Организационные основы стоматологической помощи. Мероприятия по борьбе с внутрибольничной инфекцией и ВИЧ

Кафедра стоматологии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования

врачей» Министерства здравоохранения Чувашии

2

Востребованность стоматологической помощи в Российской Федерации всегда была высокой. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%, на 1000 жителей приходится 345-550 случаев. Распространенность кариеса составляет по разным регионам Российской Федерации от 95% до 100%. У лиц старше 35 лет распространенность тяжелых форм пародонтита достигает 100%, а к 65 годам каждый житель России в среднем имеет 5-6 зубов из 28-32. В 99% случаев стоматологические больные обслуживаются в амбулаторно- поликлинических учреждениях.

Последнее десятилетие стоматологическая служба Российской Федерации характеризуется:

•широкой и разнообразной сетью учреждений различных форм собственности; •большой численностью кадров; •высокой ресурсоемкостью; •появлением новых нормативных документов, регламентирующих

профессиональную деятельность, гарантирующих выполнение персоналом своих обязанностей на должном уровне, •эффективное и качественное обеспечение оказываемой помощи. В настоящее время субъектам Российской Федерации даны широкие

полномочия, в связи с чем деятельность однотипных учреждений здравоохранения может значительно различаться

3

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник.

В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

4

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:•в республиканских (краевых, областных) стоматологических

поликлиниках;•в образовательных и научно-исследовательских институтах

(академиях, университетах) на их клинических базах;•в городских, районных и межрайонных стоматологических

поликлиниках;•в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных

поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;•в ведомственных ЛПУ;•во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии

стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

5

Структура стоматологических поликлиник, медицинская документация.

В структуре городской стоматологической службы стоматологические поликлиники занимают особое место. Прием пациентов в стоматологических поликлиниках проводится по обращаемости, дифференцированно. Стоматологическая помощь населению оказывается по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. В стоматологических кабинетах, которые входят в состав амбулаторий, здравпунктов, предприятий, больниц, осуществляется смешанный прием (терапевтический, хирургический).

Если организуются детские стоматологические поликлиники, то им передаются отделения детской стоматологии из состава существующих стоматологических поликлиник, которые обслуживают взрослое население. Детские стоматологические поликлиники организуются в крупных городах, когда численность детского населения в зоне обслуживания составляет не менее 60-70 тысяч человек.

В городах с численностью детского населения до 200 тысяч стоматологическая помощь оказывается в отделении детской стоматологии. При организации стоматологической помощи населению необходимо сочетать принципы централизации и децентрализации.

Наиболее эффективным считается стоматологическое обслуживание населения по участковому принципу.

6

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ ОРГАНИЗУЮТ:

• отделение терапевтической, хирургической стоматологии с соответствующими кабинетами (терапевтическим, хирургическим, в том числе пародонтологическим);

• отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией;• отделение детской стоматологии;• физиотерапевтический кабинет;• рентгеновский кабинет;• административно-хозяйственную часть;• бухгалтерию. 

В стоматологических поликлиниках могут организовываться кабинеты: - анестезиологии; - профилактическое отделение для проведения плановой санации полости

рта среди организованного контингента населения.

В структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов, в которых врачи-стоматологи сами могут оказать неотложную помощь пациенту, направить его на дополнительное обследование и на прием врачам соответствующего отделения. 

7

ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТА, ТРЕБОВАНИЯ, ЭРГОНОМИКА

Оснащение кабинетов и отделений осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля. Кабинеты должны быть обеспечены необходимым минимумом основных стоматологических материалов, лекарственных препаратов, инструментов на каждую врачебную должность на один год работы на все виды стоматологического приема

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБОРУДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Выполнение служебных обязанностей врача-стоматолога во многом зависит от организации рабочего места. В настоящее время придается большое значение его технической оснащенности, так как без лабораторных и функциональных методов исследования подчас невозможно поставить точный диагноз.

Рабочее место стоматолога оснащено сложным оборудованием и аппаратурой, что позволяет успешно решать задачи диагностики и лечения заболеваний зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта.

8

НОРМАТИВЫ И ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Существуют определенные нормативы и требования к организации стоматологического кабинета, обусловленные, с одной стороны, используемым оборудованием, с другой — объемом работы и применением потенциально опасных для здоровья материалов, которые при неправильном использовании могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье медицинского персонала: речь идет об амальгаме, в состав которой входит ртуть.

По существующему положению, стоматологический кабинет на одного вpaча должен занимать площадь не менее 14 м2. Если в кабинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают, исходя из дополнительного норматива, — 7 м на каждое кресло. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь на него увеличивается до 10 м;.

