แนวทางการดแลรกษาลมเลอดอดตนในปอด ในผปวยฉกเฉน Management of Massive And Submassive Pulmonary Embolism In The Emergency Department

อาจารยนายแพทย ธนดล โรจนศานตกล

เวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

แนวทางการดแลรกษาผปวยน ผเขยนไดรบอนญาต ในการ review และเผยแพร จาก EM Practice

Guideline Update ททาการ review และตพมพแนวทางการดแลรกษาผปวย จากสมาคมทางการแพทยตางๆ ในประเทศสหรฐอเมรกา ในสวนทเกยวของกบการวนจฉยและรกษาผปวยฉกเฉน

แนวทางการดแลรกษาผปวยนไดทาการ review แนวทางการดแลรกษา ผปวย pulmonary embolism ( PE ) 3 แนวทาง โดย venous thromboembolism (VTE) นนจดเปนภาวะทพบไดบอย และพบไดตงแตอาการ เลกนอยจนถงอาการรนแรง ขอมลจากการศกษาทมผลชดเจนตอการดแลรกษาผปวยฉกเฉน คอ ในผปวย PE ทมภาวะ hemodynamic unstable มโอกาสเกด morbility และ mortality ไดสง โดยปจจบนนพบผปวยเสยชวต จาก PE ในประเทศสหรฐฯ สงถง 300,000 รายตอป และ ในสวนผปวยทรอดชวตจาก PE ทมอาการรนแรง กยงม โอกาสเกด morbidity จากภาวะ RV dysfunction ไดสง หลกฐานจากการศกษาในปจจบนน มขอมลสนบสนน การใหยา Thrombolysis มากขน โดยเฉพาะในผปวยอาการรนแรง ดงนน การดแลรกษาผปวย PE ทม ขนาดพยาธสภาพใหญจงมจาเปนตองมแนวทางการดแลรกษาทชดเจน โดยเฉพาะ เพอพจารณาใชยา thrombolysis เพอใหเกดประโยชนสงสดจากการใชยาและมโอกาสเสยงตอภาวะแทรกซอนจากยาใหนอยทสด Practice guideline impact แนวทางการดแลรกษาทสงผลตอแนวทางปฎบตในปจจบน

• การใหยา intravenous thrombolysis แนะนาใหในผปวย massive PE เชน ผปวย PE ทมภาวะ unstable hemodynamic

• การวนจฉยภาวะ RV dysfunction เปนสงสาคญในการตดสนใจวาผปวยเปนผปวย PE ทมภาวะ hemodynamic stable และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากตวโรคไดสง ซงผปวยกลมนมแนวโนม ทจะไดรบ ประโยชนจากการใหยา intravenous thrombolysis

• การใหยา intravenous thrombolysis ในผปวย stable PE ทมภาวะ RV dysfunction ยงไมขอมล สนบสนนทชดเจน จะเหนไดจากไมมขอบงชในการใชยาจากแนวทาการดแลรกษาจาก American Heart Association and the American College of Chest Physicians แตสาหรบแนวทาง การดแลรกษาของ American College of Emergency Physicians มแนวโนมสนบสนนการดวยวธดงกลาวมากขน

Critical Issues In The Evaluation And Management Of Adult Patients Presenting To The Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism จาก Annals of Emergency Medicine, 2011

แนวทางการดลรกษานเขยนขนโดย committee และ subcommittee ของ American College of Emergency Physician (ACEP) โดยการสนบสนนทนจากสมาคมเอง โดยทางกลมไดพจารณาตง 6 คาถามเพอทา literature search และ review โดยใชผเชยวชาญจาก emergency physician, cardiologist, สมาชกของ American College of Chest Physicians, American College of Radiology, ACEP’s ultrasound Section, ACEP’s Quality and Performance Committee อนเปนททมาแนวทางการรกษาน

โดย evidence จดลาดบเปน I, II, III และ X-fetally flawed สวน Recommendation จดลาดบตาม ความนาเชอถอของ evidence ดงน A มความนาเชอถอทางคลนคสง B มความนาเชอถอทางคลนคปานกลาง C จากการศกษา class C หรอ ไมพบหลกฐานเพยงพอ อาศยขอมลจากความเหนของจากท

ประชมเปนหลก คาถามทเลอกมาใหทาแนวทางการดแลรกษานมทมาจากการตพมพป 2003 โดยไดยกบางหวขอ

ทยงไมมขอมลสนบสนนชดเจนระบไวมาปรบปรงเพมเตม รวมถงเพมประเดนทหนาสนใจจากป 2003 แนวทาง ใหการรกษานมจาทาขนเพอจดประสงคเปน evidence-based guideline ใหแพทยทปฏบตงานในหองฉกเฉน ใชดแลรกษาผปวย ทมาดวยอาการสงสย PE โดยการแนวทางการรกษานไมไดรบ การสนบสนนทนการศกษาใดๆ จากภาคเอกชน ใชงบประมานในการดาเนนงานทงหมดจากสมาคมเอง

