Біль, лікування хронічного ракового болю.

Згідно визначення Міжнародної асоціації по вивченню болю (МАВБ), “ Біль – це

неприємне сенсорне відчуття і емоційне переживання, які виникають в зв'язку з

реальною або потенційною загрозою пошкодження тканин. “

Вроджена нечутливість до болю

• мутація в гені SCN11A, який кодує іонні канали в рецепторах, що передають больові відчуття з периферичної в центральну нервову систему.

Теорії виникнення болю

• 1 – теорія специфічності, • 2 – теорія інтенсивності, • 3 – теорія вхідних воріт,• 4 - багатофакторна

концептуальна модель болю

Больові рецептори (ноцицептори)

Механорецептори: розташовуються в шкірі,

слизових оболонках, епідермісі, м'язах, суглобах; збуджуються механічними подразниками (або факторами, що ушкоджують), тепловими подразниками (до 40°С)

Хеморецептори:розташовуються в шкірі,

підкірній жировой клітковині, внутрішніх органах, зовнішній стінці судин, м'язах; збуджуються під дією механічних подразників, охолодження й нагрівання (14 °С і вище), розтягування порожнинних органів

Рецептори(продовження)

Один см² шкіри містить:2 теплових12 холодових35 тактильних150 больових рецепторівНайбільш больових

рецепторів:- Пульпа зуба- Роговиця ока

Альгогени

• Нейропептиди - речовина Р (медіатор болю). При різних подразненнях на термінальних нервових волокнах виділяється речовина Р, що взаємодіє з хеморецепторами й генерує больові імпульси.

• Тканинні - звільняються при травмі тканини. Це серотонін, гістамін, деякі простагландини, Мg2+, Са2+.

• Плазмові - перебувають у плазмі крові в неактивному стані. Активуються при травмі тканини й підвищують дію основного медіатора болю - речовини Р (тобто самі біль не викликають). Це кініни (брадікінін), каллідін, XІІ плазмовий фактор.

Класифікація болюГострий (біль, що

обумовлений гострим захворюванням, травмою , що припиняється по мірі видужання і загоєння ран).

Хронічний(біль пов'язаний з довгостроково існуючим патологічним процесом або посттравматичним станом, він триває від 3 місяців до багатьох років).

ПродовженняВ залежності від причин

виникнення болючих відчуттів є:

• фізіологічний біль- виникає як адекватна відповідна реакція на дії фактора, що ушкоджує;

• патологічний - виникає при ураженні нервової системи або на дію фактора, що не ушкоджує (каузалгія).

По локалізації болючих відчуттів:

• місцевий - у місці дії фактора, що ушкоджує;

• проекційний - виникає в зоні інервації ушкодженого волокна.

ПродовженняПо виду рецепторів, що

подразнюють: • Інтероцентивний (від

рецепторів внутрішніх органів) – носить протопатичний характер;

• Екстроцентивний (від рецепторів шкіри, слизових,підшкірної клітковини) – носить епікритичний характер;

• Пропріоцентивний ( від рецепторів м'язів, суглобів) – носить протопатичний характер.

В залежності від патогенезу: ноцицептивний, нейропатичний, психогенний

Ноцицептивний більпов'язаний з подразненням

периферичних нервових закінчень при наявності вогнища ушкодження або патологічного процесу в тканинах або органах, що супроводжується порушенням клітинних мембран і виділенням периферичних медіаторів болю і запалення (головні з них - простагландини й кініноподібні пептиди). Біль цього типу піддається дії традиційних неопіоїдних і опіоїдних анальгетиків.

• Вісцеральний біль протікає у вигляді колік (печіночної, ниркової, кишкової й ін.) різної інтенсивності, носить розлитий характер, локалізується не тільки в області ураженого органа, але й в інших відділах живота, має певну іррадіацію. Так, для печіночної кольки характерна іррадіація болю догори в праву лопатку, плече й праву надключичну область, для ниркової - донизу в праве стегно й полові органи. Хворі, як правило, поводяться неспокійно, часто міняють положення, у них нерідко відзначаються нудота й блювота.

• Соматичний біль має постійний характер, точну локалізацію, супроводжується, як правило, напругою м'язів. Хворі лежать у постелі нерухомо, тому що всякі зміни положення підсилюють біль.

ПродовженняНейропатичний біль

формується в результаті ушкодження периферичних й/або центральних нервових структур і характеризується особливо важкими больовими відчуттями й розладами різних видів чутливості.

Причиною психогенного болю являються соціальні й психологічні фактори. Часто виникає при депресивних станах та психічних захворюваннях. Для нього характерно : невідповідність скарг й об'єктивних ознак болю; нелокалізований характер болю, його міграція; неефективність лікування; численні "кризи".

Протибольова ( антиноцицептивна) система.

• серотонінергічна,• норадреналінергічна,• адренергічна, • ГАМК – ергічна, • опіоїдергічна опіоїдергічна система, утворена нейронами, тіло й

відростки яких містять опіоїдні пептиди (бета-ендорфін, мет-енкефалін, лей-енкефалін).

Фактори ризику переходу гострого болю в хронічний

• 1.Демографічні фактори: літній вік, стать (жінки).

• 2.Соціальні фактори: сімейний статус (самотні, розведені, овдовілі),рівень доходів (низькі доходи).

• 3.Інтенсивність болю й попередній больовий досвід.

• 4.Афективні стани при виникненні гострого болю (тривога, депресія).

• 5.Зловживання алкоголем і лікарськими засобами.

• 6.Компенсаційні виплати (оплата лікарняного листа, соціальна допомога).

Інтенсивність болю залежить від:

• Статті• Національності• Сімейного стану• Психологічного стану• Соціального стану• Віку

Лікування головного болю

Епідеміологія раку і ракового болюЕпідеміологія раку і ракового болю Кожен рік в світі встановлюється діагноз раку майже 13- ти мільйонам

людей. 7 мільйонів вмирає від раку щороку. Смертність від раку займає 2-ге місце у світі. За прогнозами ВООЗ до 2020 року в світі захворюваність раком

щороку буде становити приблизно 20 мільйонів чоловік, причому 70% із них в бідних країнах.