Высота кабинета должна быть не менее 3 м, а глубина при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м.

В связи с применением амальгамы при пломбировании зубов особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета. Стены помещения стоматологического кабинета должны быть гладкими, без щелей. Швы и места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений.

9

Стены и потолки оштукатуриваются или затираются с добавлением в раствор 5% порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть), не подвергающееся десорбции, а затем окрашиваются силикатными или масляными красками. Пол кабинета вначале покрывают плотным картоном, а сверху укладывают рулонный линолеум, который должен переходить на стены на высоту 10 см. Место соединения листов линолеума, так же как и места выхода труб, должны быть зашпаклеваны и покрыты нитрокраской. Указанные меры необходимы для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки, исключающей возможность скопления ртути.

Стены и пол в стоматологическом кабинете необходимо окрашивать в светлые тона с коэффициентом отражения не ниже 40. Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов и пломбировочных материалов. Двери и окна в кабинете окрашивают эмалями или масляной краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой и легко поддающейся чистке.

Стоматологический кабинет должен иметь естественное освещение. Окна кабинета желательно ориентировать на северные направления во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей при других видах ориентации, а также перегрева помещений в летнее время, В кабинетах, имеющих неправильные ориентации, в летнее время рекомендуется прибегать к затенению окон при помощи штор, жалюзи, тентов и других приспособлений.

10

Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) должен составлять 1:4 - 1:5. Кабинет должен иметь общее искусственное освещение, обеспечиваемое люминесцентными лампами или лампами накаливания. Для общего люминесцентного освещения рекомендуется использовать лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например, люминесцентные лампы дневного света с исправленной цветопередачей или люминесцентные лампы холодного естественного цвета. Уровень освещенности кабинета при использовании люминесцентных ламп должен составлять 500лк”.

Светильники общего освещения размещают с таким расчетом, чтобы они не попадали в поле зрения работающего врача.

Стоматологические кабинеты, кроме общего, должны иметь и местное освещение в виде рефлектора на стоматологических установках. Создаваемая местным источником освещенность не должна превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызвать утомительной для зрения врача световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

11

Обязательным условием работы с амальгамой является наличие в кабинете вытяжного шкафа, в котором она приготовляется. В таком шкафу автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с и удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа. В шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути. Внутри шкафа устанавливается шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы и посуды для приготовления амальгамы, а также демерку-ризационных средств. Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.

Стоматологический кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку, а также иметь форточки и фрамуги.

В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или переносная), при помощи которой производится кварцевание воздуха кабинета. Эта процедура производится обычно в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня.

12

В стоматологическом кабинете должны быть рабочие места для врача, медицинской сестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик для лекарств и материалов, винтовой стул. Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор для шприцев, стерильный стол и винтовой стул. Для работы санитарки должны быть стол для сортировки использованного инструментария, раковина для мойки инструментов. Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих лекарственных веществ и письменный стол.

Современная стоматологическая установка представляет собой сложный комплекс пневматических, электрических, гидравлических и электронных узлов. Установка включает кресло автоматического управления, светильник «рефлектор», компрессор и приспособление для проведения необходимых манипуляций в полости рта: препарирования твердых тканей, удаления зубных отложений, удаления слюны и пыли. Препарирование тканей зуба производится инструментами, которые вращаются с различной скоростью. Модульный блок стоматологической установки имеет 2-3 шланга для микромотора и турбинных наконечников. В наборе может быть ультразвуковая установка для удаления зубных отложений, должен быть пистолет для подачи воды и воздуха. Микромоторы позволяют вращать бор от 2000 до 12 000-15 000 об/мин, а турбинные наконечники вращают бор со скоростью 300 000-450 000 об/мин.

13

Современное зубоврачебное кресло позволяет придать больному нужное положение и высоту. В конструкции кресла предусмотрена правильная опора головы, спины, поясничной области и ног пациента.

На современных установках обеспечиваются удобства работы как в две, так и в четыре руки, т.е. с помощником. Врач может спокойно работать в положении сидя как на «9 часов», так на «12 часов».

В терапевтическом стоматологическом кабинете размещают не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м.

В зависимости от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя и стоя. Большую часть рабочего времени врач должен работать сидя. Сидя выполняются манипуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводятся кратковременные операции, требующие значительных физических усилий.