กลมเปาหมายของแนวทางการดแลรกษาน คอ แพทยทปฏบตงานในหองฉกเฉนของโรงพยาบาล

หรอหองฉกเฉนทมหนวยสงเกตอาการ โดยแนวทางการดแลรกษานสามารถใชไดกบผปวยผใหญทสงสย PE ไมวาจะเปนผปวยหวใจหยดเตน ผปวยตงครรภ แตแนวทางใหการรกษานไมเหมาะกบผปวยเดก หรอ ผปวยทไมสงสย หรอไมมอาการของ PE

Critical Question 1: objective criteria สามารถเพมประสทธภาพการวนจฉยผปวย PE ไดดกวาการใช gestalt clinical assessment หรอไม

• Level A Recommendations : none specific

• Level B Recommendations : ไมวาจะเปนการใช objective criteria หรอ gestalt clinical assessment ไมพบหลกฐานแสดงวาวธไหนสามารถวนจฉยไดแมนยากวา

• Level C Recommendations : none specific Critical Question 2: อะไรคอประโยชนของ PERC ในการดแลผปวยสงสย PE

• Level A Recommendations : none specific

• Level B Recommendations : ในผปวย low pretest probability พจารณาใช PERC ในการ exclude PE จากประวตและตรวจรางกาย

• Level C Recommendations : none specific

Critical Question 3: อะไรคอประโยชนของ quantitative D-dimmer test ในการยนยนวาผไมมภาวะ PE

• Level A Recommendations : ในผปวย low pretest probability ผลตรวจ D-dimer ทใหผลการตรวจปรกตสามารถยนยนวาผปวยไมมภาวะ PE ได

• Level B Recommendations : none specific

• Level C Recommendations : ในผปวย intermediate pretest probability ผลตรวจ D-dimer ปรกต นาจะสามารถใชสามารถยนยนวาผปวยไมมภาวะ PE

Critical Question 4: อะไรคอประโยชนของการทา computed tomography pulmonary angiogram เพอยนยนวาผไมมภาวะ PE

• Level A Recommendations : none specific

• Level B Recommendations : ในผปวย low pretest probability หรอ Well score นอยกวาหรอเทากบ 4 ทตองการการตรวจวนจฉยเพมเตม (เชน รายทผลตรวจ D-dimer ผดปรกต, หรอไมสามารถตรวจ high sensitive D-dimer ได) หากผลการตรวจ computed tomography pulmonary angiogram ปรกตสามารถยนยนไดวาไมมภาวะ PE

• Level C Recommendations 1. ในผปวย intermediate pretest probability ทผลตรวจ computed tomography pulmonary angiogram

ใหผลปรกตแตอาการของผปวยนาสงสยวาจะมภาวะ PE และยงไมไดทาการตรวจ CT venogram แนะนาใหทาการตรวจเพมเตมเพอยนยนวาผปวยไมมภาวะ PE ดงน คอ D-dimer, Lower extremities imaging, VQ scaning, หรอ traditional pulmonary arteriography

2. ในผปวย high pretest probability ทผลตรวจ computed tomography pulmonary angiogram ใหผลปรกต และยงไมไดทาการตรวจ CT venogram แนะนาใหทาการตรวจเพมเตมเพอยนยนวา ผปวยไมมภาวะ PE ดงน คอ D-dimer, Lower extremities imaging, VQ scaning, หรอ traditional pulmonary arteriography

ดงนน ถาหากผลตรวจ highly sensitive quantitative D-dimer ใหผลปรกต รวมกบ multidetector CT pulmonary angiogram ใหผลปรกต สามารถสรปไดวา post test probability ของ VTE ในผปวยรายนน นอยกวา 1% Critical Question 5: อะไรคอขอบงชในการตรวจ venous imaging ในผปวยสงสย PE

• Level A Recommendations : non specified

• Level B Recommendations : การตรวจ venous imaging เบองตน ถาผลตรวจพบ blood clot ในเสนเลอดดา รวมกบอาการทสงสย PE สามารถใหการวนจฉย PE เบองตนได เและยงชวยลดการตรวจ imaging อนๆ ในหองฉกเฉนได ตวอยางผปวยรายทแนะนาการตรวจ venous ultrasound เชน ในผปวยทสงสย PE และมอาการแสดง สงสย deep venous thrombosis (DVT) และมขอบงหามในการตรวจ CT scan (เชน คาการทางาน ของไตผดปรกต หรอผปวยตงครรภ)

• Level C Recommendations : 1. ในผปวย intermediate pretest probability หากผลตรวงจ CT angiogram ใหผลปรกตหากยงไมได

ทำการตรวจ CT venogram การตรวจ lower extremities venous ultrasound เปนการตรวจเพมเตมท แนะนาเพอยนยนวาผปวยไมมภาวะ PE

2. ในผปวย high pretest probability หากผลตรวงจ CT angiogram ใหผลปรกต และยงไมไดทาการตรวจ CT venogram การตรวจ lower extremities venous ultrasound เปนการตรวจเพมเตมทแนะนา เพอยนยนวาผปวยไมมภาวะ PE

