Техническое расследование аварий и инцидентов на опасных производственных объектах. Изд. 3-е, – Уфа:

УДК 658.562

Солодовников А.В.

Техническое расследование аварий и инцидентов на опасных

производственных объектах. Изд. 3-е, – Уфа: УГНТУ, 2014. – 100 с.

Рассмотрены основные положения Федерального закона «О

промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля

1997 г. № 116-ФЗ, относящиеся к осуществлению технического расследования

аварии и инцидентов на объектах поднадзорных Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомному надзору (ФСЭТАН). Описан

опыт отечественных и зарубежных компаний по вопросу организации и

проведения технического расследования аварий (инцидентов) на опасных

производственных объектах.

Методический материал предназначен для студентов направления

подготовки 280700 «Техносферная безопасность»; аспирантов; руководителей и

специалистов промышленных предприятий, осуществляющих эксплуатацию

опасных производственных объектов, а также для слушателей Института

дополнительного профессионального образования УГНТУ.

Издание подготовлено при поддержке Ассоциации «Башкирская

Ассоциация Экспертов».

По вопросам к автору обращаться по e-mail: [email protected] или

SKYPE: AleksaSolodovnikov.

Рецензент: А.А.Мухамадиев, канд. техн. наук, доцент

Уфимский государственный нефтяной технический университет, 2014

Солодовников А.В., 2014

mailto:[email protected]

2

Содержание

С.

Предисловие 3

Рекомендации по использованию пособия 5

Основные термины 6

1 О техническом расследовании аварии и инцидентов 8

2 Временные интервалы при расследовании аварий/инцидентов 12

3 Мероприятия в ходе проведения по техническому расследованию 14

4 Материалы технического расследования 22

5 Международный опыт расследования происшествий 25

5.1 Классификатор происшествий 27

5.2 О причинах происшествия 41

5.2.1 Непосредственные причины 41

5.2.2 Системные причины 47

6 Приостановка работ в случае возникновения угрозы безопасности их проведения 58

6.1 Случаи приостановки работ 58

6.2 Процедура приостановки, возобновления и регистрации приостановки и

возобновления работ 59

7 Задание «Техническое расследование аварий и инцидентов на опасном

производственном объекте» 63

Список используемых источников 67

Приложение А Пример шаблона информационного бланка о происшествии 68

Приложение Б Примеры информационных бланков о происшествиях 70

Приложение В Контрольный лист для определения непосредственных и системных

причин происшествия 78

Приложение Г Сообщение о происшествии 85

Приложение Д Форма сбора ежедневной сводки о происшествиях 92

Приложение Е Акт приостановки-возобновления работ 94

Приложение Ж Бланк оперативного сообщения (информации) об инциденте 96

Приложение З Бланк оперативного сообщения (информации) о несчастном случае

(тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в результате инцидента98

Приложение И Журнал учета аварий (инцидентов), происшедших на опасных

производственных объектах 99

3

Предисловие

Промышленная авария — не только

трагическое событие, но и грозное напоминание о

темных сторонах незнания или серых углах

утраты знаний о безопасности на опасных

производственных объектах [6].

С принятием Федерального закона Российской Федерации «О промышленной

безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ

промышленная безопасность, как система мероприятий, направленных на

предупреждение техногенных аварий, т.е. аварий, связанных с производственной

деятельностью, стала самостоятельной отраслью науки и предметом практической

деятельности.

Правовое и техническое расследование аварий и научное исследование их

причин, какие извлекают уроки, как их используют для предотвращения подобных

аварий и смягчения их последствий. Важно отметить, что правила промышленной

безопасности создаются главным образом по результатам научного исследования

причин и последствий происшедших аварий. Чем более качественно (адекватно и

своевременно) действующие правила безопасности уточняются трагическими

знаниями, добытыми из опыта недавних аварий, тем меньше будет бед от будущих

аварий [6].

Для охраны труда главным объектом

внимания является работники его рабочее место

(с позиций сохранения жизни и здоровья

работника). Для промышленной безопасности

ключевое понятие – опасный производственный

объект (ОПО), авария на котором может

привести к травме (гибели) не только

обслуживающих этот объект работников, но и к

тяжелым физическим, социальным и

экономическим последствиям за пределами

нахождения опасного объекта. Новые

требования промышленной безопасности

изменили условия, при которых возможно

проектирование, строительство и эксплуатация

опасных производственных объектов.

Производственная деятельность организаций, эксплуатирующих опасные

производственные объекты в Российской Федерации находится под надзором

государственных органов, в частности Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору (ФСЭТАН) [1, 5].

4

Для квалифицированного и эффективного расследования аварии (инцидентов)

должны соблюдаться следующие основные принципы:

‒ своевременность и оперативность расследования;

‒ компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование;

‒ полнота, последовательность и объективность расследования;

‒ повсеместное распространение извлеченных уроков и улучшение Системы

управления промышленной безопасностью и охраны труда (СУПБиОТ),

как наиболее эффективный способ предотвращения подобных

происшествий в будущем.

Системы управления промышленной

безопасностью, включающие анализ опасностей

и оценку риска промышленных аварий – являются

близким аналогом зарубежных программ риск-

менеджмента (Risk Management Program) [6].

В США, вопросы профессиональной безопасности и здоровья, в том числе о

проведение расследований аварий, регулируются серией стандартов OSHA

(Occupational Safety and Health Administration) и EPA.

5

Рекомендации по использованию пособия

Пособие «Техническое расследование аварий и инцидентов на опасных

производственных объектах» рекомендуется применять для подготовки

специалистов по промышленной безопасности, а также для оценки уровня их

технических компетенций.

Структура пособия основана на предлагаемой концепции трехуровневой

подготовки специалистов.

1 уровень (Базовый) – изучение основ по техническому расследованию

аварий и инцидентов на опасных производственных объектах (специалист получает

представление о процедуре технического расследование и нормативно-технической

документации).

2 уровень (Знание) – проверка полученных знаний по вопросам, связанным с

процедурой: техническое расследование на опасных производственных объектах.

3 уровень (Опыт) – получение опыта самостоятельного применения знаний

по проведению технического расследования на опасных производственных

объектах.

6

Основные термины

Промышленная безопасность опасных производственных объектов -

состояние защищенности жизненно важных интересов личности и общества от

аварий на опасных производственных объектах и последствий указанных аварий [1].

Авария - разрушение сооружений и (или) технических устройств,

применяемых на опасном производственном объекте, неконтролируемые взрыв и

(или) выброс опасных веществ [1].

Инцидент - отказ или повреждение технических устройств, применяемых на

опасном производственном объекте, отклонение от установленного режима

технологического процесса [1].

Опасный производственный объект – предприятия или их цехи, участки,

площадки, а также иные производственные объекты, указанные в Приложении 1 к

Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных

объектов» [1].

Технические устройства, применяемые на опасном производственном

объекте, - машины, технологическое оборудование, системы машин и (или)

оборудования, агрегаты, аппаратура, механизмы, применяемые при эксплуатации

опасного производственного объекта [1].

Оперативное сообщение - сведения об аварии, в том числе о несчастном

случае, происшедшем в результате аварии (инцидента) [2].

Информация об аварии (инциденте) - сведения, передаваемые

территориальным органом ФСЭТАН об аварии, в том числе несчастном случае,

происшедшем в результате аварии (инциденте) в центральный аппарат ФСЭТАН [2].

Техническое расследование причин аварии, несчастного случая,

происшедшего в результате аварии (инцидента) - установление и

документальное фиксирование обстоятельств и причин аварии, несчастного случая,

происшедшего в результате аварии (инцидента) на поднадзорном объекте,

определение лиц, ответственных за указанные происшествия, разработка

мероприятий по предупреждению аналогичных происшествий [2].

Материалы технического расследования - сброшюрованный комплект

документов об обстоятельствах и причинах аварии, несчастного случая,

происшедшего в результате аварии (инцидента), оформленный по результатам

проведенного технического расследования с учетом требований нормативных

правовых актов [2].

Акт технического расследования - документ, подготовленный

(составленный) комиссией по техническому расследованию причин аварии,

7

несчастного случая, происшедшего в результате аварии (инцидента) в соответствии

с требованиями законодательства и содержащий выводы об обстоятельствах и

причинах происшествий, о лицах, виновных в аварии, несчастном случае,

происшедшем в результате аварии(инциденте), а также мероприятия по

предупреждению аналогичных происшествий. Акт технического расследования

является обязательной частью материалов технического расследования [2].

Приостановка работ – временная остановка работ на срок до исполнения

условий их возобновления.

Опасное техногенное происшествие, создающее на объекте, определенной

территории или акватории угрозу жизни и здоровью людей и приводящее к

разрушению зданий, сооружений, оборудования и транспортных средств,

нарушению производственного или транспортного процесса, а также к нанесению

ущерба окружающей природной среде [4].

Микротравма – незначительное повреждение кожи или слизистой вызванное

небольшим по интенсивности воздействием, превышающим пределы их

механической прочности с нарушением микроструктуры и функции тканей без

потери трудоспособности и требующее оказания первой или медицинской помощи.

Без оказания первой или медицинской помощи микротравмы могут осложниться

нагноением. (Примеры микротравм: царапины, ссадины, ушибы мягких тканей,

мозоли, кровоподтёки, уколы, занозы).

Потенциально опасное происшествие – это происшествие или предпосылка

к происшествию, которое в случае определенного неблагоприятного стечения

обстоятельств могло привести к крупному происшествию.

Предпосылка к происшествию – опасное действие или условие, которое

могло привести к происшествию.

Происшествие – любое незапланированное событие, случившееся в

производственной среде Организации, которое привело или могло привести к

несчастному случаю на производстве, аварии, инциденту, пожару, дорожно-

транспортному происшествию, негативному воздействию на окружающую среду,

или любому иному событию, связанному с промышленной безопасностью, охраной

труда, охраной окружающей среды.

8

1 О техническом расследовании аварии и инцидентов

В соответствии со ст. 12. Федерального закона «О промышленной

безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.97г. №116-ФЗ (с

изменениями) [1] организация, эксплуатирующая ОПО, по каждому факту

возникновения аварии проводит техническое расследование. Процедура

технического расследования аварии и инцидентов на объектах поднадзорных

осуществляется в соответствии с Приказом ФСЭТАН от 19.08.2011 № 480 "Порядок

проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев

утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах,

поднадзорных ФСЭТАН"(см. таблицу 1) [2].

Для справки

Приказом ФСЭТАН от 19.08.2011 № 480 [2] устанавливается обязательность по

каждому факту возникновения аварии и инцидента на поднадзорных ФСЭТАН объектах

осуществлять техническое расследование их причин (статья 5).

ПБ 03-517-02 (см. раздел 5) [3] устанавливается обязательность:

‒ планировать и осуществлять мероприятия по локализации и ликвидации последствий

аварий, оказывать содействие государственным органам в расследовании причин

аварий;

‒ создавать и поддерживать в надлежащем состоянии системы наблюдения,

оповещения, связи и поддержки действий в случав аварии;

‒ принимать участие в техническом расследовании причин аварий, расследовании

несчастных случаев на производстве в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации и нормативными документами Госгортехнадзора России;

‒ вести учет аварий, инцидентов, несчастных случаев на производстве, анализировать

причины возникновения аварий, инцидентов, несчастных случаев на производстве,

принимать меры по их профилактике и устранению причин;

‒ представлять в установленном порядке в органы государственной власти информацию

об авариях, инцидентах и несчастных случаях на производстве, причинах их

возникновения и принятых мерах.

Организация (ее руководитель или лицо, его замещающее), эксплуатирующая

объект, на котором произошла авария (инцидент) проводит следующие мероприятия [2]:

1) передает оперативное сообщение об аварии, инциденте, оформленное по

рекомендуемому образцу согласно приложению N 1 [2], в:

‒ территориальный орган ФСЭТАН, осуществляющий надзор за объектом,

либо в территориальный орган ФСЭТАН, на территории деятельности

которого произошла авария, инцидент (при временной регистрации

передвижных технических устройств (кранов, подъемников (вышек),

9

передвижных котельных, цистернах, вагонов, локомотивов, автомобилей и

т.п.);

‒ вышестоящий орган или организацию (при наличии таковых);

‒ орган местного самоуправления;

‒ государственную инспекцию труда по субъекту Российской Федерации;

‒ профсоюзную организацию;

‒ страховую компанию, с которой заключен договор обязательного

страхования гражданской ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации об обязательном страховании

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение

вреда в результате аварии, инцидента на опасном объекте;

‒ соответствующий орган прокуратуры;

2) при несчастном случае (тяжелом, групповом, а также со смертельным

исходом), происшедшем в результате аварии(инцидента) на поднадзорном

ФСЭТАН объекте, сообщение включает в себя оперативное сообщение

(информацию) об аварии (инциденте), оформленное по рекомендуемому образцу

согласно приложению N 1 [2], а также оперативное сообщение (информацию) о

несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в

результате аварии(инцидента) оформленное по рекомендуемому образцу согласно

приложению N 2 [2].


Приказом ФСЭТАН от 19.08.2011 № 480 [2] устанавливается способ передачи

оперативного сообщения о происшедшей аварии (инциденте). Оперативное сообщение

передается по факсу, электронной почтой или иным способом, обеспечивающим своевременное

информирование о происшедшем.

В соответствии со статьей 229. Порядок формирования комиссий по расследованию

несчастных случаев Трудового кодекса Российской Федерации [5]: При несчастном случае,

происшедшем в организации или на объекте, подконтрольных территориальному органу

федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору

в сфере промышленной безопасности, состав комиссии утверждается руководителем

соответствующего территориального органа. Возглавляет комиссию представитель этого

органа.

Техническое расследование причин аварии, связанной с передвижными

техническими устройствами (кранами, подъемниками (вышками), передвижными

котельными, цистернами, вагонами, локомотивами, автомобилями и т.п.), проводится

территориальным органом ФСЭТАН, на территории деятельности которого

10

произошла авария, а их учет производится территориальным органом ФСЭТАН,

в котором эти устройства зарегистрированы.

Техническое расследование причин аварии, происшедшей при эксплуатации

котлов, сосудов, работающих под давлением, трубопроводов пара и горячей воды, а

также подъемных сооружений, подлежащих регистрации (учету) в

соответствующих территориальных органах ФСЭТАН, но не

зарегистрированных (неучтенных) в них, проводится, а также учитывается

территориальным органом ФСЭТАН, на территории деятельности которого

произошла авария.

Таблица 1 - Техническое расследование аварий и инцидентов

Событие Авария (по ФЗ 116) Инцидент (по ФЗ 116)

Расследование Техническое расследование в соответствии с

НПА

Расследование в порядке,

утвержденном ЭО и

согласованным ФСЭТАН

Комиссия Возглавляется ФСЭТАН, включаются:

‒ органа исполнительной власти субъекта

РФ

‒ организации, эксплуатирующей ОПО

‒ страховых компаний

‒ профсоюзных организаций;

‒ других организаций

Представители

эксплуатирующей

организации. Участие других

сторон не регламентировано

В состав комиссии по техническому расследованию должно входить нечетное

число членов.

Результат Акт технического расследования причин аварии Акт по форме, установленной

эксплуатирующей

организации

Акт технического расследования подписывается всеми членами комиссии по

техническому расследованию. При отказе члена комиссии от подписания акта

расследования к указанному документу прилагается его особое мнение с

аргументированным обоснованием отказа.

Направление

результатов

Эксплуатирующая организация не позднее 3

рабочих дней после окончания расследования

рассылает по 1 экз. в ФСЭТАН,

соответствующие органы (организации),

представители которых принимали участие в

работе комиссии, и в другие органы,

определенные председателем комиссии

Не регламентировано

При наличии несчастного случая (тяжелого, группового, со смертельным

исходом), происшедшего в результате аварии установление причин несчастного

11

случая (тяжелого, группового, со смертельным исходом) осуществляется в

соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом

от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных

производственных объектов" и Положением об особенностях расследования

несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденным Постановлением Министерства труда и социального развития

Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73.

12

2 Временные интервалы при расследовании аварий/инцидентов

Приказом ФСЭТАН от 19.08.2011 № 480 [2] установлены следующие временные

интервалы при расследовании аварий/инцидентов (см. таблицу 2).

Таблица 2 - Временные интервалы при техническом расследовании аварий и

инцидентов

Исходное событие Авария (по ФЗ 116) Инцидент (по ФЗ 116)

Оперативное сообщение 24 часа 24 часа

Создание комиссии 24 часа Не регламентировано*

Расследование аварии +15 рабочих дней Не регламентировано*

Продление расследования (при

необходимости) + 15 календарных дней Не регламентировано*

Направление пакета документов

членам комиссии + 3 дня Не регламентировано*

Рассмотрение результатов

расследования аварии

+ 27 дней (30 дней после

окончания расследования) Не регламентировано*

Дополнительное расследование Не регламентировано Не регламентировано*

* Согласно Положения о порядке проведения технического расследования и учета инцидентов,

происшедших на опасных производственных объектах.

По результатам технического расследования причин аварии в течение 3

рабочих дней руководитель организации издает приказ, определяющий меры по

устранению причин и последствий аварии, по обеспечению безаварийной и

стабильной работы опасного производственного объекта, а также по привлечению к

дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения требований

законодательства Российской Федерации в области промышленной безопасности.

Письменная информация о выполнении мероприятий, предложенных

комиссией по техническому расследованию, в течение 10 рабочих дней после

окончания сроков выполнения каждого пункта мероприятий представляется

руководителем организации в территориальный орган ФСЭТАН и в организации,

представители которых участвовали в проведении технического расследования.

Руководителем территориального органа ФСЭТАН, на подконтрольной

территории которого располагается эксплуатируемый объект, информация о

выполнении мероприятий в течение 10 рабочих дней направляется в

центральный аппарат ФСЭТАН (в управление по соответствующему виду

надзора) и в оперативную диспетчерскую службу ФСЭТАН (ОДС).

13


Трудовым кодексом Российской Федерации (статья 229) для расследования несчастного

случая работодатель (его представитель) незамедлительно образует комиссию в составе не

менее трех человек. В состав комиссии включаются специалист по охране труда или лицо,

назначенное ответственным за организацию работы по охране труда приказом

(распоряжением) работодателя, представители работодателя, представители выборного

органа первичной профсоюзной организации или иного представительного органа работников,

уполномоченный по охране труда. Комиссию возглавляет работодатель (его представитель), а в

случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, - должностное лицо соответствующего

федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль

(надзор) в установленной сфере деятельности.

При расследовании несчастного случая (в том числе группового), в результате

которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо

несчастного случая (в том числе группового) со смертельным исходом в состав комиссии

также включаются государственный инспектор труда, представители органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (по согласованию),

представитель территориального объединения организаций профсоюзов, а при расследовании

указанных несчастных случаев с застрахованными - представители исполнительного органа

страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя). Комиссию

возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти,

уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением

трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы

трудового права.

Несчастный случай, происшедший с лицом, направленным для выполнения работы к

другому работодателю и участвовавшим в его производственной деятельности,

расследуется комиссией, образованной работодателем, у которого произошел несчастный

случай. В состав комиссии входит представитель работодателя, направившего это лицо.

Несчастный случай, происшедший с лицом, выполнявшим работу на территории другого

работодателя, расследуется комиссией, образованной работодателем (его представителем), по

поручению которого выполнялась работа, с участием при необходимости работодателя (его

представителя), за которым закреплена данная территория на правах собственности,

владения, пользования (в том числе аренды) и на иных основаниях.

Трудовым кодексом Российской Федерации (статья 229.1) установлен срок

расследования. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате

которого один или несколько пострадавших получили легкие повреждения здоровья, проводится

комиссией в течение трех дней. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в

результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения

здоровья, либо несчастного случая (в том числе группового) со смертельным исходом проводится

комиссией в течение 15 дней.

При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств

несчастного случая, получения соответствующих медицинских и иных заключений

указанные в настоящей статье сроки могут быть продлены председателем комиссии, но не

более чем на 15 дней.

14

3 Мероприятия в ходе проведения по техническому расследованию

В ходе проведения расследования комиссия по техническому расследованию

осуществляет следующие мероприятия:

1) производит осмотр, фотографирование (в цвете), а в необходимых

случаях - видеосъемку, составляет схемы и эскизы места аварии, протокол

осмотра места аварии;


При осмотре места аварии (инцидента) необходимо выяснить:

‒ какова была общая обстановка на месте аварии и/или инцидента (освещённость,

состояние дорог, проходов, помещений, наличие препятствий передвижению, наличие

посторонних факторов, могущих влиять на развитие событий и т.д.);

‒ в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, транспортные средства

на момент аварии и/или инцидента;

‒ какие средства индивидуальной защиты находились на рабочем месте, как и какими из

них пользовался пострадавший;

‒ какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим, чем

была нанесена травма;

‒ имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления;

‒ иные факторы, которые оказывали влияние на обстановку на месте аварии и/или

инцидента.