14

Для оценки деятельности стоматологического учреждения необходима учетная документация. С 1981 года используются утвержденные формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям:

- медицинская карта стоматологического больного - учетная форма № 043/у;- листок ежедневного учета врача-стоматолога - учетная форма № 037 /у;- журнал учета профилактических осмотров полости рта - учетная форма № 049/у;- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда - учетная форма №

037/у;- дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда - учетная форма № 039-4/у;- дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта - учетная форма № 039-3/у.В настоящее время в связи с введением обязательного медицинского страхования

населения в стоматологической документации произошли изменения. Так, например, в медицинской карте стоматологического больного (форма № 043/у) и в листе ежедневного учета (форма № 037/у) необходимо указать номер страхового медицинского полиса.

15

ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ):

А) показатели доступности стоматологической помощи:Обеспеченность населения стоматологической помощью;Обеспеченность населения зубными протезами;Обеспеченность населения врачами-стоматологами (зубными врачами) лечебного

профиля;Обеспеченность населения врачами-ортопедами (ортодонтами);Обеспеченность населения стоматологическими койками.

Б) показатели нагрузки персонала:Среднее число посещений в день на 1 врача-стоматолога (зубного врача);Среднее число санаций в день на 1 врача-стоматолога (зубного врача);Среднее число удалений зубов;Среднее число вылеченных зубов в день на 1 врача;

В) показатели диспансеризации:Полнота охвата диспансерным наблюдением;Своевременность охвата больных диспансерным наблюдением;Частота рецидивов у больных, получивших курс лечения;Эффективность диспансеризации;Полнота охвата медосмотрами;Доля лиц, нуждающихся в санации полости рта;Доля санированных лиц (из числа нуждающихся).

16

Г) показатели качества стоматологической помощи:Удельный вес осложненного кариеса;Соотношение числа вылеченных зубов к удаленным;Удельный вес осложнений после удаления зубов;Удельный вес первичных посещений стоматологов (зубных врачей);Среднее число посещений на лечение одного зуба;Удельный вес санированных среди первичных обращений.

Д) показатели профилактической работы стоматологических учреждений:Удельный вес санаций по обращаемости;Удельный вес санаций по профилактической работе.Е) показатели работы вспомогательных подразделений стоматологической

поликлиники;Ж) показатель уровня стоматологической помощи:индекс уровня стоматологической помощи (УСП).Основные показатели деятельности стоматологического отделения стационара,

методика их расчета и анализа:Статистический анализ штатов и кадров медицинских работников отделения;Показатели использования коечного фонда отделения;Качественные показатели работы отделения (качество диагностики, распределение

выписанных больных по результатам лечения);Показатели хирургической работы стационара (хирургическая активность, частота

послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, состав проведенных операций по видам вмешательств).

17

ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В РФ:

1.Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (22 ноября 2011 года)

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. N 1496н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях«

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. N 946н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями«

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2006 г. N 445 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с изменениями зубов и их опорного аппарата«

18

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 г. N 17 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми аномалиями, другими уточненными изменениями зубов и их опорного аппарата и другими болезнями челюстей«

6. Клинические рекомендации (протоколы лечения)

7.  Приказ МЗ РФ "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению«

и др: http://www.e-stomatology.ru/director/prikaz/

19

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в стоматологических учреждениях регламентируется: СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»

Разные названия: ВБИ, Больничная инфекция, Нозокомиальная инфекция, Госпитальная инфекция, в современно интерпретации объединены в один термин - ИСсОМП (сложное собирательное понятие, включающие различные группы инфекционной патологии, объединяемые по месту инфицирования).

ВБИ (ИСсОМП) объединяет инфицированных:Пациенты, инфицированные в стационареПациенты, инфицированные на амбулаторном этапеМедработники, заразившиеся при оказании медпомощи

Согласно СанПиН2.1.3.2630-10 (1 раздел, п.9.3.) 4.16.

Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для окружающих.

20

При наличии множества источников существует постоянная угроза заноса инфекций и при нарушении санитарно-противоэпидемического режима существует риск возникновения ВБИ:• состоянии эпидемии ВИЧ/СПИДа,• эпидемию вирусного гепатита,• высокий уровень заболеваемости туберкулезом, • кишечные инфекции (пик лето), • грипп и ОРВИ, круглогодично- ГВЗ, вызванные УПМ (пик осень-зима)

ИСТИННЫЙ УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫШЕ ОФИЦИАЛЬНОГО:

По данным экспертных оценок ежегодно в ЛПУ РФ регистрируются более 2 млн. случаев госпитальных инфекций, что составляет 5-8% от всех пациентов . ВБИ занимают 4 место среди причин летальности. Стоимость лечения в 3 раза выше, чем у неинфицированных пациентов Экономический ущерб от ВБИ – более 5 млрд. рублей в год.

