Sosialisasi bpjs kesehatan

PelaksanaanJaminan Kesehatan Nasional

Oleh BPJS Kesehatan

BPJS KesehatanCabang Utama SemarangJl. Sultan Agung 144Semarang. Telp. 024 8447698

Pokok Bahasan

Pendahuluan : Filosofi JKN1.

Landasan Hukum2.

Kepesertaan & Manfaat Jaminan Kesehatan3.

4PP 86/2013

4.

MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

3

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap bulan)

Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan

Risiko Kelompok

Mekanisme Asuransi Sosial Prinsip Gotong Royong

Sakit Risiko Individu Membayar sendiri

Tidak ada kepastian biaya Beban ekonomi keluarga

4

URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL

Kepesertaan Wajib Sanksi Sukarela

Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan Hukum Publik --> BPJS

Swasta : melalui asuransi swasta

Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan menyeluruh (Komprehensif)Non Profit Oriented

Variatif, tergantung premi Profit

Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non Pekerja

Nominal, sesuai benefit

Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat

Permintaan atas pelayanan kesehatan yang diinginkan

Manfaat (Benefit) bagi Peserta

Manfaat medis sama, kecuali manfaat non medis ->akomodasi

Bervariasi setiap peserta

Subsidi silang Sehat – Sakit, Risiko Rendah –Risiko Tinggi, Kaya-Miskin

Sehat - Sakit

PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL

www.bpjs-kesehatan.go.id5

Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

www.bpjs-kesehatan.go.id

UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional


1. Kegotong-royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnya untukpengembangan program dan

sebesar-besarnya untukkepentingan peserta

9 Prinsip

1. Jaminan Kesehatan

(BPJS Kesehatan)

2. Jaminan Kecelakaan Kerja

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pensiun

5. Jaminan Kematian

(BPJS Ketenagakerjaan)

5 Program

1. Kemanusiaan

2. Manfaat

3. Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Pasal 4

Pasal 2Pasal 18

UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

UU 24/2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial


• Badan Hukum Persero• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN• Hanya untuk :PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik (Pasal 7, Ayat (1))• Koordinasi langsung dibawah Presiden (Pasal 7, Ayat (2))• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia :

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial (pasal 14)

1 Januari

2014

Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan


Kepesertaan terdiri dari :

(1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. (2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.

Pasal 11

Pasal 4

Perpres 111/2013 tentang Perubahan Perpres 12/2013

Perpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia

1 Jan 2014

• PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek

1 Jan 2015

• Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil

1 Jan 2016

• Pemberi kerja usaha mikro

1 Jan 2019

• Seluruh penduduk Indonesia

Pen

tah

apan

(Pe

rpre

s 1

11

/20

13

pas

al 6

(1

) (2

)

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaanyg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja

KETENTUAN IURANSumber : Perpres 111/2013

Tempat Pendaftaran Peserta

1

Melalui Kantor BPJS Kesehatan• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id

• Pilih menu info peserta

2Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BP


3Melalui Mobile Customer Service *

BPJS Corner di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

*) Kunjungan Ke Badan Usaha/ Instansi / Organisasi Peserta

http://www.bpjs-kesehatan.go.id/


Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:• Anak ke 4 dan seterusnya• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)• Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabatlain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaatyang dipilih:

1

Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2

Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan

Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan

Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

PELAYANAN KESEHATAN

TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN

TK LANJUTAN

MANFAAT PELAYANAN KESEHATANPERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi medis

RAWAT JALAN• Administrasi pelayanan• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dansubspesialis;

• Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis

• Rehabilitasi medis

• Pelayanan darah

• Pelayanan kedokteran forensik

• Pelayanan jenazah pada pasien yg

meninggal di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP• Perawatan Inap non Intensif• Perawatan Inap di Ruang Intensif

16

PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah(Thalasemia, Hemofilia)

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

4. Protesa Alat GerakTangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN• Pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga;• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegah

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25

19

Penetapan Kelas Perawatan

• PBPU & BP : Kelas 1 Rp. 59.500,-

• PPU : Gaji/upah

Lebih dari 1,5 X

PTKP-K1

• PBPU & BP : Kelas 2 Rp. 42.500,-

• PPU : Gaji/upah

sd. 1,5 X PTKP-

K1

• PBPU & BP : Kelas 3 Rp.25.500,-

• PBI APBN/ APBD

I IIIII

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB


PROSEDUR PELAYANANBagi Peserta BPJS Kesehatan

21

Konsep Rujukan Ideal

Peningkatan Kualitas Pelayanan Spesialistik

Dokkel/ Puskesmas

Rujuk – Rujuk Balik

Rujuk – Rujuk Balik Rujuk – Rujuk Balik

Rujuk – Rujuk Balik

Peserta BPJSK

Dokkel/ Puskesmas

Dokkel/ Puskesmas Dokkel/

PuskesmasDokkel/ Puskesmas

Dokkel/ Puskesmas

Rujukan Tersier

Rujukan SekunderRujuk – Rujuk Balik

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

FEE FOR SERVICE

INA CBG’s

FEE FOR SERVICE

• Pembiayaan per item

pelayanan

• Besaran income RS

tergantung volume

pelayanan

• Kecenderungan supplier-

induced-demand tinggi

• Efisiensi rendah

• Risiko finansial Faskes

rendah

INA CBG’s

• Pembiayaan per case

• Besaran income RS tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan

• Mendorong efisiensi

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Perpres 12 Th. 2013 Tentang Jaminan

Kesehatan Pasal 24, 27, 28


1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.

3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan AsuransiKesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

Prinsip COB BPJS Kesehatan



No Pelayanan Jenis Faskes Kelas PerawatanPenanggung BiayaBPJS Asuransi Komersial

1 RJTP

Faskes BPJS Standar + -

Non Faskes BPJS Standar -Kecuali Gawat Darurat*)

+

2 RITP

Faskes BPJS Standar + -

Non Faskes BPJS Standar -Kecuali Gawat Darurat*)

+

3 RJTL

Faskes BPJS

Standar + -

Naik Kelas Perawatan ++

selisih

Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas -Kecuali Gawat Darurat*)

+

4 RITL

Faskes BPJS

Standar + -


selisih

Non Faskes BPJS

Standar**) ++

selisih


selisih

COB BPJS Kesehatan

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan


ASURANSI SWASTA YG TELAH MEMBUAT KESEPAKATAN COB

1. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

2. PT. Asuransi Sinar Mas

3. PT. Asuransi Tugu Mandiri

4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk5. PT. Asuransi Axa Mandiri Financial Service

6. PT. Asuransi Axa Finansial Indonesia

7. PT. Lippo General Insurance Tbk

8. PT Avrist Assurance

9. PT Arthagraha General Insurance

10. PT Asuransi Astra Buana

11. PT Asuransi Umum Mega

12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya

13. PT Asuransi Takaful keluaga

14. PT Asuransi Bina Dana Arta

15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero)

16. PT Asuransi Jiwa SinarMas MSIG

17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

18. PT Tugu Pratama Indonesia

19. PT Asuransi Multi Artha Guna

20. PT Asuransi Central Asia

21. PT AIA Financial

22. PT Asuransi Jiwa Recapital

23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia

24. PT Astra Aviva Life

25. PT Bosowa Asuransi

26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera

27. PT Equity Life Indonesia

28. PT Great Eastern Life Indonesia

29. PT MNC Life Assurance

30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha.

PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHANCall Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area1

2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id

Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html

3Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI

1. KCU Semarang 08156579791

2. KC Pekalongan 0811291924

3. KCU Purwokerto 0816697429

4. KCU Magelang 08156579760

4 Unit Penanganan Pengaduan di setiap Kantor Cabang, Kantor Layanan

Operasional Kab/ Kota dan BPJS Kesehatan Center

5 BPJS Kesehatan Center di RS yang bekerjasama

5. KC Boyolali 082135485050

6. KCU Surakarta 08156579754

7. KCU Kudus 08156579258

8. KCU Yogyakarta 08156579780

Sosial Media Resmi BPJS Kesehatan :

- Website : www.bpjs-kesehatan.go.id

- Kompasiana : Info JKN-BPJS Kesehatan

- Facebook : BPJSKesehatanRI

- Twitter : @BPJSKesehatanRI

-Kaskus : bpjskesehatan


http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html


https://www.facebook.com/BPJSKesehatanRI

http://twitter.com/BPJSKesehatanRI

Terima Kasih

Government & Nonprofit

Sosialisasi bpjs kesehatan