При нахождении на месте аварии и/или инцидента членам комиссии следует учитывать

все возможные факторы риска, связанные с производственными факторами, погодными

условиями, состоянием помещений, зданий и сооружений, условиями движения транспорта и т.п.

В случаях, когда при осмотре места аварии и/или инцидента не удается установить

достоверные обстоятельства и причины, способствующие возникновению аварии и/или

инцидента, проводится осмотр цехов, участков, объектов с аналогичными условиями труда,

техническое состояние аналогичных агрегатов, машин.

В отдельных случаях может потребоваться проведение специальной экспертизы,

технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний. Время, необходимое для

получения заключений от сторонних организаций (аккредитованных лабораторий, экспертных

центров и т.д.) следует учитывать при планировании сроков окончания расследования.

2) взаимодействует со спасательными подразделениями, рассматривает

докладные записки участвовавших военизированных горноспасательных

частей, газоспасательных служб, противофонтанных военизированных частей

и других аварийно-спасательных подразделений, оперативные журналы

организации и военизированных горноспасательных частей о ходе ликвидации

аварии;

3) опрашивает очевидцев аварии и должностных лиц, получает от них

письменные объяснения;

15


Сбор документальных свидетельств рисунков, чертежей, фотографий, выкопировок

журналов, приказов и иных документов следует начинать немедленно.

Опрос и сбор письменных показаний пострадавших, свидетелей и участников аварии

(инцидента):

‒ Опросу в первую очередь подлежат пострадавший, свидетели и участники аварии

и/или инцидента. Конкретная атмосфера беседы с пострадавшим диктуется

условиями ее проведения с учетом состояния здоровья и самочувствия пострадавшего.

При опросе свидетелей аварии и/или инцидента так же следует учитывать их

эмоциональное состояние. Важной стороной опроса является создание

положительного интереса и отношения опрашиваемых лиц к обстоятельствам

расследуемого происшествия, создания спокойной рабочей обстановки, тактичное и

вежливое отношение не только к пострадавшему, очевидцам и участникам

происшествия, но и к руководителям работ, правильное разъяснение целей и задач

расследования.

‒ Круг задаваемых вопросов должен быть ограничен фактами, относящимися к аварии

и/или инциденту, и не должен касаться причин, приведших к его возникновению.

‒ Рекомендуется задавать вопрос за вопросом, выяснить максимальное количество

фактов, дойти до того уровня, когда станут понятными основные факторы,

способствующие аварии и/или инциденту.

При опросе рекомендуется:

‒ Начинать опрос необходимо с общих вопросов, которые позволят человеку в целом

изложить информацию по всем аспектам аварии и/или инцидента. Затем необходимо

переходить к специальным и конкретным вопросам, чтобы сузить тему и услышать

больше подробностей. Только после этого следует переходить к закрытым вопросам,

на которые могут быть даны короткие ответы «Да» или «Нет». Лицу, проводящему

опрос, необходимо внимательно слушать собеседника, не перебивая, и фиксировать

излагаемую информацию на бумаге. Следует избегать использования

звукозаписывающей аппаратуры любого рода.

‒ Для получения наилучших результатов опроса необходимо:

o демонстрировать правильность понимания сказанного путем повторения вслух

ключевых моментов;

o в случае опроса лица, который получил травму выражать сочувствие

пострадавшему;

o опрос будет успешным, если он не превратился в допрос (для этого необходимо

избегать следующих моментов: заранее иметь предвзятое мнение; проявлять

нетерпение; обвинять и не предоставлять достаточно времени для ответа на

вопрос);

o получить максимально объективную информацию, которая позволит понять

действия работников и развитие опасной ситуации;

o после проведения опроса пострадавшего, необходимо опросить всех свидетелей

происшествия. Если это возможно, свидетелей следует опрашивать по

отдельности с тем, чтобы показания одного свидетеля не повлияли на

показания другого свидетеля.

‒ Результаты опроса пострадавших, свидетелей, участников происшествия необходимо

оформлять в виде письменных объяснений, составляемых опрашиваемым лицом, или

16

протоколов опроса, составляемых лицом, проводящим опрос. Указанные документы не

следует загромождать ненужными подробностями и деталями, не имеющими

непосредственного отношения к обстоятельствам происшествия. Протокол опроса

должен содержать формулировку «с моих слов записано верно, и мною прочитано»,

заверяемую подписью опрашиваемого. При отсутствии у пострадавшего физической

возможности подписать протокол, его согласие с формулировками протокола

заверяется подписью члена комиссии одновременно с подписью любого иного лица, в

соответствии с желанием пострадавшего. Протокол опроса окончательно

подписывается проводившим его членом (членами) комиссии по расследованию аварии

и/или инцидента. В случае отказа опрашиваемого лица от сотрудничества с комиссией

по расследованию аварии и/или инцидента данный факт фиксируется.

Опрос и сбор письменных показаний руководителей работ и других ответственных

лиц:

‒ Опрос руководителей работ и других ответственных лиц следует производить после

опроса пострадавших, свидетелей и участников аварии и/или инцидента;

‒ Опрос руководителей работ и других ответственных лиц, кроме выяснения

обстоятельств происшествия, следует вести для установления объективных причин

аварии и/или инцидента;

‒ При субъективной заинтересованности отдельных должностных лиц имеется

вероятность искажения достоверности объяснений с целью уменьшения личной

ответственности в происшествии, сокрытия причин аварии и/или инцидента,

необоснованности обвинения пострадавшего, поэтому каждому ответственному лицу

должны задаваться конкретные вопросы по их обязанностям;

‒ Результаты опроса руководителей работ и других ответственных лиц фиксируются

аналогично результатам опроса свидетелей и участников аварии и/или инцидента.

4) выясняет обстоятельства, предшествовавшие аварии, устанавливает

причины их возникновения;

5) выясняет характер нарушения технологических процессов, условий

эксплуатации оборудования;

6) выявляет нарушения требований норм и правил промышленной

безопасности;

7) проверяет соответствие объекта или технологического процесса

проектным решениям;

8) проверяет качество принятых проектных решений и внесенных в них

изменений;

9) проверяет соответствие области применения оборудования;

10) проверяет наличие и исправность средств защиты персонала;

11) проверяет квалификацию промышленно-производственного

персонала поднадзорного ФСЭТАН объекта;

12) проверяет наличие договора (полиса) обязательного страхования

гражданской ответственности, заключенного в соответствии с

законодательством Российской Федерации об обязательном страховании

17

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте;

13) проверяет качество технической документации на эксплуатацию

поднадзорного ФСЭТАН объекта;


Необходимо тщательное изучение имеющих отношение к происшествию документов,

которые условно можно разделить на три группы:

Первая группа документов (фиксирующих фактическое состояние пострадавших,

участников происшествия, объектов, на которых произошла авария и/или инцидент):

‒ справка о причине смерти;

‒ справка о тяжести травмы;

‒ приказы, указания и распоряжения;

‒ стандарты предприятия и технологические регламенты;

‒ правила и нормы безопасности, ГОСТы, РД;

‒ предписания государственных органов, в отношении объектов, на которых произошла

авария и/или инцидент;

‒ результаты медицинской экспертизы на содержание алкоголя в крови пострадавшего

или участников аварии и/или инцидента;

‒ данные о стаже, возрасте и семейном положении пострадавших, участников;

‒ должностные инструкции пострадавшего, участников аварии и/или инцидента.

Вторая группа документов, (фиксирующих организацию работ):

‒ разрешения (наряды) на проведения работ;

‒ вахтовый журнал;

‒ квалификационные удостоверения, права работников;

‒ журнал регистрации инструктажей на рабочем месте;

‒ протоколы аттестационных комиссий;

‒ журнал проверки состояния условий труда;

‒ акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования;

‒ акты поверки технического состояния машин, механизмов;

‒ результаты медицинских осмотров;

‒ техническая, технологическая и организационная документация (паспорта на

оборудование, инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по охране

труда, технические условия, схемы, чертежи, описание технологического процесса,

операционные карты, план расстановки оборудования и т.д.);

‒ протокол осмотра места происшествия, схема места аварии и/или инцидента.

Третья группа документов (фиксирующих состояние вопросов по промышленной

безопасности и охране труда):

‒ внутренние нормативные документы организации;

‒ приказы, указания и распоряжения по организации;

‒ результаты аудиторской деятельности, отчеты по выполнению запланированных

мероприятий.

Конкретный перечень документов, подлежащих изучению в ходе расследования аварии

и/или инцидента, зависит от специфики производства, характера травмы и других

особенностей происшествия.

18

14) устанавливает причины аварии и сценарий ее (его) развития на

основе опроса очевидцев, рассмотрения технической документации,

экспертных заключений (при необходимости), следственного (технического)

эксперимента, результатов осмотра места аварии и проведенной проверки

(расследования);


Определение причин аварии и/или инцидента является наиболее важной составляющей

частью расследования. Выявленные в ходе расследования непосредственные и системные

причины аварии и/или инцидента являются основой для выработки рекомендаций по

предотвращению подобных происшествий в будущем.

С помощью таблицы «Полный список причин. Руководство по анализу системных причин»

(Приложение В) и Глоссария (Приложение Г) определяются непосредственные и системные

причины аварии и/или инцидента. Причин аварии и/или инцидента может быть несколько.

Каждая причина происшествия должна быть подкреплена доказательствами.

Для классификации причин аварии и/или инцидента также используется «Чек-лист для

определения непосредственных и системных причин происшествия» (Приложение Д).

Непосредственными причинами происшествия являются действия или условия,

возникшие в результате действия или бездействия конкретных лиц вне зависимости от влияния

существующей в организации системы управления вопросами промышленной безопасности и

охраны труда.

Системными причинами происшествия являются действия или условия, возникшие как

результат пробелов в работе существующей в организации системы управления вопросами

промышленной безопасности и охраны труда.

15) определяет допущенные нарушения требований промышленной

безопасности послужившие причиной аварии, и лиц, ответственных за

допущенные нарушения;

16) предлагает меры по устранению причин аварии, а также

предупреждению возникновения подобных аварий;


Разработка корректирующих мер с целью предупреждения подобных происшествий

в будущем осуществляется после установления причин происшествия.

При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между

критическими факторами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная

взаимосвязь (из критических факторов вытекают причины, из причин меры).

Как только будут установлены системные причины происшествия, необходимо

сразу разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных

происшествий. Эти рекомендации могут относиться к конкретному виду работ или

конкретной ситуации, ко всему процессу, производственному участку или

Компании/Обществу в целом.

19

Корректирующие меры должны быть достаточными для устранения всех

установленных системных причин происшествия.

Корректирующие меры подразделяются на технические и организационные.

Технические меры предотвращают воздействие источника опасности для всех

через:

‒ устранение источника опасности;

‒ изолирование источника опасности;

‒ физическое ограждение доступа к источнику опасности;

‒ снижение времени воздействия источника опасности.

Организационные меры распространяются только на работников и

подразделяются на:

‒ разработку инструкций и правил;

‒ выпуск нарядов – допусков;

‒ проведение обучения и инструктажа;

‒ установку предупреждающих знаков;

‒ предоставление средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Необходимо учитывать эффективность воздействия корректирующих мер и

помнить о следующей иерархии:

‒ устранение источника опасности;

‒ замещение опасного безопасным;

‒ изолирование (заключение внутрь);

‒ ограждение;

‒ процедуры и правила;

‒ адекватный надзор;

‒ обучение;

‒ инструктаж;

‒ предупреждающие знаки;

‒ предоставление СИЗ;

‒ организация первой и медицинской помощи;

‒ качественный медицинский осмотр.

В соответствии с этой иерархией следует в первую очередь рекомендовать

наиболее эффективные меры.

При разработке корректирующих мер необходимо учитывать следующие

параметры: ‒ вероятность воздействия источника опасности;

‒ тяжесть последствий от воздействия источника опасности;

‒ затраты для организации.

Корректирующие меры должны быть конкретными, с указанием должностных лиц,

которые будут нести ответственность за практическую реализацию каждого

мероприятия, и минимально возможных сроков его выполнения.

Технические и организационные меры необходимо указывать отдельно.

Корректирующие меры фиксируются в Отчете о расследовании аварии и / или

инциденте, на их основе разрабатываются Планы мероприятий.

Наиболее

эффективные меры

Наименее

эффективные меры

20

17) определяет в установленном порядке ориентировочный

(предварительный) размер причиненного вреда, включающего прямые потери,

социально-экономические потери, потери из-за неиспользованных

возможностей.


Тщательное описание обстоятельств в материалах расследования создает основу для

выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить

всесторонний анализ.

При изложении обстоятельств в материалах расследования должны быть отражены все

основные результаты расследования. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные

утверждения не допустимы. Описание обстоятельств, содержащееся в материалах

расследования, происшествия будет являться основой для подготовки Отчёта о расследовании

аварии и/или инцидента.

В соответствии с требованиями Статьи 229.2. Трудового кодекса Российской

Федерации по требованию комиссии в необходимых для проведения расследования случаях

работодатель за счет собственных средств обеспечивает:

выполнение технических расчетов, проведение лабораторных исследований,

испытаний, других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-

экспертов;

фотографирование и (или) видеосъемку места происшествия и поврежденных

объектов, составление планов, эскизов, схем;

предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной

одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.

Для своевременного проведения расследования аварий и инцидентов

работники организации участвующие в расследовании аварий и инцидентов,

должны быть обучены методике определения критических факторов, обладать

необходимыми знаниями и опытом в зависимости от специфики аварий и

инцидентов.

В организации должны быть назначены лица, ответственные за расследование

аварий и инцидентов (члены комиссии по расследованию). В случае необходимости,

должен быть заранее подготовлен комплект для фиксирования обстоятельств /

расследования аварии и / или инцидента, который должен включать в себя:

‒ лупу;

‒ цифровой фотоаппарат (видеокамеру);

‒ линейку и 10-метровую рулетку;

‒ тетрадь и письменные принадлежности;

‒ иные инструменты и приспособления, которые могут быть необходимы для

фиксирования обстоятельств происшествия.

Это позволит без промедления начать расследование и не упустить важной

информации, количество которой уменьшается с течением времени.

21


Согласно статьи 366. Государственный надзор за соблюдением требований по

безопасному ведению работ на опасных производственных объектах Трудового кодекса

Российской Федерации: Государственный надзор за соблюдением требований по безопасному

ведению работ на опасных производственных объектах осуществляется федеральным органом

исполнительной власти, уполномоченным на осуществление федерального государственного

надзора в области промышленной безопасности, который проверяет соблюдение

государственных нормативных требований охраны труда на объектах угольной, горно-рудной,

горно-химической, нерудной, нефтедобывающей и газодобывающей, химической,

металлургической и нефтегазоперерабатывающей промышленности, в геолого-разведочных

экспедициях и партиях, а также при устройстве и эксплуатации подъемных сооружений,

котельных установок и сосудов, работающих под давлением, трубопроводов для пара и горячей

воды, объектов, связанных с добычей, транспортировкой, хранением и использованием газа, при

ведении взрывных работ в промышленности.

22

4 Материалы технического расследования

Материалы технического расследования - сброшюрованный комплект

документов об обстоятельствах и причинах аварии, несчастного случая,

происшедшего в результате аварии и/или инцидента, оформленный по результатам

проведенного технического расследования с учетом требований нормативных

правовых актов[2]:

‒ Порядка проведения технического расследования причин аварий,

инцидентов (Приказ ФСЭТАН от 19 августа 2011г. N480);

‒ Трудового кодекса Российской Федерации;

‒ Градостроительного кодекса Российской Федерации;

‒ Федерального закона от 21 ноября 1995 г. № 170-ФЗ "Об использовании

атомной энергии";

‒ Федерального закона от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ «О радиационной

безопасности населения»;

‒ Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной

безопасности опасных производственных объектов»

‒ Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 117-ФЗ "О безопасности

гидротехнических сооружений»

Материалы технического расследования аварии (инцидента) включают в

себя [2]:

1) приказ о назначении комиссии по техническому расследованию;

2) акт технического расследования;

3) протокол осмотра места аварии с необходимыми графическими, фото- и

видеоматериалами;

4) письменное решение председателя комиссии о назначении экспертных

групп (в случае такой необходимости) и другие решения председателя комиссии;

5) заключения экспертов (экспертных групп) об обстоятельствах и причинах

аварии с необходимыми расчетами, графическими материалами и т.п.;

6) докладные записки участвовавших военизированных горноспасательных

частей, газоспасательных служб, противофонтанных военизированных частей и

других аварийно-спасательных подразделений о ходе ликвидации последствий

аварии;

7) протоколы опроса очевидцев и объяснения лиц, причастных к аварии, а

также должностных лиц организации, эксплуатирующей опасный

производственный объект, на которых возложена обязанность по осуществлению

производственного контроля за соблюдением требований промышленной

безопасности;

23

8) заверенные копии протоколов и удостоверений об обучении и аттестации

промышленно-производственного персонала поднадзорного ФСЭТАН объекта и

заверенные выписки из журналов инструктажей по охране труда;

9) справки о размере причиненного вреда и оценке экономического ущерба, в

том числе экологического, от аварии;

10) акт о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом)

на производстве (при наличии пострадавших);

11) копию договора (полиса) обязательного страхования гражданской

ответственности за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте;

12) сведения о нарушениях требований норм и правил промышленной

безопасности, с указанием конкретных пунктов соответствующих документов;

13) копию оперативного сообщения об аварии направленного организацией, в

которой произошла авария в территориальный орган ФСЭТАН;

14) справку о причинах несвоевременного сообщения об аварии в

территориальный орган ФСЭТАН (при сроке задержки более 24 часов);

15) копия приказа соответствующего территориального органа ФСЭТАН о

продлении сроков расследования причин аварии в случае, если расследование

продлевалось;

16) другие материалы, характеризующие аварию обстоятельства и причины их

возникновения.

Если в результате аварии и/или инцидента произошёл несчастный случай

материалы технического расследования должны включать согласно Статьи

229.2. ТК РФ [5]:

1) Приказ (распоряжение) о создании комиссии по расследованию несчастного

случая;

2) Планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при

необходимости - фото- и видеоматериалы;

3) Документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных

и вредных производственных факторов;

4) Выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и

протоколов проверки знания пострадавшими требований охраны труда;

5) Протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц,

объяснения пострадавших;

6) Экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов,

лабораторных исследований и испытаний;

7) Медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения,

причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении

пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного,

наркотического или иного токсического опьянения;

24

8) Копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной

одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в

соответствии с действующими нормами;

9) Выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета

расследования предписаний государственных инспекторов труда и должностных

лиц территориального органа соответствующего федерального органа

исполнительной власти, осуществляющего функции по государственному надзору в

установленной сфере деятельности (если несчастный случай произошел в

организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из

представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных

нарушений требований охраны труда;

10) Другие документы по усмотрению комиссии.

Конкретный перечень материалов расследования определяется председателем

комиссии в зависимости от характера и обстоятельств несчастного случая.

25

5 Международный опыт расследования происшествий

В США, вопросы профессиональной безопасности и здоровья регулируются

серией стандартов OSHA и EPA. Данные стандарты используют термин

"происшествие", вместо терминов "авария" и "инцидент".

Для обозначения досудебного следствия и

внесудебного научного исследования причин

аварии в английском языке часто используют

один и тот же глагол — investigate. Различия его

употребления обычно понятны из контекста.

Далее для упрощения под исследованием будем

понимать только научную часть, а под

расследованием — более общий комплекс

досудебных следственных действий и судебных

процедур.

Опасная производственная деятельность организаций в США, находится под

надзором следующих органов исполнительной власти:

OSHA - надзорные полномочия распространяются на объекты, на которых

обращаются опасные вещества;

EPA - надзорные полномочия распространяются на объекты, на которых

обращаются химические вещества;

CSB - надзорные полномочия распространяются на объекты, на которых

обращаются взрывоопасные и токсичные вещества.

OSHA (Occupational Safety and Health

Administration) - управление по охране труда в

Министерстве труда США, ответственное за

охрану труда (обеспечение безопасных для жизни

и здоровья условий труда работающих мужчин и

женщин путем установления и обеспечения

соблюдения стандартов, подготовки кадров,

пропаганды, образования и помощи).

EPA (Environmental Protection Agency) -

Агентство по защите окружающей среды США.