По статистичним оцінкам не менш , як 4 мільйона людей щоденно страждає від ракового болю , а в 50% з них больове відчуття оцінюється сильне і нестерпне.

Онкологічна захворюваність в Україні характеризується поступовим ростом , число вперше виявлених хворих становить 304 – 308 на 100 тисяч населення. Щороку в країні вперше виявляється 150 - 160 тис. онкохворих,

В Україні понад 980 тисяч онкохворих. Помирає в країні 100 тис. онкологічних хворих щороку.

Епідеміологія ракового болюЕпідеміологія ракового болю

20-50% всіх онкохворих страждає від болю;

75-90% пацієнтів страждає від болю в стадії прогресування або термінальній стадії, із них:

40-50% страждає від болей середньої і сильної інтенсивності,

25-30% пацієнтів страждає від нестерпних болей

Judith A.Paice, Rae F. Bell, Eija A. Kalso and Olaitan A.Soyannwo“Cancer pain: from molecules to suffering”, р.101; 2011

Раковий біль приводить до:Раковий біль приводить до:

Регіонарних і системних порушень мікроциркуляції;

Вторинної імунної недостатньості і підвищенного сприйняття хвороб;

Порушення сну; Поганого апетиту, порушення харчування,

кахексії. Порушення рухів, і як наслідок виснаження,

дистрофії опорно-рухової системи; Залежності від ліків; Надмірної залежності від членів сім’Ї та

інших осіб; Надмірним, частим звертанням до медичних

працівників; Непрацездатності і інвалідності; Ізоляції від суспільства, сім’ї, замикання в

собі; Розчарування, тривоги, депресії, самогубства.

Етіологічна класифікація ракового болю:

Етіологічна класифікація ракового болю:

1. Біль , який зв'язаний з прямим проростанням пухлиною нервових структур або метастазуванням, спостерігається в 65% –85% хворих.

2. Біль , зв'язаний з протипухлинною терапією: хіміо- променевою терапією або після операції, становить 15%- 25%.

3. Біль , не зв'язаний з пухлинним процесом або протипухлинним лікуванням,

становить 3%-10%.

Результати лікування ракового болю

Результати лікування ракового болю

Задовільні результати в розвинених країнах світу становлять 80- 90%(Enting R.H. et al., 2001) , із них

- в 80-90% використовують фармакологічні медикаментозні методи,

- в 10- 20% випадків використовують інвазивні методи лікування;

В Україні задовільне лікування одержують 5-10% пацієнтів. Більш, як 400 тисяч людей страждають від сильних болей.(Терапия хронического болевого синдрома в онкологи методом химического нейролизиса // М. Листровой , Здоров'я України , грудень 2004р , № 23-24 , с.26 –27.//)

25

Оцінка ракового болюОцінка ракового болю

Візуально – аналогова шкала

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Не має болю нестерпний біль

“Принцип сходів”запропонований

експертною групою ВООЗ

“Принцип сходів”запропонований

експертною групою ВООЗ

(Cancer pain relief, 2nd ed., Geneva, WHO, 1996)

Принципи фармакотерапії хронічного больового синдрома онкологічного походження

Принципи фармакотерапії хронічного больового синдрома онкологічного походження

• Необхідно призначати потрібний препарат , в потрібній дозі , в потрібний час.

• Добиватися анальгетичного комфорту при мінімальній дозі препарату.

• Прагнути до пошуку і використання оптимальної дози препарату , не замінювати його більш сильним.

• Необхідно пам΄ятати , що пероральні форми введення менш ефективні , ніж парентеральні , але ефект при цьому розвивається повільніше і більш продовжений.

• Більш застерігатися недостатньої дози препарату , ніж його передозування.

• При неефективності анальгетика необхідно призначати більш сильний препарат , а не його аналог.

• Ліки повинні вводитися постійно , а не тільки по виникненню болю.

Анальгін(метамізол натрію)

Анальгін(метамізол натрію)

Лікарі призначають анальгін в 7% випадків, а в комплексних препаратах- в 25% випадків.

Разова доза – 1г, добова-2-4г. Можна комбінувати з НПЗП і

парацетамолом. Може застосовуватись при протипоказаннях

до призначення НПЗП і парацетамолу. Враховувати побічні ефекти: лейкопенія,

алергічні реакції, порушення функції нирок, постін’єкційний абсцес.

Протипоказання до введення: важкі порушення функції нирок і печінки, бронхіальна астма, вагітність і лактація, діти першого року життя, реакції гіперчутливості на анальгін.

Парацетамол Разова доза-0,5-1г, добова - 4г. Діє на рівні ЦНС (інгібітор ЦОГ-3) і тому

володіє тільки анальгетичним і жарознижуючим ефектом.

Може застосовуватись в комбінації з НПЗП чи метамізолом.

При слабкому болю може використовуватись в якості єдиного і найбільш безпечного анальгетика; при середніх і сильних болях в комбінації з наркотиками дозволяє зменшити їх дози.

Хронічні захворювання печінки ( включаючи цироз печінки в стадії компенсації) не є протипоказаннями до призначення парацетамола.

Varrassi et al, 1999; Zhou et al, 2001; Tian J Zhou et al, Propacetamol versus ketorolac for the treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anaesth Analg 2001, 92 1569-75 Landwehr et al, 2005 Kampe et al. (2006) Hynes D et al, Analgesic efficacy of parentral paracetamol(propacetamol) and diclofenac in post-operative orthopedic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2006: 50: 374-381 Hynes et al, 2006 Alhashemi et al. (2006) Grundmann et al. (2006) Tippana et al. (2008)

Інфулган абсолютно безпечний для пацієнтів, що мають:

1. ІнструкцІя по медичному застосуванню препарата.

