Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja

pysäyttäminen

- kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen

tuloksia

6.11.2015Eija Paavilainen, professori1,2 & Aune Flinck, dosentti1,3

Terveystieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto1

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri2

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos3

http://www.uta.fi/hes/en/contact/paavilainen/index.html

Asioita tänään…

• Mitä lasten kaltoinkohtelu on?

• Hoitosuositus tunnistamisesta:

1. Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi

2. Lapsen kaltoinkohtelun merkit

3. Tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja

menetelmät

• Miten kaltoinkohtelua voidaan pysäyttää?

Mitä lasten kaltoinkohtelu on?

• osa perheväkivaltaa, joka kohdistuu perheenjäseniin tai

läheisiin

• väkivallan käyttäjiä voivat olla molemmat vanhemmat,

molemmat sukupuolet

• fyysistä, psyykkistä, seksuaalista, laiminlyöntiä

• suoraa tai epäsuoraa

• monimuotoista, sen eri muodot ovat samanaikaisia,

esimerkiksi fyysiseen liittyy aina henkinen

• väkivallan uhkaa

• myös rikos

Kuinka yleistä lapsiin kohdistuva

perheväkivalta on?

• 15 -vuotiaista 32% oli lievän ja 4% vakavan väkivallan kohteena kotonaan (Ellonen ym. 2008)

• 14-17 –vuotiaille tehdyn kyselyn (Lepistö 2010) mukaan perheväkivaltaa kokeneet nuoret kokivat terveytensä ja perheensisäiset ihmissuhteet huonommiksi kuin perheväkivaltaa kokemattomat. Äidit käyttivät isiä enemmän lievää väkivaltaa. Perheväkivallasta selviytyminen vaihtelee (Lepistö ym. 2010)

• 0-12 –vuotiaiden lasten vanhemmille tehdyn kyselyn mukaan 44% äideistä käyttää väkivaltaa lapsia kurittaessaan, esimerkiksi: tönii tai tarttuu (32%), tukistaa (19%), symbolista väkivaltaa käyttävistä: kiroilee lapselle (84%), kutsuu tyhmäksi (39%) (Ellonen 2012)

• Suomessa lievä väkivalta on vähentynyt 20 vuodessa, vakava pysynyt suunnilleen ennallaan

• kansainvälisesti on arvioitu, että 4-16% lapsista joutuu fyysisen pahoinpitelyn ja joka kymmenes lapsi laiminlyönnin tai henkisen pahoinpitelyn kohteeksi

Perheet tarvitsevat tukea…

• ajoissa

• ennakoivasti

• mahdollisimman varhain

• ennen kuin tilanne perheessä riistäytyy käsistä

Perheiden tuen tarve on yksilöllinen ja riippuvainen

elämäntilanteen kokonaisuudesta

Lasten kaltoinkohtelun hoitosuositus

(www.hotus.fi)

• perustuu systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen

(Paavilainen & Flinck 2014)

• taustalla monitieteinen, systemaattisesti analysoitu

tutkimustieto

• osa-alueet: riskitekijät, kaltoinkohtelun merkit ja oireet,

tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja menetelmät

• päivitetty versio julkaistaan marraskuussa 2015,

alkuperäinen ilmestyi vuonna 2008

• lasten kaltoinkohtelun teema tällä hetkellä vielä

ajankohtaisempi kuin suositusta julkaistaessa

Suosituksen tekemisestä

• Alkuperäinen suositus (2008): tietokannoista

löytyi yli 6300 tutkimusta, joista valittiin

vaiheittain, arvioinnin perusteella 77

• Päivitys (2015): tietokannoista löytyi yli 2500

tutkimusta, joista etsittiin erityisesti

hyviksi/vaikuttaviksi arvioituja tunnistamisen

menetelmiä. Niistä valittiin vaiheittain, arvioinnin

perusteella 15

Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi

Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi

tulee selvittää lapseen, vanhempiin, perhetilanteeseen ja eri

osapuolten käyttäytymiseen liittyvät riskitekijät (B).