21

Риск заражения через мединструментарий(в процентах)

Гепатит B

>107 инфекционная доза/мл

Гепатит C

Как минимум 1015 инфекционная доза / мл крови

Невидимое количество крови (0,0004 мл) может быть инфицирующей дозой для ВГВ

22

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ВСПЫШЕК И ГРУППОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВБИ

(Г. Г. ОНИЩЕНКО, 14.10.2005г.):

•Неудовлетворительная материально-техническая база большинства ЛПУ РФ (несоответствие гигиен.нормативам):

•Недостаточен набор помещений и площадей; Изношены коммуникации;•Отсутствуют вентиляционные системы;•Отсутствие в некоторых ЛПУ горячей воды и недостаток холодной;•Недостаток и изношенность медицинского и стерилизационного оборудования;•Дефицит разового медицинского инструментария, белья•Допускаемые нарушения санитарно-

противоэпидимического режима;•Серьезные недостатки в соблюдении режимов

дезинфекции и предстерилизационнои очистки ИМН;•Дефицит моющих и дезинфицирующих средств.•Установление причин и факторов риска является важным элементом

эпидемиологического надзора для принятия управленческих решений по оздоровлению ЛПУ

23

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВБИ.Возбудителями внутрибольничных инфекций являются весь спектр микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки, простейшие.На сегодня известны более 300 видов, список постоянно пополняется.Патогенные (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) вызывают классические инфекции: ОД, холера Корь, ВГ, ВИЧ ……Условно-патогенные (аэробы и анаэробы, грам+ грам- УПМ) вызывают ГВЗ (80% от всех ВБИ).

К грамположительным условно-патогенными бактериям относятся стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки и др. Места обитания: ВДП, кожа, волосы.К грамотрицательным условно-патогенными бактериям относятся кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, цитробактер, серрация и др. Обитают во влажной среде: ЖКТ, МПС.Места, часто увлажняемые (подмышечные впадины, паховые и околоанальные складки, под молочной железой). Резервуар во внешней среде (влажные места): влажная ветошь, эндоскопическая и дыхательная аппаратура, электроотсосы, раковины, ручки кранов и т.д. Не только сохраняются, но и размножаются.УПМ- это постоянные обитатели слизистых половых органов и кожи. У здоровых людей они вызывают носительство без клинических проявлений.

24

Болезнетворная функция условно-патогенных микроорганизмов проявляется при определенных условиях:•заражение необычно высокими дозами•на фоне снижения защитных сил организма человека•усиление вирулентности возбудителя•попадание возбудителя не свойственные места ему обитания (необычные «входные ворота» и пути заражения)

Многие организмы показали способность производить биоплёнки:•Стафилококки•Сиенгнойка•КлебсиеллаБиоплёнки формируются во влажных каналах и влажных местах (ЭС, шланги эл. отсосов, ингалационных аппаратов, желудочных зондов и т.д.). Отсюда вывод: Очищайте изделия с каналами как можно скорее!!!

Микробы тоже не дремлют: При неправильном применении антибиотиков и дезинфицирующих средств формируются госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к действию дезинфицирующих средств и антибиотиков!

25

ВБИ состоится, если есть 3 звена эпидпроцесса:1.источник инфекции (хранилище возбудителя)2.механизм передачи (средство передвижения возбудителя)3.восприимчивый пациент и медперсоналИсточниками инфекций могут быть:•Больные и персонал острой и хронической формой заболевания•Носители инфекций: больные и персонал •Внешняя среда, заселенная свободноживущими микроорганизмами (влажные предметы, биопленки, постельные принадлежности)Механизм передачи ВБИ:1.фекально-оральный(контактно-бытовой, водный, пищевой: входные ворота –рот, выходые - анус)2.парентеральный3.воздушно-капельный4.контактный5.трансмиссивный6.вертикальныйПарентеральный – искусственный, создаваемый самими медработниками •инъекционный •трансфузионный,•ингаляционный•ассоциированный с операциями , со стоматологическими лечебно-диагностическими процедурами

26

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ ВБИ:•Инфицированные руки персонала•Контаминированный инструментарий•Дыхательная и эндоскопическая аппаратура•Белье, Постельные принадлежности•Поверхности «влажных» предметов ( ручки кранов, раковины, и т.п. особо типично для грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры)•Растворы, в т.ч. и дезинфекционные•Пыль воздуха, обсемененная микробами

27

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим

медицинскую деятельность")

РАЗДЕЛЫ СанПиН 2.1.3.2630-10I.Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность II.Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в организациях, осуществляющих медицинскую деятельностьIII.Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля IV.Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)V.Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациямVI.Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и эксплуатации фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторийПриложения 1 - 15