Рекомендовані дози:

Катадолон (флупіртін)

Основні eфекти дії Катадолона

• Анальгетичний eфект• Нормалізація

підвищеного м‘язового тонуса і спазму

• Профілактика хронізації болю, стирання «больової пам'яті»

• Нейропротекторна дія

Показання• Больовий спазм м'язів

опорно-рухового апарата• Головний біль напруги,

мігрень, абузусний біль• Посттравматичний біль• Біль після урологічних,

травматологічних та ортопедичних операцій

• Біль зв'язаний з злоякісними новоутвореннями

• Біль при дисменореях

Рівень безпеки

На відміну від НПЗП:• не викликає виразок та кровотеч

в ШКТ• не відвищує артеріальний тиск• не впливає на систему

кровотворення• може застосовуватись при

бронхіальній астміНа відміну від міорелаксантів:• не викликає генералізованої

м'язової слабостіНа відміну відміну від опіоїдних

анальгетиків:• не викликає привикання й

залежності• не пригнічує функцію дихання

Взаємодія препарата з іншими ліками

• Може призначатися разом з НПЗП, опіоїдними анальгетиками та антидепресантами, антиковульсантами

• Не рекомендується прийом спільно з препаратами, що містять парацетамол або карбамазепін

• Може потенціювати ефект алкоголю, седативних засобів або інших ліків з міорелаксуючими властивостями

• При призначенні з іншими препаратами, які метаболізуються в печінці, повинен здійснюватися регулярний контроль за ферментами

Профіль безпеки Катадолона в порівнянні з диклофенаком в паціентів з м‘язово-скелетними болями(рандомізоване, порівняльне дослідження, n=61)1

1. Marczyk LRS. Avaliacao comparativa do maleato de flupirtina versus diclofenaco potassico em afeccoes musculoesqueleticas. Arq Bras Med 1992; 66 (3): 269-75.

Ефективність Катадолона в порівнянні з трамадолом в паціентів з болями в спині

(двійне сліпе мультицентрове дослідження, n=209)1

Вплив на інтенсивність болі в спині

1. Li C, Ni J, Wang Z, et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial. Curr Med Res Opin 2008; 24 (12): 3523–30.

1. Luben V, Muller H, Lobisch M, et al. Treatment of tumor pain with flupirtine: results of a double-blind study versus tramadol. Fortschr Med 1994; 112 (19): 282–6. 2. Scheef W. Analgesic efficacy and safety of oral flupirtine in the treatment of cancer pain. Postgrad Med J 1987; 63 Suppl. 3: 67–70.

Анальгетична eфективнiсть Катадолона в порівнянні з опіоїдними анальгетиками в пацієнтів з онкопатологією

(за даними клінічних досліджень)1,2

Нефопам(Акупан)Показання:Гострий та хронічний

больовий синдром: післяопераційний, зубний біль, а також біль при травмах та злоякісних пухлинах

Фармакологічна дія: Анальгетик центральної дії. Механізм дії, по-видимому, пов'язаний з впливом на допамінові, норадреналінових і серотонінові рецептори в ЦНС. Хімічна структура і властивості нефопама не дозволяють віднести його ні до опіоїдних анальгетиків, ні до НПЗЗ. Не чинить протизапальної та жарознижуючої дії. Не впливає на систему згортання крові і не викликає подразнення слизової оболонки шлунка.

Дозування:в/м - по 20 мг 3-4 рази / добу. В/в вводять по 20 мг (у фізіологічному розчині або розчині глюкози) 3-4 рази / добу. Максимальна добова доза при прийомі в/м і в/в введенні становить 120 мг.

Налбуфін і хронічний онкологічний біль

Ефективний препарат із сприятливим профілем безпеки і переносимістю (Woollard M., 2004).

Застосовується при болях середньої і сильної інтенсивності.

Знеболюючий ефект порівнюється з таким, що при застосуванні морфіну (Liu K.S. et al., 2004; Smith J., Guly H., 2004).

В меньшій мірі виражені побічні ефекти, що характерні для агоністів ( нудота, блювота, вплив на моторику кішківника, дихальний центр).

властивостіМіжнародна назва

nalbuphine morphine butorphanol buprenorphine fentanyl tramadol

µ-рецептори антагоніст агоніст антагоністчастковий

агоністагоніст

частковий агоніст

Κ-рецептори агоніст агоніст антагоніст

екв. доза 10 мг 10 мг 2 мг 0,4 мг 0,1 мг 100 мг

Анальгетичний потенціал

1 1 10 30 90 0,1-0,3

Початок дії 2-15 хв 10-30 хв 10-30 хв 15-30 хв 3-15 хв 15-30 хв

Тривалість дії 3-6 год 3-4 год 2-4 години 3-6 годин 15-30 хв 3-5 год

Пригнічення дихания

+/- ++ + ++ ++ +/-

нудота, блювота - ++ +/- + ++ +

Спазмогенний ефект

- ++ + + ++ +

Седація + ++ +++ ++ ++ -

Брадікардія - + - + + +/-

Наркогенний потенциал

- + + + + +

Синдром відміни - + + + + +

Рецепт (Наказ МОЗ №360)

Ф-1 Ф-3 Ф-3 Ф-3 Ф-3 Ф-3

порівняльна характеристика опіоїдних анальгетиків

Наказ МОЗ №13 від 14.01.2009 «Про затвердження формулярного довідника із

використання лікарських засобів у анестезіології та реаніматології».

• При больовому синдромі(посляопераційний, онкологічний біль) по 0,15-0,3 мг/кг (10-20 мг на 70 кг) з інтервалом 3-6 годин, доб.доза 2,4мг/кг. Максимальная разовая доза – 20 мг, максимальная добова доза – 160 мг.

• Гострий інфаркт миокарда – 20-30 мг внутрішньовенно повільно, при відсутності динамики больового синдрома 20 мг повторно через 30 хв.

• Премедикация – 0,1-0,2 мг/кг.• При внутрішньовенному наркозі – 0,3-3 мг/кг внутрішньовенно

протягом 10-15 хв., для підтримання наркозу по 0,25-0,5 мг/кг внутрішньовенно повільно кожні 30 хв.