Critical Question 6: อะไรคอขอบงชของการใหยา thrombolytic ในผปวย PE

• Level A Recommendations : non specified

• Level B Recommendations : 1. แนะนำใหยา thrombolytic ในผปวย PE ทมการตรวจยนยนการวนจฉย และมภาวะ unstable

hemodynamic รวมถงไดรบการพจารณาแลววาประโยชนของการใหยามมากกวาโทษจากโอกาส เสยงของภาวะแทรกซอนจากใหยา โดยเฉพาะโอกาสเสยงตอภาวะเลอดออกผดปรกต

2. การทาฝาตด (surgical or mechanical thrombectomy) ถอวาเปนอกทางเลอกหนงของผปวยทม โอกาสเสยงตอภาวะแทรกซอนเลอดออกผดปรกตจากใหยา หากมศกยภาพทาได

• Level C Recommendations: 1. พจารณาใหยา thrombolytic ในรายทมภาวะ unstable hemodynamic โดยใหในผปวยทเขาไดกบ PE

แตไมสามารถทาการตรวจวนจฉยยนยนภาวะ PE ได 2. ปจจบนนยงไมหลกฐานสนบสนนเพยงพอในการใหยา thrombolytic ในกลมผปวย stable hemodynamic

ทมภาวะ RV dysfunction ถงแมวาจะมหลกฐานสนบสนนวาการใหยา thrombolytic สามารถชวยเพม RV function ไดในเวลารวดเรว แตไมพบการศกษาใดทแสดงวายา thrombolytic มสวนชวยเพมโอกาส รอดชวตในผปวยในกลมดงกลาว

Editor comment

การใช Well score, Geneva score, Kline rule, Pisa model หรอ Gestalt clinical assessment เพอพจารณาโอกาสการเกด PE เปน low, intermediate และ high pretest probability ลวนแลวแตม ความสาคญในการวนจฉยและกาหนดแนวทางการรกษาผปวยทงสน เชน Level B recommendation แนะนาวา PERC rule ควรใชสาหรบผปวย Low pretest probability เทานน และหลกฐานสนบสนนการสงตรวจ D-dimer ขนกบ pretest probability เทานน แตอยางไรกตามไมวาจะใชหลก criteria ใด ไมพบขอมลสนบสนนวาวธใด มความชดเจนและความนาเชอถอในการวนจฉยมากวาวธอนๆ ในเรอง D-dimer testing มการเปลยนแปลงทชดเจนของแนวทางการดแลรกษาป 2011 จากป 2003 คอ ม evidence base level C สนบสนนการตรวจ D-dimer ใน intermediate risk เพมขนมา โดยอาศย evidence base จาก consensus (ไมมขอมลจาก evidence base ระดบทสงกวานน) รวมถงมการศกษา retrospective 2 การศกษา จาก Righini ทแสดงวา ผลตรวจ D-dimer ทใหผลปรกตจะมสวนชวยในการวนจฉย PE จะลดลงตาม pretest probability จาก low ไป intermediate risk ถงแมการศกษาดงกลาวนไมมผลตอแนวทางการรกษา แตการศกษาดงกลาวมผลแสดงใหเหนวา specificity ของ D-dimer ขนกบ pretest probability ของ PE อยางไรกตาม D-dimer กสามารถสงตรวจไดในผปวย intermediate และ high pretest probability แตตองสงตรวจ CT angiography เพอวนจฉย PE ในทางกลบกนเนองจาก CT angiogram อาจใหผล false

