglo de seguridad
Determinación de LOP (oclusión presión de miembro)
representación de la presión de oclusión arterial sistólica
de la hipertensión arterial
Medición con uso de dispositivo
comercial, obliteración de pulsos distales con Doppler
durante el inflado o uso de fórmula basada en
circunferencia de extremidad.
Uso Seguro del Torniquete
Presión de Inflación
La medición del LOP y uso de un margen de seguridad
presión de torniquete menor a la estandar, menor
complicaciones.
Recomendación utilizar valores inferiores en
extremidades superiores que en las inferiores
Niveles de 200 mmHg en extremidad superior y de
250mmHg en extremidad inferior adecuada en
pacientes normotensos para evitar oclusión del miembro.
Uso Seguro del Torniquete
Diseño del Torniquete
Debates relacionados con la anchura del torniquete, por consecuente la presión requerida y la patogénesis de la lesión relacionada con la anchura.
Un estudio demostróque lesión causada por gradiente de presión del borde del manguito, anchura no estudiada.
Otro estudio encontró afección del nervio mediano mayor con torniquete de 14 cm comparado a uno de 7 cm con 15
min de inflación, recuperacón total a los 30 min.
Uso Seguro de Torniquetes
Diseño de Torniquete
Otro estudio refiere torniquete mas ancho más seguro
debido a una oclusión de flujo de sangre a una presión
menor.
Ningún estudio a demostrado beneficio neurológico o
funcional con un específico diseño de torniquete.
Uso Seguro de Torniquetes
Resumen:
1. Uso de torniquete requiere tres cosas; tipo de
torniquete, duración y presión de inflación
2. No evidencia científica clínica y base de datos que
el uso del torniquete implique o no complicaciones y
no existe una norma única para el uso del
torniquete.
3. Con el uso de torniquete por 2 horas o menos poca
complicación, aquellos procedimiento mayores a 3
horas se recomienda uso de “punos
anchos”, medición del LOP y uso de reperfusión a las
2 horas en procedimiento mayores a 2.5 horas.