Актуальність• 9% виписуваних ліків - це НПЗП• Більше тридцяти мільйонів людей в світі

щоденно приймають НПЗП, причому 40% цих пацієнтів мають вік старше 60 років

• Приблизно 25% всіх побічних ефектів про які повідомляється, це наслідок прийому НПЗП

• Біля 20% стаціонарних хворих одержують НПЗП

НПЗПНПЗП• В даний момент на світовому ринку знаходиться

больше 100 препаратів групи НПЗП• Число НПЗП постійно росте.• Пошуки направлені на створення НПЗП з більшою

ефективністю та меньшою токсичністю.• Причина пошуку нових НПЗП складається в тому,

что існуючі НПЗП мають не достатньо добре відношення показників ризик/ користь/ціна

Класи НПЗПНеселективні інгібітори ЦОГ-1 та ЦОГ-2 (ризик ускладнень > 30%)

Аспірин в високих дозах (1-3г/д)

ДиклофенакІбупрофенКеторолакЛорноксикамДекскетопрофен(дексалгін)ІндометацинНапроксенАцеклофенак

Селективні інгібітори ЦОГ-2(ускладнення 5-8%)

МелоксікамНімесулідЕтодолакВисокоселективні інг. ЦОГ2(ускладнення 12-15%)

Целекоксіб (целебрекс)Парекоксіб (дінастат)Еторікоксіб (аркоксія)Рофекоксіб (рофіка)

МЕХАНІЗМ ДІЇ НПЗП

Фосфоліпіди мембран клітин

Арахідонова кислота

Циклооксигеназа (ЦОГ)

Простагландини

Ефекти НПЗП Анальгетичний (німесулід, кеторолак,

декскетопрофен, кетопрофен, лорноксікам і Діклофенак )

Протизапальний (диклофенак, німесулід, мелоксікам)

Жаропонижаючий (німесулід, ацетилсаліцилова к-та (у дітей до 5 років може викликати реактивний психоз)

Антиагрегаційний( ацетилсаліцилова к-та; 50-325мг 1 р/д ). В великих дозах АСК не впливає на агрегацію тромбоцитів в молодих людей!

НПЗП Не має значення шлях введення препаратів ( per os, в/м,

в/в, per rectum) – частота виникнення побічних ефектів така ж сама.

Перевищення максимальної добової дози збільшує частоту побічних ефектів, а не посилює анальгетичну дію ( ефект стелі).

Анальгетичний ефект НПЗП відрізняється в 4-40 раз. Анальгетичний ефект НПЗП в 15- 140 раз слабший ніж

опіоїдних анальгетиків. Недоцільно ( неправильно) призначати 2 і більше НПЗП. Недоцільно призначати в/м препарат, якщо його можна

вводити в\в. Слід пам’ятати, що в/м введення препарата саме по собі

викликає біль.

1.1.Hawkey C.J. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue seeHawkey C.J. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue see . . GUT, 2002, 50, GUT, 2002, 50, 11125-1130125-11302. (Santucci et al., 1995).

в США щорічно стається біля в США щорічно стається біля 80 00080 000 шлункових кровотеч і шлункових кровотеч і 60006000 смертей смертей

в результаті застосування НПЗПв результаті застосування НПЗП

Не навреди !

БЕЗОПАСНО!БЕЗОПАСНО!

Побічні ефекти НПЗП

Шлунково-кишкові

диспепсія виразки кровотечі/перфорації

Кардіо-ренальні артеріальна гіпертензія периферичні набряки

Тромбоцитарні порушення агрегації підвищення ризику

кровотечі

Печінкові пошкодження

печінкових клітин

Ниркові Зниження

клубочкової фільтрації інтерстиціальний

нефрит

Фактори ризику виникнення побічних ефектів НПЗП

Патологія ШКТ в анамнезі

Похилий вік

Супутні захворювання (серцево-судинні, нирок, печінки

Прийом високих дозНПЗП

Прийом кількох НПЗП одночасно

Одночасний прийом інших противо-

запальних і анальгетичних

препаратів

Розвиток виразки шлунка

Пацієнти, що не мають ускладнень зі сторони ШКТ

Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998 Sep;41(9):1591-602

81 %81 %

19 %

Традиційні НПЗП можуть викликати виразку шлунка уже через 1 неділю застосування

В 19% пацієнтів після короткотривалого (недільного) прийома традиційних НПЗП ендоскопічно діагностується розвиток

виразки шлунка

НПЗП, що приймаються хворими і призводять до розвитку ШКК

Препарат % випадків

Аспірін 36,4

Індометацин 20,3

Реопірін 8,1

Флексен (кетопрофен) 7,5

Піроксикам 7,2

Диклофенак 6,8

Ортофен 6,4

Моваліс 3,4

Кетонал 3,2

Целебрекс 0,7Н.А. Шостак и соавт., 4 февраля 2004 г.

НПЗП-індуковані гастропатії: загальна характеристика патології

Развивається в перші 1-3 місяця від початку прийому НПЗП

Характер и локалізація патології: виразки та ерозії антрального відділа шлунка Типова невідповідність клінічної картини і

вираженості ендоскопичних змін («німі виразки») Рецидивируючий характер (якщо виразки та ерозії виникли на фоні прийому

НПЗП, то при продолженні прийому цих препаратів вони прстійно рецидивирують)

Враження нирок

• Всі неселективні НПЗП викликають пошкодження інтерстиція нирок – по патолого-анатомічним даним у хворих РА інтерстиціальний нефрит в 67%-100% випадків

• Подавлення простагландинів в тканинах нирок – підвищення АТ, набряки, зниження клубочковой фільтрації

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Контроль Целебрекс ІбупрофенНапроксен ІндометацинДиклофенак

Відн

осни

й р

изик

( Д

И 9

5%)

1.000.86

(0.69-1.07)

1.09 (0.99-1.21)

1.18 (1.04-1.35)

3.15 (1.14-8.75)

1.16 (1.04-1.30)

1.33 (1.09-1.63)

1.69 (0.97-2.93)

P=0.01 P<0.01 P=0.005

Р о ф е к о к с і б25 mg >25 mg

1.29(0.93-1.79)

*

P<0.01

P=0.06

МареевВ.Ю. Опубликовано ООО ОССН по материалам симпозиума конгресса «Человек и Лекарство» 2005 год. Адаптировано из: Graham et al. Lancet. 2005;365:475-81.