1. Lapseen liittyviä tekijöitä (ennenaikaisuus, pienuus, itkuisuus, ärsyttävyys,

uhma, tottelemattomuus, käyttäytymisongelmat, lapsi ei täytä vanhemman

odotuksia)

2. Vanhempaan liittyviä asioita (päihteiden käyttö, vakava sairaus, nuoruus,

lapsena koettu kaltoinkohtelu, mielenterveysongelmat, isän tai äidin

vähäinen osallistuminen lapsen hoitoon)

3. Perhetilanteeseen liittyviä asioita (monilapsisuus, pienet tulot, perheen

aiempi lastensuojelutausta, perheväkivalta, perheen stressi tai kriisi, riitely,

perheenjäsenten välinen yhteenkuuluvuuden puute, vuorovaikutuksen

vähäisyys perheessä, perheen eristäytyminen ja syrjäytyminen)

Riskitekijät (2)

Mikään riskitekijä tai merkki yksinään ilmaise välttämättä

kaltoinkohtelua tapahtuneen, vaan lapsen ja perheen

kokonaistilanne tulee ottaa huomioon. Kun jokin kaltoinkohtelun

muoto on todettu, tulee epäillä muidenkin kaltoinkohtelun

muotojen mahdollisuutta. (C)

Riskitekijöiden kasaantuminen lisää lapseen kohdistuvan

kaltoinkohtelun mahdollisuutta. Lapsen kaltoinkohtelun

tunnistamiseksi tulee selvittää riskitekijöiden määrä ja laatu. (B)

Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi

tulee tietää kaltoinkohtelusta aiheutuvat merkit ja oireet. (B)

Fyysiset: mustelmat (poskissa, reisissä, vartalossa, käsivarren

yläosassa, pakaroissa), alle 9 kk ikäisen mustelmat, useat mustelmat,

savukkeella polttamisjäljet, esineen muotoiset mustelmat tai

palovammat, eri ikäiset vammat

Muita merkkejä: pelko, psykosomaattiset oireet, masennus,

sopeutumisvaikeudet, koulunkäyntiongelmat, päihteiden käyttö

Lapsen kaltoinkohtelun merkit

Tunnistamisen periaatteet ja menetelmät

Kaltoinkohtelua tunnistettaessa ja siihen puututtaessa tulee ottaa

huomioon useat lapseen ja perheeseen liittyvät asiat (taustat,

lapsi, aikuiset, heidän suhteensa), ja olla päättelyssä varovainen ja

johdonmukainen. (C)

Lapsen kaltoinkohtelua epäiltäessä tulee selvittää lapsen

vammojen ja oireiden lisäksi vanhemman käyttäytyminen

kysymällä suoraan heiltä itseltään. (C)

Lapsen kaltoinkohtelusta tulee kysyä, koska kysyttäessä

vanhemmat usein kertovat siitä. (C)

Periaatteet ja menetelmät (2)

Vanhemmilta tulee kysyä lapsen hoitamiseen ja vanhempien

parisuhteeseen liittyviä kysymyksiä. (D)

Kun työskennellään vanhempien kanssa, joilla on ollut omassa

lapsuudessaan kaltoinkohtelua, tulee selvittää ja kysyä suoraan,

kuinka he kasvattavat omia lapsiaan, ja miten he toimivat

vanhempina. (C)

Perheväkivaltaa tulee arvioida kaikkien lasten neuvolakäynneillä ja

perheväkivaltaa kokeneille äideille tulee kertoa väkivallan

vaikutuksista lapsiin. (C)

Periaatteet ja menetelmät (3)

Hoitotyöntekijöiden ja muiden ammattilaisten tulee huolellisesti

suunnitella ja toteuttaa kotikäynnit, joiden on todettu olevan

käyttökelpoisia sekä tunnistamisen että puuttumisen keinoina. (B)

Korkean riskin perheille, joissa kaltoinkohtelu on todennäköistä,

varhainen kotiin suunnattu interventio on suotuisaa lapselle.

Interventioita voivat olla esimerkiksi perheen ohjaaminen lapsen

kehitykseen liittyvissä asioissa, konkreettinen apu ja tuki, vanhempana

olemisen harjaannuttaminen, lapsen ja vanhemman välisen positiivisen

vuorovaikutuksen tukeminen kotioloissa. (B)

Perhetason pitkäkestoiset interventiot, perheen sitoutuminen niihin,

yhteiset tavoitteet, hyvä vuorovaikutus työntekijän ja perheen välillä sekä

se, että perhe hyväksyy tarjotun avun, ovat keskeisiä lasten

kaltoinkohteluun puuttumisessa. (B)

Periaatteet ja menetelmät (4)