28

•1 РАЗДЕЛ содержит санитарно-гигиенические требования ко всем типам лечебных учреждений (для стомат. учреждений - в 5 разделе) и общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий (для стомат. учреждений – требования к условиям труда и личной гигиене персонала, гигиена рук). Эти требования являются основополагающими для получения санитарно-эпидемиологического заключения при лицензировании•2 РАЗДЕЛ содержит общие требования по организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий во всех учреждениях (в т.ч. д стомат. учреждений)•5 РАЗДЕЛ «Санитарно-эпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям» •«Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям»•1. Общие положения•2. Требования к размещению•3. Требования к внутренней отделке помещений (строительные и отделочные материалы должны быть разрешены для применения в ЛПО в соответствии с функциональным назначением)•4.Требования к оборудованию• 5. Требования к микроклимату, отоплению, вентиляции•6. Требования к естественному и искусственному освещению•7.Требования к радиационной безопасности•8.Санитарно-противоэпидемические мероприятия•Приложение №2 «Состав, набор и минимальные площади помещений в СМО»

29

Приложение 2•Состав, набор и минимальные рекомендуемые площади помещений

стоматологической медицинской организации………………………………………………………… в .т.ч.•** В минимальный набор помещений для работы стоматологической

медицинской организации входят: • вестибюльная группа• кабинет врача-стоматолога• комната персонала • туалет • кладовая

•Требования к оборудованию, 5 раздел п.4•При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете, они разделяются

непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м, 5 раздел п.4.2

•Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки ИМН, 5 раздел п.4.4

•Допускается наличие 1 раковины, если имеется ЦСО с предстерилизационной обработкой ИМН, 5 раздел п.4.4

•В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной, 5 раздел п.4.4

•При использовании облучателей открытого типа выключатели выводятся за пределы рабочих кабинетов,• 5 раздел п.4.6

30

1 раздел, п.1.5

  2.3. Ответственным за организацию и выполнение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебной организации является руководитель данной организации.

Ответственность за организацию профилактических и противоэпидемических мероприятий возлагается на главного врача.На уровне отделения – на заведующего и ст. медсестру (задача: обеспечить, научить, проконтролировать).За качество выполнения этих мероприятий персональную ответственность несет каждый на своем рабочем месте.Не существует единой формулы: каждая поликлиника не похожа на другиев каждой поликлинике - свои проблемы; в каждой поликлинике - свой персонал; в каждой поликлинике должна быть разработана собственная программа эпидемиологического надзора (отражается в комплексных и годовых планах).

31

Профилактические меры, направленные на 3 звена эпидемического процесса:источник инфекции: выявляем, изолируем, санируем, лечиммеханизм передачи: чистим, дезинфицируем, стерилизуем, кварцуем ит.д. восприимчивость пациентов и медперсонала: прививаем, применяем ИСЗ

Проводимые профилактические мероприятия: 1.Выявление, учет, регистрация ВБИ2.Обеззараживание ИМН3.Гигиена рук, обработка операционного и инъекционного полей4.Выполнение стандартов лечебно-диагностических процедур5.Обеззараживание медицинских отходов6. Обеззараживание поверхностей помещений7.Бельевой режим8.Обеззараживание воздуха9.Обеззараживание посуды10.Производственный контроль11.Медосмотры медицинских работников12.Действия при аварийных ситуациях

32

1. Меры по выявлению источников инфекции1.1. При плановом поступлении в стационар пациенты на догоспитальном этапе подлежат обследованию на (1 раздел,п.9.4):• Туберкулез (флюрография, результат действителен в течение года)• ВГВ, ВГС, сифилис (в случае оперативного лечения)• Дифтерияи кишечные инфекции (пациенты психиатрических стационаров)• Кишечные инфекции (дети до 2-х лет и сопровождающие лица, результаты

действительны до 2-х недель до госпитализации)Дети, поступающие в стационар должны иметь справку об отсутствии контактов.

2. Меры по выявлению источников инфекции 1) Активное выявление: - Сбор эпиданамнеза; - По клиническим показаниям (дифтерия … – СП, ГВЗ –забор материала из гнойного очага); - Из группы риска (планово в соответствии нормативными документами); ВИЧ – приказ № 295 от 30.10.1995г., перечень контингентов: доноры, наркоманы, ИППП, беременные и т.д.; ВГ – СП 3.1.958-00, перечень контингентов, подлежащих обследованию, в т.ч. стоматологи 1 раз в год; - По эпидпоказаниям; 2) Изоляция и санирование

33

ВБИ считаются инфекционные заболевания, возникшие в стационаре или после выписки или после амбулаторного лечения в пределах инкубационного периода