*P=0.04 в порівнянні з целекоксибом

інші НПЗП,в том числімелоксікам

Ризик гострого інфаркта або раптової смерті при Ризик гострого інфаркта або раптової смерті при застосуванні НПЗПзастосуванні НПЗП

системний мета-аналіз 1 400 000 пацієнтівсистемний мета-аналіз 1 400 000 пацієнтів

ПРОТИВОПОКАЗИ

• Виразкові захворювання ШКТ (виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки, виразковий коліт, хвороба Крона) з кровотечами «в анамнезі»

• Важкі порушення функції печінки та нирок («жовтяниця» - білки очей, слизова порожнини рота; набряки лиця, пальців на руках і біль в попереку)

• Зниження кількості гранулоцитів в крові (агранулоцитоз)

• Бронхіальная астма (затруднення видоха)• Індивідуальна непереносимість («алергія», висип на

руках, сині пятна на тулубі та стегнах)

ВзаємодіяОдночасний прийом

двох і більш НПЗП НЕДОЦІЛЬНО:

• Немає доказів ефективності

• Відбувається взаємне зниження рівней в

тканинах та крові (аспірин знижає рівень інших НПЗП)

• Зростає ризик побічних ефектів

НПЗП підсилюють ефекти:• Противовозапальну дію кортикостероїдів, препаратів

золота, хінолонів• Знеболюючу дію наркотиків• Цукрознижуючих препаратів• Непрямих антикоагулянтів

НПЗП підвищує токсичність:• Алкоголя• Антибіотиків - аміноглікозидів• Серцевих глікозидів

НПЗП ослабляють ефекти:• Гіпотензивных средств (затримка солей та води)

ПОТЕНЦІЮВАННЯСпазмолІтики: мІотропного типу дії - Папаверин

М-холінолітики - Атропіна сульфат

Противоалергічні (антигістамінні) засоби

(Дімедрол)

Засоби, що покращують транспорт НПЗП через ГЕБ в мозок і тонізуючі мозгові судини

Кофеїн, Алкалоїди спорин'ї

Вітаміни

Аскорбіновая кислота

«Типові» комбінації -

Баралгін, Пенталгін, Аскофен, Реопірин, «Літична суміш»

Вибір НПЗПМолодий вік

Немає факторів ризику ШКТ абокардіоваскулярних ускладнень

Любий вікЄ фактори ризику ШКТ

Похилий вікНемає факторів ризику ШКТ

Супутні кардіоваскулярні хвороби

Похилий вікЄсть фактори ризику ШКТ і

кардіоваскулярних ускладнень

Любий НПВП

ЦОГ-2 інгібітори абоНС-НПЗП + ІПП

ЦОГ-2 інгібітори + аспірин

Не приназначати індометацинта ібупрофен

ЦОГ-2 інгібітори + ІПП + аспірин

Неправильно !!!

Хвора Х. 53 рокиДіагноз:кила м/х диску L5-

S1Призначено:1.Моваліс 1%-1.5 мл №5 через

день.

2.Денебол 25 мг – 1р/д 2 тижні

3.Кетонал 2.0 в\м – 1р/д №10.

4.Етол форт 1т- 2р/д №10

Хвора Х., 1957 р.н.Д-з:Ca pulm.sin.Prol.morbi.Множинні М. в хребет.Біль в попереку.(в анамнезі виразка 12-и палої

кишки; одержувала кетанов 1.0 – р\д в/м):

1.Диклофенак 3.0 в\м-1 р/д №7 вдень

2.Дексалгін 2.0 в/м -1р/д 7 днів на ніч

НПЗППо зменшенню анальгетичної дії:Кеторолак > лорноксикам > >диклофенак > анальгін

За даними Кукеса В.Г.(1999р)

По зменшенню ульцерогенної дії:

Індометацин > піроксикам>>Кетопрофен > ібупрофен >> диклофенак

Нестероїдні протизапальні препарати(Неселективні)

- Диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен,олфен,раптен) – 150-200 мг/д

- Кеторолак (кетанов) – 60-90мг/д в/м, в/в; 40-50мг per os

- Декскетопрофен(дексалгін) – 150 мг/д в/в,в/м; 75мг per os

- Лорноксикам(ксефокам,ларфікс,лоракам)- 16-24 мг/д в/в,в/м, per os

- Кетопрофен(кетонал,фламакс)- 300мг/д в/в,в/м, per os

- Ібупрофен – 1200мг/д

Нестероїдні протизапальні препарати(Селективні блокатори ЦОГ-2)

Мелоксікам(моваліс,ревмоксікам)- 15мг/д – в/м, per os

Німесулід(найз,німесіл) – 200мг/д per os

Целекоксиб ( целебрекс)- 400мг/д per os

Рофекоксиб(рофіка,денебол) – 50мг/д,в/м,per os

Парекоксиб(дінастат) – 80 мг/д в/м, в/вЕторикоксиб ( аркоксія) – 60-120 мг/д per osЕтодолак (етол форт) – 1200мг/д per os

Переваги мелоксікама

1. Селективний інгібітор ЦОГ-2

2. Збалансований рівень безпеки: - меньший рівень гастроінтестинальних ускладнень - меньший рівень тромбоемболічних ускладнень - не впливає на АТ - відсутність нефро і гепатотоксичності

3. Эфективність, що не поступається диклофенаку

ДексалгінДексалгін – –один один ііз самз самиих х сильнисильних х

анальгетиканальгетикіів групв групии НП НПЗПЗП, , представляпредставляєє собо собоюю с сумішуміш

2-х стерео2-х стереоіізомерзомеріів в

ТТіільклькии одна молекула одна молекула володіє сильнимволодіє сильним знеболюючзнеболюючим им тата протипротизапальнимзапальним еефектом фектом ––

S-(декс) кетопрофенS-(декс) кетопрофен

правая рука

зер

кал

о

левая рука

АЛЕАЛЕ!!