Hoitotyöntekijöiden rooli ja vuorovaikutustaidot

kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja siihen puututtaessa

ovat erittäin tärkeät. (C)

Lapsen fyysisen pahoinpitelyn mahdollisuus tulee

huomioida seuraavien tunnusmerkkien täyttyessä:

vamman sijainti ja vaikeusaste on ristiriidassa

tapahtumakuvauksen kanssa, lapsen nuori ikä, lapsen

oireiden epäspesifisyys, hoitoon hakeutumisen viive,

vanhempien vähättelevä suhtautuminen. (C)

Periaatteet ja keinot (5)

*)Epäiltäessä aiheutettua päävammaa ja siihen liittyvää

silmävammaa, tarvitaan monipuolisia tutkimusmenetelmiä

kaltoinkohtelun osoittamiseksi. (B)

*) Erityisesti pienten lasten kaltoinkohtelu voidaan tunnistaa

radiologisten tutkimusten ja mustelmien sijainnin avulla. (B)

*) Kaltoinkohtelua epäiltäessä kohonnut maksan entsyymien taso

voi viitata vatsavamman olemassaoloon. (C)

*) Palovammoja tulee epäillä kaltoinkohtelun aiheuttamiksi

seuraavin kriteerein: immersio, polttolähteenä kuuma vesi,

vamman tarkkarajaisuus, selitys ei sovi vammaan. (B)

Periaatteet ja keinot (6)

*) Seulontatyökalua voidaan käyttää

kaltoinkohtelun tai sen riskin arvioinnissa,

osana muuta arviointia. (B)

*) Moniammatilliseen yhteistyöhön

panostaminen ja sen kehittäminen parantavat

kaltoinkohtelun tunnistamista. Lisäksi tarvitaan

alueellista ja valtakunnallista toimintapolitiikan

muutosta. (B)

Periaatteet ja keinot (7)

Keskeinen keino parantaa kaltoinkohtelun

tunnistamista ja siihen puuttumista on laaja-alainen

koulutus yhdessä eri ammattiryhmille. Koulutuksen

sisältönä on esimerkiksi ilmiö sinänsä, tunnistamisen

ja puuttumisen keinot, dokumentointi ja lainsäädäntö.

(C)

*) Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseen liittyviä

tietoja, taitoja ja asenteita voidaan parantaa

henkilökunnan koulutuksella. (B)

Ylisukupolvisuuden ”merkitys”

kaltoinkohtelussa

• Ei siirry läheskään aina

• Siirtymisen mekanismeja ei tunneta

• Liittyy usein moniongelmaisuuteen

• Ilmiötä tulisi tarkastella ekologisesta

näkökulmasta: otetaan huomioon rakenteelliset,

kulttuuriset, sekä perheeseen ja elinympäristöön

liittyvät tekijät

Miten ylisukupolvisuutta pysäytetään?

Yhteiskunnallinen näkökulma

• Lainsäädäntö

• Erilaiset yhteiskunnalliset linjaukset ja

toimintapolitiikat

• Tutkimus- ja kehittämishankkeet ja tulosten

implementointi

=> Arvioitava millaisia vaikutuksia lapsiin ja

perheisiin

Miten pysäytetään (2)

Viranomaisten ja ammattilaisten näkökulma

• Moniammatillinen, rakenteellisesti ja sisällöllisesti hyvin

toimiva yhteistyö

• Vastavuoroinen ja suunniteltu yhteistyö: tieto kulkee

sovitusti ja saadaan myös palautetta

• Yhdessä sovitut käytännöt

• Yhteistyön tulee ulottua eri tasoille ja kattaa lapsiperheen

palvelut

• Koulutus joka tukee sekä yhteistyötä että kunkin

ammattiryhmän omaa asiantuntemusta

Miten pysäytetään (3)