Групповыми заболеваниями следует считать заболевания, возникшие в пределах одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общим фактором передачи с количеством 5 и более случаев

Каждый случай ВБИ и любого инфекционного заболевания подлежит регистрации в «санэпидслужбе» и по месту инфицирования в течение 12 часов

34

МЕТОДЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ОБЪЕКТОВ(ОЧИСТКА, ДЕЗИНФЕКЦИЯ, СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

1.Способы очистки 1.1. Мытье, вытряхивание (поверхности помещений) 1.2. ПО - удаление видимой грязи (ИМН) 1.3. ПСО (5 этапов) - удаление белковых и жировых загрязнений (ИМН):

• Замачивание• Мойка• Промывка в питьевой воде• Промывка в дист. воде• Сушка

МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИФизические методы (Объекты дезинфекции: ИМН, воздух)1.1. Дезинфекция способом кипячения.Время кипячения в дистиллированной воде 30 минут и в 2% р-ре пищевой соды - 15 минут. В последнем случае дезинфекция совмещается с предстерилизационной очисткой в один этап (см. раздел ПСО).1.2. Дезинфекция горячим паром под давлением.Предварительная очистка изделий не требуется. Режим дезинфекции:давление: 0,05 МПА; температура: 110 +\- 2 градуса; время: 20 минут +5

35

1.3. Дезинфекция сухим горячим воздухом.Дезинфицируют в ЭВС без упаковки в лотках. Перед дезинфекцией изделия подлежат очистке. Режим дезинфекции: температура - 120 +\- 3 градуса;время - 45 минут.1.4.Дезинфекция ультрафиолетовым излучением Обеззараживание воздуха в помещениях и установках «Ультролайт», «Панмед» для хранения стерильных инструментов.Источник излучения: бактерицидные лампы к различным типам облучателей

Химический метод дезинфекции (жидкостный метод)Объекты: ИМН, отходы, поверхности, посуда, бельеСпособы дезинфекции:

• Погружение• Двукратное протирание (МУ-287-113 п.2.4, не рекоменуются ДС, содержащие

альдегиды)• Орошение

Химический метод дезинфекции основан на применении химических соединений разных классов обладающих антимикробной активностью и высокой растворимостью в воде

36

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ СОЕДИНЕНИЙ

• Спирты• Фенолы• Альдегиды• ПАВ: ЧАС, амины• Гуанидины• Кислородосрдержащие (перекись водорода, надкислоты)• Галогены (йод и хлор содержащие препараты)

Дезинфицирующие средства допускаются к применению при наличии свидетельства о регистрации, сертификата качества, инструкции по применению данного средства. Основным недостатком дезинфицирующих средств является возможность вредного побочного действия на организм человека и окружающую среду.

Основные правила при проведении дезинфекционных мероприятий.1) При проведении обработки руководствоваться инструкцией к применяемому препарату2) Целесообразнее в течение года работать одним препаратом, ибо при частой смене препаратов персонал чаще нарушает режим обработки; ротацию дезсредств проводить при необходимости (2 раздел, п.1.9)3) Перед применением новых средств персонал учреждения необходимо инструктировать под роспись и на каждом рабочем месте иметь выписку из МУ по применению конкретного препарата

37

4) На рабочем месте должно быть специально отведенное место для хранения моюще-дезинфицирующих веществ (тумбочка, шкаф) (1 раздел, 11.2, 2 раздел, п 1.12)5) При замене раствора емкости очищают и дезинфицируют6) Для приготовления моющих и дезинфицирующих растворов на рабочем месте необходимо иметь: - соответствующие градуированные мерки для СМС, дезинфицирующего средства, воды - приспособления для мойки (щетки, ерши, салфетки и т.д.) - промаркированные емкости 7) При обработке инструментов на всех этапах строго соблюдать: -полное погружение, над инструментами не менее 1 см р-ра -заполнение полостей и каналов -отмыв после дезинфекции -приспособления для очистки отдельно для каждого этапа -концентрацию рабочего раствора -температуру рабочего раствора -время обработки (экспозиция) -сроки и кратность применения рабочего раствора -изменение внешнего вида рабочего раствора

38

ТРЕБОВАНИЯк маркировке емкостей с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими

средствами(2 раздел, п 1.11)

Емкости должны иметь четкие надписи:

на емкости (на крышке или боковой стенке) назначение емкости (ПО, ПСО, ДВУ, дезинфекция, промывка в дистиллированной воде, стерилизация) для каких изделий (ИМН, перевязочный материал, перчатки, ветошь, биологические выделения и т.д.)на бирке или на бейджике (название препарата, его концентрация, даты приготовления, конечного срока годности, подпись).Например: Для дезинфицирующих, моющих рабочих растворов многократного применения: на емкости: предварительная очистка инструментов на бейджике: 0,2 % Новодез-форте 10.05.06 – 24.05.06 Иванова 20.05.06 – 04.06.06 Иванова