ЦентральнЦентральниийй

механмеханіізм дзм діїії

блблокуванняокування бол больоьовогового

іімпульсампульса

ПериферичПериферичнний ий

механмеханіізм дзм діїії

подавленподавленняня подразненнподразненняя

нервнервовиових х закінченьзакінчень

– – два механдва механіізма дзма діїії

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Швидкість еШвидкість ефектафекта

DexalginDexalgin

Время, часыВремя, часы

МаксимальнМаксимальниий анальгетичй анальгетичнний ий еефект рфект роозвивазвиваєєттьься ся протягомпротягом30 30 хвилинхвилин

KetoprofenKetoprofen

TramadolTramadol

modified after:Kuemmerle H-P et al (editors): Klinische Pharmakologie, Landsberg, ecomed (1998)

ВВиисоксокий рівеньий рівень без безпекипеки

4,9

10 10

24,7

5,7

10

3,2

15,5

7,2

0

5

10

15

20

25

30

Многоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всех Многоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всех случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)

%%

150мг

50мг (2мл) в 30-100мл фізіологічного розчину, розчину глюкози або розчину Рінгера капельно протягом 10-30 хвилин кожні 8-12 годин*

Внутрішньовенно капельно

150мг

50мг (2мл) в 30мл фізіологічного розчину, розчину глюкози або розчину Рінгера протягом не меньше15 секунд кожні 8-12 годин*

Внутрішньовенно струйно

150мг50мг (2мл) кожні 8-12 годин*

Внутрішньом’язево

Максимальна дозаРежим дозуванняШлях введення

ЛікуванняЛікування бол больоьовоговогосиндрома всиндрома виисокосокоїї тата с сеереднредньоїьої

іінтенсивностнтенсивностіі р рііззноїної ееттііологологіїії::післяопераційнийпісляопераційний б бііль, бль, бііль при ль при нирковиниркових колх колііках, травмахках, травмах, ,

хронічний онкологічний більхронічний онкологічний біль іі т.дт.д. - . - ДексалгДексалгіінн®® - - іін‘н‘єєкцкціїії

* При необх* При необхідностіідності повторная доза може б повторная доза може бууттии введена через 6 введена через 6 годингодин..

Показання до призначення ад’ювантних препаратів

К Л А С П Е Р В И Н Н І П О К А З И

Протисудомні Зменшення невралгій (біль пульсуючого, кинжального, прострілююгого характеру)

Антидепресанти Зменшення невралгій ( біль пекучого характеру), покращення сну , апетиту.

Антигістамінні Зменшення свербіжу , потенціюють анальгетичну дію опіатів.

Транквілізатори Зменшення тривоги , полегшення м'язових спазмів.

Кортикостероїди Зменшення набряку ( наприклад , при спинно – мозковій компресії ), покращення апетиту , покращення самопочуття.

Міорелаксанти Пом’якшення м'язевих спазмів

Нейролептики Зменшення тривоги і неспокою , потенціювання дії анальгетика.

Габантин(габапентин)

в капс.100мг, 300мг, 400мг

• По схемі: 1-ий день 1к.(300мг) на ніч; 2-ий день 1к -2 р/д в обід і ввечері; 1к-3р/д вранці, обід і ввечері

• Добова доза 900-3600мг

Дія Неогабіна (прегабаліна)

1. Kavoussi R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 2:S128-133. 2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Невропатическая боль. 2007. – С. 10-12.

Прегабалін регулює роботу надмірно збудливих нейронів:

Мишень - 2- субодиницяпотенціалзалежних кальцієвих каналів2

Даний механізм дії пояснює його анальгетичну, противосудомну і антиксиолітичну активність1,2

Прегабалін блокує надлишкове виділення збуджуючих медіаторів1

Показник 

Прегабалін(n=112)

Ефективність на 21добу. 94%

Середня ефективна доза 170 мг/доба

Тривалість тітрації 3-7доби

Зниження дози опіоїдів:  

трамадол На 12%

морфін На 45%

фентаніл На 22%Г.Р. Абузарова, 2012 МНИОИ им. П.А. Герцена

Ефективність прегабаліна в онкологічних хворих

Режим дозування

2 x 300 мг

* Доза 150-600 мг/день, поділена на 2 или 3 прийома

При необхідності через неділю: 600 мг/день*1

2 x 150 мгПри необхідності через 3-7 днів:

300 мг/день*1

2 x 75 мгЕфективна початкова доза:

150 мг/день*1

Неогабін

АНТИДЕПРЕСАНТИ

1. Амітріптіллін в табл. По 25 мг; поч. доза 12.5 мг на ніч

• Добова доза до 125 мг2. Флуоксетин:т.10;20мг

поч.доза 20мг• доб. доза 80мг

Опіоїди являються базовими препаратами при лікуванні болей середньої і сильної

інтенсивності в онкології

Опіоїди являються базовими препаратами при лікуванні болей середньої і сильної

інтенсивності в онкології

Використання морфіну на душу населення

Використання морфіну на душу населення

Україна – менше ніж 2 мг

Європа – 10,6 мг

Середній показник у світі – 5,9 мг

Споживання наркотиків онкохворими

78 місце з 222 країн Добове споживання

складає 221 пацієнт на 1млн. осіб

Середня кількість людей, що потребують наркотики складає 2040 пацієнтів на 1 млн.

Вживання морфіну на душу населення в мг, 2006 рік

Вживання морфіну на душу населення в мг, 2006 рік

Основні бар’єри, з якими стикається лікар при назначенні наркотичних анальгетиків:Основні бар’єри, з якими стикається лікар при назначенні наркотичних анальгетиків:

Побоювання розвитку толерантності і залежності. Недосконалість законодавчої бази, що стосується обігу наркотиків в

медицині. Можливі проблеми в взаємовідношеннях з контролюючими

органами. Побоювання ускладнень, зв’язанних з побічними ефектами. Відсутність певних фармакологічних форм наркотичних

анальгетиків (таблетки, порошки, пластирні пролонговані форми і т.д.).