Perheen, vanhemmuuden ja parisuhteen

näkökulma

• Vanhemmilla vastuu lapsen hoitamisesta ja

kasvattamisesta ja hänen kuuntelemisestaan,

ymmärtämisestään, huomioimisestaan ja

turvaamisestaan

• Lämmin ja positiivinen parisuhde/vanhemmuus tärkeää

• Perheillä oikeus tarpeen mukaiseen tukeen,

mahdollisimman varhain, arjen kuorman vähentäminen

Yhteenveto

• Kaltoinkohtelun riskitekijöiden tietäminen ja arviointi on hyödyllistä,

koska se mahdollistaa keskustelun perheen kanssa ja keskittymisen

voimavaroihin ja positiiviseen

• Kaltoinkohtelun tunnistamista helpottavat erilaiset arviointityökalut,

perhetilanteen arvioinnin osana

• Moniammatillinen yhteistyö on tärkeää kaltoinkohtelun

tunnistamisen ja siihen puuttumisen prosessissa ja sen esteitä tulee

poistaa hyvällä johtamisella, yhteisesti laadituilla toimintaohjeilla,

vastavuoroisella tiedon vaihdolla ja kokoamisella sekä yhteisellä

koulutuksella

• Vanhempien elämänhallintataitoja, kasvatusasenteita, -vastuuta ja –

taitoja tulee vahvistaa

Lisätietoa

• Hentilä S, Ellonen N, Paavilainen E, Kääriäinen J, Koivula T. 2010. Pienin lapsiin

kohdistuvan kaltoinkohtelun tilanteet vanhempien kuvaamana. Janus 18, 260-276.

• Koivula T, Paavilainen E, Ellonen N, Kääriäinen J, Salin S, Hentilä S. 2011. Väkivallan

riskitekijät 2-ja4-vuotiaiden lasten perheissä vanhempien ilmoittamana. Hoitotiede 23,

24-33.

• Paavilainen E, Flinck A. 2015. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisen tehokkaat

menetelmät sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hoitosuositus. Hoitotyön Tutkimussäätiö

(www.hotus.fi)

• Paavilainen E, Flinck A. 2014. The effectiveness of methods designed to identify child

maltreatment in social and health care: a systematic review protocol. JBI Library of

Systematic Reviews & Implementation Reports 2014;12(1) 90 – 100.

• Paavilainen E, Mäkelä J. 2011. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen ja varhainen

puuttuminen. Teoksessa: Terveystarkastukset…Menetelmäkäsikirja (toim. Maki ym.)

Opas 14, THL, 2011, ss. 142-146.

Lisätietoa…

• Leppäkoski T, Flinck A, Paavilainen E. Assessing and

enhancing health care providers’ response to domestic

violence. Nursing Research and Practice. Volume 2014,

Article ID 759682. http://dx.doi.org/10.1155/2014/759682

• Paavilainen E, Lepistö S, Flinck A. Ethical issues in

family violence research in health care settings. Nursing

Ethics 2014; 21(1): 43-52.

• Paavilainen E, Flinck A. Hoitotyön suositus edistämässä

lasten kaltoinkohtelun tunnistamista. Tutkiva Hoitotyö

2014; 12(2): 48-50.

Lisätietoa…

• Selvitys perhe- ja lapsensurmien taustoista 2003-2012. Sisäinen

turvallisuus. Sisäasiainministeriön julkaisuja 35/2012.

• 8-vuotiaan lapsen kuolemaan johtaneet tapahtumat. Oikeusministeriö,

Selvityksiä ja ohjeita 32/2013.

• Toimiva lastensuojelu. Selvitysryhmän raportti. Sosiaali- ja

terveysministeriö, Raportteja ja muistioita 2013:19

• Toimintaohje perhe- ja lähisuhdeväkivaltaa kohdanneiden ja väkivaltaa

tehneiden hoitotilanteissa (Etelä-Pohjanmaan

sairaanhoitopiiri):http://www.epshp.fi/1/tietopankki/tutkimus-

_ja_kehittamistoiminta/julkaisut/perhevakivalta_toimintaohje

• Lasten kuolemien (2009-2011) selvitys (Onnettomuustutkintakeskus):

http://turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/mu

utonnettomuudet/2012/AtKr3zBTr/Y2012-S1_Lasten_kuolemat.pdf

Lisätietoa…

• Bailhache M, Leroy V, Pillet P, Salmi L-R. Is early detection of

abused children possible?: A systematic review of the dianostic

accuracy of the identification of abused children. BMC Pediatrics

2013; http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/202

• Bair-Merritt M, Zuckerman B, Augustyn M, Cronholm P. Silent

victims –An epidemic of childhood exposure to domestic violence.

The New England Journal of Medicine 2013; 369(18): 1673-1675.

• Norman R, Byambaa M, De R, Bitchart A, Scott A, Vos T. The long-

term health consequences of child physical abuse, emotional abuse,

and neglect: A systematic review and meta-analysis. PLOS

Medicine 2012; 9(11): www.plosmedicine.org /e1001349