CSB (Chemical Safety Board) - Совет по

химической безопасности, независимое

федеральное агентство США, которому

поручаются расследования аварий с аварийно-

опасными химическими веществами.


OSHA - Управление по охране труда в Министерстве труда США, которое занимается

вопросами охраны труда и профилактики профзаболеваний. Эта организация учреждена

Конгрессом в соответствии с Законом об охране труда (Occupational Safety and Health Act),

подписанным президентом Никсоном 29 декабря 1970 года. Перед Управлением поставлена

задача — обеспечить безопасные и здоровые условия труда для мужчин и женщин за счёт

26

разработки стандартов в области охраны труда и техники безопасности, и обеспечить их

выполнение (в том числе - проводить проверки, накладывать штрафы и т.д.), а также

проводить обучение и тренировки и оказывать помощь.

Официально Управление по охране труда было создано 28 апреля 1971 г., когда Закон об

охране труда вступил в силу.

CSB - совет по химической безопасности США начал работать в январе 1998 г. для

реализации поправки в Закон о чистом воздухе 1990 г., которая гласит: «Принципиальная роль

нового Совета по химической безопасности - исследование аварий, определение их условий и

обстоятельств, причин, чтобы подобные аварии можно было бы предотвратить». В настоящее

время CSB — независимое федеральное агентство, занимающееся исследованием аварий на

производственных объектах, на которых обращаются опасные вещества. Конгресс США наделил

CSB уникальными полномочиями: никакие другие ведомства или должностные лица

исполнительной власти не могут руководить деятельностью CSB.

Штаб-квартира CSB располагается в Вашингтоне, округ Колумбия. Руководителя

федерального агентства CSB (председателя совета) и четырех членов Совета по химической

безопасности США назначает Президент США и утверждает сенат.

CSB проводит исследование причин аварий на стационарных объектах, на которых

обращаются опасные вещества [6]. Основные причины таких аварий - это, как правило,

недостатки в системах обеспечения безопасности. Они часто связаны с отказами оборудования,

ошибками человека, непредвиденными (слабоизученными) химическими реакциями или другими

опасностями. Ежегодно CSB отслеживает и контролирует химические аварии и инциденты,

имеющие существенные последствия:

несчастный случай со смертельным исходом или госпитализацией;

имущественный ущерб на сумму свыше 500 тыс. долл. США;

масштабная эвакуация людей;

ущерб за пределами производственной площадки.

Федеральное агентство CSB не накладывает штрафы и взыскания, а только выдает

рекомендации по совершенствованию нормативов других регулирующих органов, например OSHA

и EPA, а также повышению безопасности для организаций и трудовых коллективов.

Конгресс установил, что CSB не может вводить нормативы. Это сделано для того,

чтобы с помощью его исследований возможно было оценивать эффективность действующих

требований безопасности, установленных в правилах и нормах других ведомств.

Западные компании применяют, как правило, при расследовании

происшествий следующую классификацию:

‒ Крупные происшествия;

‒ Значительные происшествия;

‒ Незначительные происшествия;

‒ Лёгкие происшествия;

‒ Предпосылки к происшествию;

‒ Микротравмы.

27

5.1 Классификатор происшествий

Системы регистрация происшествия весьма актуальны при управлении

коллективом. Ориентация на снижение числа происшествий через сбор детальной

информации позволяет использовать их для выявления основных проблем

промышленной безопасности и охраны труда, равным образом, как и разработки

корректирующих долгосрочных программ профилактики происшествий. Для

повышения уровня эффективности подобных систем и достижения максимальной

информативности происшествия должны быть описаны достаточно детально.

В данном разделе приводится описание наиболее системы классификации

происшествий применяемой в соответствии со стандартами OSHA.

В зависимости от тяжести последствий для здоровья людей, окружающей

среды, имиджа или финансового состояния организации Происшествия

подразделены на:

‒ крупные;

‒ значительные;

‒ незначительные;

‒ легкие.

По компонентам производственной деятельности Происшествия

подразделены по следующим категориям:

‒ люди (персонал);

‒ оборудование, объекты, процессы;

‒ транспорт;

‒ окружающая среда.

28

29

30

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ

ОБОРУДОВАНИЕ, ОБЪЕКТЫ, ПРОЦЕССЫ

Оперативное

оповещение о

происшествии Объекты добычи нефти и газа Объекты нефтепереработки и сбыта

КР

УП

НЫ

Е

Авария:

Неконтролируемый выброс нефти и газа при строительстве, эксплуатации и ремонте

скважин (открытый фонтан).

Полное разрушение и (или) падение буровых вышек (мачт), агрегатов для ремонта

скважин.

Полное или частичное разрушение объектов добычи и подготовки нефти и газа,

вызвавшие нарушение функционирования производственного объекта в течение двух и

более суток.

Отказ напорных внутри- и межпромысловых трубопроводов, сопровождающийся

воспламенением нефти/нефтепродукта или взрывом его паров, или приведший к разливу

(утечке) нефти/нефтепродуктов в объеме 10т и более или утечкой природного

(попутного) газа в объеме 10 тысяч м3 и более.

Обрушение зданий и сооружений или их частей, вызвавшие нарушение

функционирования производственного объекта в течение двух и более суток.

Взрывы, загорания и (или) выбросы опасных веществ.

Взрывы или пожары на складах, в местах хранения взрывчатых материалов (ВМ) и

транспортных средств, перевозящих ВМ.

Авария:

Полное или частичное разрушение объектов

нефтепереработки и сбыта, вызвавшие нарушение

функционирования производственного объекта в

течение двух и более суток.

Обрушение зданий и сооружений или их частей,

вызвавшие нарушение функционирования

производственного объекта в течение двух и более

суток.

Взрывы, загорания и (или) выбросы опасных веществ.

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Авария:

Частичное разрушение и (или) падение частей буровых вышек (мачт), агрегатов для

ремонта скважин.

Падение талевой системы на буровых установках, агрегатах для ремонта скважин.

Разрушение (обрыв) канатов на буровых установках, агрегатах для ремонта скважин.

Отказ или разрушение технических устройств или их элементов, вызвавшие

нарушение функционирования технологического объекта в течение одних суток.

Частичное разрушение объектов добычи и подготовки нефти и газа без нарушения

функционирования производственного объекта.

Отказ напорных внутри- и межпромысловых трубопроводов, газопроводов,

нефтесборных трубопроводов от групповой замерной установки (ГЗУ) до дожимной

насосной станции (ДНС), от ДНС до ЦПС, а также водоводов.

Несанкционированные взрывы на скважинах при проведении прострелочно-взрывных

и сейсморазведочных работ, а также в геологоразведочных горных выработках.

Авария:

Отказ внутриплощадочных трубопроводов и

продуктопроводов.

Отказ или разрушение технических устройств или их

элементов, вызвавшие нарушение функционирования

технологической установки в течение одних суток.

Превышение ПДК вредных веществ и ПДВК опасных

веществ в воздухе рабочей зоны, требующее эвакуации

персонала

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-

оп

асн

ом

пр

ои

сш

еств

ии

31

КА

ТЕ

ГО

РИ

Я

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Объекты добычи нефти и газа Объекты нефтепереработки и сбыта

Превышение ПДК вредных веществ и ПДВК опасных веществ в воздухе рабочей зоны,

требующее эвакуации персонала.

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Инцидент:

Нефтегазоводопроявление при строительстве, эксплуатации и ремонте скважин.

Выпадение труб из элеватора при их подъеме или укладке на приемные

мостки/стеллажи.

Отказ выкидных трубопроводов от скважин до ГЗУ, внутриплощадочных

трубопроводов.

Отказ или разрушение технических устройств и их элементов, вызвавшие нарушение

функционирования технологического объекта менее 1 суток, или без нарушения его

функционирования.

Выход из строя систем регулирования, блокировки и противоаварийной защиты

технологических процессов.

Нарушение установленных эксплуатационных параметров технологических систем.

Превышение рабочих параметров эксплуатации оборудования выше установленных в

паспорте.

Повреждения нефтепромысловых трубопроводов при сохранении их

работоспособности.

Срабатывание предохранительных и защитных устройств, вызвавшее остановку

технологического процесса.

Превышение ПДК вредных веществ и ПДВК опасных веществ в воздухе рабочей зоны.

Инцидент:

Отказ или разрушение технических устройств и их


технологического объекта менее 1 суток, или без

нарушения его функционирования.

Выход из строя систем регулирования, блокировки и

противоаварийной защиты технологических процессов.

Нарушение установленных эксплуатационных

параметров технологических систем.

Превышение рабочих параметров эксплуатации

оборудования выше установленных в паспорте.

Повреждения внутриплощадочных трубопроводов и

продуктопроводов при сохранении их

работоспособности.

Срабатывание предохранительных и защитных

устройств, вызвавшее остановку технологического

процесса.


веществ в воздухе рабочей зоны.

32

КА

ТЕ

ГО

РИ

Я

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Подъемные сооружения Котлы и сосуды

КР

УП

НЫ

Е

Авария:

Падение грузоподъемной машины, вызвавшее разрушение или излом

металлоконструкций, необходимость в ремонте или замене их отдельных секций.

Падение крана-манипулятора.

Падение выносной консоли или самого крана-трубоукладчика.

Повреждение металлоконструкции (изгиб, деформация) подъемных сооружений

(или их элементов) приведшие к травмированию людей.

Падение любой составной части (частей) подъемного сооружения или груза

(падение предметов), энергия которого, рассчитанная по формуле: энергия = масса х

ускорение силы тяжести х высота, превышает 0,2 (несчастный случай со

смертельным исходом или потерей рабочего времени)

Авария:

Полное или частичное разрушения и повреждения

(разрывы) котлов, сосудов, работающих под давлением,

трубопроводов пара и горячей воды (их элементов),


производственного объекта в течение двух и более суток.

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Авария:

Разрушение или излом металлоконструкций грузоподъемной машины, вызвавшие

необходимость в ремонте металлоконструкций или замене их отдельных секций.

Разрушение металлоконструкций стрелы и ходовой рамы подъемника (вышки),

разрушение крана - манипулятора, разрушение выносной консоли крана -

трубоукладчика.

Разрушение (обрыв) канатов грузоподъемной машины.



ускорение силы тяжести х высота, не превышает 0,2 (регистрируемое происшествие)

Авария:

Разрушения и повреждения (разрывы) котлов, сосудов,

работающих под давлением, трубопроводов пара и

горячей воды (их элементов), вызвавшие нарушение

функционирования технологической установки в течение

одних суток.

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сном

пр

ои

сш

еств

ии

33

КА

ТЕ

ГО

РИ

Я

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Подъемные сооружения Котлы и сосуды

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Инцидент:

Повреждение металлоконструкции (изгиб, деформация) подъемных сооружений

(или их элементов).

Потеря устойчивости крана (проседание грунта, поломка выносной опоры, перегруз

и т.п.)

Падение груза



ускорение силы тяжести х высота, не превышает 0,02 (оказание первой помощи)

Инцидент:

Повреждения крышек и затворов у лазов или люков

паровых котлов и сосудов, работающих под давлением/

Образование выпучин и трещин на стенках барабанов,

топочных камер, жаровых труб котлов, сосудов,


горячей воды.

Образование трещин, пропусков в сварных швах в

основных элементах котлов, сосудов, работающих под

давлением.

Взрывы в топках котлов (за исключением котлов,

работающих на газе), вызвавшие остановку технического

устройства на ремонт;

Превышение рабочих параметров эксплуатации, при

которых произошло срабатывание предохранительных и

защитных устройств.

34

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Газовое хозяйство Энергетика

КР

УП

НЫ

Е Авария:

Разрушения газопроводов, выход из строя газового оборудования ГРС, ГРП, ГРУ,

повлекшие за собой взрывы газа в общественных зданиях, инженерных

сооружениях, а также остановку (перерыв) газоснабжения предприятия.

Авария на электроустановках, подстанциях, воздушных

линиях электропередач и токопроводах, вызвавшие

нарушение функционирования производственного объекта

в течение двух и более суток.

Со

об

щен

ие

о к

ру

пн

ом

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Авария:

Взрывы газа, в газифицированных печах, топках и газоходах котлов, агрегатах,

вызвавшие их местные разрушения или отключения.

Повреждения подземных газопроводов (механические, коррозионные и др.).

Авария* на электроустановках, подстанциях, воздушных

линиях электропередач и токопроводах

Обрыв воздушных линий электропередач и

токопроводов, наезд АТС на опору ЛЭП.

Обрыв подземных линий электропередач и

токопроводов.

*Регистрируются только в случае высокой вероятности

травмирования обслуживающего или иного персонала

непосредственно в момент происшествия

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м п

ро

исш

еств

ии

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Инцидент:

Превышение рабочих параметров эксплуатации, при которых произошло

срабатывание предохранительных и защитных устройств.

Технологический отказ* - вынужденное отключение или

ограничение работоспособности оборудования, приведшее

к нарушению процесса производства и (или) передачи

электрической энергии потребителям, если они не

содержат признаков аварии.

Функциональный отказ*:

неисправность оборудования (в том числе резервного и

вспомогательного), не повлиявшая на технологический

процесс производства и (или) передачи энергии.

неправильное действие защит и автоматики

ошибочные действия персонала,

если они не привели к ограничению потребителей и

снижению качества отпускаемой энергии.

*Регистрируются только в случае высокой вероятности

травмирования обслуживающего или иного персонала

непосредственно в момент происшествия

35

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Пожарная безопасность

КР

УП

НЫ

Е

Возгорание (пожар): Объектов добычи и подготовки нефти и газа, вызвавшее нарушение функционирования производственного объекта в течение двух и более суток.

Объектов нефтепереработки и сбыта, в том числе АЗС, вызвавшее нарушение функционирования производственного объекта.

На скважине при ее строительстве, эксплуатации и ремонте.

Напорных внутри- и межпромысловых трубопроводов.

Зданий и сооружений или их частей, вызвавшее нарушение функционирования производственного объекта.

Административно-общественных зданий, общежитий, в результате которого погибли и (или) ранены люди.

Со

об

щен

ие о

кр

уп

но

м

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Возгорание (пожар):

Производственных зданий, баз и складских помещений, сооружений, установок, строящихся объектов производственных предприятий.

Административно-общественных зданий, общежитий без пострадавших.

Транспортного средства, приведшее к его полному уничтожению.

Амбаров, хранилищ (полигонов) опасных отходов.

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м

пр

ои

сш

еств

ии

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Возгорание:

Электропроводки, электрооборудования, бытовых электроприборов.

Транспортного средства, приведшее к функциональным повреждениям его отдельных частей, узлов и агрегатов.

Бездействующих объектов, отдельно стоящих бытовых домиков (бытовок).

36

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ

ТРАНСПОРТ



происшествии Автомобильный транспорт Железнодорожный / Водный транспорт Авиация

КР

УП

НЫ

Е

ДТП, ведущее к:

Несчастному случаю со смертельным исходом

Несчастному случаю, влекущему полную утрату

трудоспособности

Крушение поезда - столкновение грузового поезда с другим

поездом или подвижным составом, сход подвижного состава, в

результате которого погибли и (или) ранены люди, разбиты

локомотив или вагоны до степени исключения из инвентаря,

либо полный перерыв движения на данном участке.

Аварии на морских и внутренних водных путях:

Транспортные происшествия, в результате которых погибли

или получили тяжкие телесные повреждения люди.

Разрушение судна, которое невозможно и нецелесообразно

устранять путем замены или ремонта (конструктивно

погибшее судно).

Затопление самоходных и несамоходных судов или груза.

Разлив нефти, нефтепродуктов на водном транспорте в

количестве 1 т и более.

Авиационная

катастрофа

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ


Увечьям или травмам, ведущим к потере рабочего

времени (одна или более рабочих смен)

Любым переворачиваниям автомобилей

Авария на железной дороге:

Сход подвижного состава с рельсов повлекший повреждение

одной или нескольких единиц подвижного состава до степени

капитального ремонта и (или) причинение пострадавшим

телесных повреждений различной тяжести либо полный

перерыв движения на аварийном участке.

Возгорание, вытекание, рассыпание опасного груза,

повреждением тары или подвижного состава с опасным

грузом, которые привели к взрыву, пожару.

Повреждение устройств энергоснабжения железной дороги

(контактной сети, питающих линий, постов секционирования и

тяговых подстанций).

Аварии на морских и внутренних водных путях:

Посадка на мель или повреждение судном гидротехнических

сооружений.

Авиационная авария

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м

пр

ои

сш

еств

ии

37

КА

ТЕ

ГО

РИ

Я

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ

ТРАНСПОРТ



происшествии Автомобильный транспорт Железнодорожный / Водный транспорт Авиация

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ


Операционным повреждениям транспортного средства без

его переворачивания, в результате которых невозможно

эвакуировать его с места происшествия на собственном

ходу

Несчастным случаям, не повлекшим за собой временную

утрату трудоспособности, но требующий оказания

медицинской помощи медицинским персоналом, или

ограничения трудоспособности, или перевода на другую

работу.

Инцидент на железной дороге:

Излом, разрушение деталей и другие повреждения узлов

ходовой части подвижного состава, тормозной системы и

автосцепного оборудования, не повлекшие сход подвижного

состава с рельсов.

Падение на путь груза или деталей подвижного состава.

Вытекание, рассыпание опасного груза, повреждением тары

или подвижного состава с опасным грузом, не приведшие к

взрыву, пожару.

Эксплуатационные повреждения судна при соприкосновении судна с другим стоящим у берега,

причала или на якоре судном

берегом, гидротехническим сооружением, навигационным

препятствием, подводным предметом, отдельным каменистым

образованием, грунтом и др.

Авиационный

инцидент

ЛЕ

ГК

ИЕ

Микротравмы, требующие оказания только первой

помощи

Поверхностные повреждения автомобилей

38

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА



происшествии Загрязнение почв

Загрязнение земли в пределах

водоохранных зон и ООПТ

(особо охраняемые природные

территории)

КР

УП

НЫ

Е

Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) –

масса разлива или площадь загрязнения:

Земли сельскохозяйственного назначения,

заболоченные земли, прочие территории - более

7 т или 0,5 га

Земли населенных пунктов, без покрытия -

более 5 т или 0,5 га, с твердым покрытием -

более 10 т или 1 га

Промплощадки без покрытия - более 15 т или

1 га, с твердым покрытием - более 30 т или 2 га

Разлив промышленных или хозфекальных

вод (масса разлива):

На землях населенных пунктов, а также

сельскохозяйственного назначения,

заболоченных землях, прочих территориях -

более 15 т

Промплощадки - более 20 т

Загрязнение нефтью

(нефтепродуктами) - масса

разлива или площадь загрязнения -

более 3 т или 0,2 га

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) -



заболоченные земли, прочие территории - 2-7 т

или 0,2-0,5 га

Земли населенных пунктов без покрытия -1-5 т

или 0,1-0,5 га, с твердым покрытием - 3-10 т

или 0,2-1 га

Промплощадки без покрытия - 5-15 т или 0,2-1

га, с твердым покрытием - 10-30 т или 1-2 га





заболоченных землях, прочих территориях - 5-

15 т

Промплощадки - 5-20 т



разлива или площадь загрязнения -

0,5-3 т или 0,1-0,2 га

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м п

ро

исш

еств

ии

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) -



заболоченные земли, прочие территории - 0,2-2

т или 0,1-0,2 га

Земли населенных пунктов без покрытия - 0,2-

1 т или 0,1- 0,2 га, с твердым покрытием - 0,5-3

т или 0,1-0,2 га

Промплощадки без покрытия - 1-5 т или 0,1-0,2

га, с твердым покрытием - 2-10 т или 0,1-0,5 га





заболоченных землях, прочих территориях - 0,5-

5 т

Промплощадки -1-5 т



разлива или площадь загрязнения –

менее 0,5 т или 0,1 га

39

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Загрязнение водных объектов

КР

УП

НЫ

Е

Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) - масса разлива или площадь

загрязнения:

Водные объекты рыбохозяйственного значения - более 0,5 т или поверхностная

пленка более 1000 м2

Водные объекты, используемые для питьевого и хозяйственно-бытового

водоснабжения - более 1 т или поверхностная пленка более 2000 м2

Аварийный сброс промышленных или хозфекальных вод (масса разлива):

Водные объекты рыбохозяйственного значения - более 5 т


водоснабжения - более 10 т

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ



Водные объекты рыбохозяйственного значения - 0,1-0,5 т или поверхностная пленка

100-1000 м2


водоснабжения - 0,2-1 т или поверхностная пленка 200-2000 м2


Водные объекты рыбохозяйственного значения - 1-5 т

Водоемы питьевого и хозяйственно-бытового водопользования - 2-10 т

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м п

ро

исш

еств

ии

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ



Водные объекты рыбохозяйственного значения - любой случай менее значительного


водоснабжения - 0,05-0,2 т или поверхностная пленка 50-200 м2


Водные объекты рыбохозяйственного значения - 0,1-1 т


водоснабжения - 0,5-2т

40

К

АТ

ЕГ

ОР

ИЯ

ПР

ОИ

СШ

ЕС

ТВ

ИЙ




происшествии Загрязнение воздуха

Ущерб растительному и

животному миру, ООПТ (особо

охраняемые природные

территории)

КР

УП

НЫ

Е

Залповый выброс газа - объем выброса - более

30000 м3

Несанкционированная вырубка

лесов:

Защитных - более 10 га

Эксплуатационных и резервных -

более 20 га

Со

об

щен

ие о

кр

уп

ном

пр

ои

сш

еств

ии

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Залповый выброс газа - объем выброса -

10000-30000 м3


лесов:

Защитных - 2-10 га


5-20 га

Редкие и охраняемые виды

флоры и фауны:

Уничтожение видов, находящихся

под угрозой исчезновения

(исчезающие), занесенных в

Красную книгу МСОП и

орнитологических объектов,

имеющие международное значение

Со

об

щен

ие о

по

тен

ци

ал

ьн

о-о

па

сно

м п

ро

исш

еств

ии

НЕ

ЗН

АЧ

ИТ

ЕЛ

ЬН

ЫЕ

Залповый выброс газа - объем выброса - 1000-

10000 м3


лесов:

Защитных – любой факт вырубки


1-5 га.