negative ได 15% ดงนน ACEP แนะนาใหตรวจ D-dimer ในผปวยกลม intermediate และ high pretest probability ท CTA ใหผลปรกตและยงไมไดผล CT venogram การท D-dimer ใผผลปรกตรวมกบ CTA ปรกตนน สามารถสรปไดวา post test probability ของการเกด PE นอยกวา 1 % การสงตรวจ venous ultrasonography แนะนำตรวจ venous ultrasonography ในรายทมอาการ เขาไดกบ DVT ชดเจนรวมกบมขอหามในการสงตรวจ CT (เชน renal insuffiency, IV contrast allergy, ตงครรภ) ในการศกษาแบบ multicenter randomized prospective noninferiority trial ของ Righini ไดทาการศกษา การตรวจ venous ultrasonography เพมเตมกอนการทา CTA ในผปวยสงสย PE เรมการศกษาโดยแบง ผปวยออกเปน 2 กลม ทงสองกลมทาการประเมน pretest probability, ทำการตรวจ D-dimer และทำ CTA จากนนตดตามการรกษา 3 เดอน โดยทำการศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมแรกดงทกลาวขางตน กบกลม ทสองทเพมการตรวจ venous ultrasonography กอนทา CTA และถาผลการตรวจ venous ultrasonography พบ DVT ไมจาเปนตองทาการตรวจเพมเตมอนอกใหทาการรกษาตามแนวทางปรกตไดเลย ผลการศกษา พบวาเมอตดตามการรกษาไป 3 เดอน ทงสองกลมไดรบการรกษาเหมอนกน และผลการรกษาปลอดภยเทาเทยมกน (การศกษาพบวาผปวย 10% ตรวจพบ venous ultrasonography พบ DVT และผปวยกลมนไดรบการรกษา ไมแตกตางกบกลมททา CTA และผลการรกษาจาก 2 กลมปลอดภยเทาเทยมกน ซงทาใหลดการไดรบรงสและสารทบรงสจากการทำ CTA) ในผปวย intermediate และ high pretest probability ทผล CTA ปรกต รวมกบอาการและอาการแสดง สงสยวาเปนอาการจาก PE การทำ venous imaging รวมถง ultrasound ควรพจารณาทาเพอ rule out ภาวะ VTE ดงเหนไดจากการศกษาของ Anderson ผลทาการศกษา multicenter prospective trail เกยวกบความปลอดภย ของการใชผลตรวจ CTA หากผลการตรวจปรกต ในการยนยนวาไมมภาวะ PE โดยพจารณา pretest probability, D-dimer, CTA และ venous ultrasound เมอตดตามการรกษาไป 3 เดอน หลงจากแยกผปวย low pretest probability และ ผล D-dimer ปรกตออกไปแลว ผปวยทงหมดททา CTA ไดทำการตรวจ venous ultrasound ผลการศกษาพบวา ผปวย 13.7% ไดรบการวนจฉย PE จากการทำ CTA และผปวย 3.1% ไดรบการวนจฉย DVT เพมเตมจากการทาโดยการตรวจ ultrasound นอกจากนนยงมการศกษาอนทแสดงใหเหนวา venous ultrasound เพมอตราการวนจฉย VTE ได 0%-6% ดงนนจงสรปไดวา venous ultrasound มประสทธภาพเทาเทยมกบการตรวจ CT venous imaging ในรายทผล CTA ปรกต การใหยา thrombolytics แนะนาใหในผปวยทมภาวะ hemodynamic unstable และมการตรวจยนยน การวนจฉย PE แลวเทานน ( level B recommendation ในป 2003 และ 2011) แนวทางใหการรกษาป 2011 ไดเพมในสวน ขอบงชของการใหยา thrombolytics ทวาพจารณาใหเฉพาะทมประโยชนจากใหยาเมอเทยบ กบอตราเสยงของโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากยาแลวเทานน ขอมลจาก International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) พบภาวะIntracranial bleeding 3%, และภาวะเลอดออกสาคญอนๆ 21.7% ของผปวยทงหมดทไดรบยา thrombolytic ดงนน American College of Emergency Physicians จงไมแนะนำ ใหใชยา thrombolytics ในผปวย submassive PE (submassive PE คอ ผปวย PE ทม hemodynamic stable รวมกบ RV infarction) เพราะ การท RV function กลบมาเปนปรกต ในเวลาอนสน และ pulmonary perfusion กลบสภาวะปรกตนน ไมไดมประโยชนชวยลดอตราการเสยชวต ( mortality ) ในผปวย PE ผเขยนแนะนาใหใช pulmonary embolism severity index ในการพจารณาประโยชนและโอกาสเสยง ของภาวะแทรกซอนในการใหยา thrombolytics และอกประเดนทควรไดรบการพจารณาคอ เวลาทจะเรมใหยา นามผลตอการใหยา thrombolytics เชนเดยวกบการใหยาในผปวย myocardial infarction และ ischemic stroke การพจารณาใหยา thrombolytics อาจพจารณาใหในผปวยทมภาวะ hemodynamic unstable รวมกบมอาการสงสยเขาไดกบ PE ทไมสามารถยนยนการวนจฉยได โดยใช Level C recommendation

ซงอาศยการทา ultrasound ตรวจหาภาวะ RV strain หรอ RV dysfunction ทเขาไดกบ submassive หรอ massive PE (พจารณาตรวจ echocardiography เพอหา RV infarction, ตรวจ electrocardiogram EKG เพอหา incomplete right bundle branch block หรอ anteroseptal ST T change หรอ ตรวจ brain natriuretic peptide BNP, troponin เพอชวยพจารณาการวนจฉยภาวะ PE) และ พจารณาตรวจ focus cardiac sonography โดย Emergency Physicians เพอพจารณาขนาด ventricle หากตรวจพบวาขางขวามขนาดใหญกวาขางซายนน มความจาเพาะเจาะจงเพยงพอในการวนจฉยภาวะ RV strain ตารางแสดง Pulmonary Embolism Severity Index (จาก American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 172(8) หนา 1043)

Prognostic Variables Points Assigned

Demographics Age Male sex

Age, in years +10

Comorbid Conditions Cancer Heart failure Chronic lung disease

+30 +10 +10

Clinical Findings Pulse ≥ 110 beats/minute Systolic blood pressure < 100 mmHg Respiratory rate ≥ 30 breaths/minute Temperature < 36°C (< 96.8°F) Altered mental status Arterial oxygen saturation < 90%

+20 +30 +20 +20 +60

+20

Risk Class 30-Day Mortality (95% CI)* Total Point Score**

I (very low risk) 1.6% (0.9-2.6) ≤ 65

II (low risk) 3.5% (2.5-4.7) 66-85

III (intermediate risk) 7.1% (5.7-8.7) 86-105

IV (high risk) 11.4% (9.3-13.8) 106-125

V (very high risk) 23.9% (21.4-26.5) > 125

*Mortality by class reported for the 5177-patient internal validation sample. **A total point score for a given patient is obtained by summing the patient's age in years and the points for each applicable prognostic variable. Abbreviation: CI, confidence interval.

