View
52
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Механические паттерны неспецифической боли в
нижней части спины В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,
Универсальная клиника «Оберіг»
Обследование пациента с острой болью в нижней части спины
• Исключить «красные флажки»
• Определить паттерн механической боли для назначения наиболее подходящей терапии
90% поясничных болей имеют механический характер
• Механический – зависят от положений и движений
• Имеет доброкачественное течение
• В большинстве случаев начинаются спонтанно
• В большинстве случаев (90%) можно выявить определенные паттерны
Сбор анамнеза Определение типа болевого синдрома
(механическая/немеханическая боль): 1. Где боль сильнее? В пояснично-крестцовой
области? В нижней конечности? 2. Боль постоянная или перемежающаяся? 3. Усиливается ли боль при наклоне вперед?
Обязательный вопрос 4. С момента начала болей не отмечалось ли
каких-либо изменений в функции тазовых органов (кишечника, мочевого пузыря)?
Признаки компрессии конского хвоста: - сфинктерные расстройства - седловидная анестезия - нарушение походки
5. Что вы не можете делать сейчас из того, что вы могли делать до начала болей? Почему?
Оценка механического аспекта боли и истории болевого синдрома
6. Какие движения или положения приводят к уменьшению боли?
7. Испытывали ли вы такую же боль раньше?
8. Получали ли уже лечение по поводу данной боли, и было ли оно эффективным?
9. В случае начала боли в возрасте до 45 лет: утренняя скованность в спине, длящаяся более 30 мин?
Обследование Походка
Ходьба на пятках (L4-5) Ходьба на носках (S1)
В положении стоя • Осанка • Наклоны вперед • Наклоны назад (экстензия) • Тест Тренделенбурга (L5) • Подъем большого пальца (L5) • Стоя на одной ноге, подняться на носок (S1)
В положении сидя • Коленный рефлекс (L3-4) • Сила квадрицепсов (L3-4) • Дорсифлексия стопы (L4-5) • Разгибание большого пальца стопы (L5) • Сгибание большого пальца стопы (S1) • Подошвенный рефлекс (патологические знаки) • Исследование верхних мотонейронов
Стоя на коленях
• Ахиллов рефлекс (S1)
Лежа на спине • Симптом Ласега (подъем прямой ноги)
• Амплитуда движений в тазобедренном суставе
Исследование симптома в положении сидя
Признак Брагарда
Еще один способ повысить чувствительность теста
Воспроизведение типичной боли в «пораженной» ноге при подъеме «здоровой»
ноги – высокая степень ирритации корешка
Перекрестный симптом Ласега (появление боли в «здоровой» ноге при подъеме ноги на стороне
боли) – срединная грыжа диска больших размеров
Лежа на животе • Натяжение бедренного нерва (L3-4) • Сила большой ягодичной мышцы (S1) • Исследование чувствительности в
седловидной области (S2-3-4) • Разгибание в пояснице с использованием рук
(10 повторов)
Механические паттерны поясничной боли (синдромы)
По двум основным критериям:
1. Где доминирует боль: в пояснице, в нижней конечности?
2. Какое движение облегчает боль: сгибание (флексия) или разгибание (экстензия)?
4 основных паттерна (синдрома)
Доминирует боль в спине:
Паттерн 1 – боль при экстензии уменьшается (дискогенная)
Паттерн 2 – боль при экстензии усиливается (спондилоартроз?)
Доминирует боль в ноге: (ногах):
Паттерн 3 – боль уменьшается при экстензии (ишиас)
Паттерн 4 – боль уменьшается при флексии (стеноз позвоночного канала)
Для каждого синдрома
• Медикаментозное лечение (если необходимо)
• Разгрузочное положение (приносящее облегчение)
• Модификация физической активности
• Начальные упражнения
Общие принципы лечения в соответствии с современными представлениями о
физиологии боли
• Максимально быстрое купирование боли (НПВП + миорелаксанты)
• Максимально быстрое возобновление физической активности, оставаться активными настолько, насколько это возможно
• Не назначать постельный режим. Не более 2-х дней, если есть необходимость
Паттерн 1
• Боль в спине доминирует • Боль усиливается при флексии • Боль может быть постоянная
или перемежающаяся • Боль уменьшается или
проходит при экстензии • Неврологические симптомы
отсутствуют • Вероятнее всего – дискогенная
боль
Лечение
• Медикаменты: НПВП; миорелаксанты • Разгрузочное положение: Стартовые упражнения: повторные разгибания
в пояснице лежа на животе, по 10 повторов 3 раза в день; МДТ МакКензи
Функциональная активность: частые короткие пешие прогулки; ограничить пребывание в положении сидя; используйте экстензионные валики в положении сидя
Упражнения МакКензи
Паттерн 2
• Боль в спине доминирует
• Боль всегда перемежающаяся
• Не усиливается при сгибании, чаще уменьшается или проходит при сгибании
• Усиливается или возникает при разгибании
• Неврологические проявления отсутствуют
• Источник – задние элементы позвоночника (фасеточные суставы)
Лечение • Медикаменты: НПВП , миорелаксанты
• Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: сидя на стуле – наклон вперед – вытяжение в положении флексии. Помогайте руками при разгибании. По несколько повторов часто на протяжении дня.
• Функциональная активность: сидеть или стоять с подставкой под ногу. Ограничить экстензии в пояснице и работу с вытянутыми вверх руками. Велотренажер.
Паттерн 3 • Доминирует боль в нижней
конечности • Боль чаще постоянная • Боль усиливается при движениях в
пояснице или при определенных положениях (при сгибании)
• Положительные неврологические признаки (снижение рефлексов, моторный дефицит, сенсорный дефицит)
• Положительные симптомы натяжения корешков
• Соответствует ишиалгии (радикулопатия, комрессия 1 или нескольких корешков)
Лечение • Медикаменты – первая линия: НПВП;
миорелаксанты . Вторая линия: опиоиды. • Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: могут усилить боль, начните с разгрузочного положения; упражнения из МДТ МакКензи; нейродинамические упражнения (flossing)
• Функциональная активность: меняйте положение как можно чаще (сидя – лежа – стоя – ходьба)
Паттерн 4
• Доминирует боль в нижней конечности • Боль всегда перемежающаяся • Боль усиливается при экстензии в
пояснице (при ходьбе), уменьшается при флексии (в положении сидя)
• Преходящая слабость в конечностях во время активности, неврологически в покое часто без отклонений
• Симптомы натяжения корешков отсутствуют
• Повторяющиеся разгибания в пояснице не облегчают симптомы, а чаще наоборот – усиливают боль
• Стеноз позвоночного канала, перемежающаяся нейрогенная (каудогенная) хромота
Лечение
• Медикаменты: НПВП, миорелаксанты, габапентин/прегабалин
• Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: отдых в положении сидя или других положениях с флексией в поясничном отделе до исчезновения боли в ноге (ногах)
• Функциональная активность: частые перерывы в активности в положении сидя, велосипед
После стихания болей - настаивать на необходимости вести активный здоровый образ жизни, снижать массу тела, бросить курить и др.
У 90 % можно выявить паттерны механической боли. Если паттерн не определяется – ищите red flags, рассмотрите возможность заболеваний внутренних органов (почки, кишечник, органы таза и др.) Центральная сенситизация?
Спасибо за внимание!