Редкие и охраняемые виды

флоры и фауны: Уничтожение видов, занесенных в

Красные книги субъектов

Российской Федерации, и

уязвимых видов, включенных в

Красную книгу МСОП

41

5.2 О причинах происшествия

Определение и объяснение причин происшествий крайне важная процедура.

Причины происшествия подразделяются на непосредственные и системные.


Потенциально опасное происшествие – это происшествие или предпосылка к

происшествию, которое в случае определенного неблагоприятного стечения обстоятельств

могло привести к крупному происшествию.

Предпосылка к происшествию – опасное действие или условие, которое могло привести к

происшествию.

Происшествие – любое незапланированное событие, случившееся в производственной

среде Организации, которое привело или могло привести к несчастному случаю на производстве,

аварии, инциденту, пожару, дорожно-транспортному происшествию, негативному воздействию

на окружающую среду, или любому иному событию, связанному с промышленной безопасностью,

охраной труда, охраной окружающей среды.

Опыт Российской Федерации: статья 81 пункт 6д Трудового Кодекса Российской

Федерации [5]

Трудовой договор может быть расторгнут работодателем в случаях однократного

грубого нарушения работником трудовых обязанностей установленного комиссией по охране

труда или уполномоченным по охране труда нарушения работником требований охраны труда,

если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия (несчастный случай на производстве,

авария, катастрофа), либо заведомо создавало реальную угрозу наступления таких последствий.

5.2.1 Непосредственные причины

Непосредственные причины подразделяются на:

«Действие / Бездействие» - причиной происшествия послужило конкретное

действие или бездействие участника или участников происшествия.

«Условия» - происшествие произошло по причине сложившейся обстановки,

а не конкретного действия или бездействия.

Действие/Бездействие возможно отнести к двум группам:

«Осознанные нарушения» - участник происшествия представлял к чему

может привести его действие/бездействие.

«Неосознанные нарушения» - участник происшествия не мог представить

последствий его действия/бездействия.

Осознанные нарушения

1. Нарушения общего характера

1-1 Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без разрешения

Работник работал на оборудовании, не имея наряда-допуска или без

распоряжения от своего непосредственного руководителя о выполнении работы на

42

данном оборудовании. Это применимо и в случае, если выполнявшаяся работа не

предусмотрена должностной инструкцией или не входит в трудовую функцию

работника, и работник понимал, что не имеет права использовать данное

оборудование.

1-2 Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без обучения

Работник был допущен руководителем для выполнения работы на

оборудовании, однако не прошёл соответствующего обучения для его эксплуатации.

1-3 Неправильное использование оборудования, инструмента, материалов

Оборудование, инструмент или материалы применялись не в соответствии с

инструкцией по эксплуатации, паспортом безопасности, технологической картой и

т.п.

1-4 Неправильное размещение оборудования, инструмента, материалов

Расположение оборудования, инструментов или материалов привело к

происшествию при наличии у участника происшествия чётких инструкций о

правильном размещении.

1-5 Неправильное закрепление оборудования, инструмента, материалов

Происшествие произошло по причине неправильного закрепления

оборудования, инструмента, материалов при наличии у участника происшествия

чётких инструкций о правильном закреплении.

1-6 Использование неисправного оборудования, инструмента, материалов

Участник происшествия знал о неисправности, но выполнял работу или не

предпринял мер по остановке работ по причине неисправности.

1-7 Неправильное положение при выполнении работ

Работник не соблюдал требования эргономики. Он работал на небезопасной

поверхности, неустойчивой или нестандартной площадке, при работе принимал

небезопасные положения.

1-8 Работа, эксплуатация оборудования или передвижение с

необоснованной скоростью

Работник работал с необоснованной скоростью, не замедлял скорость работы,

чтобы работать безопасно, например: слишком быстро ехал на транспортном

средстве, бежал, добавлял химические реактивы слишком быстро или слишком

медленно и т.д.

1-9 Техническое обслуживание/ремонт оборудования во время его работы

Производились техническое обслуживание или ремонт оборудования во время

его работы, если правила эксплуатации данного оборудования предписывают его

остановку при производстве данных действий.

1-10 Отсутствие предупреждения

Работник или руководитель знал о факте наличия опасного условия или

опасного действия, однако не предупредил работников своей смены или будущей

смены об опасности, например: неисправный инструмент не был помечен.

1-11 Употребление наркотических, токсических средств или алкоголя

Участник происшествия находился в состоянии алкогольного, наркотического

или токсического опьянения.

1-12 Акты насилия

Имели место любые физические или словесные конфронтации, которые могут

привести к травме или душевным страданиям.

43

1-13 Хулиганство на рабочем месте

Участник или участники происшествия совершал (совершали) хулиганские

действия

1-14 Другие нарушения общего характера

2. Нарушения правил проведения работ повышенной опасности

2-1 Нарушение правил проведения работ в замкнутом пространстве

2-2 Нарушение правил проведения работ на высоте

2-3 Нарушение правил проведения грузоподъемных операций

2-4 Нарушения правил проведения газоопасных работ

2-5 Нарушения правил проведения земляных работ

2-6 Нарушения правил проведения огневых работ

2-7 Нарушения правил проведения работ на льду

2-8 Нарушения правил проведения взрывных работ

2-9 Нарушения правил проведения лесорубочных работ

2-10 Другие нарушения правил проведения иных работ повышенной

опасности

3. Нарушения применения мер защиты

3-1 Не используются средства индивидуальной защиты

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) не применялись, хотя были выданы,

и соответствующий работник был проинструктирован об их использовании и обучен

этому.

3-2 Неправильное использование средств индивидуальной защиты

Необходимые средства индивидуальной защиты использовались, но

ненадлежащим образом, например, несоответствующего размера дыхательный

аппарат или защитные очки, неправильно выбранный тип респиратора,

неправильное техническое обслуживание или осмотр СИЗ.

3-3 Ненадлежащая изоляция источников энергии

При производстве работ любой вид энергии представляющей опасность:

кинетической, электрической, потенциальной, гидравлической не был изолирован,

отключен, стравлен и т.п. Не была обеспечена соответствующая блокировка, не

вывешены предупреждающие таблички, не обеспечена проверка надёжности

отключения с достаточной периодичностью.

3-4 Отключенные или демонтированные предохранительные устройства,

системы предупреждения или защитные устройства

Предохранительные устройства, системы предупреждения или защитные

устройства присутствовали, но были выключены или приведены в нерабочее

состояние, либо были демонтированы.

3-5 Другие нарушения применения мер защиты

4. Неосознанные нарушения

4-1 Физическое перенапряжение

Работник пытался выполнить больше, чем позволяли его физические

возможности, т.е. переносил слишком тяжелый груз, подвергался физической

нагрузке дольше установленного времени и т.д.

44

4-2 Незнание существующих опасностей

При наличии информации о том, что ситуация не была нормальной, участник

происшествия не был предупрежден об опасностях.

4-3 Неверное принятие решения или ошибочное суждение

Ситуация была неправильно воспринята и принято неверное решение.

4-4 Отвлечен другими проблемами

Участник происшествия был отвлечен другими делами, не имеющими

отношения к его должностным обязанностям, и не следил за работой, поэтому он не

понимал или понял слишком поздно, что-то произошло.

4-5 Невнимание к устойчивости и окружению

Работник просто не заметил препятствие на своем пути или состояние

поверхности.

4-6 Механически, рутинно выполняемая работа без должного внимания

Участник происшествия занимался рутинной, монотонной деятельностью и в

результате отвлёкся и не заметил опасности.

4-7 Другие неосознанные нарушения

Рассмотрим проблемы возникновения происшествия произошедшие по

причине сложившейся обстановки, а не конкретного действия или бездействия

(Условия).

5. Проблемы, связанные с системами защиты

5-1 Не отвечающие требованиям или недостаточные предохранительные,

изолирующие или защитные устройства

Предохранительные, изолирующие или защитные устройства имелись в

наличии, но не обеспечивали защиты.

5-2 Неисправные предохранительные, изолирующие или защитные

устройства

Предохранительные, изолирующие или защитные устройства присутствовали,

но были неисправны.

5-3 Не отвечающие требованиям средства индивидуальной защиты

Средства индивидуальной защиты присутствовали, но не обеспечивали

защиты.

5-4 Неисправные средства индивидуальной защиты

Средства индивидуальной защиты присутствовали, но не были исправны.

5-5 Не отвечающие требованиям системы предупреждения

Были установлены системы предупреждения, однако они не дали

предупреждения в момент происшествия.

5-6 Неисправные системы предупреждения

Были установлены системы предупреждения, однако в момент происшествия

они были неисправны.

5-7 Другие проблемы связанные с системами защиты

6. Проблемы, связанные с оборудованием, инструментом, транспортными

средствами

6-1 Неисправное оборудование

45

Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы,

было неисправно.

6-2 Не отвечающее требованиям оборудование

Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы, не

соответствовало требованиям, предъявляемым к данному виду работ.

6-3 Неправильно подготовленное оборудование

Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы, не

было подготовлено (настроено) в соответствии с инструкцией по эксплуатации или

технологической схемы, должностной инструкции или проекта производства работ.

6-4 Неисправные инструменты

Инструмент, с помощью которого производились работы, был неисправен.

6-5 Не отвечающие требованиям инструменты

Инструмент, с помощью которого производились работы, не соответствовал

требованиям, предъявляемым к данному виду работ.

6-6 Неправильно подготовленные инструменты

Инструмент, с помощью которого производились работы, не был подготовлен

(настроен) в соответствии с инструкцией по эксплуатации или технологической

схемы, должностной инструкции или проекта производства работ.

6-7 Неисправное транспортное средство

Происшествие произошло по причине технически неисправного

транспортного средства.

6-8 Транспортное средство, не отвечающее типу выполняемых работ

Происшествие произошло при использовании транспортного средства, не

предназначенного для данного вида работ, например: при перевозке людей с

помощью неподготовленного грузового автомобиля.

6-9 Неправильно подготовленное транспортное средство

Транспортное средство было предназначено для использования в конкретных

целях, но не прошло соответствующей подготовки. Например: не были установлены

зимние шины.

6-10 Скрытые дефекты

Происшествие было вызвано скрытым дефектом оборудования, инструментов

или транспортных средств, о котором участники происшествия не могли знать или

определить его.

6-11 Другие проблемы, связанные с оборудованием, инструментом,

транспортным средством.

7. Незащищенность от воздействия опасных природных или

производственных факторов

7-1 Огонь или взрыв

Причиной происшествия явилось непредусмотренное технологическим

процессом воздействие огня и/или взрыва.

7-2 Шум


процессом воздействие шума.

7-3 Вибрация

46


процессом воздействие вибрации.

7-4 Электрическое напряжение


процессом воздействие разницы электрических потенциалов.

7-5 Излучение

Причиной происшествия явилось воздействие излучения: высокочастотного

лазерного, ионизирующего излучения и т.д.

7-6 Экстремальные температуры

Причиной происшествия явилось воздействие экстремальных температур.

7-7 Опасные химические вещества

Причиной происшествия явились крайне опасные химические реагенты,

применяемые в технологическом процессе, например, агрессивные, токсичные или

экологически опасные химикаты.

7-8 Механические источники опасности

Причиной происшествия явились острые края оборудования, движущиеся или

вращающиеся части оборудования и т.д.

7-9 Ураган или иные природные катаклизмы

Происшествие было прямым или косвенным результатом шторма, торнадо,

урагана, града и т.д.

7-10 Другие опасные природные или производственные факторы

8. Состояние рабочего места / рабочая обстановка

8-1 Беспорядок или мусор

Рабочее место или зона выполнения работ содержались в беспорядке и не

убирались.

8-2 Скользкий пол или проход

Причиной происшествия явилась скользкая поверхность пола или в проходах

на рабочем месте или в зоне производства работ.

8-3 Скученность или ограниченное пространство

Причиной происшествия явилась неудачная компоновка рабочего места,

недостаточно проходов или подходов к оборудованию или инструментам, или они

слишком узки, или было выделено не достаточно площади или пространства для

производства данного вида работ.

8-4 Недостаточное или избыточное освещение

Причиной происшествия явилось воздействие не отвечающего

соответствующим требованиям освещения.

8-5 Не отвечающая требованиям вентиляция

Происшествие произошло по причине не отвечающей требованиям

вентиляции: она была недостаточной (что привело к повышению температуры

воздуха рабочей зоны, снижению концентрации кислорода или повышению

концентрации химических веществ и т.п.) или избыточной (что привело к

сквознякам, наличию в воздухе пылевых примесей и т.п.).

8-6 Не отвечающая требованиям организация рабочего места

Плохой доступ к инструментам или объектам, плохая эргономика рабочего

места или рабочей зоны, недостаточный для выполнения работы обзор и т.п.

47

8-7 Другие факторы, связанные с рабочим местом / обстановкой

5.2.2 Системные причины

1. Физическое состояние

1-1 Постоянные физические дефекты / хронические заболевания

Происшествие произошло в связи с тем, что участник происшествия имел

постоянный физический дефект, например, зрения, и не смог увидеть детали на

большом расстоянии или не смог обнаружить аварийный сигнал на панели

управления. При этом он был допущен до выполнения работы, несмотря на этот

дефект.

1-2 Временные физические дефекты вследствие травмы, заболевания,

приема лекарств

Происшествие произошло в связи с тем, что участник происшествия не смог

его избежать по причине имеющихся физических дефектов заболевания, но был

допущен до работы, не смотря на их наличие.

1-3 Несоответствие физических способностей работника характеру

выполняемых работ

Выполняющий работу работник не обладал достаточным ростом или силой,

чтобы безопасно выполнить работу, например, не мог достать, не мог поднять и при

этом был допущен к работе, при которой произошло происшествие.

1-4 Усталость

Участник происшествия чувствовал усталость в связи с объемом работы или

отсутствием отдыха, например, он работал слишком долго без отдыха, работал за

пределами нормальной продолжительности своей смены, долгое время работал в

две смены или не отдыхал в течение длительного периода (например, работал без

выходных более недели).

1-5 Снижение работоспособности, внимания вследствие влияния внешних

факторов (температура, давление, содержание кислорода)

Происшествие вызвано тем, что участник происшествия не мог безопасно

выполнять работу, находясь под воздействием внешних факторов, неизвестных

вследствие недостаточного или не проведённого должным образом анализа рисков.

1-6 Алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение

Было определено, что участник происшествия находился в состоянии

алкогольного, наркотического или токсического опьянения, однако он не был

отстранён от выполнения работ.

1-7 Плохая память

Участник происшествия получил достаточное обучение, но во время

происшествия не понял, как нужно выполнять работу, или не смог вспомнить о том,

что нужно сделать. При этом его руководителю было известно о такой его

особенности.

1-8 Плохая координация или замедленная реакция

Хотя участник происшествия точно знал, что делать, он не смог

скоординировать все необходимые действия или отреагировал слишком медленно.

При этом его руководителю было известно о такой его особенности.

1-9 Другое

48

2. Психическое состояние

2-1 Эмоциональное возбуждение или перенапряжение

Происшествие произошло в связи с тем, что работник находился в состоянии

эмоционального возбуждения или перенапряжения, в связи с работой или по

личным причинам, которые повлияли на его эмоциональное состояние.

2-2 Страхи или фобии

Происшествие произошло в связи с тем, что у работника имелись

определенные страхи или фобии, например, он мог испытывать страх при работе на

высоте, подъеме по лестнице, испытывать клаустрофобию и т.д., это не было учтено

его руководителем при планировании работ.

2-3 Озабоченность проблемами

Участник происшествия был озабочен собственными проблемами и не

сконцентрировался на выполняемой работе, например, у него были проблемы дома

или на работе.

2-4 Чувство разочарования или расстройства, подавленность

Происшествие произошло в связи с тем, что работник был чем-то расстроен,

например, не получил повышения или премию, на которую рассчитывал, не получал

одобрения от своего непосредственного руководителя, старался изо всех сил, но не

видел результатов своей деятельности и т.д., или в процессе выполнения работы,

работник находился в подавленном состоянии и, вследствие этого, не смог уделить

должного внимания вопросам обеспечения безопасности.

2-5 Боязнь неисполнения приказа руководителя

Работник понимал, что идёт на риск, однако выполнял работу, следуя приказу

своего руководителя находясь под давлением с его стороны.

2-6 Боязнь потери премии, зарплаты

Работник понимал, что идёт на риск, однако выполнял работу, потому что от

выполнения именно этой работы напрямую зависели его зарплата или премия.

2-7 Гордость, бравада, боязнь показаться трусом

Работник осознавал, что идёт на риск, однако выполнял работу, опасаясь

обвинений в трусости или с целью бравады своей смелостью.

2-8 Бессмысленная или унизительная работа

Работник считал, что выполняемая работа бессмысленна или унизительна и

поэтому не отдал должного внимания вопросам обеспечения безопасности.

2-9 Крайность суждений/необходимость принять быстрое решение

Выполняемая работа требовала своих суждений и необходимости принятия

быстрых решений, что привело к стрессу, например, нужно было быстро принять

решение, большая важность решения для конечного результата, недостаточная

информация для принятия решения.

2-10 Чрезмерная концентрация внимания/ослабление восприятия

Рабочая среда способствовала происшествию, поскольку работа требовала

большой концентрации. Например, работник был так поглощен работой, что не

сумел распознать опасность.

2-11 Крайняя скука

На работника отрицательно повлияли монотонные или повторяющиеся

операции.

49

2-12 Другое

3. Поведение

3-1 Поощряется неправильный поступок

Хотя непосредственный руководитель знал, что работник не соблюдал

требования и инструкции по ПБ и ОТ, но он поощрил этого работника, потому что

работа была выполнена быстро. Работник также мог пренебречь требованиями ОТ,

ПБ, чтобы неприятная для него работа закончилась быстрее.

3-2 Негативный пример руководителя

Непосредственные руководители демонстрировали отрицательный пример

отношения к вопросам ПБ и ОТ при выполнении работы перед своими работниками.

3-3 Безразличие руководителя

Руководитель работ не уделял должного внимания состоянию работника,

тому, как он выполняет работу.

3-4 Негативный пример коллег, товарищей

Коллеги по работе демонстрировали отрицательный пример отношения к

вопросам ПБ и ОТ, при выполнении работы совместно с участником происшествия.

3-5 Агрессивность, хамство

Участник происшествия проявил агрессивность, что привело к возникновению

данного происшествия. Агрессивность участника происшествия была известна

руководителю, но не учитывалась им при планировании работ.

3-6 Руководитель заставляет спешить

Происшествие произошло в связи с тем, что непосредственный руководитель

дал ясно понять, что скорость выполнения работы имела большее значение, чем

соображения безопасности.

3-7 Другое

4. Уровень квалификации

4-1 Недооценка требуемой квалификации

Участник происшествия или его руководитель считали, что у участника

происшествия была достаточная квалификация для выполнения работы, но

фактически ему не хватило требуемых навыков.

4-2 Недостаточно практических навыков

Участник происшествия имел достаточную теоретическую подготовку, однако

полученные знания не были закреплены практически, стажировка была

недостаточной, хотя, возможно, и проводилась.