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, iliofemoral Deep Vein Thrombosi, And Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From The American Heart Association. จาก Circulation 2011;123(16):1788-1830 ตวแทนจาก Council ในดาน peripheral vascular disease และ council ในดาน cardiopulmonary, critical care, perioperating และ resuscitation ของสมาคม American Heart Association จดตงขนเพอพจารณา literature และจดทาแนวทางการดแลรกษา massive และ submassive PE, โดยไมไดระบทมาของงบประมาณ สนบสนนการจดทาแนวทางการดแลรกษาน แตผเขยนแนวการดแลรกษาทกรายไดชแจงวาไมม conflict of interest กบบรษทยา และเครองมอแพทยในสวนทเกยวของกบแนวทางการดแลรกษา

แนวทางการการดแลรกษาน ไดทาการแบงระดบของ evidence เปน grade A,B และ C และแบง recommendation เปน class I, IIa, IIb และ III ดงตารางตอไปน American Heart Association Classification Of Recommendations And Level Of Evidence

Levels of Evidence

• Level A Multiple populations evaluated. Data derived from multiple randomized controlled trials or meta-analyses

• Level B Limited populations evaluated. Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies

• Level C Very limited populations evaluated; only consensus opinion of experts, case studies, or standard of care

Classes of Evidence

• Class I Benefit >>> Risk

• Class IIa Benefit >> Risk

• Class IIb Benefit ≥ Risk

• Class III Risk ≥ Benefit

คานยามภาวะตางๆทเกยวของกบ PE ของ American Heart Association

• Massive PE คอ Acute PE ทมภาวะดงตอไปน 1. ภาวะความดนโลหตตา (systolic blood pressure SBP<90 mmHg อยางนอย 15 นาท หรอ ความดนโลหตตาทตองไดรบยา inotropic) และผปวยตองไมมสาเหตจากสาเหตอนๆ ของความดนโลหตตา เชน arrhythmia, hypovolemia, sepsis หรอ left ventricular dysfunction LV 2. หวใจหยดเตนหรอคลาชพจรไมได 3. Bradycardia หวใจเตนชากวา 40 ครงตอนาท รวมกบมอาการหรออาการแสดงของภาวะชอค

• Submassive PE คอ acute PE ทไมพบภาวะความดนโลหตตา (systolic blood pressure SBP≥ 90 mmHg) รวมกบภาวะ RV dysfunction หรอ myocardial necrosis

• RV dysfunction หมายถง ภาวะดงตอไปนอยางนอย 1 อยาง 1. พบ RV dilation (apical 4-chamber RV diameter divided by LV diameter > 0.9) หรอพบ RV systolic dysfunction โดยการทำ echocardiography 2. พบ RV dilation (4-chamber RV diameter divided by LV diameter> 0.9) จากการทำ CT scan 3. ผลการตรวจ BNP มคาผดปรกต (> 90 pg/mL) 4. ผลการตรวจ N-terminal pro-BNP มคาผดปรกต (> 500 pg/mL) or 5. ผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจผดปรกต ( Electrocardiographic พบ new complete or incomplete right bundle-branch block, anteroseptal ST elevation or depression, หรอ anteroseptal T-wave inversion)

• Myocardial necrosis คอ ภาวะทผลการตรวจ troponin I เพมมากกวา 0.4 ng/mL หรอ ผลการตรวจ troponin T เพมมากกวา 0.1 ng/mL

• Low-risk PE คอ Acute PE ทตรวจไมพบอาการ อาการแสดง ของ massive or submassive PE Recommendations For Fibrinolysis For Acute Pulmonary Embolism

1. Fibrinolysis เหมาะสาหรบผปวย acute PE ทพบภาวะ massive PE และโอกาสเสยง ตอภาวะแทรกซอนเลอดออกผดปรกตอยในเกณฑทรบได (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Fibrinolysis อาจพจารณาใหในผปวย submassive acute PE โดยพจารณาแนวโนม prognosis ของตวโรค (เชน hemodynamic instability, worsening respiratory insufficiency, severe RV dysfunction, or major myocardial necrosis) และผปวยนนตองมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน เลอดออกผดปรกตตา (Class IIb; Level of Evidence C). 3. Fibrinolysis ไมแนะนาใหในผปวย low-risk PE (Class III; Level of Evidence B) หรอ submassive acute PE ทพบเพยง minor RV dysfunction หรอ minor myocardial necrosis โดยไมมอาการหรอ อาการแสดงอนๆ (Class III; Level of Evidence B). 4. Fibrinolysis ไมแนะนาใหในผปวย cardiac arrest ทไมทราบสาเหตหรอไมสามารถยนยนการตรวจ วนจฉย Acute PE (Class III; Level of Evidence B).