39

Стерилизация ИМН Стерилизация - процесс уничтожения всех форм микробной жизни,

вегетативных и споровых форм микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы и споры

Методы стерилизации1.Физический: паровой; воздушный; среда нагретых шариков; инфракрасный2.Химический: растворы химических препаратов; газовый; плазменный

Режим стерилизации ИМН горячим паром под давлением+2,0 атм, 132 градуса, 20 минут+1,1 атм, 120 градусов, 45 минутРежим стерилизации ИМН горячим воздухом+180 градусов, 60 минут+160 градусов, 150 минут

40

Стерилизация в гласперленовых стерилизаторах

Стерилизуются только боры и другие мелкие инструменты, 5 раздел п. 8.3.17Режим стерилизации при температуре 190-290 градусов определен исходя из требований ОСТ 42-21-2-85.:20 секунд - инструменты для эндодонтии, боры60 секунд - зеркала для полости рта150 секунд - зонды, пинцеты, скальпеля, шпателя.Вид упаковки: открытый способ, инструметы погружаются в среду нагретых стеклянных шариков.Срок хранения изделий: в течении рабочей смены непосредственно после стерилизации (6 часов)

Инфракрасным методом стерилизуют изделия из металлов (5 раздел п. 8.3.18): щипцы, микрохирургические инструменты, боры твердосплавные, головки и диски алмазные, дрильборы, каналонаполнители и другие.

41

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация водными и спиртовыми растворами химических средств, 5 раздел п 8.3.19При стерилизации химическим методом рекомендуются ДС на основе альдегидов, кислородсодержащих соединений и некоторых хлорсодержащих, 2 раздел, п.19

Газовая стерилизация (окись этилена, формальдегид, озон), 2 раздел п.2.20, 5 раздел п 8.3.15

Плазменная стерилизация (из Н2О2 под действием электромагнитного излучения образуется плазма, 2 раздел п.2.22, 5 раздел п 8.3.15

42

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

• Отсутствие стерилизационной допускается при наличии не более 3 кресел. • Установка стерилизационного оборудования возможно непосредственно в

кабинетах (5 раздел п. 4.3)• Стерилизация изделий в открытом виде допускается только при

децентрализованной системе обработки: -при химическом методе стерилизации; -при стерилизации термическими методами в портативных стерилизаторах

(гласперленовый, инфракрасный, паровой, воздушный), (5 раздел п.8.3.21)• При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в

упакованном виде: используют одноразовые упаковочные материалы, многоразовые материалы и контейнеры (биксы с фильтрами) (2 раздел,п 2.16)

• Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, проводят в шкафах, рабочих столах (2 раздел,п 2.25);

• Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению (5 раздел п.8.3.20)

43

• Изделия, простерилизованные в открытом виде, целесообразно сразу использовать, хранить не более 6 часов. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет. При необходимости допускается хранить их в бактерицидных камерах (5 раздел п.8.3.21)

• При стерилизации ИМН воздушным методом разрешается их хранение в бактерицидных камерах и запрещается их хранение в воздушном стерилизаторе для использования на следующий день (2 раздел, п.2.30).

• При стерилизации воздушным методом запрещается использование шкафов типа ШСС (2 раздел, п.18, 5 раздел п.8.3.15)

• После стерилизации химическим методом ИМН выкладывается в бикс с фильтром, выложенный стерильной пеленкой, срок хранения 3 суток (2 раздел, п.2.31, 5 раздел п.8.3.24)

• Стерилизация наконечников всех видов и насадок к ним, эндодонтических инструментов с пластмассовыми хвостиками проводится только паровым методом (5 раздел,п.8.3.5).

• Соблюдать правилу укладки биксов, упаковок и правилу загрузки стерилизаторов.• Для стерилизации биксы должны быть только с фильтрами (2 раздел, п.2.24)• Открытый бикс только на 6 часов (2 раздел, п.2.28)• Стерильный стол накрывают на 6 часов.• Не допускается хранение шприцев с набранным лекарством на стерильном столе

(набрал – сделал).• Перечень и количество инструментов, направляемых на стерилизацию должен

соответствовать списку к данному биксу и журнале учета стерилизации в автоклавной.

44

На каждое посещение (5 раздел, п.8.1.2):Индивидуальный стерильный смотровой стоматологический комплект: • Набор инструментов: лоток, зеркало, пинцет зубоврачебный, зонд

стоматологический), при необходимости доукомплектовывают другими инструментами.