Відсутність освітніх програм в інститутах і факультетах післядипломної практики що до лікування больових синдромів, в тому числі і онкологічного походження.

ТолерантністьТолерантність

Стійкість до опіоїдної анальгезії, пов'язана з "звиканням" рецепторів до застосовуваної дози опіоїда й зниженням анальгетичного ефекту при тривалій терапії (у морфіну толерантність починає проявлятися через 2-3тижні), що вимагає поступового збільшення анальгетичної дози опіоїда.

Ліки, що сприяють зменшенню опіоїдної толерантності

Ліки, що сприяють зменшенню опіоїдної толерантності

Антагоністи NMDA – рецепторів ( кетамін ) Кортикостероїди ( дексаметазон ) Антагоністи опіоїдів ( низькі або ультра- низькі дози налоксону) Антагоністи адренорецепторів (atipamezole, yohimbine, mirtazapine ,

idazoxan) Антогоністи антиопіоїдних пептидів ( proglumide, RF9 – йдуть дослідження) Інгібітори активації глії – inh. TLR4 (налоксон, трициклічні антидепресанти,

thalidomide, ibudilast – доведено ефективність)Judith A.Paice, Rae F. Bell, Eija A. Kalso and Olaitan A.Soyannwo “Cancer pain: from molecules to suffering”, р.163-164; 2011

Judith A.Paice, Rae F. Bell, Eija A. Kalso and Olaitan A.Soyannwo “Cancer pain: from molecules to suffering”, р.157; 2011

ПсевдозалежністьТип поведінки

пацієнтів з болем, які шукають наркотики через недостатнє лікування болю, що може бути помилково прийняте за наркоманію.

Фізична залежністьФізична залежність

проявляється при раптовому припиненні прийому наркотику характерним обстінентним синдромом (психомоторні порушення, озноб, спастичні болі в животі, нудота , блювота, слюнотеча й ін.) і вимагає спеціальної терапії

Психічна залежність ( наркоманія)

Психічна залежність ( наркоманія)характеризується непереборною психологічною потребою в одержанні наркотику (навіть при відсутності болю), щоб уникнути важких емоційних переживань й різкого дискомфорту при припиненні прийому наркотику. Ризик виникнення залежності в ракових хворих з хронічним болем дуже низький ( Сancer Pain; Roger Woodruff, 1997, p.43-44)Психічна залежність розвивається в онкохворих вкрай рідко 1 на 10- 100тис. пацієнтів, які одержують наркотики (Togethe against cancer, 2000, №3, p.3) Наркоманія розвивається в онкохворих в 0-7,7% випадків (Jette Hojsted, Per Sjogren , European Journal of Pain, 2007, p. 591)Наркоманія розвивається 4/ 11882 ( 0,034% ) - 2011 рік

Побічні ефектиПобічні ефекти

Нудота,блювота Запор Затримка сечі Седація Галюцінації Зуд Потовиділення Сухість в роті Судоми Бронхоспазм

Блювання

Можливі причини:1.Пухлинна інтоксікація (метастазами,

рг.morbi)2.Подразнення менінгеальних оболонок3.Моторика к-ка( слабка перистальтика,

атонія)4.Тривожний стан5.Медикаменти6. Ускладнення хіміо-променевої терапії7.Подразнення слизових оболонок8. Механічна обструкція9. Метаболічні процеси10. Інфекції (мікробна інтоксікація)11.Інфаркт міокарда

Лікування:1. Антагоністи допаміну(метоклопрамід 10-

20мг; галоперідол 0,5-2 мг)2. Антигістамінні препарати.3. Антихолінергічні препарати ( антагоністи

ацетилхоліну-скополамін 0,1-0.4 мг)4. Антагоністи серотоніну (ондасетрон 4-8

мг, повільна ін‘єкція).5. Прокінетичні засоби (домперідон 20мг-

3р\д, мотіліум).6. Антациди ( ранітідін, омепразол)7. Інші лікарські препарати ( дексаметазон

2-20 мг доба. сібазон 5-10 мг)

Важливо! При неоперабельній обструкції к-ка – октреотид 100мкг п/шк. Через 8 год

закрепиПричини:- Опіоїди-Інші медичні препарати( спазмолітики,

діуретики, триціклічні антидепресанти(амітріптіллін), НПЗП, антагоністи серотоніну)

-Механічна обструкція-Здавлення спинного мозку-Кахексія і м’язова слабість-Надмірно щадна дієта-Атонія к-ка-Постільний режим-Наслідки прменевої терапії товстого к-ка-Гіперкальційемія-Канцироматоз-Стенозування ободової к-ки-Дегідратація-Біль або страх перед болем-Недостатнє усамітнення

Лікування закрепів

Лікування:1.Немедикаментозне:- Дієта насичена клітковиною- При збереженій активності- помірне

фізичне навантаження- Легкий масаж живота- Дихання животом2. Медикаментозне:- Лікувальні клізми:Гіпертонічний розчин натрію хлорида-10%-

200 -300 млМедична жовч 20-30 млРослинна олія 20-30 мл- Супозиторії з гліцерином- очисні клізми- при стійкому закрепі та

при відсутності протипоказів- Послаблюючі препарати

Послаблюючі (за механізмом дії)1. Пом’якшуючі стілець-лінетол 25-30мл(готовий засіб з льняної олії)-вазелінове масло 15-45 мл-оливкова(соняшникова, кукурудзяна олія)2. Збільшення об’єму мас:- Форлакс 2 пакетики/скл.води – 2р/д- Фортранс ( по схемі)- Порошок морської капусти 1 ч.л.3.Осмотичні сольові- Дофалак 15-20 мл 3 р/д до їди- Сульфат магнію 15% розч.-100мл протягом 15-

30хв.- Сульфат магнію 15-30гр на 0.5 скл. Води4. Стимулятори перистальтики товстого к-ка:-сенаде( 1т натще або перед сном, при

неефективності до 3т за раз)-бісакоділ 1т(5мг) початкова доза- 1-2т.-гуталакс 10 -25 крапель-ректальні супозиторії( з бісакоділом, гліцерином)-

після сніданку або після обіду-гіпертонічна клізма

Доступні і наявні наркотичні препарати в Україні

Доступні і наявні наркотичні препарати в Україні

Трамадол : капсульна і ін’єкційна форма; доб.доза -400мг Промедол : ін’єкційна форма; доб. доза -160 мг Омнопон : ін’єкційна форма; доб. доза -100 мг Морфін : ін’єкційна форма; доб. доза – 50 мг; т. 5 і 10мг Кодеїн : табл. форма 30мг та входить до складу комб.