ขอหามในการให Fibrinolysis 1. Absolute contraindications

• ประวตเลอดออกในสมอง (ไมกาหนดระยะเวลา)

• ประวต structural intracranial cerebrovascular disease เชน arteriovenous malformation

• ประวต malignant intracranial neoplasm

• ประวต Ischemic stroke ภายใน 3 เดอน

• ผปวยสงสย aortic dissection

• ผปวย Active bleeding หรอ bleeding diathesis

• ประวตฝาตดสมอง หรอ ไขสนหลง

• ประวตอบตเหตทางสมอง closed-head trauma หรอ อบตเหตทางใบหนา facial trauma ท radiographic แสดงใหเหนวามกระโหลกศรษะแตก หรอ ม brain injury

2. Relative contraindications

• อายมากกวา 75 ป

• ประวตใชยา anticoagulation

• ภาวะตงครรภ

• ผปวยทม noncompressible vascular punctures

• ประวตอบตเหต หรอ prolonged cardiopulmonary resuscitation (> 10 นาท)

• ประวตเลอดออกในชองทอง (ภายใน 2 to 4 สปดาห)

• ประวตความดนโลหตสงรนแรงเรอรงทควบคมไมได

• ความดนโลหตสง (systolic blood pressure SBP >180 mm Hg หรอ diastolic blood pressure (DBP) > 110 mm Hg)

• ประวต dementia

• ประวต ischemic stroke > 3 เดอน

• ประวตฝาตดภายใน 3 สปดาห

ประวตฝาตดขนอยกบวาทาการฝาตดอะไร และประวตอบตเหตเลกนอย เชน minor head trauma จากการเปนลม ไมใชขอหามการให fibrinolysis. การตดสนใจใหการรกษาขนกบความรนแรงของโรคและโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจาก fibrinolysis โดยควรพจารณาผปวยเปนรายๆไป

แผนผงแสดงแนวทางใหยา fibrinolytic ในการรกษาผปวย pulmonary embolism

Editorial comment

ขอมลจาก 13 การศกษาแบบ placebo-controlled randomized trials สาหรบผปวย acute PE ทไดรบ fibrinolysis การวเคราะหขอมลในสวนผปวย massive PE (จานวนผปวยเลกนอย ) แสดงใหเหนดงตอไปน การศกษาของ Wan ในผปวย Massive PE เปรยบเทยบการรกษาโดย fibrinolysis และ heparin พบวา การรกษาโดย fibrinolysis ลดอตราการเสยชวต และลดอตราการเกดซาของ PE ไดอยางชดเจน ( 9.4% เมอไดรบ fibrinolysis เมอเทยบกบ 19% เมอไดรบแตเพยงไดรบเพยง heparin อยางเดยว ) ถงแมวา การลดลงของ อตราการเสยชวตเมอใช fibrinolysis อยางชดเจนในผปวยกลมดงกลาวน อยางไรกตามจากการศกษาน และ การศกษาอนๆกอนหนาน ผปวยมทไดรบ fibrinolysis มโอกาสเสยงตอภาวะเลอดออกเพมขนไดอยางชดเจน ขอมลจากการศกษาผปวย massive PE อตราเสยชวตจาก PE ถอเปนปจจยสาคญ แตเมอพจารณา ผปวยกลม submassive PE ( ตามคาจากดความของ AHA ผปวย acute PE ทไมพบ SBP ≥ 90 mm Hg แตพบ ภาวะ RV dysfunction หรอ myocardial necrosis ) อตราการเสยชวตจากรกษาโดย heparin อยางเดยว พบได คอนขางตา (ประมาณ < 3%) ดงนน ถงแมวาการให fibrinolytic จะมประสทธภาพการรกษาทสง ในการลดอตรา การเสยชวต (ประมาณ 30%) ผลการรกษาทงหมดในภาพรวมนนจะลด อตราเสยงของ การเสยชวตของ ผปวยกลมนไดเพยง 1%