• Пакет с ватными валиками• Пакет с пинцетом для работы со стерильным ИМН• Стерильный наконечникКомплект выкладывается на столик в стерильном лотке или на салфетку

непосредственно перед манипуляциями у конкретного пациента (5 раздел, п.8.1.3)

• Под рабочей поверхностью стола (на полке, ящике) допускается размещать приборы и аппараты для других манипуляций, пломбировочные материалы (5 раздел, п.8.1.30

• Для ополаскивания рта используют одноразовые и многоразовые стаканы индивидуально для каждого больного (5 раздел, п.8.1.5)

• Нагрудные салфетки после каждого пациента подлежат смене (5 раздел, п.8.1.4)

• На каждое рабочее место врача-стоматолога (5 раздел, п.8.1.2) Не менее 6 наконечников: Два угловых+Два турбинных+Два прямых

•

45

ОБЪЕКТЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ В ЛПУ

• Изделия медицинского назначения (При выборе методов обработки исходят из

того: какую эпидемиологическую опасность представляет ИМН для персонала и

пациентов данный при его применении)

• Отходы медицинские

• Поверхности помещений и оборудования

• Руки персонала, инъекционные и операционные поля

• Белье, загрязненное выделениями

• Предметы ухода за больными

• Воздух в помещениях, система вентиляции и кондиционирования воздухаДокументы на обеззараживание ИМН:СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; МУ по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения. №287-113 от 30.12.1998г.

46

ЭТАПЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РУК

• механическая очистка рук • дезинфекция кожным антисептиком

Не менее 3 мл. антисептика тщательно втирается в кожу до полного высыхания.. Каждое движение повторяется не менее 5 раз.

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РУК• механическая очистка рук• дезинфекция рук кожным антисептиком• закрытие рук стерильными одноразовыми перчатками

В обработку включаются предплечья. Для промокания используются стерильные салфетки.

47

МЕРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА 3 ЗВЕНО ЭПИДПРОЦЕССА:

Защита персонала

• Медицинский осмотр (Приказ МЗСР РФ от 12.04.2011 г. N 302н)• Профилактические прививки (обязательно против ВГВ, дифтерии и столбняка,

кори до 35 лет)• Использование индивидуальных средств защиты: очков, перчаток, масок и

защитной одежды.• Безопасная организация труда• Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекций с

парентеральным путем передачи

Дополнения к защите персонала:Количество комплектов санитарной одежды должно быть не менее 3 на каждого персонала.Смена санитарной одежды проводится ежедневно независимо от профиля кабинета. Хранение и стирка санитарной одежды проводится в соответствии с санитарными правиламиВо время лечения больного нельзя вести записи и прикасаться к телефонной трубке и т.п. На рабочем месте запрещено принимать пищу и пользоваться косметикой. Стирка спецодежды отдельно, допускается иметь мини-прачечные для стирки спецодежды (1 раздел, п.3.15)

48

ПРИ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (СП 3.1.5.2826-10, П.8.3.3.1)

ОБРАЗЕЦ: СОСТАВ АВАРИЙНОЙ АПТЕЧКИ

70% этиловый спирт, 5%раствор йода, перевязочный материал (стерильные салфетки, бинт, ватные шарики), стерильный бактерицидный пластырь, 2 пары резиновых перчаток, ДС «Пандезин» 0,1 л

Быстрая экстренная местная обработка и по показаниям – химиопрофилактика

Учет аварийных ситуаций в журналах регистрации (1 раздел, п.15.19.7)

49

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПРИ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ: (СП 3.1.5.2826-10, П.8.3.3.1)

• в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, выдавить кровь, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;

• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом;

• при попадании крови и др. биол. жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

• при попадании крови и др. биол. жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

• как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики ВИЧ.

50

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

http://oa.lib.nsmu.ru/files/docs/201410281215.pdf

http://www.vniijg.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=62&Itemid=87

http://www.medichelp.ru/posts/view/2192

http://lifelib.ru/articles/stomatolog/Organizacija-stomatologicheskoi-pomowi-naseleniju

http://www.volgmed.ru/depts/publichealth/s/ph_exam_3.doc

http://www.gpma.ru/info_files/avtoreferats/2007/prozorova_nv.doc

http://www.stomatburg.ru/statc.php?id=280

http://www.dent.ru/right/r1_4.htm

http://www.volgostom.ru/index.php?view=article&catid=51%3Adissertation-orthopedics&id=237%3A2008-03-20-22-31-45&option=com_content&Itemid=98