4-3 Другое

5. Политики, правила, стандарты, процедуры, инструкции

5-1 Отсутствие Политик/ Правил/ Процедур / Инструкций

Необходимые для обеспечения производственного процесса Политики,

Правила, Процедуры или Инструкции не были разработаны.

5-2 Не адекватные, не конкретные, противоречивые Политики/ Правила/

Процедуры/ Инструкции

50


Правила, Процедуры или Инструкции были разработаны, однако не были доведены

до конкретных исполнителей, либо не были ими поняты.

5-3 Отсутствие, недостаточность внедрения Политик/ Правил/ Процедур/

Инструкций


Правила, Процедуры или Инструкции были разработаны, однако не прошли процесс

внедрения.

5-4 Плохая доступность Политик/Правил/Процедур/ Инструкций, их

отсутствие на рабочем месте


Правила, Процедуры или Инструкции не были доступны непосредственным

исполнителям или их линейным руководителям.

5-5 Другое

6. Организация, лидерство, мотивация, контроль

6-1 Противоречивость ролей / сфер ответственности

Задача не была четко определена, не были даны точные указания. Это может

включать нечеткие отношения отчетности, неясные разграничения ответственности,

плохое делегирование полномочий или конфликтные ситуации, когда за один

вопрос несут ответственность несколько человек.

6-2 Не отвечающее требованиям лидерство

Работник, непосредственно ответственный за обеспечение контрольных и

консультативных функций по ПБ и ОТ не выполнил свои обязанности в полной

мере для обеспечения безопасной работы. Это может включать либеральное

отношение к нарушениям, слабую отчетность по вопросам ПБ и ОТ, отсутствие

обратной связи, плохое знание условий на рабочих местах или недостаточное

стимулирование по вопросам ПБ и ОТ.

6-3 Недостатки планирования

Происшествие произошло потому, что работы не были должным образом

спланированы.

6-4 Неадекватное определение источников опасности на рабочем месте

и/или уровней их риска

Причиной происшествия явилась неспособность принять меры или правильно

отреагировать на отчет о возможности ущерба, например, провести анализ

безопасности работ (оценку риска).

6-5 Отсутствие должного внимания к источникам опасности/инцидентам

Ранее был определен источник опасности или произошло происшествие, что

должно было привлечь внимание к проблеме, однако корректирующие действия не

были приняты – не проведена предварительная оценка риска выполняемых работ.

6-6 Отсутствие, недостаточность мотивации работать безопасно

Приоритет производственных или временных задач создал мотивацию

пренебрежения требованиями ПБ и ОТ.

6-7 Неадекватная система управления изменениями

Происшествие произошло в связи с тем, что система или процедура

управления изменениями не существовали или были неполными для того, чтобы

51

провести оценку, задокументировать и объяснить персоналу изменения, которые

влияют на процесс.

6-8 Не отвечающая требованиям система отчетности о происшествиях/

расследовании происшествий

По происшествиям, которые произошли на предприятии, не соблюдались

правила и процедуры отчетности и расследования. Поэтому, уроки и рекомендации,

которые могли бы предотвратить подобные происшествия, не разрабатывались, или

не было системы отслеживания принятия мер по происшествиям, или не

обсуждались результаты расследований.

6-9 Отсутствие оценки квалификации подрядчика

С подрядной организацией был заключен договор на выполнение работ,

однако не была проведена предварительная оценка её квалификации.

6-10 Не отвечающая требованиям оценка квалификации подрядчика

Предварительная оценка квалификации подрядчика была проведена, но при

этом не были учтены слабые стороны данной подрядной организации в части

обеспечения выполнения требований по ПБ и ОТ.

6-11 Нарушение процедур выбора, привлечение несогласованного подрядчика,

неправильный выбор

Выбор подрядчика был проведен без сбора всей необходимой информации

или без надлежавшего рассмотрения возможностей обеспечения подрядчиком

требований по ПБ и ОТ.

6-12 Отсутствие контроля/аудита/проверок

Не осуществлялся контроль за соблюдением требований по ПБ и ОТ, не

проводились аудиты или проверки работы системы ПБ и ОТ.

6-13 Не отвечающий требованиям контроль/аудит/проверки

Контроль, аудит или проверки по ПБ и ОТ проводились, но не в соответствии

с установленными правилами их проведения.

6-14 Текучесть кадров

Предприятие не в состоянии создать привлекательные условия труда для

своих сотрудников, что приводит к частой их смене вследствие увольнений и, как

результат, к проблемам с их обучением, стажировкой и мотивацией работать

качественно и безопасно.

6-15 Другое

7. Обучение, передача знаний

7-1 Не обеспечено обучение

Для конкретного работника не было проведено обучение по определенной

теме. Причинами этого могли быть неспособность определить необходимость

обучения, надежда на то, что обучение проводилось в прошлом, изменение методов

работы или сознательное решение не проводить обучение.

7-2 Неадекватное обучение

Некоторое обучение было проведено, но необходимая передача знаний не

была выполнена. Потенциальные причины могут включать слабую разработку

программы обучения, целей обучения, плохие программы инструктажей,

недостаточные усилия инструктора при начале обучения или неспособность

определить, усвоили ли обучающие лица материал.

52

7-3 Не обеспечена стажировка, практика

Происшествие произошло в связи с тем, что непосредственный руководитель

или более опытный коллега не являлись наставниками для нового работника.

7-4 Недостаточная стажировка по квалификации

Стажировка и практика для конкретного участника были организованы и

проводились, но явились недостаточными.

7-5 Недостаточная практика вследствие редкого исполнения работ

Работник прошел обучение для выполнения работы, но операция, при которой

произошло происшествие, производилась очень редко или участник происшествия

редко этим занимался.

7-6 Отсутствие инструктажей

Не проводились инструктажи по ПБ и ОТ

7-7 Неадекватные инструктажи

Инструктажи по ПБ и ОТ проводились, но не соответствовали установленным

требованиям.

7-8 Другое

8. Информирование, коммуникация, координация, средства связи

8-1 Совещания не отвечают требованиям или не проводятся

Совещания по ПБ и ОТ не проводились или на них не обсуждались вопросы

ПБ и ОТ, относящиеся к происшествию.

8-2 Отсутствие горизонтальной связи, координации между бригадами,

сменами, работниками

Происшествие произошло в связи с тем, что не было общения или должного

общения между работниками.

8-3 Отсутствие вертикальной связи, координации внутри организации

Происшествие произошло в связи с тем, что не было должного общения

между руководителем и работниками.

8-4 Отсутствие координации между различными организациями

Происшествие произошло в связи с тем, что одновременно производимые

несколькими организациями работы не были скоординированы.

8-5 Отсутствие средств коммуникации, связи

Происшествие произошло в связи с тем, что отсутствовали необходимые

средства коммуникации (телефоны, компьютеры, почта, пейджинговая система на

случай чрезвычайной ситуации, магнитофоны, проекторы слайдов).

8-6 Неадекватные средства, методы коммуникации, связи

Происшествие произошло в связи с тем, что средства коммуникации не

позволяли полностью и чётко передавать необходимую информацию.

8-7 Помехи при передаче сообщений

Устное распоряжение не было правильно передано в связи с тем, что

присутствовал шум или помехи.

8-8 Искаженная информация, неправильные, неадекватные инструкции

Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для безопасного

производства работ информация была искажена, вследствие чего полученные

инструкции стали неадекватными.

53

8-9 Отсутствие стандартной, однозначной терминологии, визуальной

передачи информации, предупреждающих знаков

Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для его

предотвращения информация не достигла цели по причине использования

непонятных предупреждающих знаков, табличек, применении непонятной

терминологии.

8-10 Слишком длинные, запутанные или короткие, недостаточные

сообщения

Происшествие произошло в связи с тем, что сообщение было слишком

длинным или не включало достаточно информации.

8-11 Не используется метод подтверждения, что информация принята,

задание понято

Устное распоряжение было неправильно понято и выполнено так, как понято в

связи с тем, что от работника не потребовали подтверждения того, что он понял

задание.

8-12 Неадекватное документирование

Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для его

предотвращения информация не была должным образом задокументирована.

8-13 Другое

9. Технология, проектирование

9-1 Не отвечающие требованиям технические решения вследствие

сложности, новизны проекта, недостатка знаний

Причиной происшествия явилось неподходящее техническое решение,

недостаточно прочные строительные материалы, неправильно установленные

задвижки, трубопроводы в проходах и т.д.


недостаточного контроля за проектированием (неадекватное проведение

внутренней экспертизы, HAZOP, PHSER и др.)

Причиной происшествия явился недостаточный контроль над процессом

проектирования.


игнорирования замечаний внутреннего контроля

Причиной происшествия явилось игнорирование замечаний со стороны

внутреннего контроля.

9-4 Другое

10. Инструменты, оборудование, транспортные средства, материалы

10-1 Недостаточное количество материалов, инструмента или

оборудования

Происшествие произошло в результате недостатка в материалах, инструменте

или оборудовании.

10-2 Ошибочный выбор, заказ вследствие недостатка знаний

Недостаток знаний привел к заказу неправильного материала, инструментов

или оборудования, что привело к происшествию.

10-3 Ошибочный выбор, заказ вследствие неверного оформления заказа

54

Поставка материала, инструментов или оборудования была следствием

неверного оформления заказа, что привело к происшествию.

10-4 Отсутствие сертификации, паспортизации

Поставленные материал, оборудование или инструменты не сопровождались

требуемыми паспортами, сертификатами, что привело к происшествию.

10-5 Неверная идентификация, неадекватная информация об опасностях

оборудования, материалов

Паспорта безопасности материалов, инструкции по эксплуатации

оборудования и инструментов не содержали достаточно информации об их

безопасном использовании, что привело к происшествию.

10-6 Несоответствующая упаковка, транспортировка

Материалы, оборудование или инструменты не были должным образом

упакованы или неправильно транспортировались к месту выполнения работ, что

привело к происшествию.

10-7 Отсутствие проверки при получении

Соответствующие проверки оборудования, материалов и инструментов не

производились при получении, что привело к происшествию.

10-8 Неадекватная сборка, наладка, настройка

Оборудование и инструменты были собраны, налажены или настроены не в

соответствии с их инструкциями по эксплуатации, что привело к происшествию.

10-9 Неадекватный ремонт

Ремонт оборудования или инструментов был произведён либо не

квалифицированно, либо в нарушение требований инструкций по их эксплуатации,

что привело к происшествию.

10-10 Неадекватное обслуживание, хранение

Обслуживание или хранение оборудования, инструментов или материалов

производились не в соответствии с инструкциями по эксплуатации или паспортами

безопасности, что привело к происшествию.

10-11 Нарушение режима использования эксплуатации, ненадлежащее

обращение

При работе с инструментами или оборудованием не соблюдались требования

инструкций по эксплуатации или паспортов безопасности. Например, превышалась

установленная максимальная нагрузка или был установлен факт использования за

пределами установленного для инструментов или оборудования эксплуатационного

диапазона температур, что привело к происшествию.

10-12 Отсутствие своевременной экспертизы, проверки, поверки в период

эксплуатации

Установленные нормативами осмотры, проверки, поверки и экспертизы не

проводились согласно установленным требованиям, что привело к происшествию.

10-13 Использование оборудования, инструментов, материалов с истекшим

сроком годности / эксплуатации

Оборудование, инструменты и материалы применялись за пределами

установленного изготовителем срока их годности/эксплуатации, что привело к


10-14 Несоответствие заявленным характеристикам, плохое качество

55

Характеристики и качество материалов, инструментов и оборудования не

соответствовали данным, заявленным в документации изготовителя, что привело к


10-15 Неадекватная утилизация

Утилизация оборудования, инструментов или материалов производилась не в

соответствии с указанными производителем требованиями или в нарушение

установленного законодательства, что привело к происшествию.

10-16 Другое

56

Анализ системных причин происшествий

57

Возможные системные причины

58

6 Приостановка работ в случае возникновения угрозы безопасности их

проведения

6.1 Случаи приостановки работ

Работники организаций, эксплуатирующих ОПО, в случае обнаружения

обстоятельств, требующих приостановки работ, обязаны незамедлительно ставить в

известность лицо, ответственное за проведение данных работ, о необходимости их

приостановления.

Обстоятельствами, требующими приостановки работ, является угроза:

‒ несчастного случая на производстве;

‒ аварии;

‒ дорожно-транспортного происшествия;

‒ пожара;

‒ опасного загрязнения окружающей среды.

Руководители и работники подразделений промышленной безопасности и

охраны труда, а также все руководители и работники организаций,

эксплуатирующих ОПО, проводящие проверки промышленной безопасности и

охраны труда, обязаны и имеют право требовать приостановки работ (рисунок 1),

свидетелями которых они являются, также в следующих случаях:

‒ при проведении работ с повышенной опасностью при отсутствии на

рабочем месте наряда-допуска или при наличии неправильно или не

полностью оформленного наряда-допуска (за исключением случаев, когда

наряд-допуск не требуется для данного вида работ);

‒ при отсутствии на рабочем месте материалов, инструментов, приборов,

знаков, средств пожаротушения и иного оборудования, которые должны

иметься в соответствии с нарядом-допуском и/или правилами, инструкциями,

иными документами, регламентирующими проведение конкретного вида

работ;

‒ при проведении работ работниками, не имеющими соответствующего

допуска к данным работам, аттестации и/или не прошедшими инструктаж;

‒ при отсутствии на месте проведения работ лица, ответственного за их

проведение, если возможность временного отсутствия не оговорена в

правилах проведения данного вида работ;

‒ при отсутствии полного состава бригады, указанного в наряде-допуске;

‒ при отсутствии в месте проведения работ инструкции по проведению

данного вида работ повышенной опасности;

‒ при неадекватном поведении работников или наличии других

признаков, свидетельствующих об их вероятном алкогольном/наркотическом

опьянении и/или плохом самочувствии;

59

‒ при отсутствии у работников либо неприменении ими средств

индивидуальной защиты (далее - СИЗ), необходимых для применения при

проведении конкретного вида работ, находящихся в надлежащем состоянии и

указанных в наряде-допуске;

‒ при использовании работниками СИЗ, инструментов, оборудования,

подлежащего регулярным поверкам, но не имеющего отметок о прохождении

поверки;

‒ при использовании СИЗ, инструментов, оборудования, имеющих явные

следы нарушения конструктивной целостности;

‒ при непринятии мер по локализации нефтезагрязнений, если они могут

возникнуть в месте проведения работ и могут повлечь опасное загрязнение

окружающей среды;

‒ при резком изменении погодных условий (гроза, шквальный ветер),

представляющих угрозу безопасности работ, проводимых на открытой

территории;

‒ при наличии предписаний государственных органов или внутренних

предписаний организации о приостановке работ, если не выполнены все

условия возобновления работ;

‒ в иных случаях, когда работы производятся с нарушениями,

представляющими реальную угрозу безопасности их проведения.

6.2 Процедура приостановки, возобновления и регистрации приостановки

и возобновления работ

Для приостановки работ работник, обнаруживший обстоятельства, требующие

их приостановки, обязан:

‒ незамедлительно поставить в известность лицо, ответственное за

проведение работ;

‒ добиться фактической приостановки работ (или официального отказа

должностного лица, ответственного за проведение работ, от приостановки

работ);

‒ заполнить совместно с лицом, ответственным за производство работ, акт

приостановки-возобновления работ установленной формы, включая

формулировку условий возобновления работ;

‒ потребовать приостановления действия наряда-допуска и направления его в

адрес руководителя подразделения по промышленной безопасности и

охраны труда до принятия решения о возобновлении работ.

При отсутствии на месте проведения работ лица, ответственного за их

проведение, старший линейный руководитель, находящийся на месте проведения

работ и работник, обнаруживший обстоятельства, требующие их приостановки,

60

должны принять все возможные меры по немедленному информированию лица,

ответственного за проведение работ, а при отсутствии такой возможности, –

руководителя участка (цеха) и руководителя подразделения по промышленной

безопасности и охраны труда организации, на территории которого ведутся работы.

В случае принятия решения о приостановке работ лицо, ответственное за

проведение работ, принявшее такое решение, должно:

‒ немедленно приостановить работы и обеспечить необходимые условия

безопасности приостановки;

‒ проинформировать о приостановке работ своего линейного руководителя и

руководителя организации, на территории которого ведутся работы;

‒ произвести запись о приостановке в журнале контроля проверки состояния

условий труда;

‒ в случае приостановки работ по подозрению работника в

алкогольном/наркотическом/токсическом опьянении и/или плохом

самочувствии немедленно направить данного работника на медицинское

освидетельствование;

‒ принять все возможные меры для скорейшего возобновления работ.

В случае отказа лица, ответственного за проведение работ, в их приостановке,

работник, обнаруживший обстоятельства, требующие их приостановки, обязан:

‒ проинформировать об этом руководителя подразделения по промышленной

безопасности и охраны труда организации, на территории которого ведутся

работы;

‒ лично заполнить акт приостановки работ (включая замечания по причинам

отказа в приостановке работ) и вручить его под роспись лицу,

ответственному за проведение работ;

‒ в случае если имело место нарушение требований действующего

законодательства РФ и внутренних документов организации, потребовать

от лица, ответственного за проведение работ, представить письменное

объяснение в соответствии со ст.193 ТК РФ;

‒ передать заполненный акт (и, при наличии, копию объяснений лица,

ответственного за проведение работ) руководителю организации, на

территории которого ведутся работы.

Оригинал акта о приостановке работ должен находиться:

‒ в случае фактической приостановки - на участке работ вплоть до их

возобновления;

‒ в случае отказа в приостановке – в подразделении по промышленной

безопасности и охраны труда организации, на территории которого

проводятся работы.

61

Копии акта должны быть во всех случаях предоставлены:

‒ работнику, обнаружившему обстоятельства, требующие приостановки

работ;

‒ в подразделение по промышленной безопасности и охраны труда

организации, на территории которого проводятся работы;

‒ руководителю организации, на территории которого проводятся работы;

‒ ответственному исполнителю по соответствующему договору организации

в случае приостановления работ, выполняемых подрядчиком.

Решение о фактическом продолжении работ или их приостановке после отказа

в приостановке должно приниматься на основе анализа рисков:

‒ в случае проведения работ работниками организации - руководителем

организации по согласованию с руководителем подразделения по

промышленной безопасности и охраны труда организации;

‒ в случае проведения работ подрядной организацией – руководителем

организации, на территории которого ведутся работы по представлению

руководителя этой подрядной организации.

Решение в обязательном порядке фиксируется в акте приостановки работ.

В случае принятия решения о продолжении работ после отказа в их

приостановке руководитель организации, на территории которого ведутся работы,

должен организовать на месте проведения работ постоянный контроль вплоть до их

полного завершения.

Начало возобновления работ после их приостановки подлежит обязательному

контролю уполномоченными работниками организации (супервайзерами или

работниками промышленной безопасности и охраны труда), на территории которого

проводятся работы.

Возобновление работ может осуществляться только на основании

распоряжения или разрешения руководителя организации, на территории которого

ведутся работы, после соблюдения всех условий возобновления и фиксации данного

в акте приостановки-возобновления работ.

62

Рисунок 1 - Процедура действий по приостановке/возобновлению работ регистрации и информированию

Проведение работ

уведомление о

необходимости

приостановки

Фактическая

приостановка

Отказ в

приостановке

Расследование,

анализ рисков Заполнение акта

Исполнение, реги-страция условий возобновления

Фактическое возобновление

работ

Фактическая приостановка

Продолжение работ

Информирование о

приостановке

Информирование

об отказе

приостановки

Контроль

Контроль

63

7 Задание «Техническое расследование аварий и инцидентов на опасном

производственном объекте»

Задание 1

Исходные данные: Обучаемые вместе с данным пособием получают

информацию об аварии и (или) инциденте на опасном производственном объекте.

Время выполнения задания: 4 часа.

Результатом работы является оформление:

информационного листка, в котором дается краткое описание

происшествия, предполагаемые причины происшествия.

контрольного листа для определения непосредственных и системных

причин происшествия.

сообщения о происшествии.

акта приостановки работ.

оперативного сообщения об инцидента в ФСЭТАН.

журнала учета аварий (инцидентов) происшедших на опасных

производственных объектах.

Защита работы

Для защиты работы необходимо ознакомиться с требованиями нормативных

документов:

‒ Федеральный закон Российской Федерации «О промышленной

безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля 1997 г. №

116-ФЗ (в ред. ФЗ от 25.06.2012 г. № 93-ФЗ);

‒ ПБ 03-517-02«Общие правила промышленной безопасности для

организаций, осуществляющих деятельность в области промышленной

безопасности опасных производственных объектов»;

‒ Приказ Ростехнадзора от 19.08.2011 N 480 "Об утверждении Порядка

проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и

случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на

объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому,

технологическому и атомному надзору".