ถงแมวาอตราการเสยชวตไมไดลดลงอยางชดเจน แตการลดโอกาสเกดผล secondary adverse outcome เชน RV dysfunction, chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) และ คณภาพชวตหลง การรกษา ถอเปนจดมงหมายทสาคญของการรกษา PE ตวอยางเชน การศกษาแบบ single prospective designed study ผลของการรกษาผปวย PE ทไดรบ alteplase ท 6 เดอน (ผปวย 162 คน 144 คนไดรบการรกษาโดย heparin อยางเดยว และ 18 รายไดรบการรกษาโดย alteplase และ heparin) ผปวย 27% จาก 144 รายทไดรบการรกษาโดย heparin อยางเดยว พบวาม RV systolic pressure เพมขนเมอตดตามการรกษาไป 6 เดอน เมอเปรยบเทยบกนแลว ไมพบผปวยมการเพมขนของ RV systolic pressure ในกลมทไดรบการรกษาโดย alteplase ดงนน อาจจะสรปไดวา การรกษาโดย finbrinolysis มประโยชนสามารถชวยลดโอกาสเกด CTEPH ในผปวย low risk PE รวมถงผปวยทผลตรวจ troponin หรอ BNP ปรกต และผปวยทไมมพบภาวะ RV dysfunction ในผปวยกลมนเปนผปวยทมโอกาสเสยงตอการเสยชวตนอย คอนอยกวา 1% เนองจากโอกาส เสยงของการเกดภาวะแทรกซอนจาก finbrinolysis ทมโอกาสเกดขนไดคอนขางสง ดงนน AHA จงไมแนะนาใหใช fibrinolysis ในผปวย minor submassive PE จากการพจารณาโอกาสเสยงตอภาวะเลอดออก และประโยชนทไดรบ จากยา fibrinolysis ในผปวยกลมน (ถงแมวา AHA เองไมไดใหคาจากดความของ minor submassive PE ไว) ถงแมวา AHA มแนวโนมสนบสนนการใชยา thrombolytics ในผปวย unstable และม high pretest probability ของ PE แตไมมการสนบสนนการใหยาดงกลาวในผปวยหวใจหยดเตนทไมทราบสาเหต (undifferntiated cardiac arrest) ดงจะเหนไดจากการศกษาของ Bottiger ททาการศกษาแบบ double-blind multicenter trial เพอประเมนการใช tenecteplase ในผปวยหวใจหยดเตนกระทนหนนอกโรงพยาบาล (witnessed out-of-hospital cardiac arrest) ผลการศกษาไมพบความแตกตางระหวางการไดโดยยา tenecteplase และ placebo เพอพจารณา โอกาสรอดชวตท 30 วน (primary endpoint) หรอ พจารณาเรอง hospital admission, return of spontaneous circulation, โอกาสรอดชวตจากโรงพยาบาล (secondary endpoint) นอกจากนนยงพบ โอกาสเลอดออกในสมอง intracranial hemorrhage จาก tenecteplase เพมขน โดยการศกษานไดหยด ทำการศกษาไปกอนทาการศกษาเสรจสน เพราะโอกาสรอดชวตมคอนขางนอย อยางไรกตามในผปวยหวใจหยดเตน และมแนวโนมวา มสาเหตจาก PE การใหยา thrombolytics (50mg alteplase) ระหวางทาการกชวตควรพจารณา และควรพจารณาเปนอยางยงในผปวยหวใจหยดเตนในโรงพยาบาล และหวใจหยดเตนทนท

Antithrombotic Therapy For Venous Thromboembolic Disease: American College Of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) จาก Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S

The American College of Chest Physicians (ACCP) ออกแนวทางการรกษาดวย antithrombotic therapy สาหรบผปวย VTE ในป 2008. โดยจดระดบ Quality of evidence ดงน

1. Quality A คอ high quality จาก RCTs 2. Quality B คอ moderate quality ใชขอมลจาก randomized trials with important limitations หรอ จาก observational studies with large effects 3. Quality C คอ low quality ขอมลจาก observational studies การจดลาดบ Recommendations จดโดยแบง quality of evidence เปน 1 หรอ 2 สาหรบ strong หรอ

weak recommendations ตามลาดบ ดงตาราง ตารางแสดง The Strength Of The Recommendations

Level of Recommendation

1 Strong recommendation. Desirable effects clearly outweigh undesirable effects, or vice versa. 2 Weak recommendation. Desirable effects closely balanced with undesirable effects.

Quality of Evidence

A High-quality evidence B Moderate-quality evidence C Low-quality evidence

งบประมาณในการจดทาแนวทางการรกษา ผเขารวมการจดทาแนวทางใหการรกษา กลมเปาหมาย

ผใชแนวทางใหการรกษา รวมถง methodology of the literature review ไมไดกลาวไวในแนวทางใหการรกษาน มเพยงการชแจง Conflicts of interest ของผรวมจดทาไวเทานน โดยแนวทางใหการรกษาสาหรบผปวย PE ทเกยวของกบหองฉกเฉนสรปไดดงน Systematically And Locally Administered Thrombolytic Therapy For Pulmonary Embolism

• ผปวย PE ทกรายควรไดรบการพจารณา risk stratification (Grade 1C) สาหรบผปวยทพบ hemodynamic compromise ถาไมมโอกาสเสยงสงตอภาวะเลอดออกผดปรกตแนะนาใหการรกษาโดย thrombolytic therapy (Grade 1B) และแนะนาวาควรให Thrombolysis เรวทสดเทาททาได เพราะเชอวาอาจเกดภาวะ irreversible cardiogenic shock ในผปวยกลมนได

• และในผปวย PE ทมโอกาสเสยงสง (high-risk patients) ถงแมวาไมพบภาวะความดนโลหตตา ถาผปวยมโอกาสเสยงภาวะเลอดออกผดปรกตตา แนะนาให thrombolytic therapy (Grade 2B)

• การตดสนใจให thrombolytic therapy ขนอยกบการประเมนผปวย PE ทงความรนแรงของโรค (severity), แนวโนมการเปนไปของตวโรค (prognosis) รวมถงปจจยเสยงตอภาวะแทรกซอนของเลอดออกผดปรกต

(risk of bleeding) ดงนนจะเหนไดวาผปวย PE สวนใหญไมมความจาเปนใหใชและไมมขอบงชในการใช thrombolytic therapy (Grade 1B)

• ผปวย acute PE การใหยา thrombolytic agent แนะนาใหยาทางหลอดเลอดดา peripheral vein มากกวาทาง artery catheter (Grade 1B)

• ในผปวย acute PE ทไดรบการรกษาดวย thrombolytic therapy แนะนาใหยาในเวลาอนสน เชน 2 ชวโมง มากกวาใหยาแบบ 24 ชวโมง (Grade 1B).