препаратів(солпадеїн,седалгін,ношпалгін,пе-нталгін-іс і т.д. в дозах 8-10мг (дуже малі дози), доб. доза – 240мг

Бупренорфін: таблетки під язик 0,2-0,4мг (доб.доза 1.6мг) і ін’єкційна форма; доб. доза – 1,2мг

Стадол ( буторфанола тартрат ): ін’єкційна форма; доб. доза 12 -24 мг

Налбуфін : ін’єкційна форма; доб. доза – 160 мг

Норми відпуску опіоїдів на один рецепт(наказ МОЗ №360 від 19.07.2005р)

- Бупрен IC таблетки субл. по 0,2 мг - 80 таблеток- Бупрен IC таблетки субл. по 0,2 мг - 40 таблеток- Бупренорфін ампули по 0.3мг – 1мл - 20 ампул- Морфін табл. по 5мг - 20 таблеток- Морфін табл. по 10 мг - 10 таблеток- Морфін ампули 1%-1,0 - 10 ампул- Омнопон 2% - 1,0 - 10 ампул- Промедол 2% - 1,0 - 10 ампул- Трамадол капс.,табл. 50 мг - 30 капсул- Трамадол ампули 5%-2,0 - 10 ампул- Кодеїн фосфат, таблетки 30 мг - 70 таблетокNB!!! При наданні паліативної допомоги пацієнтам дозволяється

виписувати на одному рецептурному бланку лікарські засоби в кількості, передбаченній для п’ятнадцятиденного курсу лікування. При виписуванні таких рецептів лікар повинен зробити вказівку “Хронічному хворому”.

Таблиця еквівалентності опіоїдів( в випадках заміни одного знеболюючого засобу іншим)

Назва препарату Д О Б О

В

мг

А Д О З А

Трамадол ( реr os) 150 300 450 600

Трамадол (в/м, в/в)

100 200 300 400 500

Морфін (per os) 30 60 90 120 150 180 210 300 600 900

Морфін (п/шк., в/м, в/в)

10 20 30 40 50 60 70 100 200 300

Фентаніл дюрагезік (мкг/г)

12,5 25 37,5

50 62,5

75 87,5

125 250 375

Зразок схеми знеболення(приклад,пролонгація хвороби,біль змішаного характеру, попередньо

застосовувався пероральний трамадол в добовій дозі 300мг-ефект недостатній, ВАШ 4-6 балів, початок лікування опіоїдами сильної дії)

6.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

8.00 Кетонал форте 1 т.(під час їжі), габапентин 300мг

10.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

12.00 Амітріптіллін 12,5 – 25мг), дексаметазон 4 мг

14.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

16.00 Габапентин 300мг, дексаметазон 4 мг

18.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

20.00 Амітріптіллін 12,5 – 25мг

22.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

24.00 Габапентин 300мг, Сібазон 2мл

02.00 Морфіна сульфат 10 мг per os

АНАЛЬГЕТИЧНА СИЛА ОПІОЇДІВ

Фентаніл ( 50 -100 раз) >Морфін

Морфін = Налбуфін

Морфін (2 рази) > Омнопон

Морфін ( 7,5 -10 раз)> Промедол

Морфін ( 10 раз) > Трамадол

Механізми опіоїдної гіпералгезіїМеханізми опіоїдної гіпералгезії

Центральна глутаматергічна система Спінальні динорфіни Нисхідні “полегшення” Генетичні впливи Зниження зворотнього захвату

нейротрансмітерів і посилення ноцицептивної відповіді.

Інші механізми:- периферичні- спінальні- супраспінальні

Засоби для зменшення опіоїдної гіпералгезії

Антагоністи MNDA –рецепторів

( кетамін) α – 2 агоністи ( клофелін ) НПЗП Ротація опоїдів Комбінація опіоїдів з

різноманітною рецепторною селективністю

Погані новини

Чому важливо:1. Ми маємо етичні та

законодавчі обов’язкки повідомляти пацієнтам медичну правду.

2. Пацієнти мають етичне, моральне та законне право на будь-яку запитувану медичну інформацію

Форма спілкування:- Хто каже (лікар,м/с, соціальний

працівник, духівник)- Кому каже (пацієнту чи родичам)- Що говорить, яку долю інформації

подає.- Коли, де і як говорить, які слова

добирає.- Діалог, а не монолог лікаря,

партнерство з пацієнтом в прийнятт рішень.

Погані новини1.Підготовка (відповідна обстановка і

т..д.)2.Що знає пацієнт( чи знає пацієнт про

свій стан, майбутня перспектива)3. Чи бажає пацієнт дізнатись більше

інформації?4.. Попередження реакцій(надати час

для усвідомлення реауції)5. Дати можливість

заперечення( вислухати і можливо згодитись)

6. Пояснення( розмовляти з пацієнтом на доступній йому мові)

7..Терапевтична фаза діалогу: Емоції: дозволити пацієнту висловити свої почуття

8.Терапевтична фаза діалогу: Співчуття: з’ясувати що найбільше турбує пацієнта і допомогти)

9. Підсумки та планування (спланувати лікування, дати надію).

10.Доступність. ( контакт, психологічна підтримка)

Дякую за увагу

Дякую за увагу

• Українська асоціація вивчення болю :

www.pain.in.ua• Міжнародна асоціація

вивчення болю: www.iasp-pain.orgРадчук І.П.:М.т.0978183900Е-mail:igor65ua@mail.ru