Задание 2

Исходные данные: Нормативно-правовые акты и методические

рекомендации по классификации аварий и инцидентов на ОПО, годовые отчеты

Ростехнадзора (www.gosnadzor.ru).

Результатом работы является оформление:

классификатор аварий и инцидентов.

64

систематизация информации по авариям и инцидентам, представленных в

годовых отчетах Ростехнадзора.

подготовка исследовательской статьи по классификации аварий и

инцидентов на ОПО.

Обязательно работа должна содержать ссылки на использованные источники.

Варианты:

У - объект в угольной промышленности;

Г - объект в горнорудной и нерудной промышленности;

НХ - объект нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности;

НД - объект нефтегазодобычи;

ГР - объект геологоразведочных работ;

МТ - объект магистрального трубопроводного транспорта;

М - объект металлургического и коксохимического производства;

ГС - объект газораспределения и газопотребления;

Х - объект химической промышленности и спецхимии;

ВМ - объект производства, хранения и применения взрывчатых материалов

промышленного назначения;

Т - объект за транспортированием опасных веществ;

РС - взрывоопасный объект хранения и переработки растительного сырья;

ПС - объект с подъемными сооружениями;

К - объект на котором эксплуатируются паровые и водогрейные котлы, сосуды,

работающие под давлением, трубопроводы пара и горячей воды.

Задание 3

Исходные данные: Обучаемые вместе с данным пособием получают

информацию об аварии и (или) инциденте на опасном производственном объекте.

Время выполнения задания: 4 часа.

Результатом работы является подготовка: Отчёта о расследовании

происшествия

На основании данных, полученных при расследовании происшествия, членами

комиссии готовится Отчёт о расследовании происшествия в формате презентации.

Отчет о расследовании происшествия должен содержать:

1. титульный лист с указанием уникального сквозного номера происшествия,

краткого описания того, что произошло, наименования организации, где

произошло происшествие;

2. подробное описание происшествия (без выводов);

3. состав комиссии по расследованию с указанием должностей, мест работы,

контактных телефонов;

4. сведения о пострадавшем (пострадавших) / погибшем (погибших) с

указанием ФИО, даты рождения, семейного положения, стажа по

65

профессии/должности, места работы, сведений о пройденном обучении,

стажировке, инструктажах, аттестациях;

5. временную шкалу происшествия;

6. установленные факты, связанные с возникновением обстоятельств, при

которых произошло происшествие;

7. критические факторы;

8. непосредственные причины происшествия;

9. системные причины происшествия;

10. корректирующие меры с указанием сроков и, ответственных лиц;

11. особые мнения членов комиссии.

К отчёту о расследовании происшествия должны быть приложены материалы

расследования: объяснительные, протоколы опроса участников, свидетелей и

пострадавших, схемы, эскизы, необходимые фотографии и иные материалы,

иллюстрирующие картину происшествия и его последствия.

Срок подготовки окончательного варианта Отчёта о расследовании

происшествия - пятнадцать суток с момента получения задания.


Построение временной шкалы (рисунок 2) и определение критических факторов

происшествия осуществляется после всех фактов происшествия, основанных на наблюдениях

непосредственных свидетелей, документальных доказательствах, показаниях технологического

оборудования, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаниях и

показаниях контрольно-измерительных приборов, строится временная шкала происшествия.

После распределения по временной шкале всех установленных событий, связанных с

происшествием, методом исключения определяются факторы, которые непосредственно могли

повлиять на возникновение происшествия, отсутствие которых могло бы предотвратить

происшествие или существенно уменьшить тяжесть его последствий. Данные события

определяются как критические факторы происшествия.

Количество критических факторов должно быть не более трёх.

66

Рисунок 2- Временная шкала происшествия

4 мая

Опасные

действия

Опасные

условия

3 мая 2 мая 1 мая 5 мая

Бп Бп Бп

Бп

Бп Бп

Бп Бп

Бп

Бп Бп

- Происшествие

Бп - Критический фактор «Действие»

Бп

Условные обозначения

- Блок построения «Действие» - Блок построения «Условие» Бп

- Критический фактор «Условие» Бп

67

Список используемых источников

1. Федеральный закон Российской Федерации «О промышленной

безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ (в

ред. ФЗ от 25.06.2012 г. № 93-ФЗ).

2. Приказ Ростехнадзора от 19.08.2011 N 480 "Об утверждении Порядка

проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев

утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах,

поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и

атомному надзору" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.12.2011 N 22520).

3. ПБ 03-517-02 «Общие правила промышленной безопасности для

организаций, осуществляющих деятельность в области промышленной

безопасности опасных производственных объектов».

4. ГОСТ Р 22.0.05-94 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Техногенные

чрезвычайные ситуации. Термины и определения».

5. Трудовой кодекс Российской Федерации (ТК РФ) от 30.12.2001 N 197-ФЗ

(действующая редакция от 01.09.2013).

6. А.И. Гражданкин, А.С. Печеркин, В.И. Сидоров Исследование аварий в

химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности США.

Правовая практика и уроки. Безопасность труда в промышленности № 7-2013 С. 58-

66.

68

Приложение А

Пример шаблона информационного бланка о происшествии

ПРОИСШЕСТВИЕ № ____ - _______ - КП - _________

Что случилось?_(одной фразой)___________________________________

Дата


Время происшествия

Бизнес -

единица

Место происшествия

Регион

Общество Название подрядной организации (если происшествие произошло в ней)

Краткое описание происшествия:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Место для фотографий

ВНИМАНИЕ - ПРОИСШЕСТВИЕ

Предполагаемые причины происшествия:

1. _______________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________

……

Невыполнение каких требований«Золотых Правил» привело к нему? (при применимости):

1. _______________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________

……

Что необходимо для предотвращения подобных происшествий?

1. _______________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________

……

69


Номер происшествия должен иметь следующий вид:

Порядковый номер 0001 0023 0128

Дата происшествия дд / мм / гг

Код происшествия КП – крупное происшествие; ЗП – значительное происшествие; НП – незначительное происшествие ЛП – лёгкое происшествие; ПП – предпосылка к происшествию.

Код Бизнес- Направления / Бизнес-Функции РиД – Разведка и добыча ПиТ – Переработка и торговля Тех – Технология ТБИ – ТБ Информ Газ – Газ АУП – Аппарат управления

Пример номера происшествия

№ «0123»1 – 21.12.09 2 – КП 3 – РиД4

где: 1 Сквозной порядковый номер происшествия в организации с начала года (например:

№ 0123); 2 Дата происшествия в формате «дд.мм.гг» - например 21.12.09 –означает 21 декабря

2009 года; 3 Категория происшествия (КП – Крупное происшествие) 4Бизнес -единица, где происшествие произошло – например: РиД.

№ ХХХХ - РиД - ЗП - 02.01.09

70

Приложение Б

Примеры информационных бланков о происшествиях

ПРОИСШЕСТВИЕ № 0909 - 14.09.10 – КП – ПиТ

Гибель машиниста ямобура вследствие травмирования электрическим током !

Дата

происшествия ХХ.ХХ.20ХХ

Время происшествия ХХ-ХХ

Бизнес -

единица

Разведка и добыча Место происшествия

Башкирское месторождение

Кустовая площадка №1713Б Регион Регион России

Общество Наименование организации


На кустовой площадке №1713Б ЦДНГ-4 (север) Башкирского месторождения проводились работы

по выбуриванию якорей с помощью ямобура АЗА-3 под управлением машиниста субподрядной

организации ООО «ВТК-2» (подрядная организация ОАО «Башкирское УПНП и КРС»), 1988 г.р.

Выбурив три якоря, машинист направил ямобур за границу кустовой площадки для выбуривания

четвертого якоря. Подняв стрелу АЗА-3, он начал движение задним ходом в направлении якоря. В

14:10 при подъезде к якорю стрелой ямобура произошло касание фазы ВЛ 6кВ.

При попытке выйти из кабины АЗА-3 машинист был смертельно травмирован электрическим

током.

71

ВНИМАНИЕ - ПРОИСШЕСТВИЕ

Предполагаемые причины происшествия:

1. Движение мобильной буровой установки (ямобура) АЗА-3 под ВЛ 6кВ с поднятым

оборудованием.

2. Проведение земляных работ в охранной зоне ЛЭП без разрешения эксплуатирующей

организации.

Невыполнение каких требований «Золотых Правил» привело к нему:

1. Принципы ТНК-ВР в области производственной безопасности:

- не проведена предварительная оценка рисков, не рассмотрены все вопросы безопасности.

2. Изоляция источников энергии:

- не все источники энергии идентифицированы.

3.Земляные работы:

- для проведения земляных работ привлечено менее 2-х исполнителей.

Что необходимо для предотвращения подобных происшествий:

1. Запретить проведение любых видов работ в охранной зоне ЛЭП без разрешения

эксплуатирующей организации.

2. Организовать контроль со стороны Заказчика за порядком выполнения земляных работ в

охранной зоне ЛЭП.

3. Обеспечить установку сигнализирующих устройств на выступающих элементах мачты

мобильных буровых установок на базе автомобилей для предотвращения касаний

оборудования с ВЛ.

72

У Р О К И , И З В Л Е Ч Е Н Н Ы Е И З П Р О И С Ш Е С Т В И Я

№ 0909 - 14.09.10 – КП – ПиТ

Место и время происшествия: ЗАО «РНПК». Цех № 2 Комплекс глубокой переработки нефти

(Установка сернокислотногоалкилирования), 21.10.

Тип происшествия: крупное происшествие – групповой несчастный случай на производстве.

Краткое описание происшествия: 14 сентября 2010 года в 21ч. 10мин. начальник смены

комплекса ВГО совместно с оператором установки сернокислотного алкилирования проводили

несанкционированные газоопасные работы по демонтажу крышки вентиля ручного клапана

регулятора расхода раствора щелочи в смеситель АК-6001 скруббера КА-6002. При снятии

крышки произошел выброс щелочи, находящейся в трубопроводе под остаточным давлением, и ее

попадание на работников, в т.ч. в глаза. Прибывшая на место скорая помощь оказала данным

сотрудникам первую помощь и доставила для дальнейшего обследования в медучреждение г.

Рязани. Один работник был госпитализирован сразу по прибытии в медучреждение, второй после

двух дней амбулаторного лечения также был госпитализирован ввиду ухудшения здоровья.

Последствия происшествия:

Оператор технологической установки – химический ожог глаз 2-3 степени.

Начальник схемы – химический ожог левого глаза 1-й степени.

Критические факторы:

1. Наличие в ремонтируемом оборудовании водного раствора щелочи под

давлением;

2. Неудовлетворительный контроль за выполнением работ. Проведение

несанкционированных газоопасных работ без наряда - допуска.

Невыполнение, каких Золотых Правил привело к нему?:

Общие правила безопасности производства работ:

- не проведена проверка (тест) надежности отключения источников энергии;

- работы повышенной опасности выполнялись без оформления наряд - допуска.

- при проведении работ не применялись установленные средства индивидуальной защиты.

Извлеченные уроки:

1. На всех этапах планирования, подготовки и проведения опасных работ должен

осуществятся необходимый контроль за их проведением со стороны ответственных лиц

2. Работы повышенной опасности, должны проводится только с оформление наряд –

допуска, оценкой и минимизацией всех рисков, разработкой исчерпывающих мероприятий

по подготовке и безопасному проведению работ.

3. Работы повышенной опасности, должны проводится строго с использованием

требуемых средств индивидуальной защиты.

73

74

З а щ и т и м б у д у щ е е ,

и з в л е к а я у р о к и и з п р о ш л о г о

У Р О К И , И З В Л Е Ч Е Н Н Ы Е И З П Р О И С Ш Е С Т В И Я № 0862-23.08.10-ЗП-РИД

Место и время происшествия: 23.08.2010 г. в 11 часов 40 минут. Куст № 1025а, Самотлорского

месторождения.

Тип происшествия:значительное

Краткое описание происшествия: 23.08.2010 г., в 11 ч. 40 мин., при проверке исправности

электросистемы ЦСГО электромонтёром бригады КФК "ПетроАльянс СКЛ", произошёл

несанкционированный запуск перемешивателя бурового раствора в ёмкости ЦСГО. Во время

запуска перемешивателя, в ёмкости производились подготовительные работы к врезке

шиберной задвижки в перегородку между ёмкостями ЦСГО. Лопастями вращающегося

перемешивателя травмировало слесаря-ремонтника по обслуживанию буровых 5 разряда

КФК "ПетроАльянс СКЛ" (1983 г.р.).

Последствия происшествия:зарытый перелом и рваная рана левого бедра, вывих левого плеча,

рваная рана лба.

в т. ч. потенциальные: смертельная травма.

Критические факторы (не более трёх):

1. Нахождение человека в непосредственной близости от лопастей перемешивателя;

2. Электромонтер не проверил схему подключения электрооборудования ЦСГО и включил

автоматический выключатель перемешивателя, не убедившись в отсутствии людей в опасной

зоне.

Невыполнение каких требований «Золотых Правил» привело к нему? (при применимости):

Общие правила безопасности производства работ

- не проведена предварительная оценка рисков, не рассмотрены все вопросы безопасности;

работы в замкнутом пространстве проводились без оформления наряда-допуска.

Изоляция источников энергии и Работы в замкнутом пространстве

- не обеспечена соответствующая блокировка пускового устройства вращающегося

оборудования с вывешиванием предупредительной таблички в точке его отключения;

допущено подключение вращающегося оборудования к источникам энергии во время

проведения работ в замкнутом пространстве в опасной зоне данного оборудования.


- Перед запуском оборудования в работу, необходимо обеспечивать проверку на отсутствие в

опасных зонах запускаемого оборудования людей, посторонних предметов, техники и т.п.

- При работе в опасной зоне вращающегося оборудования, необходимо обеспечивать меры

по блокировке вращающихся элементов оборудования и вывешивать на пусковое устройство

данного оборудования предупредительную надпись о запрете включения.

75

З а щ и т и м б у д у щ е е ,

и з в л е к а я у р о к и и з п р о ш л о г о

У Р О К И , И З В Л Е Ч Е Н Н Ы Е И З П Р О И С Ш Е С Т В И Я № 0884-03.09.10-ЗП-РиД

Сообщение рассылается с целью ознакомления работников и в надежде на то, что этот пример

поможет избежать подобного происшествия на вашем предприятии

Место и время происшествия:Внутрипромысловая автодорога, район куста №2499 Самотлорского

месторождения. 03.09.2010г. 04 часа 40 минут.

Тип происшествия: дорожно-транспортное происшествие


При движении по внутрипромысловой автодороге, в районе куста №2499 Самотлорского

месторождения, водитель автомобиля КРАЗ 65101 АЦН-10 ЗАО «Альтаир-нефть-транс»,объезжая

неровности на дороге, не справился с управлением, допустил съезд в кювет и опрокидывание автомобиля

Водитель автомобиля был пристегнут ремнем безопасности, не пострадал.

Последствия происшествия: Незначительные повреждения автомобиля.

в.т.ч. Потенциальные: Несчастный случай на производстве.


Водитель автомобиля неправильно выбрал скоростной режим движения без учета дорожных условий.

Невыполнение, каких требований «Золотых Правил» привело к нему:

Общие правила безопасного производства работ:

- не проведена предварительная оценка рисков и не рассмотрены все вопросы безопасности;


1. Неправильные действия водителя в сложных дорожных условиях приводят к дорожно-транспортным

происшествиям.

76

У Р О К И , И З В Л Е Ч Е Н Н Ы Е И З П Р О И С Ш Е С Т В И Я

Дата происшествия: 11 октября 2010 г.

в 07 часов 10 минут

Общество: ООО «Байкитскаянефтегазоразведочная экспедиция »

Подразделение: Буровая бригада № 6

Место происшествия: Объект ПП-1 участка ведения буровых работ Подпорожной площади

Эвенкийского муниципального района Красноярского края

Тип происшествия: Значительное


11.10.2010года в 7 часов 10 минут, на скважине № 1 Подпорожной площади, членами буровой бригады производились работы по подъему инструмента из скважины (с сифоном), после поднятия, бригада приступила к раскреплению компоновки машинными ключами. Помощник бурильщика двигался по рабочей площадке из-за «подсвечника» в сторону ротора для работы с машинным ключом, при этом поскользнулся и потерял равновесие. При падении на левую сторону тела, пострадавший оперся на вытянутую в сторону падения левую руку, которая соскользнула по полу и упал, при этом произошел вывих левого плечевого сустава. В этот же день пострадавший был доставлен в районную больницу п.Байкит.

Реальные (потенциальные) последствия:

Вывих левого плеча.


Наличие на металлической поверхности рабочей (роторной) площадки буровой установки разливов

бурового раствора – не обеспечена очистка от загрязнений.

Полный список причин:

Действия:

1. Нарушение процедур отдельным сотрудником: Бурильщик нарушил п.2.4 Инструкции №23 по ОТ

для бурильщика цеха испытания скважин в плане не обеспечения чистоты на рабочем месте;

2. Невыполнение процедур с целью ускорить выполнение работ;

3. Невнимание к устойчивости и окружению;

4. Механически выполняемая работа без должного внимания.

Условия:

1. Беспорядок или мусор;

2. Скользкий пол или проход.

Персональные факторы:

1. Предыдущая травма или болезнь, ранее у пострадавшего была травма связок левого плечевого

сустава, что могло ослабить их состояние и усугубить тяжесть полученных повреждений в

результате данного падения;

2. Поощряется неправильный поступок, экономия времени и усилий;

3. Неправильный подход к факторам поведения в отношении промышленной безопасности,

несоблюдение дисциплины труда.

Рабочие факторы:

1. Не отвечающее требованиям лидерство, отсутствия должного внимания со стороны мастера за

безопасностью выполнения работ;

2. Отсутствие должного внимания к источникам опасности;

3. Неадекватное определение источников опасности на рабочем месте;

4. Не отвечающий требованиям мониторинг за начальной стадией эксплуатации. Перед началом

выполнения работ по раскреплению компоновки на рабочем месте не были убраны разливы бурового

раствора.

Байкитская нефтегазоразведочная экспедиция

77

Корректирующие меры:

1. Обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения работников ООО

«Байкитская НГРЭ» в форме внепланового инструктажа.

2. Размещение на объектах наглядной агитации, направленной на повышение внимания

работников на актуальность содержания рабочих мест в чистоте и порядке.

3. Проведение ревизии всех рабочих площадок буровых установок и агрегатов для ремонта

(испытания) скважин на предмет выявления участков поверхностей, не исключающих

возможность скольжения и оснащение таких участков элементами, предотвращающими

возможность скольжения.

4. Нанесение металлического рифления на участки пола рабочей площадки буровых

установок, не оснащенные элементами, исключающими возможность скольжения.


1. Все требования инструкций по охране труда и промышленной безопасности должны

выполняться работниками в полном объеме.

2. Все буровое оборудование, находящееся в эксплуатации, должно соответствовать

требованиям правил.

3. Все рабочие места должны содержаться в чистоте и порядке.

4. Спешка и неаккуратность в работе приводят к травматизму.

5. Непосредственный руководитель работ должен внимательнее относиться к процессу

контроля за соблюдением подчиненными требований ОТ и ПБ на вверенном участке.

Фотография места происшествия:

78

Приложение В

Контрольный лист для определения непосредственных и системных причин


Происшествие: № ________-__.___.___- ______-_______

Председатель комиссии по расследованию происшествия:

______________________________________________________________________________

Члены комиссии по расследованию происшествия:

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

Дата заполнения Чек-Листа: «__»_______20..г.