Editorial Comment

Thrombolysis แนะนาใหใชในผปวย hemodynamically unstable โดยใหยาเรวทสดเพอสลาย thrombus เพอหวงผลการรกษาทดทสด ผปวยทกรายควรไดรบการประเมนโอกาสเสยงของตวโรคใหเรวทสด (risk stratified) ดวยความเชอทวาถาหากเวลาผานไป ผปวยอาจมภาวะการทางานของรางกายลมเหลว (multiorgan failure) รวมถงเพมอตราเสยชวตของผปวย (mortality) ซงตางกบกบแนวทางการใหการรกษาของ AHA หรอ ACEP, ACCP ทแนะนำวาเวลาใหเรมยามความสาคญเฉพาะในผปวยกลม high-risk โดยแนะนาใหยาเรวทสดเทาททาได แตไมไดมระบระยะเวลาไวในแนวทางใหการรกษาน

แนวทางใหการรกษาของ ACCP 7th edition ไมไดแนะนาให lytics ในผปวย submassive PE แตแนวทางใหการรกษาลาสดเพมความสาคญในผปวยกลมนโดยเชอวานาจะไดประโยชน หากผปวยไมม ปจจยเสยงตอภาวะเลอดออกผดปรกต โดยเฉพาะผปวยทมแนวโนม poor prognostic ดงน

1) ผปวยทพบ ill-appearing, marked dyspnea, anxiety, และ hypoxemia 2) ผปวยทตรวจพบคา troponin สงขน 3) ผปวยทตรวจพบ RV dysfunction จากการทำ echocardiography 4) ผปวยทตรวจพบ RV enlargement จากการทำ chest CT แนวทางการรกษาของ ACCP ยงแนะนาวธการใหยา lytics คอ แนะนาใหยาทาง peripheral IV catheter

มากกวาการใหยาทาง pulmonary artery catheter โดยเชอการใหยาทาง pulmonary artery โดยตรงนน ไมพบ ประสทธภาพทสงกวา และยงเพมอตราเสยงของภาวะเลอดออกผดปรกตจากบรเวณ catheter site โดยแนะนำ ใหยาในระยะเวลาอนสน (2 ชวโมง) มากกวาใหยาระยะเวลานาน (12 หรอ 24 ชวโมง) โดยเชอวาการใหยาแบบ > 12 ชวโมง เพมความเสยงของภาวะแทรกซอนจากเลอดออกผดปรกต

แนวทางการรกษายงมประเดนทไมชดเจนนก สาหรบการให heparin ในผปวยทไดรบยา thrombolytic ไมวาจะเปนการให unfractionated heparin ตงแตเรมแรก โดยหวงผล activated partial thromboplastin time (APTT) 60-80 วนาท โดยใหหยด unfractionated heparin เมอเรมใหยา fibrinolytics โดยสามารถให unfractionated heparin อกครงเมอ APTT < 80 วนาท

เอกสารอางอง

1. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-1052. 2. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002;121(3):877-905. 3. Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, et al. American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57(6):628-652, e675.

4. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2003;41(2):257-270. 5. Righini M, Aujesky D, Roy PM, et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2004;164(22):2483-2487. 6. Douma RA, le Gal G, Sohne M, et al. Potential of an age-adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ. 2010;340:c1475. 7. Kabrhel C, Courtney DM, Camargo CA Jr., et al. Potential impact of adjusting the threshold of the quantitative D-dimer based on pretest probability of acute pulmonary embolism. Acad Emerg Med. 2009;16(4):325-332. 8. Linkins LA, Bates SM, Ginsberg JS, et al. Use of diferent D-dimer levels to exclude venous thromboembolism depending on clinical pretest probability. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1256-1260. 9. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al, for the PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354(22):2317-2327. 10. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2008;371(9621):1343-1352. 11. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med. 2005;29(4):399-404. 12. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389. 13. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041-1046. 14. Moore C, Tarabar K, Osborne M. Prevalence and accuracy of right ventricular strain in emergency physician echocardiography. SAEM Annual Meeting. Acad Emerg Med. 2008; 5:S78.

15. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788-1830. 16. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004;110(6):744-749. 17. Kline JA, Steuerwald MT, Marchick MR, et al. Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery pressure. Chest. 2009;136(5):1202-1210. 18. Jimenez D, Yusen RD, Otero R, et al. Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy. Chest. 2007;132(1):24-30. 19. Bӧttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med. 2008;359(25):2651-2662. 20. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003;58(6):470-483. 21. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6Suppl):454S-545S. 22. Piazza G, Goldhaber S. Management of submassive pulmonary embolism. Circulation. 2010;122:1124-1129.