Непосредственные причины

Од

ин

сотр

уд

ни

к

Груп

па

сотр

уд

ни

ков

Руковод

ите

ль

Руковод

ите

ль

и с

отр

уд

ни

ки

Действия

1. Осознанные нарушения

1. Нарушения общего характера

1-1 Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без

разрешения

1-2 Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без

обучения

1-3 Неправильное использование оборудования, инструмента,

материалов

1-4 Неправильное размещение оборудования, инструмента,


1-5 Неправильное закрепление оборудования, инструмента,


1-6 Использование неисправного оборудования, инструмента,


1-7 Неправильное положение при выполнении работ

1-8 Работа, эксплуатация оборудования или передвижение с

необоснованной скоростью

1-9 Техническое обслуживание/ремонт оборудования во

время его работы

1-10 Отсутствие предупреждения

1-11 Употребление наркотических, токсических средств или

алкоголя

1-12 Акты насилия

1-13 Хулиганство на рабочем месте

1-14 Другие нарушения общего характера

79

Непосредственные причины

Од

ин

сотр

уд

ни

к

Груп

па

сотр

уд

ни

ков

Руковод

ите

ль

Руковод

ите

ль

и с

отр

уд

ни

ки

Действия

2 Нарушения правил проведения работ повышенной опасности

2-1 Нарушение правил проведения работ в замкнутом

пространстве

2-2 Нарушение правил проведения работ на высоте

2-3 Нарушение правил проведения грузоподъемных операций

2-4 Нарушения правил проведения газоопасных работ

2-5 Нарушения правил проведения земляных работ

2-6 Нарушения правил проведения огневых работ

2-7 Нарушения правил проведения работ на льду

2-8 Нарушения правил проведения взрывных работ

2-9 Нарушения правил проведения лесрубочных работ

2-10 Другие нарушения правил проведения иных работ

повышенной опасности

3 Нарушения применения мер защиты

3-1 Не используются средства индивидуальной защиты

3-2 Неправильное использование средств индивидуальной

защиты

3-3 Ненадлежащая изоляция источников энергии

3-4 Отключенные или демонтированные предохранительные

устройства, системы предупреждения или защитные


3-5 Другие нарушения применения мер защиты

4 Неосознанные нарушения

4-1 Физическое перенапряжение

4-2 Незнание существующих опасностей

4-3 Неверное принятие решения или ошибочное суждение

4-4 Отвлечен другими проблемами

4-5 Невнимание к устойчивости и окружению

4-6 Механически, рутинно выполняемая работа без должного

внимания

4-7 Другие неосознанные нарушения

80

Условия

5 Проблемы связанные с системами защиты

5-1 Не отвечающие требованиям или недостаточные предохранительные,

изолирующие или защитные устройства

5-2 Неисправные предохранительные, изолирующие или защитные


5-3 Не отвечающие требованиям средства индивидуальной защиты

5-4 Неисправные средства индивидуальной защиты

5-5 Не отвечающие требованиям системы предупреждения

5-6 Неисправные системы предупреждения

5-7 Другие проблемы связанные с системами защиты

6 Проблемы, связанные с оборудованием, инструментом,

транспортными средствами

6-1 Неисправное оборудование

6-2 Не отвечающее требованиям оборудование

6-3 Неправильно подготовленное оборудование

6-4 Неисправные инструменты

6-5 Не отвечающие требованиям инструменты

6-6 Неправильно подготовленные инструменты

6-7 Неисправное транспортное средство

6-8 Транспортное средство, не отвечающее типу выполняемых работ

6-9 Неправильно подготовленное транспортное средство

6-10 Скрытые дефекты

6-11 Другие проблемы, связанные с оборудованием, инструментом,

транспортным средством

7 Незащищенность от воздействия опасных природных или производственных

факторов

7-1 Огонь или взрыв

7-2 Шум

7-3 Вибрация

7-4 Электрическое напряжение

7-5 Излучение

7-6 Экстремальные температуры

7-7 Опасные химические вещества

7-8 Механические источники опасности

7-9 Ураган или иные природные катаклизмы

7-10 Другие опасные природные или производственные факторы

8 Состояние рабочего места / рабочая обстановка.

8-1 Беспорядок или мусор

8-2 Скользкий пол или проход

8-3 Скученность или ограниченное пространство

8-4 Недостаточное или избыточное освещение

8-5 Не отвечающая требованиям вентиляция

8-6 Не отвечающая требованиям организация рабочего места

8-7 Другие факторы, связанные с рабочим местом / обстановкой

81

Системные причины

Од

ин

сотр

уд

ни

к

Груп

па

сотр

уд

ни

ков

Руковод

ите

ль

Руковод

ите

ль

и с

отр

уд

ни

ки

1 Физическое состояние

1-1 Постоянные физические дефекты / хронические

заболевания

1-2 Временные физические дефекты вследствие травмы,

заболевания, приема лекарств

1-3 Несоответствие физических способностей работника

характеру выполняемых работ

1-4 Усталость

1-5 Снижение работоспособности, внимания вследствие

влияния внешних факторов (температура, давление,

содержание кислорода)

1-6 Алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение

1-7 Плохая память

1-8 Плохая координация или замедленная реакция

1-9 Другое

2 Психическое состояние

2-1 Эмоциональное возбуждение или перенапряжение

2-2 Страхи или фобии

2-3 Озабоченность проблемами

2-4 Чувство разочарования или расстройства, подавленность

2-5 Боязнь неисполнения приказа руководителя

2-6 Боязнь потери премии, зарплаты

2-7 Гордость, бравада, боязнь показаться трусом

2-8 Бессмысленная или унизительная работа

2-9 Крайность суждений/необходимость принять быстрое

решение

2-10 Чрезмерная концентрация внимания/ослабление

восприятия

2-11 Крайняя скука

2-112 Другое

3 Поведение

3-1 Поощряется неправильный поступок

3-2 Негативный пример руководителя

3-3 Безразличие руководителя

3-4 Негативный пример коллег, товарищей

3-5 Агрессивность, хамство

3-6 Руководитель заставляет спешить

3-7 Другое

82

Системные причины

Од

ин

сотр

уд

ни

к

Груп

па

сотр

уд

ни

ков

Руковод

ите

ль

Руковод

ите

ль

и с

отр

уд

ни

ки

4 Уровень квалификации.

4-1 Недооценка требуемой квалификации

4-2 Недостаточно практических навыков

4-3 Другое

5 Политики, стандарты, правила, процедуры, инструкции

5-1 Отсутствие Политик/Правил/Процедур/Инструкций

5-2 Не адекватные, не конкретные, противоречивые

Политики/Правила/Процедуры/Инструкции 5-3 Отсутствие, недостаточность внедрения

Политик/Правил/Процедур/Инструкций

5-4 Плохая доступность Политик/Правил/Процедур/ Инструкций, их

отсутствие на рабочем месте 5-5 Другое

6 Организация, лидерство, мотивация, контроль

6-1 Противоречивость ролей / сфер ответственности

6-2 Не отвечающее требованиям лидерство

6-3 Недостатки планирования

6-4 Неадекватное определение источников опасности на рабочем месте

и/или уровней их риска 6-5 Отсутствие должного внимания к источникам опасности/инцидентам 6-6 Отсутствие, недостаточность мотивации работать безопасно

6-7 Неадекватная система управления изменениями 6-8 Не отвечающая требованиям система отчетности о

происшествиях/расследовании происшествий

6-9 Отсутствие оценки квалификации подрядчика

6-10 Не отвечающая требованиям оценка квалификации подрядчика

6-11 Нарушение процедур выбора, привлечение несогласованного

подрядчика, неправильный выбор

6-12 Отсутствие контроля/аудита/проверок

6-13 Не отвечающий требованиям контроль/аудит/проверки

6-14 Текучесть кадров

6-15 Другое

83

7 Обучение, передача знаний

7-1 Не обеспечено обучение

7-2 Неадекватное обучение

7-3 Не обеспечена стажировка, практика

7-4 Недостаточная стажировка по квалификации 7-5 Недостаточная практика вследствие редкого исполнения работ

7-6 Отсутствие инструктажей

7-7 Неадекватные инструктажи

7-8 Другое

8 Информирование, коммуникация, координация, средства связи

8-1 Совещания не отвечают требованиям или не проводятся

8-2 Отсутствие горизонтальной связи, координации между бригадами,

сменами, работниками 8-3 Отсутствие вертикальной связи, координации внутри организации

8-4 Отсутствие координации между различными организациями

8-5 Отсутствие средств коммуникации, связи

8-6 Неадекватные средства, методы коммуникации, связи

8-7 Помехи при передаче сообщений 8-8 Искаженная информация, неправильные, неадекватные инструкции

8-9 Отсутствие стандартной, однозначной терминологии, визуальной

передачи информации, предупреждающих знаков

8-10 Слишком длинные, запутанные или короткие, недостаточные

сообщения

8-11 Не используется метод подтверждения, что информация принята,

задание понято

8-12 Неадекватное документирование

8-13 Другое

9 Технология, проектирование


сложности, новизны проекта, недостатка знаний 9-2 Не отвечающие требованиям технические решения вследствие

недостаточного контроля за проектированием (неадекватное проведение

внутренней экспертизы, HAZOP, PHSER и др.)


игнорирования замечаний внутреннего контроля

9-4 Другое

84

10 Инструменты, оборудование, транспортные средства, материалы

10-1 Недостаточное количество материалов, инструмента или оборудования

10-2 Ошибочный выбор, заказ вследствие недостатка знаний

10-3 Ошибочный выбор, заказ вследствие неверного оформления заказа

10-4 Отсутствие сертификации, паспортизации

10-5 Неверная идентификация, неадекватная информация об опасностях

оборудования, материалов

10-6 Несоответствующая упаковка, транспортировка

10-7 Отсутствие проверки при получении

10-8 Неадекватная сборка, наладка, настройка

10-9 Неадекватный ремонт

10-10 Неадекватное обслуживание, хранение

10-11 Нарушение режима использования эксплуатации, ненадлежащее обращение 10-12 Отсутствие своевременной экспертизы, проверки, поверки в период

эксплуатации 10-13 Использование оборудования, инструментов, материалов с истекшим

сроком годности 10-14 Несоответствие заявленным характеристикам, плохое качество

10-15 Неадекватная утилизация

10-16 Другое Подписи председателя и членов

комиссии по расследованию

происшествия:

85

Приложение Г

Сообщение о происшествии (представляется в течение 24 часов)

ОПОВЕЩЕНИЕ

Крупное Потенциально опасное

КАТЕГОРИЯ

Крупное Значительное Незначительное Легкие Предпосылка к

происшествию

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ ПО OSHA

Смертельные

случаи

Случаи с потерей


Случаи с

ограничением


Случаи с

оказанием

мед. помощи

Случаи с

оказанием

первой

помощи

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ДАТА

ПРОИСШЕСТВИЯ

ВРЕМЯ ПРОИСШЕСТВИЯ

Бизнес

единица

Место происшествия

Регион

Организация

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ ПО КОМПОНЕНТАМ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Оборудование, объекты, процессы Транспорт

Объекты добычи нефти и газа Автомобильный

Объекты нефтепереработки и сбыта Железнодорожный / водный

Подъемные сооружения Авиационный

Котлы и сосуды Люди

Газовое хозяйство Производственный травматизм / профессиональные

заболевания

Энергетика Здоровье

Пожарная безопасность Алкоголь / Наркотики

Другое, в том числе:

Бурение

Строительство

Разведка / Сейсморазведка

Окружающая среда

Загрязнение почв

Загрязнение земли в пределах водоохранных зон и ООПТ

Загрязнение водных объектов

Загрязнение воздуха

Ущерб растительному и животному миру, ООПТ

Травматизм Смертельные

случаи

Работники Да

Подрядчики Несчастный случай на

производстве

Третьи стороны Нет

Разлив, выброс

Объем разлива, т Площадь загрязнения, га Объем выброса, м3

86

ОПИСАНИЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

Руководитель организации Руководитель службы ОТ, ПБ и ООС ДО(ПЕ)

Номер тел. офиса Номер тел. офиса

Номер мобильного тел. Номер мобильного тел.

Сообщение о происшествии

(Передается в течение 48 часов после завершения расследования)

ПЕРСОНАЛ

Несчастный случай со смертельным исходом

Смерть работника по состоянию здоровья, в результате

самоубийства или единственной причиной которой

являлось алкогольное, наркотическое или иное

токсическое опьянение (отравление)

Групповой несчастный случай (два и более

пострадавших) Массовое инфекционное заболевание

Тяжелый несчастный случай на производстве,

повлекший за собой постоянную утрату

профессиональной трудоспособности

Экстренная медицинская эвакуация работника по

состоянию здоровья

Несчастный случай на производстве, повлекший за собой

временную (одна или более рабочей смены) утрату


Острое профессиональное заболевание

Микротравма на производстве Хроническое профессиональное заболевание

Время происшествия Стаж работы пострадавшего

Основное рабочее время До 2 лет От 15 до 25 лет

Дополнительное рабочее время

(переработка) От 2 до 5 лет Свыше 25 лет

От 5 до 15 лет

Основные причины происшествия, приведшие к несчастному случаю на производстве

ДТП Поражение электрическим током

Падение с высоты Воздействие экстремальных температур

Падение, спотыкание Воздействие вредных веществ

Падение, обвалы, обрушение предметов, материалов,

земли и др. Физические перегрузки

Воздействие движущихся, вращающихся,

разлетающихся предметов и деталей Утопление

Порез Другое

Локализация и характеристика травм

Травма головы, лица, шеи Перелом кисти

Травма глаз, потеря зрения Перелом ног

Потеря слуха Перелом стопы

Ранение туловища Термические ожоги

Ранение рук Потеря органа или полная утрата его функций

Ранение кисти Отравление

Ранение ног Удушье

Перелом позвоночника, ребер Психические расстройства

Перелом рук Другое

87

Основные причины несчастных случаев

Несоблюдение установленных процедур Недостаточные оценка и управлением рисками или их

отсутствие

Эксплуатация или использование неисправного

инструмента и оборудования

Неадекватный подход к персональным факторам

поведения

Отсутствие СИЗ Низкие квалификация, обучение или их отсутствие

Неприменение СИЗ Недостаточное лидерство руководства, работников или

его отсутствие

Отсутствие систем защиты Неудовлетворительная организация и планирование

работ

Неисправность систем защиты Неадекватные правила / политики / процедуры или их

отсутствие

Нарушение технологического процесса Отсутствие координации действий, недостаточный

обмен информацией

Неудовлетворительное содержание и организация

рабочих мест

Неадекватный контроль над выполнением работ или

его отсутствие

Нарушение правил эксплуатации транспортных средств Другое

Основные причины профессиональных заболеваний

Несоблюдение технологических регламентов,

производственного процесса

Несовершенство технологии, механизмов,

оборудования, рабочего инструмента

Нарушение режимов эксплуатации технологического

оборудования, приборов, инструмента

Неэффективность работы систем вентиляции,

кондиционирования воздуха

Нарушение режима труда Неэффективность работы защитных средств,

механизмов,

Аварийная ситуация Недостаток, остутствие средств индивидуальной

защиты

Выход из строя защитных средств Отсутствие мер и средств спасательного характера

Недостаток, отсустствие освещения Другое

Несоблюдение правил промышленной безопасности,

производственной санитарии

Основные причины смертельных случаев по состоянию здоровья

Сердечно-сосудистое заболевание Заболевание органов мочеполовой системы

Заболевание сосудов головного мозга Инфекционное заболевание

Заболевание органов пищеварения Алкогольное отравление

Заболевание органов дыхания Другое


Объекты добычи нефти и газа Газовое хозяйство

Объекты нефтепереработки и сбыта Энергетика

Подъемные сооружения Пожарная безопасность

Котлы и сосуды Другое

Распределение аварий по основным видам происшествий

Неконтролируемый выброс нефти и газа при

строительстве, эксплуатации и ремонте скважин

(открытый фонтан)

Падение крана-манипулятора

Полное разрушение и (или) падение буровых вышек

(мачт), агрегатов для ремонта скважин

Падение выносной консоли или самого крана –

трубоукладчика

Полное или частичное разрушение объектов добычи и

подготовки нефти и газа, нефтепереработки и сбыта


производственного объекта в течение 2-х и более суток

Повреждение металлоконструкции (изгиб, деформация)

подъемных сооружений (или их элементов) приведшие

к травмированию людей

Отказ напорных внутри- и межпромысловых

трубопроводов, сопровождающийся воспламенением

нефти/нефтепродукта или взрывом его паров, или

приведший к крупному разливу (утечке) нефти в объеме

10т или утечкой газа в объеме 10 тысяч м3 и более

Разрушение или излом металлоконструкций

грузоподъемной машины, вызвавшие необходимость в

ремонте металлоконструкций или замене их отдельных

секций

Обрушение зданий и сооружений или их частей,


Разрушение металлоконструкций стрелы и ходовой

рамы подъемника (вышки), разрушение крана -

88

производственного объекта в течение 2-х и более суток манипулятора, разрушение выносной консоли крана -

трубоукладчика

Взрывы, загорания и (или) выбросы опасных веществ Разрушение (обрыв) канатов грузоподъемной машины.

Взрывы или пожары на складах, в местах хранения

взрывчатых материалов (ВМ) и транспортных средств,

перевозящих ВМ



горячей воды (их элементов) приведшие к нарушению

функционирования производственного объекта в

течение 2-х и более суток

Частичное разрушение и (или) падение частей буровых

вышек (мачт), агрегатов для ремонта скважин



горячей воды (их элементов)

Падение талевой системы на буровых установках,

агрегатах для ремонта скважин

Разрушения газопроводов, выход из строя газового

оборудования ГРС, ГРП, ГРУ, повлекшие за собой

взрывы газа в общественных зданиях, инженерных

сооружениях, а также остановку (перерыв)

газоснабжения предприятия

Отказ напорных внутри- и межпромысловых

трубопроводов, газопроводов, нефтесборных

трубопроводов от групповой замерной установки (ГЗУ)

до дожимной насосной станции (ДНС), от ДНС до ЦПС,

а также водоводов

Взрывы газа, в газифицированных печах, топках и

газоходах котлов, агрегатах, вызвавшие их местные

разрушения или отключения

Несанкционированные взрывы на скважинах при

проведении прострелочно-взрывных и

сейсморазведочных работ, а также в геологоразведочных

горных выработках

Повреждения подземных газопроводов (механические,

коррозионные и др.)

Частичное разрушение сооружений, технических

устройств или их элементов

Аварии на электроустановках, подстанциях, воздушных

линиях электропередач и токопроводах, вызвавшее

нарушение функционирования производственного

объекта в течение 2-х и более суток

Отказ внутриплощадочных трубопроводов и

продуктопроводов

Отказ или разрушение технических устройств или их


технологического объекта более 1 суток.

Обрыв воздушных линий электропередач и

токопроводов, наезд АТС на опору ЛЭП


веществ в воздухе рабочей зоны, требующее эвакуации

персонала

Обрыв подземных линий электропередач и

токопроводов

Падение грузоподъемной машины, вызвавшее

разрушение или излом металлоконструкций

грузоподъемной машины, необходимость в ремонте

металлоконструкций или замене их отдельных секций

Другое

Распределение инцидентов по основным видам происшествий

Нефтегазоводопроявление при строительстве,

эксплуатации и ремонте скважин

Повреждение металлоконструкции (изгиб, деформация)

подъемных сооружений (или их элементов).

Выпадение труб из элеватора при их подъеме или

укладке на приемные мостки/стеллажи

Потеря устойчивости крана (проседание грунта,

поломка выносной опоры, перегруз и т.п.)

Отказ выкидных трубопроводов от скважин до ГЗУ,

внутриплощадочных трубопроводов Падение груза

Выход из строя систем регулирования, блокировки и

противоаварийной защиты технологических процессов.

Повреждения крышек и затворов у лазов или люков

паровых котлов и сосудов, работающих под давлением

Нарушение установленных эксплуатационных

параметров технологических систем

Образование выпучин и трещин на стенках барабанов,

топочных камер, жаровых труб котлов, сосудов,


горячей воды

Превышение рабочих параметров эксплуатации

оборудования выше установленных в паспорте

Образование трещин, пропусков в сварных швах в

основных элементах котлов, сосудов, работающих под

давлением

Повреждения нефтепромысловых трубопроводов при

сохранении их работоспособности

Взрывы в топках котлов (за исключением котлов,

работающих на газе), вызвавшие остановку

технического устройства на ремонт.

Срабатывание предохранительных и защитных

устройств, вызвавшее остановку технологического

процесса.

Превышение рабочих параметров эксплуатации котлов,

сосудов, газового оборудования, при которых

произошло срабатывание предохранительных и

защитных устройств

89

Отказ или разрушение технических устройств и их


технологического объекта в течение 1-х суток, или без

нарушения его функционирования.

Технологический отказ на электроустановках,

подстанциях, воздушных линиях электропередач,

токопроводах


веществ в воздухе рабочей зоны

Функциональный отказ на электроустановках,

подстанциях, воздушных линиях электропередач,

токопроводах

Повреждения внутриплощадочных трубопроводов и

продуктопроводов при сохранении их

работоспособности

Другое

Причины аварий, инцидентов

Низкий уровень управления и организации работ Повреждение / отказ оборудования

Низкая квалификация персонала,

недисциплинированность исполнителей работ

Неисправность / отсутствие средств обеспечения

безопасности

Недостатки нормативного регулирования,

несовершенство нормативно-технической документации Прекращение подачи сырья или электроэнергии

Несовершенство или ошибки проектных решений,

конструктивные недостатки Внешние воздействия природного происхождения

Несовершенство технологи производства работ Умышленная порча или вывод из действия технических

средств

Нарушение технологии производства работ Другое

Объекты пожаров Основные причины пожаров

Производственные здания и складские помещения

производственных предприятий

Нарушение правил устройства и эксплуатации

электрооборудования и бытовых электроприборов

Склады, базы Неисправность производственного оборудования,

нарушение технологического процесса производства

Административно-общественные здания

Нарушение правил пожарной безопасности при

проведении огневых и (или) электрогазосварочных

работ

Общежития, надворные постройки, бытовые домики

(бытовки) Неосторожное обращение с огнем

Строящиеся объекты Взрыв

Сооружения, установки Поджег

Транспортные средства Другое

Другое

ТРАНСПОРТ

Легковой транспорт Автобусы Спецтехника / Грузовой транспорт

Основное рабочее время ДТП по вине водителей Обществ

Дополнительное рабочее время (переработка) ДТП по вине водителей подрядчиков

Нерабочее время ДТП по вине 3-х лиц

Гибель Пристегнутыйводитель Да / Yes Нет / No

Телесныеповреждения Пристегнутыепассажиры Да / Yes Нет / No

Оказание первой медицинской / доврачебной помощи Алкоголь, наркотики Да / Yes Нет / No

Эксплуатационные повреждения ТС

Функциональные повреждения ТС

ВидыДТП

Наезд на пешехода Столкновение попутное

Опрокидывание Столкновение со стоящим транспортным средством

Наезд на стоящее транспортное средство Столкновение между ТС и подвижным составом

железной дороги

Наезд на препятствие Наезд на велосипедиста (мотоциклиста)

Столкновение с ударом сзади Наезд на гужевой транспорт

Столкновение на пересечении дорог или поворотах Падение пассажира

Столкновение лобовое Другое

Основные причины ДТП

Управление ТС в состоянии опьянения Нарушение правил обгона, перестроения

Управление неисправным ТС Нарушение правил остановки, стоянки

Превышение установленной скорости Нарушение правил буксировки

90

Несоответствие скорости дорожным условиям Нарушение правил проезда пешеходных переходов

Выезд на полосу встречного движения Нарушение правил погрузки, перевозки и крепления

грузов

Несоблюдение очередности проезда Нарушение правил ж/д переездов

Неправильный выбор дистанции Другое

Авиация

Авиационное происшествие, которое привело к гибели (телесному повреждению со смертельным исходом) какого-либо

лица, находившегося на борту воздушного судна, и (или) утрате этого воздушного судна

Авиационная авария – авиационное происшествие без человеческих жертв

Авиационный инцидент, которой мог создать или создал угрозу целости воздушного судна и (или) жизни лиц, находящихся

на его борту, но не закончился авиационным происшествием

Железнодорожный транспорт

Столкновение грузового поезда с другим поездом или подвижным составом, сход подвижного состава, в результате которого

погибли и (или) ранены люди, разбиты локомотив или вагоны до степени исключения из инвентаря, либо полный перерыв

движения на данном участке

Сход подвижного состава с рельсов повлекший повреждение одной или нескольких единиц подвижного состава до степени

капитального ремонта и (или) причинение пострадавшим телесных повреждений различной тяжести либо полный перерыв

движения на аварийном участке

Возгорание, вытекание, рассыпание опасного груза, повреждением тары или подвижного состава с опасным грузом, которые

привели к взрыву, пожару

Повреждение устройств энергоснабжения железной дороги (контактной сети, питающих линий, постов секционирования и

тяговых подстанций)

Излом, разрушение деталей и другие повреждения узлов ходовой части подвижного состава, тормозной системы и

автосцепного оборудования, не повлекшие сход подвижного состава с рельсов

Падение на путь груза или деталей подвижного состава

Вытекание, рассыпание опасного груза, повреждением тары или подвижного состава с опасным грузом, не приведшие к

взрыву, пожару.

Водный транспорт

Транспортное происшествие с судами, находящимися в эксплуатации, повлекших тяжкие телесные повреждения или гибель

людей

Разрушение судна, которое невозможно и нецелесообразно устранять путем замены или ремонта (конструктивно погибшее

судно)

Затопление самоходных и несамоходных судов или груза

Посадка на мель или повреждение судном гидротехнических сооружений

Эксплуатационные повреждения судна при соприкосновении судна с другим стоящим у берега, причала или на якоре судном

Эксплуатационные повреждения судна при соприкосновении судна с берегом, гидротехническим сооружением,

навигационным препятствием, подводным предметом, отдельным каменистым образованием, грунтом и др.


Загрязнение почв Загрязнение водных объектов

Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) – масса разлива

или площадь загрязнения:


или площадь загрязнения:

Земли сельскохозяйственного назначения, заболоченные

земли, прочие территории - более 7 т или 0,5 га

Водные объекты рыбохозяйственного значения - более

0,5 т или поверхностная пленка более 1000 м2

Земли населенных пунктов, без покрытия - более 5 т или

0,5 га, с твердым покрытием - более 10 т или 1 га

Водные объекты, используемые для питьевого и

хозяйственно-бытового водоснабжения - более 1 т или

поверхностная пленка более 2000 м2

Промплощадки без покрытия - более 15 т или 1 га, с

твердым покрытием - более 30 т или 2 га

Водные объекты рыбохозяйственного значения - 0,1-0,5

т или поверхностная пленка 100-1000 м2


земли, прочие территории - 2-7 т или 0,2-0,5 га


хозяйственно-бытового водоснабжения - 0,2-1 т или

поверхностная пленка 200-2000 м2

Земли населенных пунктов без покрытия -1-5 т или 0,1-

0,5 га, с твердым покрытием - 3-10 т или 0,2-1 га

Водные объекты рыбохозяйственного значения - любой

случай менее значительного

Промплощадки без покрытия - 5-15 т или 0,2-1 га, с

твердым покрытием - 10-30 т или 1-2 га


хозяйственно-бытового водоснабжения - 0,05-0,2 т или

поверхностная пленка 50-200 м2


земли, прочие территории - 0,2-2 т или 0,1-0,2 га

Аварийный сброс промышленных или хозфекальных вод

(масса разлива):

Земли населенных пунктов без покрытия - 0,2-1 т или

0,1- 0,2 га, с твердым покрытием - 0,5-3 т или 0,1-0,2 га

Водные объекты рыбохозяйственного значения - более

5 т

Промплощадки без покрытия - 1-5 т или 0,1-0,2 га, с Водные объекты, используемые для питьевого и

91

твердым покрытием - 2-10 т или 0,1-0,5 га хозяйственно-бытового водоснабжения - более 10 т

Разлив промышленных или хозфекальных вод (масса

разлива): Водные объекты рыбохозяйственного значения - 1-5 т

Земли населенных пунктов, сельскохозяйственного

назначения, заболоченные земли, а также прочие

территории - более 15 т

Водоемы, используемые для хозяйственно-питьевого и

культурно-бытового водопользования - 2-10 т

Промплощадки – более 20 т Водные объекты рыбохозяйственного значения - 0,1-1 т



территории – 5-15 т


хозяйственно-бытового водоснабжения - 0,5-2т

Промплощадки – 5-20 т



территории – 0,5-5 т

Промплощадки -1-5 т Ущерб растительному и животному миру, ООПТ

Несанкционированная вырубка лесов:

Земли в пределах водоохранных зон и ООПТ Защитных - более 10 га


или площадь загрязнения – более 3 т или 0,2 га Эксплуатационных и резервных- более 20 га


или площадь загрязнения – 0,5-3 т или 0,1-0,2 га Защитных - 2-10 га


или площадь загрязнения – Любой факт разлива Эксплуатационных и резервных - 5-20 га

Защитных – любой факт вырубки

Загрязнение воздуха Эксплуатационных и резервных - 1-5 га

Залповый выброс газа – объем выброса – более 30000 м3 Редкие и охраняемые виды флоры и фауны:

Залповый выброс газа – объем выброса – 10000-30000 м3

Уничтожение видов, занесенных в Красные книги

субъектов Российской Федерации, и уязвимых видов,

включенных в Красную книгу МСОП

Залповый выброс газа – объем выброса – 1000-10000 м3

Уничтожение видов, находящихся под угрозой

исчезновения (исчезающие), занесенных в Красную

книгу МСОП и орнитологических объектов, имеющие

международное значение

Причины негативного воздействия на окружающую среду

Низкий уровень управления и организации работ Повреждение / отказ оборудования

Низкая квалификация персонала,

недисциплинированность исполнителей работ

Неисправность / отсутствие средств обеспечения

безопасности

Недостатки нормативного регулирования,

несовершенство нормативно-технической документации Прекращение подачи сырья или электроэнергии

Несовершенство или ошибки проектных решений,

конструктивные недостатки Внешние воздействия природного происхождения

Несовершенство технологи производства работ Умышленная порча или вывод из действия технических

средств

Нарушение технологии производства работ Другое

92

Приложение Д

Форма сбора ежедневной сводки о происшествиях

Методика 3D

Наименование объекта

Бизнес единица

Регион


Сезон 20__ год

дата

Статистика выполнения

производственных работ Статистика HSE

Количество

бригад

(участков, цехов,

работников)

Примечания.

Подлежат оповещению все

случаи, приведшие к

снижению /увеличению

производительности,

простою.

Об

ъем

вы

по

лн

ен

ны

х

пр

ои

зво

дст

вен

ны

х р

або

т

Об

ъем

вы

по

лн

ен

ны

х

пр

ои

зво

дст

вен

ны

х р

або

т,

пр

ин

яты

х с

уп

ервай

зер

ом

Ко

ли

чес

тво

бр

ига

д

Крупные и значительные


Мониторинг

состояния ПБиОТ

Профилактические

мероприятия

Нес

час

тны

е сл

уч

аи

со

смер

тельн

ым

исх

од

ом

Нес

час

тны

е сл

уч

аи

на

пр

ои

зво

дст

ве

(уч

астк

е, ц

ехе)

До

ро

жн

о-т

ран

спо

ртн

ые

пр

ои

сшес

тви

я

Др

уги

е зн

ачи

тельн

ые

пр

ои

сшес

тви

я (

авар

ии

, р

азл

ивы

ГС

М и

пр

оч

.)

Ин

ци

ден

ты

По

тен

ци

альн

о о

пас

ны

е

пр

ои

сшес

тви

я

Оп

асн

ые

дей

ств

ия

Оп

асн

ые

усл

ови

я

Слу

чаи

оказ

ан

ия м

еди

ци

нско

й

по

мо

щи

Уч

ени

я п

о б

езо

пас

но

сти

Лек

ци

и/п

рез

ента

ци

и п

о

без

оп

асн

ост

и

Со

вещ

ани

я п

о б

езо

пас

но

сти

Со

вещ

ани

я п

о б

езо

пас

но

сти

(цел

евы

е)

Об

щее

ко

ли

чес

тво

раб

отн

ико

в

по

др

яд

чи

ка

Коли

чес

тво б

ри

гад

Ко

ли

чес

тво

раб

отн

ико

в

Су

пер

вай

зин

гово

й к

ом

пан

ии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

01.05

02.05

03.05

...

93

Пояснения по колонкам формы сбора ежедневной статистики происшествий 1 Дата наблюдения.

2 Объем выполненных за текущий день производственных работ.

3 Объем выполненных за день работ по регистрации данных. Указывается в ФН (физических

наблюдениях), принятых супервайзером.

4 Дневная температура, град. С (или иной фактор влияющий на производительность).

5 Несчастный случай на производстве со смертельным исходом – событие, в результате которого

работниками или другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, были

получены увечья или иные телесные повреждения (травмы) и иные повреждения здоровья, обусловленные

воздействием на пострадавшего опасных факторов, повлекшие за собой смерть пострадавшего.

6 Несчастный случай на производстве – событие, в результате которого работниками или другими

лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, были получены увечья или иные

телесные повреждения (травмы) и иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием на пострадавшего

опасных факторов, повлекшие за собой временную (более рабочей смены) или стойкую утрату им

трудоспособности либо его смерть. Сюда не относятся микротравмы или травмы, не повлекшие за собой утрату

трудоспособности более одной рабочей смены. По степени тяжести несчастные случаи подразделяются на:

- легкие;

- тяжелые.

Степень тяжести несчастных случаев на производстве определяется на основании Приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2005 г. N 160 г.

Москва "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве".

7 Дорожно-транспортное происшествие (ДТП) – событие, возникшее в процессе движения по дороге

транспортного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди, повреждены транспортные

средства, сооружения, грузы, либо причинен иной материальный ущерб (в соответствии с Постановлением СМ

РФ от 23 октября 1993 г. Т 1090 «О правилах дорожного движения»).

8 Авария – разрушение сооружений и (или) технических устройств, применяемых на производственных

объектах, неконтролируемые взрывы и (или) выбросы/сбросы загрязняющих и опасных веществ.

9 Инцидент - отказ или повреждение технических устройств, применяемых на опасном

производственном объекте, отклонение от режима технологического процесса, нарушение положений

нормативных документов по промышленной безопасности.

10 Потенциально опасное происшествие – любое незапланированное событие, которое в худшем

случае развития событий могло бы привести к Крупному происшествию.

11 Опасным действием является такой прием Работы или поведение Работника/ов и/или Третьего Лица,

которое потенциально может привести к происшествию, но в силу различных обстоятельств не привело к нему.

12 Опасным условием является такое состояние рабочей среды (места, профиля, полевого лагеря,

склада и т.п.), которое потенциально может привести к происшествию, но в силу различных обстоятельств не

привело к нему.

13 Микротравма - событие, в результате которого работниками или другими лицами, участвующими в

производственной деятельности работодателя, были получены травмы и иные повреждения здоровья,

обусловленные воздействием на пострадавшего опасных факторов, не повлекшие за собой временную (более

рабочей смены) утрату трудоспособности.

14 Учения проводятся для отработки действий Работников в отдельных опасных ситуациях. Наиболее

типичным предметом учения является ликвидация аварий и последствий несчастных случаев. Это учение

должно проводиться в соответствии с утвержденным планом действий при авариях и несчастных случаях, но не

реже 1 раза в месяц.

15 Вводные инструктажи проводятся руководителем Работника или руководителем по ПБиОТ

организации с каждым новым Работником перед началом Работ и посетителем объекта перед посещением

объектов организации.

16 Совещания/встречи по технике безопасности с участием бригад и работников цеха проводятся на

регулярной основе для обсуждения каждого отдельного события, требующего рассмотрения с точки зрения

ПБиОТ, а также извлекаемых уроков касательного всего персонала бригады (партии, участка, цеха,

предприятия).

17 Совещания/встречи по технике безопасности с участием бригад и работников цеха проводятся на

регулярной основе для обсуждения каждого отдельного события, требующего рассмотрения с точки зрения

ПБиОТ, а также извлекаемых уроков касательного конкретной бригады (партии, участка, цеха, предприятия).

18 Общее количество работников (партии, участка, цеха, предприятия).

19 Количество бригад (партий, участков, цехов) задействованных для выполнения комплекса

производственных работ.

20 Общее количество работников Супервайзинговой компании, находящихся в партии (на участке, в

цехе).

21 Примечание. Подлежат оповещению все случаи, приведшие к снижению / увеличению

производительности, простою.

94

Приложение Е

Акт приостановки-возобновления работ

1. Уведомление предъявлено работнику организации ______________________________________ (отметить и указать название организации, ______________________________________________________________________________________________________

объекта, подрядной организации, объекта, на территории которых ведутся работы)

____________________________________________________________________________________

2. Работником________________________________________________________________________

(указать должность, Ф.И.О. работника, обнаружившего обстоятельства, требующие

приостановки работ)

в присутствии __________________________________________________________________ _____ (указать должность, Ф.И.О. сопровождающих лиц или других работников, если возможно) ____________________________________________________________________________________

3. При: проверке другое ____________________________________________________________ (отметить и указать виды работ, иные обстоятельства, при которых ____________________________________________________________________________________ предъявлено уведомление по приостановке работ)

______________________________________________________________________________________________________

4. Уведомление предъявлено (число, мес., год)в (час., мин) в связи с угрозой: несчастного случая

ДТП аварии инцидента пожара загрязнения ОС

5. Отмечены нарушения норм/стандартов: ОТ и ПБ другое

____________________________________________________________________________________ (отметить и указать, какие именно нормы нарушены, желательно со ссылкой на нормативные документы )

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Условия возобновления работ (описать, включая меры контроля):

1_________________________________________________________________________________

2_________________________________________________________________________________

3_________________________________________________________________________________

4_________________________________________________________________________________

5_________________________________________________________________________________

6_________________________________________________________________________________

7. Работы приостановлены в (час., мин.)___ ___

Принято решение от отказе в приостановке работ в (час., мин.)___ ___ по причине:

_____________________________ (указать причины отказа ) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ Подпись лица, обнаружившего обстоятельства, Подпись лица, ответственного

требующие приостановки работ_____________________ за производство работ

____________________

(продолжение на обороте листа )

95

8. Заполняется только при наличии отказа в приостановке после расследования

обоснованности и отказа и анализа рисков):

8.1. Решение о приостановке работ принято на основании________________________________

_____________________________________________________________________________ _____ (привести основания и/или документы, на основании которых принято решение)

_____________________________________________________________________________ _____

_____________________________________________________________________________ _____

__________________________________________________________________________________

работы приостановлены фактически в ___ ___ ___ в ___ ___ ___

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. подпись руководителя Общества, на территории которого ведутся работы)

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. и подпись лица, ответственного за контроль от Общества)

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. и подпись лица подрядной организации – только при остановке работ подрядчика)

8.2. Решение о допустимости продолжения работ принято ___ ___ ___ на основании

_____________________________________________________________________________ _____ (указать время, дату принятия решения, и/или документы, на основании которых принято решение)

_____________________________________________________________________________ _____

_____________________________________________________________________________ _____

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. и подпись руководителя Общества, на территории которого ведутся работы)

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. и подпись руководителя подразделения ОТ, ПБ Общества)

__________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. и подпись лица, ответственного за контроль работ от Общества)

9.Заполняется после исполнения всех условий возобновления работ:

Регистрация выполнения условий возобновления работ (с указанием даты и времени):

1 ____ ________ 2 ____ _________ 3 _____ _________ 4 _____ __________

5 ____ ________ 6 ____ _________ 7 _____ _________ 8 _____ __________

Все условия выполнены, работы возобновлены ___ ___ ____ в ____ ____ (дата и время фактического возобновления работ)

_________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение/возобновление работ)

_________________________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. лица, предъявившего требование о приостановке работ)

_________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О лица, ответственного за контроль от Общества)

Приложение Ж

Бланк оперативного сообщения (информации) об инциденте

Оперативное сообщение (информации) об инциденте

Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком Х )

- отказ технических устройств - повреждение технических устройств - отклонение от режима технологического процесса

- нарушение положений нормативно-технических документов

Наличие пострадавших

Дата и время (московское) инцидента

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект),

Территориальный орган, вид надзора


Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)

Регистрационный номер объекта

Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об аварии прикладывается оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом) по рекомендованному образцу (приложение № 2). Для опасных производственных объектов указывается регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов, для гидротехнических сооружений – регистрационный номер в Российском регистре гидротехнических сооружений.

Обстоятельства инцидента и последствия (в т.ч. травмирование)

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,

подпись _________________________ Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись _________________________ Дата и время (московское) приема ___________________________________________ Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)

Приложение З

Бланк оперативного сообщения (информации) о несчастном случае

(тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в

результате инцидента

Оперативное сообщение (информация) о несчастном случае

(тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в результате инцидента

Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком Х )

- со смертельным исходом

- групповой несчастный случай

- тяжелый несчастный случай

Дата и время (московское) несчастного случая

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел


Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)*

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, подпись _________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись _________________________ Дата и время (московское) приема ___________________________________________ Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)

* При групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно.

Приложение И

Журнал учета аварий (инцидентов), происшедших на опасных производственных объектах

ЖУРНАЛ

учета аварий (инцидентов), происшедших на опасных производственных объектах Компании

поднадзорных ___________________ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

за ____ квартал ______ года

№ п/п

Место инцидента, название объекта,

регистрационный номер и дата его регистрации

Дата и время

инцидента

Вид инцидента

Причины инцидента Продолжительность

простоя, часов

Недоотпуск энергии,

кВт·ч

Экономический

ущерб, тыс. руб.

Мероприятия, предложенные комиссией по

расследованию причин инцидента

Отметка о выполнении мероприятий

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Экономический ущерб от инцидента включает в себя прямой и экологический ущербы.

Engineering

Техническое расследование аварий и инцидентов на опасных производственных объектах. Изд. 3-е, – Уфа: