Профілактика туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають в складних життєвих обставинах

ЛьвівВидавництво «Край»

2012

Львівська обласна організація Ліги соціальних працівників України

Островерха Ю. А., Бережна Л. В., Коваль Я. Б.,Лозинська Х. Р., Романець О. М.

ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД СІМЕЙ ТА ОСІБ,

ЯКІ ПЕРЕБУВАЮТЬ У СКЛАДНИХЖИТТЄВИХ ОБСТАВИНАХ

Методичний посібник

ББК 84(4)П 84

У методичному посібнику, підготовленому на основі чинних законодавчих актів, нормативно-розпорядчих документів центральних та регіональних органів державної виконавчої влади, ме-тодичних та інформаційно-аналітичних матеріалів висвітлено питання щодо особливостей про-філактики туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах.

В даному посібнику подано основну інформацію про захворювання на туберкульоз, яка необ-хідна соціальним працівникам при здійсненні соціального інспектування та соціального супро-воду сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах, особливо, що стосується профілактики туберкульозу серед дітей.

В окремому розділі висвітлено основні завдання та результати роботи мережі центрів соціаль-них служб для сім’ї, дітей та молоді щодо здійснення профілактики туберкульозу серед осіб та сімей, що перебувають у складних життєвих обставинах (кризові сім‘ї; особи, які перебувають та повертаються з місць позбавлення волі; особи, які вживають психоактивні речовини).

Також у посібнику акцентується увага на актуальності консолідації зусиль суб’єктів соціаль-ної роботи щодо профілактики туберкульозу як соціально небезпечного захворювання.

Посібник призначено для працівників центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, служб у справах дітей, органів управління освітою, працівників установ відбування покарань, органів місцевого самоврядування, громадських організацій.

Островерха Ю. А., Бережна Л. В., Коваль Я. Б., Лозинська Х. Р., Романець О. М.Профілактика туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах : Метод. посіб. – Львів : Комунальне видавниче підприємство «Край», 2012. – 168 с.

П 84

Рецензенти:Вівчар Ірина Степанівна – завідувач консультативної спеціалізованої по-

ліклініки фтизіопульмонологічного профілю Державної установи “Львів-ський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України»;

Шегда Володимир Степанович – заступник директора Івано-Франків-ського центру соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді.

Продукція видана в рамках Програми «Зупинимо туберкульоз в Україні», що реалізується Благодійним фондом Ріната Ахметова «Розвиток України»

за фінансової підтримки Глобального Фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією

3

ЗМІСТ

ВСТУП .................................................................................................. 5

РОЗДІЛ 1. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СИТУАЦІЯ ПОШИРЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУ У СВІТІ ................................................. 7

1.1. Епідеміологічна ситуація поширення туберкульозу в Європі .... 71.2. Епідемія туберкульозу в Європейському регіоні ВООЗ .............. 81.3. Епідемія туберкульозу в Україні ................................................... 91.4. Епідеміологічна ситуація поширення ТБ на Львівщині .............. 141.5. Обізнаність населення з проблемами туберкульозу .................... 161.6. Джерела інформування про туберкульоз ...................................... 181.7. Інформаційні потреби населення щодо туберкульозу ................. 19

РОЗДІЛ 2. АНАЛІЗ ЧИННИХ НОРМАТИВНО-ДИРЕКТИВНИХДОКУМЕНТІВ, ЯКІ РЕГЛАМЕНТУЮТЬ ДІЯЛЬНІСТЬЗ ПРОТИДІЇ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗВ УКРАЇНІ ТА У ЛЬВІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ ...................... 20

2.1. Закон України «Про внесення змін до Закону України «Про бо-ротьбу із захворюванням на туберкульоз» ................................... 21

2.2. Закон України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки» .............................................. 31

2.3. Інші нормативно-правові акти ...................................................... 34

РОЗДІЛ 3. ГОЛОВНЕ, ЩО ТРЕБА ЗНАТИ ПРО ТУБЕРКУЛЬОЗЯК ПРО ЗАХВОРЮВАННЯ ............................................. 36

3.1. Виявлення туберкульозу ................................................................ 363.2. Зараження й захворювання на туберкульоз. Відмінності ............ 383.3. Позалегеневий туберкульоз ........................................................... 41

Зміст

4

3.4. Лікарсько-стійкий туберкульоз (ШЛС-ТБ) .................................. 563.5. ВІЛ і туберкульоз ........................................................................... 633.6. Діагностика туберкульозу ............................................................. 673.7. Туберкулінодіагностика – внутрішньошкірна проба Манту ....... 703.8. Лікування туберкульозу ................................................................. 723.9. Вакцинація проти туберкульозу ................................................... 75

РОЗДІЛ 4. ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД ДІТЕЙ ...... 784.1. Актуальні питання туберкульозу у дітей з ВІЛ/СНІДом ............. 804.2. Клінічна класифікація туберкульозу ........................................... 834.3. Найчастіші форми туберкульозу у дітей з ВІЛ-інфекцією .......... 894.4. Контроль протитуберкульозної терапії......................................... 96

РОЗДІЛ 5. ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ........................................ 995.1. Симптоматика туберкульозу ......................................................... 995.2. Діагностика захворювання .......................................................... 1015.3. Початок захворювання ................................................................ 1025.4. Хронічна туберкульозна інтоксикація ........................................ 1035.5. Методи лікування туберкульозу .................................................. 1045.6. Фази лікування туберкульозу ...................................................... 1055.7. Народні методи лікування туберкульозу .................................... 106

РОЗДІЛ 6. ОСОБЛИВОСТІ ПРОФІЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУСЕРЕД ОСІБ ТА СІМЕЙ, ЩО ПЕРЕБУВАЮТЬ У СКЛАДНИХ ЖИТТЄВИХ ОБСТАВИНАХ (КРИЗОВІ СІМ’Ї, ОСОБИ, ЯКІ ПОВЕРТАЮТЬСЯЗ МІСЦЬ ПОЗБАВЛЕННЯ ВОЛІ, ОСОБИ, ЯКІ ВЖИВАЮТЬ НАРКОТИКИ) ................................... 107

6.1. Робота центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді .... 1076.2. Професійне психоемоційне вигорання ...................................... 111

ДОДАТКИ........................................................................................... 118

5

ВСТУП

Серед так званих соціальних хвороб особливе місце займає тубер-кульоз. Соціальна природа туберкульозу відома давно. Ще на самому початку століття цю хворобу називали «сестрою бідності», «пролетар-ською хворобою». В наш час рівень захворюваності туберкульозом у країнах, що розвиваються, набагато вищий, ніж в економічно розви-нутих країнах. Незважаючи на величезні досягнення медицини в ліку-ванні хворих туберкульозом, ця проблема залишається в багатьох краї-нах дуже актуальною. Слід зазначити, що наша країна у визначений період домоглася істотних успіхів у справі зниження захворюваності туберкульозом. Однак в останні роки наші позиції в цьому питанні по-мітно ослабли. З 1991 р., після багаторічного зниження, захворюва-ність туберкульозом у нашій країні почала рости.

Саме про туберкульоз і піде мова в цьому посібнику. Хворіють на туберкульоз не тільки дорослі, а й діти. Найчастіше це захворювання зустрічається у дітей старшого віку, у малюків можливість інфікування також не можна повністю виключати. Лікарі-фтизіатри, які, власне ка-жучи, і займаються лікуванням туберкульозу, бачили і зовсім малень-ких крихіток, які не досягли й однорічного віку, але вже були інфіковані.

Збудником захворювання є паличка Коха, названа так на честь вче-ного, що її відкрив. Захворювання, як правило, протікає хвилеподіб-но – то затихаючи, то знову загострюючись, протягом досить тривало-го часу – від декількох місяців, за умови, що захворювання було вчасно діагностовано і хвора дитина почала отримувати необхідне лікування, до декількох років у тому випадку, якщо захворювання не лікувати на-лежним чином.

Захворювання на туберкульоз призводить до скорочення тривалості життя людини, зростання рівня смертності, тимчасової та стійкої втрати

Вступ

6

працездатності, збільшення витрат на організацію медичних послуг, соціальної нерівності та дискримінації населення. Протидія туберку-льозу не є суто медичною проблемою. Окрім, власне, лікування хворих на ТБ лікарями, суспільству потрібно боротися ще й з міфами, які ши-роко розповсюджені серед людей – що це «довічна» хвороба, що це хвороба ув’язнених та безхатченків, що туберкульоз не торкається лю-дей, які ведуть «звичайний» спосіб життя.

Здійснення ефективної роботи щодо профілактики туберкульозу не-можливе без консолідації зусиль органів державної виконавчої влади, місцевого самоврядування, неурядових організацій, засобів масової інформації, вироблення політичної волі, формування сприятливої гро-мадської думки з цього приводу.

7

РОЗДІЛ 1

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СИТУАЦІЯ ПОШИРЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУ У СВІТІ

1.1. Епідеміологічна ситуація поширення туберкульозу в Європі

Туберкульоз (ТБ) є одним з найдавніших інфекційних захворювань людства. Сліди туберкульозного ураження хребців знайдені в залиш-ках скелета людини, що жила на території Німеччини 8000 років до нашої ери. Протягом сторіч ця хвороба була причиною смерті багатьох людей, втрати від неї були більшими, ніж під час епідемій холери, тифу або ж від куль під час воєнних походів. У XV–XVII ст. туберкульоз був дуже поширеним захворюванням, особливо серед бідних верств насе-лення. Цьому сприяла антисанітарія, міграція, низький рівень медич-ної допомоги. В XVII ст. 20–30% усіх смертей було спричинено тубер-кульозом.

Туберкульоз − хронічна інфекційна хвороба, що передається повіт-ряно-крапельним шляхом, яку можливо запобігти і лікувати.

Епідеміологічна ситуація значно поліпшилася після Другої світової війни внаслідок широкого впровадження сучасних методів профілак-тики і лікування (зокрема, антибіотикотерапії). Вимальовувалися опти-містичні тенденції щодо можливості швидкого викорінення цього за-хворювання, які, проте, не здійснилися в жодній країні світу.

Але від початку 90-х років минулого століття спостерігається по-вернення туберкульозу на світову арену як серйозної проблеми охорони

Епідеміологічна ситуація поширення туберкульозу у світі

8

здоров’я. За рішенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) з 1993 року туберкульоз – це всесвітня епідемія (пандемія). Від нього щорічно помирає більше людей, ніж від інших інфекційних і парази-тарних захворювань, а смертність сягає 3 млн. осіб на рік.

Відповідно до оцінок ВООЗ (у 2007 р.), у світі нараховувалось 9,27 мільйона випадків захворювання на туберкульоз, що на 40,4 % більше, ніж у 1990 році, до початку пандемії.

Показник захворювання на туберкульоз у світі досяг свого піку в 2004 р. (142, 0 тис. осіб на 100 тис. осіб), у 2007 р. цей показник ста-новив 139,0 млн. осіб на 100 тис. осіб.

За прогнозами ВООЗ, якщо система боротьби з туберкульозом не буде удосконалена, то у період між 2000 і 2020 роками у світі може бути зареєстровано більше 2 млрд. інфікованих мікобактерією тубер-кульозу, з яких близько 200 млн. чоловік занедужають, а 40 млн. пом-руть від цього захворювання.

У глобальному вимірі туберкульоз залишається головною причи-ною смерті дорослого населення у структурі смертності серед інфек-ційних хвороб у цілому, він уражає головним чином молодих людей (20–45 років) репродуктивного та працездатного віку.

1.2. Епідемія туберкульозу в Європейському регіоні ВООЗ

У деяких країнах Європи високий рівень захворюваності на тубер-кульоз на сучасному етапі пов’язують із соціально-економічною кри-зою, недоліками системи охорони здоров’я, збільшенням питомої ваги полірезистентних штамів мікобактерій туберкульозу, низькою ефек-тивністю заходів боротьби з туберкульозом серед уразливих груп на-селення, розвитком епідемії ВІЛ-інфекції (у деяких країнах більше по-ловини зареєстрованих хворих на туберкульоз водночас інфіковані ВІЛ) тощо.

В окремих країнах Європи, у тому числі і в Україні, інфікованість дорослого населення бактеріями туберкульозу сягає 80-90%. Вважають, що один хворий, який виділяє мікобактерії туберкульозу, може інфіку-

Розділ 1

9

вати 10–15 осіб на 100 тис. населення. У місцях скупчення людей ці показники значно збільшуються.

Дані Європейської бази ВООЗ «Здоров’я для всіх» свідчать, що за-хворюваність на туберкульоз у країнах ЄС має тенденцію до зниження, у країнах СНД – до зростання, яке набуло характеру епідемії.

Понад дві третини усіх випадків туберкульозу в Європейському ре-гіоні сьогодні припадають на країни СНД, де рівні поширеності цієї інфекції за 10 років зросли вдвічі. Така ситуація пов’язана не лише з певними проблемами у сфері охорони здоров’я, зокрема з поширенням ВІЛ/СНІДу, вона зумовлена погіршенням соціально-економічного ста-новища в цих країнах і зниженням рівня життя населення.

Україну теж вважають країною з високим рівнем захворюваності на туберкульоз.

За період 1990–2007 років в Україні значно зросла кількість хворих та показники захворюваності туберкульозом, смертності, спричиненої ним. Це збільшення в декілька разів перевищує аналогічні показники, які спостерігались в країнах Європи.

Також захворюваність на туберкульоз ВІЛ-інфікованих осіб є знач-но вищою (20,0%), ніж в країнах Європи (9,8%).

1.3. Епідемія туберкульозу в УкраїніЗа показниками ВООЗ, епідемія туберкульозу в Україні розпочалась

у 1995 р., що позначилось на збільшені рівнів первинної захворюва-ності, поширеності цієї патології та зростання показників смертності від неї.

Так, за період з 1990 по 2007 роки рівні захворюваності населення на туберкульоз збільшились в 2,5 рази, а рівень смертності від нього – у 2,8 рази. Щороку в Україні виявляється біля 50 тис. нових випадків туберкульозу і помирає від нього близько 6,5 тис. осіб.

Однією з основних особливостей епідемії туберкульозу в Україні є значна кількість занедбаних форм серед вперше виявлених хворих, розповсюджені полікавернозні процеси, масивне бактеріовиділення, що веде до зниження якості лікування, підвищення рівня хіміорезис-тентності збудника захворювання, до зростання смертності від нього.


10

За оціночними даними МОЗ України, щогодини в країні реєструєть-ся чотири нові випадки захворювання на туберкульоз та один випадок смерті від цієї хвороби. Щороку виявляється 50 тис. і помирає близько 6,5 тис. осіб, хворих на туберкульоз, стільки ж стає інвалідами. Така ситуація зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема зниженням рівня життя населення та наявністю значної кіль-кості хворих, які перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнім фінансуванням протитуберкульозних заходів, нестачею кваліфікованих медичних працівників, поширенням хіміорезистентного туберкульозу та ВІЛ-інфекції.

За останні роки в Україні спостерігається підвищення інфікованості населення туберкульозом, яка зростає з віком, і становить: серед дітей 7-8 років – 8,5%, 13-14 років – 20-25%, серед дорослих (40 років) – 80-90%.

Найчастіше (в 2,4 раза) на туберкульоз хворіють чоловіки (70,8%) (25-54 роки), ніж жінки (29,2%). Туберкульоз в Україні значно помо-лодшав, і захворюваність на нього серед дітей тісно пов’язана із тубер-кульозом у дорослих.

Серед всіх хворих переважають особи працездатного віку із тенден-цією до збільшення їх частки з 1998 до 2008 року: чоловіки (18–60 ро-ків) – з 80,5 до 85,9%, жінки (18-55 років) – з 67,2% до 75,3%. Макси-мум захворюваності на туберкульоз серед чоловіків у віковому діапазоні розширився з 35-54 років у 1998 році (46,2% від всіх хворих) до 25-54 років у 2008 році (71,5%), а серед жінок залишився у віці 25-44 роки (у 1998 році – 41,2%; в 2008 – 46,4%).

В динаміці захворюваності на туберкульоз можна спостерігати, що до початку сучасної епідемії захворюваність переважала серед меш-канців сільської місцевості. З початком епідемії відбулось вирівнюван-ня рівнів захворюваності між міським та сільським населенням країни із незначною тенденцією переважання захворюваності серед мешкан-ців міст. В 2007–2008 роках спостерігається тенденція до зниження захворюваності міського (78,2 та 76,4 на 100 тис.) і сільського (83,2 та 80,7) населення.

Показники захворюваності на активні форми туберкульозу (в 2008 р.) значно вищі за середні по Україні (77,8) у південному, східному та цент-

Розділ 1

11

ральному регіонах країни – Херсонській (123,8), Миколаївській (101,9), Луганській (101,4), Кіровоградській (97,0), Дніпропетровській (92,0), Донецькій (91,1), Житомирській (89,6), Одеській (87,4) областях, АР Крим (89,9).

Це пояснюється тим, що переважно в цих областях функціонують потужні протитуберкульозні заклади пенітенціарної системи, в яких перебуває понад 10 тис. хворих, а також рівнем розвитку промисловос-ті, яка в період економічних негараздів супроводжується значним рів-нем безробіття й міграції населення.

Львівська область − серед областей із середнім рівнем захворюва-ності населення на ТБ. Станом на 2008 р., цей показник доходив до 71,9 на 100 тис. населення (при середньому показникові по Україні − 77,8).

Дослідженнями встановлено, що основними соціальними чинниками ризику, дії яких зазнавали хворі на туберкульоз (в 2006 р.) є:

• низький рівень прибутків (69,1%); • безробіття (46,6%); • алкоголізм, наркоманія (16,6%);• перебування в установах відбування покарань в минулому (8,5%); • відсутність постійного місця проживання (4,5%); • міграція (4,3%); • інвалідність (3,6%); • навчання у вищих та середніх спеціальних навчальних закладах

(3,2%); • робота в медичній службі (2,4%). Групою ризику вважаються особи, рівень захворюваності серед

яких є в 3-5 разів вищими, ніж у популяції (захворюваність у них ста-новить більш, ніж 100 на 100 тис. відповідного населення).

Серед хворих із вперше виявленим у житті туберкульозом (в 2008 р.) близько 70,2% є соціально незахищеними особами;

• безробітні (51,3%);• пенсіонери (12,7%); • особи без постійного місця проживання (1,9%);• особи, що повернулися з місць позбавлення волі (0,8%); • інші (3,5%).


12

Виявлені рівні захворюваності соціальних груп населення України свідчать про те, що найбільшими вони є серед: осіб без постійного місця мешкання (2900,00 на 100 тис. відповідного населення), безро-бітних працездатного (1293,11), засуджених, що відбувають покарання (726,30), осіб, які повернулись із місць позбавлення волі (588,25), ме-дичних працівників протитуберкульозних закладів (521,81), робітників (107,71), а також є підвищеним (вище фонових рівнів захворюваності до періоду початку епідемії – 31,8 на 100 тис. у 1990 році) – серед пра-цівників сільського господарства (74,50) та медичних працівників за-гальнолікарняної мережі (59,64).

Зазначимо, що в 2008 році особи без постійного місця мешкання (бездомні) займали перше рангове місце у структурі захворюваності на туберкульоз. Високий рівень міграції таких осіб у великих місцях, ви-користання громадського транспорту, відвідування громадських місць в години «пік» робить їх основним джерелом поширення туберкульозу в популяції населення України.

У зв’язку з цим, осіб, професійна діяльність яких пов’язана із на-данням соціальної, медичної та правової допомоги бездомним, можна віднести до групи надвисокого ризику виникнення «професійного» туберкульозу.

Важливо знати, що у в’язницях захворюваність на туберкульоз зна-чно вища, особливо на туберкульоз із множинною лікарською стабіль-ністю. Захворюваність на туберкульоз у в’язницях приблизно в 50 разів вища за аналогічну серед неув’язнених, а смертність вища у 30 разів.

Останніми роками в Україні одночасно розвиваються епідемії двох соціально небезпечних хвороб – туберкульозу і ВІЛ-інфекції/СНІДу, що часто вражають одні й ті ж групи населення. ВІЛ-інфекція/СНІД значно впливає на зростання захворюваності туберкульозом і є най-більш серйозним фактором ризику розвитку туберкульозу в осіб, інфі-кованих мікобактерією туберкульозу (МБТ). Загроза поєднання тубер-кульозу і ВІЛ-інфекції зумовлена тим, що майже кожна третя людина на Землі – інфікована мікобактерією туберкульозу (в деяких слабороз-винених країнах інфіковано 80-90% дорослого населення).

Особи, одночасно інфіковані ВІЛ та МБТ, становлять особливу гру-пу ризику. У хворих, інфікованих МБТ, ВІЛ-інфекція є причиною про-

Розділ 1

13

гресування безсимптомної туберкульозної інфекції. Ризик захворіти на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих у 20–30 разів вищий, ніж у ВІЛ-серонегативних осіб. У ВІЛ-інфікованого пацієнта наявність інфіку-вання МБТ може сприяти прискоренню реплікації вірусу, що, у свою чергу, може призвести до швидкого прогресування, коли безсимптомна ВІЛ-інфекція переходить у захворювання на СНІД. У разі прогресуван-ня ВІЛ-інфекції імунна система втрачає здатність затримувати ріст і розповсюдження МБТ. Частіше розвиваються дисеміновані та позале-геневі форми туберкульозу.

Відповідно до даних МОЗ України, епідемія туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих/хворих на СНІД розпочалась у 2003 році. Рівні цієї захворюваності неухильно зростають щороку і за період 2002–2008 ро-ків збільшились в 12,6 разів. А кількість хворих ВІЛ-інфікованих на туберкульоз за період з 2000 до 2008 року збільшилась в 28,2 раза (з 103 до 2902 осіб), тобто щорічний приріст таких хворих становить більше, ніж 300 осіб на рік.

Дослідженнями визначено, що у 49,42% хворих на СНІД розвива-ється туберкульоз, з них припинення бактеріовиділення досягнуто ли-ше у 10,59%, а зменшення каверн – у 31,74%, при цьому летальність становить – 57,65%. Відповідно до даних Українського центру профі-лактики та боротьби зі СНІДом, у 2008 році захворюваність ВІЛ-інфікованих/хворих на СНІД становила 45,5 на 1 тис. відповідних хво-рих (на легеневий туберкульоз), а на позалегеневий – 14,9.

Висока смертність хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз зумовлена як важкістю перебігу туберкульозу на фоні ВІЛ-інфекції, так і несвоєчасним виявленням важких генералізованих форм. Однією з причин затримки діагностики туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД є атиповий перебіг туберкульозу та клінічні особли-вості асоційованого захворювання. На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції пе-ребіг туберкульозу мало відрізняється порівняно з ВІЛ-негативними особами з переважним ураженням легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції туберкульоз спостерігається у кожного третього хворого, пе-ребігає часто атипово, характеризуючись схильністю до генералізації та ураження лімфатичної системи. В 10-70% випадків мають місце по-залегеневі локалізації туберкульозу, насамперед ураження внутрішньо-грудних та периферичних лімфатичних вузлів, головним чином − пе-


14

редньошийних груп, перикардити, плеврити, туберкульоз мозку та менінгіальних оболонок, нирок, печінки, селезінки тощо.

Труднощі своєчасної діагностики туберкульозу зумовлені ідентич-ною клінічною симптоматикою обох захворювань. Це пов’язане з тим, що зазначена кількість хворих на туберкульоз, які інфіковані ВІЛ, не знають про своє друге захворювання і намагаються отримати допомо-гу у звичайних закладах охорони здоров’я і не завжди досягають у цьому очікуваних результатів.

Також важливими факторами, що впливають на епідситуацію в Україні, є пізнє звертання до лікаря для визначення діагнозу й лікуван-ня, а також стабільність до антибактеріальних препаратів.

1.4. Епідеміологічна ситуація поширення ТБ на Львівщині

Кількість офіційно зареєстрованих хворих на активний туберкульоз в Україні щороку знижується. Так, станом на 01.01.2012 р. їхня кіль-кість становить 70725 осіб, що майже на 8 тисяч хворих менше, ніж у відповідний період 2011 року (діаграма 1).

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Діаграма 1. Кількість хворих на всі форми активного туберкульозу в Україні (абсолютні числа)

Розділ 1

15

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Діаграма 2. Кількість хворих на всі форми активного туберкульозу у Львівській області (абсолютні числа)

Як показано на діаграмі 2, темпи поширення туберкульозу у Львів-ській області мають такі ж закономірності, як і в Україні загалом.

Проте на тлі зменшення загальної смертності від туберкульозу ви-соким залишається показник смертності від цієї хвороби у працездат-ному віці: у 2011 р. – 306 осіб, що становило майже 85% усіх померлих (особи працездатного віку здебільшого непрацюючі). У 2007 р., на по-чатку реалізації Програми протидії туберкульозу у Львівській області на 2007–2011 роки, ці показники становили відповідно 448 осіб, або 86,8% від всіх померлих.

Насторожує те, що у 2011 році на Львівщині через високу вартість туберкуліну туберкулінодіагностикою охоплено лише 606,21 з кожної тисячі дітей.

У структурі захворюваності зростає захворюваність на мультире-зистентну форму, що складає 5,4% серед нових випадків та 15,4% – серед хворих з повторними випадками туберкульозу.

Одночасно із поширенням епідемії ВІЛ/СНІДу зростає і частка па-цієнтів із ко-інфекцією туберкульоз/ВІЛ-інфекція (ТБ/ВІЛ), кількість яких у 2011 році становила 10,1% від загального числа хворих з нови-ми випадками туберкульозу.


16

Серед хворих на туберкульоз понад 70% осіб − соціально незахище-них та соціально дезадаптованих верств населення; безробітних пра-цездатного віку; осіб, що повернулися з місць позбавлення волі, трудо-вих мігрантів та осіб похилого віку, які проживають у сільській місцевості.

Туберкульоз є дуже серйозним захворюванням, а тому й лікування туберкульозу у дітей має бути не менш серйозним. Із загальної кіль-кості пролікованих хворих у Львівському Регіональному фтизіопуль-монологічному центрі понад 45% зловживали алкоголем та вживали наркотики. Як наслідок – серед зазначених контингентів хворих у по-над 18% спостерігалося переривання лікування.

Перебування таких хворих у відділеннях лікувально-профілактич-них закладах Львівщини негативно сприймається іншими пацієнтами, які зацікавлені в одужанні, і є причиною їх незадоволення та перед-часної виписки. Тому дуже актуальним є створення туберкульозного стаціонару закритого типу, що у принципі вже передбачено планом реформування фтизіатричної служби.

У Львівській області вже продовж тривалого часу спостерігається недоукомплектованість кадрами фтизіатрів. Фактична забезпеченість області дільничними фтизіатрами 0,6 на 20 тис. населення. Постійно зростає захворюваність на туберкульоз медичного персоналу.

1.5. Обізнаність населення з проблемами туберкульозу

Поінформованість населення України та більшості цільових груп (вагітні, безробітні, засуджені, ЛЖВС) про існування захворювання на туберкульоз, його основні симптоми і шляхи передачі є високою. Мен-ше 1% населення не чуло про цю хворобу, майже 70% правильно зазна-чило обидва шляхи її передачі, а саме – під час кашлю або чхання хворого на туберкульоз (87%) і через мокроту, яка виділяється під час харкання (77%).

Більше половини громадян (55%) обізнані з основними симптомами туберкульозу (кашель і температура без видимої причини, які трима-

Розділ 1

17

ються більше 7 днів). Проте правильно зазначило усі симптоми тубер-кульозу, що були включені до анкети, лише 15% респондентів.

Серед вікових груп найменш обізнаними щодо шляхів передачі та симптомів туберкульозу виявились молодь та особи похилого віку. При цьому літні люди схильні перебільшувати ризики контактних шляхів передачі туберкульозу. Для молоді типовими є безпечність в оцінці імовір-ності таких ризиків, поверхові знання щодо симптомів туберкульозу.

Дещо вищий рівень загальної інформованості в АР Крим і східних областях України, відносно менший – у м. Києві та центральному ре-гіоні, за типами поселень гірше обізнані щодо туберкульозу мешканці райцентрів і селищ місцевого типу.

Найвищий рівень обізнаності − у респондентів, які самі вилікува-лися від туберкульозу або особисто спілкувалися із хворими на нього. Це перш за все особи, що повертаються з місць позбавлення волі, та люди, які тривалий час живуть з ВІЛ/СНІД.

Водночас, досить поширеними у масовій свідомості залишаються хибні уявлення та стереотипи щодо туберкульозу і його масштабів в Україні. Чверть опитаних ототожнює туберкульоз виключно з маргі-нальними групами або із затятими курцями. Значна частина населення країни, особливо жінки, перебільшує ризик контактних шляхів переда-чі, зокрема через спільне використання посуду (54%), дотик до пред-метів в громадських містах (33%), потиск рук (11%).

Недостатня обізнаність про етимологію туберкульозу є підґрунтям упередженого ставлення до хворих на туберкульоз і груп, які мають підвищений ризик цього захворювання. Так, на думку 40% опитаних, хворих на туберкульоз варто ізолювати від здорових людей.

Більшість населення і представників цільових груп (90% і вище) декларують, що у разі наявності кашлю протягом 3 тижнів чи болю в грудях необхідно звернутися до лікаря. Водночас понад 60% готові від-відати медичні заклади тільки тоді, коли фактично самі усвідомлять свій діагноз, що може призвести до несвоєчасних діагностики і початку лікування.

Нині лише 66% громадян знають, що туберкульоз можна вилікува-ти. Значно менше опитаних знають про безоплатність його діагностики (42%) і лікування (21%). Саме вартість медичних послуг є головною


18

причиною несвоєчасного звернення до лікувальних установ або ви-бору на користь самолікування, особливо серед мешканців малих міст, містечок, сіл місцевого типу і сіл.

1.6. Джерела інформування про туберкульозЗдебільшого населення України стикалося з інформацією про тубер-

кульоз (94%) та ВІЛ/СНІД (96%).Провідними джерелами інформування населення про епідемію за-

лишаються ЗМІ. Завдяки телебаченню про туберкульоз дізналося 59% опитаних, про ВІЛ/СНІД – 76%, з газет і журналів – 44% і 49% відпо-відно. Найменш активно з усіх ЗМІ громадяни використовують радіо (32%).

Медичні заклади в інформуванні населення щодо епідемій залиша-ються на другому місці. Близько половини опитаних (52%) зазначило їх як джерело власних знань. Проте саме вони користуються серед гро-мадян найбільшим рівнем довіри: медичним працівникам довіряють 44-45% опитаних, спеціалізованій літературі – 39%, інформаційним матеріалам, розміщеним в поліклініках і лікарнях – 28-29%. Високим рівнем довіри користується також телебачення (37-40% респондентів довіряють йому). Решта джерел для опитаних є менш значущими.

Соціальна реклама туберкульозу привернула увагу 36% населення України, ВІЛ/СНІД – 60% громадян. Проте здебільшого запам’яталися лише телеролики (про них згадало 75% тих, хто бачив соціальну рекла-му, що стосувалася ТБ, 91% тих, хто бачив соціальну рекламу стосовно ВІЛ/СНІДу). В друкованих ЗМІ її помітили 11-13%, на радіо – 7-10%. Маловпливовою як за рівнем охоплення, так і за довірою залишається зовнішня соціальна реклама. Її згадали 8-12% респондентів, а довіряє їй лише 1% опитаних.

Зацікавленість в отриманні додаткової достовірної інформації про туберкульоз є досить високою: 55% в разі виникнення такої можливос-ті подивилися б кінофільм, присвячений його профілактиці, 54% при-йшли б на лекцію. Щодо ВІЛ/СНІД ці показники ще вищі − 67% і 65% відповідно. Також 62% опитаних провели б свій час на тематичному концерті, присвяченому боротьбі з ВІЛ/СНІД. Проте реальна готов-

Розділ 1

19

ність щодо відвідування цих заходів, тобто «за будь-яких обставин» значно менша: на рівні 14-16%.

За період весни-літа 2005 р. лише 7% опитаних поглибили свої зна-ння про туберкульоз та 9% − про ВІЛ/СНІД з друкованих матеріалів (брошур, буклетів). Більшість з тих, кому траплялися такі видання, уважно поставилися до них.

Більшість представників цільових груп віддає перевагу в отриманні додаткової інформації про ТБ та ВІЛ/СНІД у вигляді друкованих бук-летів, брошур, до яких можна неодноразово повертатися, а також давати для ознайомлення близьким, рідним.

1.7. Інформаційні потреби населення щодо туберкульозу

Нерідко хворі на туберкульоз чи особи, які виявляють інтерес до причин цього захворювання та проблем лікування, стикаються з обме-женою поінформованістю. Отже, спеціалізованим ЗМІ та громадським організаціям, медустановам слід наголошувати на:

• тому, що захворювання на ТБ у перші місяці може проходити без певних симптомів, тому систематичне обстеження (флюорогра-фія, томографія, бронхоскопія) вкрай важливе;

• загальних причинах, які призводять до ТБ та прискорюють захво-рювання;

• тому, що термін лікування ТБ залежить від індивідуальних особ-ливостей організму;

• особливостях харчування та режимі дня протягом лікування;• соціальних пільгах для хворих на ТБ, а також переліку нормативно-правових актів щодо їхнього соціального захисту;

• контактах соціальних та психологічних служб, правозахисних та громадських організацій, які можуть допомогти у вирішенні проб-лем хворих на ТБ;

• державних гарантіях безоплатності лікування та діагностики ТБ.

20

РОЗДІЛ 2

АНАЛІЗ ЧИННИХ НОРМАТИВНО-ДИРЕКТИВНИХ ДОКУМЕНТІВ, ЯКІ РЕГЛАМЕНТУЮТЬ ДІЯЛЬНІСТЬ З ПРОТИДІЇ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В УКРАЇНІ ТА У ЛЬВІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Чинне законодавство України у сфері протидії захворюванню на ту-беркульоз складається з таких документів:

1) Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (№ 2802-XII від 19.11.1992 р.);

2) Закон України «Про забезпечення санітарного та фепідемічного благополуччя населення» (№ 4005-XII від 24.02.1994 р.);

3) Закон України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» (№ 1973-XII від 12.12.1991 р.);

4) Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» (№ 1645-III від 06.04.2000 р.);

5) Закон України «Про внесення змін до Закону України «Про бо-ротьбу із захворюванням на туберкульоз» (в новій редакції Закону № 4565-VI від 22.03.2012 р. та із змінами, внесеними згідно із Законом «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України з питань біженців та осіб, які потребують додаткового або тимчасового захисту» № 5290-VI від 18.09.2012);

6) Закон України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки» (№ 5451-VI від 16.10.2012 р.);

Розділ 2

21

Відповідно до цих законів, прийнято також цілий ряд нормативно-правових актів, зокрема галузевих – Міністерства охорони здоров’я України, тощо.

Зупинимося більш детально на двох останніх документах.

2. 1. Закон України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням

на туберкульоз» Цей Закон визначає правові, організаційні та фінансові засади ді-

яльності, спрямованої на протидію виникненню і поширенню захво-рювання на туберкульоз, забезпечення медичної допомоги хворим на туберкульоз, встановлює права, обов’язки та відповідальність юридич-них і фізичних осіб у сфері протидії захворюванню на туберкульоз.

Законом встановлено, що протидія захворюванню на туберкульоз є складовою державної політики щодо забезпечення якісної і доступної медичної допомоги, реалізації державних цільових програм лікування найбільш поширених небезпечних для здоров’я і життя людини захво-рювань, проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів з метою ранньої діагностики захворювань, надання гарантованого об-сягу безоплатної медичної допомоги.

Відповідно до закону, здійснення протитуберкульозних заходів, за-безпечення кожному громадянину в разі захворювання на туберкульоз безоплатності, доступності та рівних можливостей отримання відпо-відної медичної допомоги належать до завдань центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування.

Також законом встановлено, що медична допомога, туберку ліноді-агностика, хіміопрофілактика туберкульозу та санаторно-курортне лі-кування хворих на туберкульоз у державних і комунальних закладах охорони здоров’я здійснюються (надаються) безоплатно.

Під час лікування хворі на туберкульоз безперебійно та безоплатно забезпечуються протитуберкульозними препаратами відповідно до їх переліку і обсягів, затверджених центральним органом виконавчої вла-ди, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Чинні нормативно-правові документи

22

Хворі на туберкульоз, а також малолітні і неповнолітні особи, інфі-ковані мікобактеріями туберкульозу, під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах безоплатно за-безпечуються харчуванням за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України.

Відповідно до закону, медичні працівники всіх без винятку закладів охорони здоров’я, а також індивідуально практикуючі медичні праців-ники під час звернення пацієнта по медичну допомогу зобов’язані до-тримуватися вимог відповідного медичного стандарту та звертати ува-гу на наявність симптомів, характерних для туберкульозу, і в разі їх виявлення направляти хворого з підозрою на туберкульоз на додаткове обстеження.

Законом, зокрема, передбачено перелік осіб, які підлягають обов’яз-ковим профілактичним обстеженням на предмет виявлення туберку-льозу, та алгоритм проведення таких обстежень.

Документом також впроваджується нова правова процедура органі-зації лікування, яка дозволяє хворому, зокрема, обирати форму стаціо-нарного або амбулаторного лікування.

Законом також заборонено продаж протитуберкульозних препаратів в аптеках без рецепту.

Закон передбачає, що у випадку, якщо хворий із відкритою формою туберкульозу порушує протиепідемічний режим, за рішенням суду він може бути примусово госпіталізований до протитуберкульозного зак-ладу, що має відповідні відділення. Така заява повинна бути подана лікарем протягом 24 годин. Примусова госпіталізація осіб, щодо яких судом ухвалено відповідне рішення, здійснюється з урахуванням вис-новку лікаря на термін до трьох місяців.

Закон також містить низку додаткових заходів соціального захисту медичних працівників, що надають допомогу хворим на туберкульоз та працюють із збудниками туберкульозу в лабораторіях.

У розділі 1 Закону («Загальні положення»), зокрема, в його статті 1 наводяться визначення основних термінів, які застосовуються в сфері протидії захворюванню на туберкульоз, а саме:

• госпіталізація − поміщення особи, хворої на туберкульоз, або особи, стосовно якої існує підозра захворювання на туберкульоз,

Розділ 2

23

до стаціонарного відділення протитуберкульозного закладу з ме-тою діагностики, лікування чи ізоляції;

• ізоляція − відокремлення від оточуючих особи, хворої на заразну форму туберкульозу, з метою унеможливлення передачі інфекції іншим особам, надання медичної допомоги та здійснення контро-лю за дотриманням протиепідемічного режиму цією особою;

• інфекційний контроль за туберкульозом − система організацій-них, протиепідемічних та профілактичних заходів, встановлена центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формуван-ня та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, у стандарті інфекційного контролю за туберкульозом, спрямована на запобігання виникненню туберкульозу та зниження ймовірності інфікування мікобактеріями туберкульозу осіб у лікувально-про-філактичних закладах, місцях довгострокового перебування лю-дей та проживання хворих на туберкульоз;

• контактна особа − особа, яка перебуває та/або перебувала у кон-такті з людиною чи твариною, хворою на заразну форму туберку-льозу, і внаслідок цього має ризик зараження туберкульозом;

• особа, інфікована мікобактеріями туберкульозу − особа, в якої за відсутності клінічних проявів захворювання виявлено позитив-ну імунну реакцію на туберкулін або антитіла до мікобактерії ту-беркульозу;

• протиепідемічний режим − спеціальні протиепідемічні заходи (правила поведінки особи, хворої на заразну форму туберкульозу), встановлені центральним органом виконавчої влади, що забезпе-чує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, спрямовані на захист населення, у тому числі медичних та інших працівників, від зараження збудником туберкульозу;

• протитуберкульозні заклади − лікувально-профілактичні закла-ди охорони здоров’я (протитуберкульозні диспансери, лікарні, санаторно-курортні, інші заклади) чи їх структурні підрозділи, в яких надається медична допомога хворим на туберкульоз. Перелік протитуберкульозних закладів затверджується центральним орга-ном виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує дер-жавну політику у сфері охорони здоров’я;


24

• протитуберкульозні заходи − комплекс соціально-економічних, організаційних, лікувально-профілактичних, санітарно-гігієніч-них і протиепідемічних заходів щодо захисту населення від тубер-кульозу, спрямованих на профілактику, виявлення, діагностику, лікування та реабілітацію хворих на туберкульоз;

• рецидив туберкульозу − активізація туберкульозу, підтверджена виділенням культури мікобактерій або наявністю клінічних та рентгенологічних ознак туберкульозу, в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз і вважалися вилікуваними;

• система епідеміологічного моніторингу захворювання на ту-беркульоз − постійно діюча державна система спостереження, що використовується для аналізу стану поширення захворювання на туберкульоз, його впливу на соціальну та економічну ситуацію в державі, на стан здоров’я населення та для оцінки ефективності протитуберкульозних заходів;

• туберкулінодіагностика − діагностичний тест, що проводиться для своєчасного виявлення осіб, інфікованих мікобактеріями ту-беркульозу та хворих на туберкульоз, спеціально підготовленими медичними працівниками в порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я;

• туберкульоз − соціально небезпечна інфекційна хвороба, що ви-кликається мікобактеріями туберкульозу;

• хворий на заразну форму туберкульозу − хворий на туберкульоз, у мокротинні якого виявляються мікобактерії туберкульозу, який є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують;

• хворий на туберкульоз у стані ремісії − хворий на туберкульоз із неактивними залишковими проявами хвороби, який не несе за-грози інфікування для контактних осіб, але потребує медичного (диспансерного) спостереження;

• хіміопрофілактика туберкульозу − застосування протитуберку-льозних лікарських засобів з метою профілактики захворювання на туберкульоз та його рецидивів.

Розділ IІ документу визначає державну політику у сфері протидії захворюванню на туберкульоз, а також повноваження органів виконав-чої влади та органів місцевого самоврядування у цій сфері. Зокрема:

Розділ 2

25

Стаття 7. Повноваження Ради міністрів Автономної Республіки Крим, місцевих органів виконавчої влади у сфері протидії захворюванню на туберкульоз.

1. Рада міністрів Автономної Республіки Крим і місцеві органи ви-конавчої влади у сфері протидії захворюванню на туберкульоз в межах своїх повноважень:

1) забезпечують реалізацію державної політики у сфері протидії за-хворюванню на туберкульоз, організовують розроблення і вико-нання відповідних регіональних та місцевих програм, беруть участь у розробленні та виконанні державних програм;

2) забезпечують відповідно до закону виконання заходів соціально-го захисту хворих на туберкульоз та малолітніх і неповнолітніх осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу;

3) здійснюють протитуберкульозні заходи та контролюють їх ви-конання юридичними і фізичними особами;

4) інформують населення через засоби масової інформації про епі-демічну ситуацію щодо захворюваності на туберкульоз у регіоні та заходи, що здійснюються з метою її поліпшення;

5) організовують забезпечення кадровими, фінансовими та матеріально-технічними ресурсами комунальні протитуберкульозні заклади.

Стаття 8. Повноваження органів місцевого самоврядування у сфе-рі протидії захворюванню на туберкульоз.

1. Органи місцевого самоврядування у сфері протидії захворюванню на туберкульоз:

1) затверджують місцеві програми протидії захворюванню на тубер-кульоз, здійснюють їх матеріально-технічне і фінансове забез-печення та контроль за їх виконанням;

2) забезпечують виконання передбачених законом заходів соціаль-ного захисту хворих на туберкульоз;

3) здійснюють інші повноваження, визначені законом.

Розділ III. «Організація надання медичної допомоги хворим на ту-беркульоз та інші заходи щодо запобігання його поширенню серед на-селення». Так, зокрема, для соціальних працівників важливою є по-ложення, які містять:


26

Стаття 11. Примусова госпіталізація хворих на заразні форми ту-беркульозу за рішенням суду.

1. У разі, якщо хворі на заразні форми туберкульозу, у тому числі під час амбулаторного чи стаціонарного лікування, порушують протиепі-демічний режим, що ставить під загрозу зараження туберкульозом інших осіб, з метою запобігання поширенню туберкульозу за рішенням суду вони можуть бути примусово госпіталізовані до протитуберкульозних закладів, що мають відповідні відділення (палати) для розміщення та-ких хворих.

2. Заява про примусову госпіталізацію чи про продовження строку примусової госпіталізації хворого на заразну форму туберкульозу по-дається до суду представником протитуберкульозного закладу, що здійс-нює відповідне лікування цього хворого, протягом 24 годин з моменту виявлення порушення хворим протиепідемічного режиму. До заяви додається мотивований висновок лікаря, який здійснює або має здійс-нювати лікування цього хворого, про необхідність відповідно приму-сової госпіталізації до протитуберкульозного закладу чи про продов-ження строку примусової госпіталізації.

3. Примусова госпіталізація осіб, стосовно яких судом ухвалено від-повідне рішення, здійснюється з урахуванням висновку лікаря на строк до трьох місяців.

4. Продовження строку примусової госпіталізації таких осіб здійс-нюється за рішенням суду на визначений ним строк з урахуванням ви-сновку лікаря, який здійснює лікування цього хворого.

5. Рішення про примусову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу чи про продовження строку примусової госпіталізації хворих на заразні форми туберкульозу приймається судом за місцем виявлення зазначених хворих або за місцезнаходженням протитуберкульозного закладу та підлягає негайному виконанню. Органи внутрішніх справ за зверненням керівника протитуберкульозного закладу надають у ме жах своїх повноважень допомогу у забезпеченні виконання рішення суду.

6. Примусова госпіталізація хворих на заразні форми туберкульозу, які страждають на психічні розлади, здійснюється в установленому цим Законом порядку з урахуванням законодавства про психіатричну допомогу.

Розділ 2

27

7. Невиконання рішення суду про примусову госпіталізацію до про-титуберкульозного закладу чи про продовження строку примусової госпіталізації тягне кримінальну відповідальність відповідно до закону.Стаття 14. Обмеження, пов’язані з виконанням робіт, під час

здійс нення яких є високий ризик можливості зараження збудником за-хворювання на туберкульоз інших осіб.

1. Працівники окремих професій, виробництв та організацій, про-фесійна діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворювання на туберкульоз інших осіб, а також студенти вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації, які мають викону-вати зазначені роботи під час проходження виробничої практики, не допускаються до виконання робіт без проходження обов’язкового про-філактичного медичного огляду на туберкульоз.

2. У разі виявлення у таких працівників та/або студентів захворю-вання на заразну форму туберкульозу вони відсторонюються від вико-нання робіт до припинення виділення з організму збудника туберкульо-зу та отримання медичного висновку щодо можливості виконання таких робіт.

Розділ IV. «Особливості організації надання протитуберкульозної медичної допомоги деяким категоріям хворих на туберкульоз».Стаття 18. Медична допомога хворим на туберкульоз особам, взя-

тим під варту, та засудженим до позбавлення чи обмеження волі або арешту.

1. Порядок надання медичної допомоги хворим на туберкульоз осо-бам, взятим під варту, чи яких утримують в установах виконання пока-рань, встановлюється Кабінетом Міністрів України.

2. У разі звільнення хворого на туберкульоз з місць позбавлення волі (арештного дому) установа виконання покарань, в якій такий хво-рий відбував покарання, інформує його про стан здоров’я та необхід-ність продовження лікування за обраним місцем проживання чи пере-бування, а також повідомляє про клінічну та диспансерну категорію його захворювання відповідний протитуберкульозний заклад.

3. У разі звільнення хворого на заразну форму туберкульозу відпо-відна установа виконання покарань попереджає його про необхідність


28

дотримання протиепідемічного режиму, що засвідчується письмово, та за його згодою доставляє такого хворого санітарним транспортом до найближчого територіального протитуберкульозного закладу для гос-піталізації та продовження лікування. У разі відсутності такої згоди питання примусової госпіталізації такого хворого вирішується в по-рядку, встановленому статтею 11 цього Закону.Стаття 19. Медична допомога хворим на туберкульоз іноземцям

та особам без громадянства.1. Хворі на туберкульоз іноземці та особи без громадянства, які по-

стійно проживають в Україні, а також особи, яких визнано біженцями або особами, які потребують додаткового захисту, мають право на ме-дичну допомогу нарівні з громадянами України на умовах, передбаче-них цим Законом, іншими законами або міжнародними договорами України.

Частина перша статті 19 із змінами, внесеними згідно із Законом № 5290-VI від 18.09.2012.

2. Медична допомога хворим на туберкульоз іммігрантам надається згідно з вимогами цього Закону з дотриманням інших актів законодав-ства та міжнародно-правових зобов’язань України щодо захисту прав і свобод людини.

3. Порядок виявлення хворих на туберкульоз іммігрантів встанов-люється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує фор-мування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Розділ V. Права, обов’язки та соціальний захист хворих на туберку-льоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу.Стаття 20. Права та обов’язки хворих на туберкульоз та інфікова-

них мікобактеріями туберкульозу.1. Хворі на туберкульоз та інфіковані мікобактеріями туберкульозу

мають право, зокрема, на:1) безоплатну медичну допомогу та належні відповідно до санітарних

норм умови перебування під час лікування у протитуберкульоз-них закладах;

2) отримання інформації від медичного працівника, який здійснює лікування, про особливості захворювання, методику лікування,

Розділ 2

29

режим харчування, існуючі ризики для здоров’я, наслідки від-мови від лікування, загрозу створення реальної небезпеки зара-ження оточуючих та відповідальність за порушення протиепіде-мічного режиму;

3) безоплатне санаторно-курортне лікування відповідно до медич-них показань в межах коштів, виділених бюджетом;

4) надання психологічної допомоги;5) можливість спілкування з членами сім’ї та іншими особами з дот-

риманням протиепідемічного режиму;6) відправлення релігійних обрядів.2. Хворі на туберкульоз, а також малолітні та неповнолітні особи,

інфіковані мікобактеріями туберкульозу, мають право на безоплатне харчування під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах за нормами, встановленими Кабіне-том Міністрів України.

3. Хворі на туберкульоз та інфіковані мікобактеріями туберкульозу зобов’язані:

1) дотримуватися призначеного їм відповідно до стандарту медич-ної допомоги режиму лікування;

2) дотримуватися правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування;

3) проходити у встановлені строки обов’язкові медичні огляди та обстеження на туберкульоз, визначені відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я;

4) дотримуватися вимог протиепідемічного режиму.4. Хворі на туберкульоз, звільнені з установ виконання покарань,

зобов’язані протягом трьох діб після звільнення з місць позбавлення волі з’явитися до відповідного протитуберкульозного закладу для про-довження лікування та медичного спостереження.Стаття 21. Соціальний захист хворих на туберкульоз та інфікова-

них мікобактеріями туберкульозу малолітніх і неповнолітніх осіб.1. Уперше виявленим хворим на заразні форми туберкульозу та хво-

рим з рецидивом туберкульозу, які є застрахованими особами за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими по-


30

хованням, листок непрацездатності видається на весь визначений ліка-рем період проведення основного курсу лікування. За висновком медико-соціальної експертної комісії листок непрацездатності зазначеним особам може бути продовжено, але не більш, як на 10 місяців з дня початку основного курсу лікування. На весь період лікування хворого на туберкульоз за ним зберігається місце роботи.

2. Власник або уповноважений ним орган підприємства, установи, організації усіх форм власності не має права звільнити працівника у зв’язку з його захворюванням на туберкульоз, крім випадків, коли за-хворювання на туберкульоз є протипоказанням для роботи за професією, визначеною в переліку професій, виробництв та організацій, працівни-ки яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, а переведення за його згодою на іншу роботу є неможливим. Перелік таких протипоказань встановлюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфе-рі охорони здоров’я.

3. Місцеві органи виконавчої влади, органи місцевого самовряду-вання у разі неблагополучної епідемічної ситуації щодо захворюванос-ті на туберкульоз створюють спеціальні навчальні заклади (санаторна школа (школа-інтернат) I-III ступенів) та забезпечують їх вихованців харчуванням за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України для малолітніх та неповнолітніх осіб, інфікованих мікобактеріями ту-беркульозу.

4. Місцеві органи виконавчої влади, органи місцевого самовряду-вання, підприємства, установи, організації незалежно від форми влас-ності, виду діяльності та господарювання, громадські та благодійні організації можуть надавати допомогу особам, хворим на туберкульоз, або малолітнім та неповнолітнім особам, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, у забезпеченні харчуванням за вищими нормами, ніж ви-значені законодавством.

Автори законодавчої ініціативи підкреслюють, що виконання закону потребує додаткових бюджетних витрат, однак, «зважаючи на медико-соціальні збитки від туберкульозу, що сягають нині близько 2,7 млрд. грн. на рік, вони є цілком виправданими та життєво необхідними для досягнення позитивних зрушень у подоланні епідемії туберкульозу в Україні».

Розділ 2

31

2.2. Закон України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної

програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки»

У Законі визначені найбільш пріоритетні для країни цілі у подолан-ні туберкульозу – покращення епідемічної ситуації, зниження рівня захворюваності й смертності від туберкульозу та ко-інфекції (туберку-льозу та ВІЛ), зменшення темпів поширення мультирезистентного ту-беркульозу шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до якісних послуг з профілактики, діагностики та лікування туберкульозу.

Розробниками Закону є Міністерство охорони здоров’я України та Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань.

Проект Закону у Верховній Раді представляла Перший заступник Міністра охорони здоров’я Раїса Моісеєнко. Вона зазначила, що ви-конання Програми дасть змогу обмежити поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу і започаткувати тенденції до скорочення їх масштабів через зниження рівня захворюваності та смертності від ту-беркульозу відповідно до 64 та 14 випадків на 100 тис. населення. Саме такі цілі проголошені Декларацією тисячоліття ООН, які є складовою національної довгострокової стратегії розвитку.

Метою Програми є подальше поліпшення епідемічної ситуації у на-прямі зменшення загальної кількості хворих на туберкульоз, зниження рівня захворюваності на туберкульоз та смертності від нього, ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ-інфекція, темпів поширення мультирезис-тентного туберкульозу.

Серед основних завдань Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки – забезпечити повне одужання 70% хворих, яким вперше встановлено діагноз «туберкульоз», зменшити кількість хворих, що лікуються пов-торно та які перервали курс лікування, знизити рівень смертності від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ-інфекція на 10% шляхом забезпечення


32

мультидисциплінарного підходу до надання медичної допомоги хво-рим на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію.

Документом передбачено низку заходів, зокрема щодо:• інтеграції фтизіатричної служби до закладів охорони здоров´я первинного та вторинного рівня надання лікувально-профілак-тичної допомоги з метою їх залучення до активного виявлення хворих на туберкульоз;

• розвитку кадрового потенціалу протитуберкульозної служби;• поліпшення матеріально-технічної бази закладів охорони здоров´я, що надають послуги хворим на туберкульоз, для забез-печення виконання стандартів лікування, дотримання вимог стан-дартів інфекційного контролю та санітарно-протиепідемічних норм і правил;

• утворення Національної референс-лабораторії та модернізації ме-режі лабораторій, що здійснюють діагностику туберкульозу;

• створення та забезпечення функціонування електронного реєстру хворих на туберкульоз на національному та регіональному рівні, а також електронного реєстру хворих на туберкульоз, які відбували покарання в установах Державної пенітенціарної служби України;

• безперервного постачання протитуберкульозних препаратів до протитуберкульозних закладів з метою запобігання поширенню мультирезистентного туберкульозу;

• створення в усіх 27 регіонах України відділень для лікування хворих на туберкульоз, щодо яких судом ухвалено рішення про примусо-ву госпіталізацію, відділень для лікування хворих на мультирезис-тентний туберкульоз, а також відділень для надання паліативної допомоги хворим на туберкульоз;

• посилення взаємодії і координації діяльності МОЗ, Національної академії медичних наук, Мінсоцполітики, МОНмолодьспорту, ДПтС та інститутів громадянського суспільства з питань своєчас-ної діагностики і лікування хворих на туберкульоз, зокрема муль-тирезистентний, осіб, що належать до груп ризику, у тому числі бездомних осіб та осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі, а також організації контрольованого лікування осіб, хворих на активну форму туберкульозу, що звільнилися з місць позбав-лення волі;

Розділ 2

33

• залучення громадських організацій до активної участі у протидії захворюванню на туберкульоз, забезпечення захисту населення, що має обмежений доступ до медичної допомоги, формування у суспільстві толерантного ставлення до осіб, хворих на туберкульоз, і ВІЛ-інфікованих осіб та запобігання їх дискримінації в системі закладів охорони здоров’я;

• сприяння створенню належних умов для ефективної реалізації по-тенціалу та розвитку об’єднань громадян, які провадять діяль-ність у сфері протидії туберкульозу;

• підвищення рівня поінформованості населення з питань запобі-гання захворюванню на туберкульоз шляхом проведення лекцій, бесід, телепередач, розповсюдження соціальної реклами тощо.

Виконання заходів Програми надасть змогу досягти цілей розвитку, а саме:

• обмежити поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу і запо-чаткувати тенденцію до скорочення їх масштабів через зниження рівня захворюваності на туберкульоз та смертності від нього від-повідно до 64 та 14 випадків на 100 тис. населення;

• щороку знижувати не менш, як на 1 відсоток рівень захворюва-ності та смертності від туберкульозу, запобігати поширенню мультирезистентного туберкульозу;

• знизити показник частоти переривання лікування до 10 відсотків, довести кількість виявлених із застосуванням методу мікроскопії мазка мокротиння випадків захворювання на туберкульоз серед осіб, що вперше захворіли, до 50 відсотків;

• удосконалити систему надання населенню протитуберкульозної допомоги, підготовки і перепідготовки медичних працівників з питань профілактики і діагностики туберкульозу та лікування хворих;

• забезпечити залучення понад 80 відсотків медичних працівників до навчання за міжнародними стандартами; своєчасно виявляти хворих на туберкульоз;

• створити систему лабораторного контролю за якістю протитубер-кульозних препаратів;


34

• забезпечити повне одужання 70 відсотків хворих, яким вперше встановлено діагноз «туберкульоз»;

• зменшити кількість хворих, що лікуються повторно та які перер-вали курс лікування;

• знизити рівень смертності від ко-інфекції, туберкульоз/ВІЛ-інфекції на 10 відсотків шляхом застосування мультидисциплі-нарного підходу до надання медичної допомоги хворим на тубер-кульоз та ВІЛ-інфекцію.

Фінансове забезпечення Програми здійснюватиметься в межах ви-датків, що передбачаються у державному бюджеті головним розпоряд-никам бюджетних коштів, відповідальним за виконання Програми, а також за рахунок коштів місцевих бюджетів та коштів гранту Глобаль-ного фонду, інших джерел. Загальний обсяг фінансування Програми на 2012–2016 роки складає 1 млрд. 830 млн. 800 тис. грн., у тому числі кошти Державного бюджету − 1 млрд. 236,5 млн. грн., кошти Глобаль-ного фонду − 592,3 млн. грн., інші джерела − 2 млн. грн.

2.3. Інші нормативно-правові актиСеред інших нормативно-правових актів зазначимо окремі Поста-

нови Кабінету Міністрів України та накази, видані Міністерством охо-рони здоров’я України за останні роки, і які представляють інтерес для соціальних працівників:

1) «Про затвердження Порядку проведення обов’язкового про-філактичного огляду певних категорій населення» (Постанова Ка-бінету Міністрів України від 15.02.2006 № 143);

2) «Про порядок виявлення, профілактики та лікування тубер-кульозу серед мігрантів» (Постанова КМУ від 12.09.2002 № 1348);

3) «Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу» (Постанова КМУ від 27.12.2001 № 1752);

4) «Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за ту-беркульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довго-

Розділ 2

35

строкового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз» (Наказ МОЗ України від 18.08.2010 № 684);

5) «Про направлення на санаторне лікування хворих на тубер-кульоз та осіб із груп ризику» (Наказ МОЗ України від 30.04.2009 № 287);

6) «Про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз» (Наказ МОЗ України від 22.10.2008 № 600);

7) «Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та ВІЛ-інфекцію» (Наказ МОЗ України від 28.05.2008 № 276);

8) «Про затвердження методичних рекомендацій «Організація, проведення епідеміологічного нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу» (Наказ МОЗ України від 21.05.2007 № 250);

9) «Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз» (Наказ МОЗ України від 09.06.2006 № 384).

Нормативно-директивні документи щодо протидії захворюван-ню на туберкульоз у Львівській області − розпорядження Голови Львівської ОДА «Про проведення масових акцій з профілактики захворювань у Львівській області» (від 07.02.2012 р. за № 54/0/5/-12), яким, зокрема, заплановано проведення у квітні 2012 р. у м. Львові та Львівській області «Дні профілактики туберкульозу і хронічних захворювань органів дихання», а також відповідного Наказу Голов-ного управління охорони здоров’я Львівської ОДА від 10.02.12 №91 «Про проведення у Львівській області у 2012 році масових акцій з профілактики захворювань».

36

РОЗДІЛ 3

ГОЛОВНЕ, ЩО ТРЕБА ЗНАТИ ПРО ТУБЕРКУЛЬОЗ ЯК ПРО ЗАХВОРЮВАННЯ

3.1. Виявлення туберкульозу Коли потрібно звертатися до лікаря: якщо Вас турбує:

• кашель більше 2-3 тижнів;• постійна невмотивована слабість;• підвищення температури тіла без очевидних причин;• втрата апетиту;• втрата ваги без видимих причин;• нічні поти;• задишка;• харкання кров’ю.

До якого лікаря звертатися?До свого дільничного терапевта.

Що потрібно розповісти лікареві-терапевтові?• про ознаки хвороби, які Вас турбують;• якщо хворіли на туберкульоз раніше, то розкажіть, як Ви лікува-лися, чи не було перерв у лікуванні;

• постарайтеся пригадати, чи не було у Вас контактів із людьми, що мають ознаки, схожі на туберкульоз, або з хворими на туберкульоз;

• повідомте лікарю, чи належите Ви до осіб, що мають високий ризик розвитку туберкульозу (див. розділ «Як поширюється ТБ»). Особливо це важливо для людей, що живуть із ВІЛ/СНІД (див. розділ «Туберкульоз/ ВІЛ-коінфекція»).

Розділ 3

37

Які обстеження повинен призначити лікар-терапевт?Дослідження 3-х зразків мокротиння на наявність мікобактерій ту-

беркульозу, рентгенографічне (не флюорографічне!) дослідження ор-ганів грудної клітки (легенів).

Хто встановлює остаточний діагноз «Туберкульоз»?Остаточний діагноз «туберкульоз» установлює лікар-фтизіатр. Лікар-фтизіатр − лікар, що займається лікуванням хворих на тубер-

кульоз.Діагноз установлюється:• якщо у двох із трьох або трьох зразках мокротиння виявлені міко-бактерії туберкульозу;

• є зміни на рентгенограмі легенів;• після проведення додаткових досліджень, якщо це необхідно.

Чи бувають випадки, коли людина хвора на туберкульоз, а об-стеження нічого не виявили?

Так, туберкульоз може розвиватися дуже повільно, найчастіше − кілька місяців. У деяких випадках розпізнати туберкульоз досить складно і лікареві, й хворому. Іноді туберкульоз протікає нетипово, особливо в людей, що живуть із ВІЛ. Саме тому для встановлення діа-гнозу потрібно кілька аналізів і обстежень.

Можуть бути випадки, коли є всі ознаки захворювання, але при до-слідженні мокротиння збудник туберкульозу не виявлений, але є зміни на рентгенограмі, характерні для пневмонії. Тоді терапевт призначає лікування антибіотиками, що не мають протитуберкульозних власти-востей. Якщо й після лікування антибіотиками немає поліпшення, то пацієнта направляють до лікаря-фтизіатра для додаткового обстеження.

Категорично заборонено самостійно застосовувати антибіотики, оскільки тоді виникає ризик захворіти туберкульозом, стійким до лі-карських препаратів!!!

Твердження, що на туберкульоз не хворіють багаті, успішні люди, які добре харчуються – міф!

Головне, що треба знати про туберкульоз як про захворювання

38

Обстеження займає не так багато часу. Воно безболісне, безпечне, безкоштовне.

Туберкульоз ВИЛІКОВУЄТЬСЯ за умови застосування протитубер-кульозних препаратів за схемою, призначеною лікарем-фтизіатром!

Лікування туберкульозу в Україні безкоштовне!

3.2. Зараження й захворювання на туберкульоз.Відмінності

Що впливає на поширення туберкульозу?Без відповідного лікування кожна людина, хвора на бацилярну (із

виділенням бацил) форму туберкульозу, щорічно заражає, у середньому, 10-15 осіб. Тому знизити поширення туберкульозу можливо тільки якщо:

• люди, що мають симптоми туберкульозу, звернуться для обсте-ження (аналіз мокротиння, рентгенодіагностика й установлення діагнозу);

• хворі на туберкульоз одержать повний курс лікування протиту-беркульозними препаратами.

Як поширюється туберкульоз?Туберкульоз, в основному, поширюється повітрям у формі дрібних

частинок (краплеподібних ядер), які виділяє людина, що страждає на бацилярну форму туберкульозу. Хвора людина виділяє їх при кашлі, чханні, розмові. При вдиханні здоровою людиною повітря, що містить ці краплеподібні ядра, може відбутися передача інфекції.

Після зустрічі здорової людини й джерела туберкульозу можли-вими є варіанти:

• людина залишається здоровою – не інфікована й не хвора;• людина інфікована (заражена), але не хвора на туберкульоз;• людина інфікована й хвора на туберкульоз.

Розділ 3

39

Чи зараження туберкульозом (інфікування) і захворювання – не одне й теж саме! Як відбувається інфікування (зараження) тубер-кульозом?

Деякі бацили з повітрям потрапляють в альвеоли (пухирці) легенів. У боротьбу з бацилами вступають клітини захисної системи організму − макрофаги. Макрофаги поглинають туберкульозні бацили. Коли макро-фаги вмирають, деякі бацили поширюються зі потоком крові − настає захворювання. Якщо імунна система стримує цей процес, то людина залишається зараженою (інфікованою) туберкульозом.

Що означає інфікування (зараження) туберкульозом?У світі 1/3 населення заражена (інфікована) туберкульозом. Інфіко-

вані (заражені) туберкульозом люди:• не є інфекційно небезпечними, не поширюють туберкульозну ба-цилу;

• не є хворими на туберкульоз;• почувають себе здоровими, у них немає симптомів захворювання;• зазвичай мають позитивну туберкулінову пробу (див. «Діагностика туберкульозу»);

• рентгенівський знімок і аналіз мокротиння в нормі;• не потребують лікування;• можуть занедужати на туберкульоз при ослабленні імунної системи

(див. «Групи ризику захворювання на туберкульоз»);• інфікування частіше відбувається в дитячому або юнацькому віці.

Що сприяє зараженню туберкульозом? Бацилярні хворі складають основний резервуар туберкульозної інфек-

ції. Значення має:• концентрація бацил у мокротинні хворого;• тривалий близький контакт із заразним хворим на туберкульоз;• висока індивідуальна сприйнятливість до інфекції − стан імуніте-ту, опірність організму людини;

• кількість бацилярних хворих на території (захворюваність).


40

Чи всі люди заражені туберкульозною бацилою можуть занеду-жати на туберкульоз?

Люди, інфіковані бацилами туберкульозу, необов’язково занедужу-ють на цю хворобу. Імунна система «відгороджується» від бацил ту-беркульозу, які роками можуть залишатися в «дрімаючому» стані.

В осіб із високим імунітетом ризик переходу зараження в захворю-вання протягом усього життя дорівнює 10%. В осіб зі сполучною інфек-цією туберкульоз/ВІЛ, цей ризик на рік дорівнює 10%.

Туберкульоз може розвинутися відразу після зараження або через кілька років. Найбільший ризик захворювання спостерігається в перші 2 роки після зараження.

У випадку несвоєчасного виявлення й лікування, швидко прогресує з розвитком різних ускладнень і летальним результатом протягом 1,5-2 років.

Що означає захворювання на туберкульоз?Хворий на туберкульоз часто:• є інфекційно небезпечним;• може поширювати збудників туберкульозу до початку лікування;• хворіє на туберкульоз;• має специфічні симптоми:

– кашель, що триває більше трьох тижнів;– біль у грудній клітці;– виділення мокротиння або харкання кров’ю;– слабкість, знесиленість;– втрата ваги;– відсутність апетиту;– озноб;– температура;– нічна пітливість;

• зазвичай має позитивну туберкулінову пробу;• має зміни на рентген-знімку грудної клітки й виявлення бактерій туберкульозу при мікроскопічному дослідженні або посіві мокро-тиння (див. «Діагностика»);

• вимагає лікування (див. «Лікування»).

Розділ 3

41

У яких груп населення вищим є ризик занедужати на туберкульоз?Ризик занедужати на туберкульоз має майже кожний мешканець

України, незалежно від освіти, добробуту, громадського або соціально-го стану. Ризик занедужати на туберкульоз підвищується в:

• нещодавно інфікованих туберкульозом (перші 2 роки після зара-ження);

• осіб із залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу в минулому;

• ВІЛ-інфікованих;• осіб зі зниженим імунітетом у результаті різних захворювань (тих, що отримують лікування кортико-стероїдними, цитостатичними препаратами, променеву терапію, із цукровим діабетом, виразко-вою хворобою шлунка або дванадцятитипалої кишки);

• активних курців;• осіб із дефіцитом маси тіла на 10% і більше;• осіб, які вживають наркотики, алкоголь;• бездомних, мігрантів;• ув’язнених, колишніх ув’язнених, працівників пенітенціарних установ;

• осіб, що живуть разом із хворими на туберкульоз у квартирі, гур-тожитку, інтернаті;

• осіб у стані стресу;• при процесах старіння.

3.3. Позалегеневий туберкульозУ структурі захворюваності туберкульозом в Україні легеневий ту-

беркульоз становить приблизно 90%, позалегеневий − 10%. Найчастіші локалізації:

• туберкульоз кісток і суглобів;• туберкульоз сечостатевої системи;• туберкульоз очей;• туберкульоз шкіри;• туберкульоз периферичних лімфовузлів;• туберкульоз органів черевної порожнини;


42

• туберкульозний менінгіт, менінгоенцефаліт;• туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів;• туберкульозний плеврит;• туберкульоз гортані, трахеї, бронхів.Більш рідкісні локалізації: туберкульоз стравоходу, туберкульоз мо-

лочної залози, язика, нирок, печінки, селезінки, туберкульоз перикар-дит та ін.

Як проявляється позалегеневий туберкульоз?Розрізняють загальні симптоми й симптоми ураження певного органа.

Загальні симптоми: • слабість, стомлюваність, зниження працездатності;• підвищення температури тіла у вечірній час до 37-37,3 градусів;• зниження апетиту, зниження маси тіла;• підвищена пітливість (особливо в нічний час).

Симптоми ураження органа: • при ураженні суглобів − біль і збільшення їх в обсязі;• при ураженні лімфовузлів − збільшення їх в обсязі, може бути утворення свищів із гнійним відокремлюваним;

• при туберкульозі матки й придатків − порушення менструального циклу, болі в області таза тощо.

Туберкульоз кісток і суглобів

Становить, за даними різних авторів, 24,4-31,3% серед позалегене-вих форм туберкульозу, з них 40% припадає на туберкульоз хребта.

Розрізняють 3 фази процесу: 1. Преартритична − ураження виникає в незміненій кістковій тка-нині.

2. Артритична − процес поширюється на синовіальну оболонку й суглобні поверхні костей, на суглобний хрящ.

3. Постартритична − стабілізація процесу, стійка деформація кіс-тяка.

Розділ 3

43

Для діагностики застосовуються дослідження:• рентгенографія легенів;• рентгенографія суглобів або хребта в 2-х проекціях;• томографія;• комп’ютерна томографія;• магнітно-ядерний резонанс (МРТ);• проба Манту;• дослідження виділень зі свищів і матеріалу, отриманого при пунк-ційній біопсії на мікобактерії туберкульозу (МБТ).

Латентний період (немає змін на рентгенограмі, а клінічні прояви є) триває не більше 3-4 місяців, рідко − до року. Клінічна картина скла-дається із загальних симптомів інтоксикації й симптомів ураження суг-лоба або кістки. Це може бути обмеження руху в ураженому суглобі, біль, вимушене положення, припухлість, деформація. При ураженні хребта − порушення постави. Пізніше з’являються натічні абсцеси, свищі з вершкоподібним виділенням.

Діагноз ставиться за типовою рентгенівською картиною: остеопороз костей, наявність у суміжних суглобних поверхнях порожнин деструкції з кістковими секвестрами, зниження висоти міжхребцевих дисків або суглобних хрящів, наявність натікання в м’яких тканинах нижче рівня уражених костей.

ЛікуванняКомбінована протитуберкульозна терапія. В активній фазі розвитку

хвороби − спокій, фіксація суглоба. За показниками проводять опера-тивне лікування, некректомію (видалення омертвілої кістки), пункцію, дренування абсцесу. У стадії затихання проводять реконструктивні операції. В активній фазі хворі лікуються в стаціонарі, потім амбула-торно й у санаторії. Середня тривалість терапії − 6-10 місяців. Спо-стереження хворих здійснює лікар фтизіоостеолог 1 раз на рік.

Туберкульоз сечостатевої системи

Становить близько 35% серед осіб із позалегеневим туберкульозом. Розвивається в людей віком 20-40 років. У зв’язку з анатомічними особ-ливостями, одночасне ураження бруньок і статевих органів у чоловіків


44

буває частіше, ніж у жінок. Часто сполучається з дисеменованим ту-беркульозом легенів і кістково-суглобним туберкульозом (за даними: Савула М. М., Ладний О. Я.).

Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів

Нирки уражаються найчастіше. До групи ризику належать хворі з безсимптомною піурією (гній у сечі), із хронічним пієлонефритом, циститом.

Для встановлення діагнозу необхідні:• рентгенограма легенів;• проба Манту;• загальний аналіз сечі;• рентгенографія органів черевної порожнини;• посів сечі або пунктата на мікобактерії туберкульозу (МБТ);• спеціальні дослідження нирок і сечовивідних шляхів з викорис-танням рентгенконтрастних речовин;

• комп’ютерна томографія (КТ);• ультразвукове дослідження (УЗД).

Форми туберкульозу нирок:• туберкульоз ниркової паренхіми;• туберкульоз сосочка (папіліт);• кавернозний, фіброзно-кавернозний туберкульоз;• туберкульоз піонефроз.

Клініка Часто захворювання протікає безсимптомно, іноді бувають скарги

на біль у попереку, нездужання, періодично субфебрильну (37,0-37,2) температуру тіла, з’являються зміни в сечі, можуть бути ниркові крово-течі (10-15%). При кавернозному туберкульозі відзначається виражена інтоксикація, хворого морозить, підвищення температури до високих показників, тупий біль у поперековій області чергується з нирковою колькою. При ураженні сечового міхура часте болісне сечовипускання.

Розділ 3

45

Лікування Середня тривалість − 6-10 місяців, активна фаза в стаціонарі, потім −

амбулаторне й санаторне лікування. При кавернозній формі іноді роб-лять кавернектомію (видалення порожнини) або резекцію (видалення) сегмента нирки. Рекомендоване спостереження − до 10 років з момен-ту виявлення захворювання. Огляд лікаря фтизіоуролога 1 раз на рік і 1 раз − кожні наступні 5 років (за даними: Федун З. В., Камишан І. С., Степанов П. І.).

Урогенітальний туберкульоз у чоловіків

Це туберкульоз придатка яєчка, туберкульоз передміхурової залози, туберкульоз насінних пухирців і статевого члена. Вік хворих − від 21 до 50 років (76% випадків).

Перебіг: гострий і хронічний.Гострий: протікає бурхливо, зі значним болем і високою температурою

(39-41 градусів), зі збільшенням частіше однієї половини мошонки.

Передумови для бурхливого розвитку:• переохолодження;• алкоголізм;• травма зовнішніх статевих органів;• хірургічні операції;• неспецифічна інфекція сечових органів. Хронічний перебіг: захворювання починається поступово, прида-

ток збільшується в обсязі без болю (до 20%). Можуть утворюватися свищі.

Лікування Застосовують протитуберкульозну антибактеріальну терапію, пре-

парати у вигляді різних комбінацій, можуть також використовувати електрофорез, ультразвук, лазеротерапію. Добре зарекомендував себе комбінований метод: поєднання антибіотико-терапії й хірургічного лі-кування. Це дозволяє в 95% випадків досягти медичної й соціальної реабілітації (за даними: І. С. Камишан, П. І. Степанов).


46

Туберкульоз статевих органів жінок

Туберкульоз маткових труб (найчастіша локалізація 85-100%).Туберкульоз матки (30-50%), ізольоване ураження її дуже рідкісне,

в основному в комбінації з туберкульозом маткових труб.Туберкульоз яєчників (10-30%), переважно у вигляді туберкульоз-

ного періофориту.Туберкульоз шийки матки − 6%.Туберкульоз піхви й вульви − (1-1,5%).Хворіють жінки 21-30 років (63,8%). Дуже часто сполучається з ін-

шими локалізаціями туберкульозу: 33,7% − туберкульоз очеревини, 21,7% − туберкульоз легенів, 22,1% − туберкульоз плеври й ін. (за да-ними: В. В.Федун, В. М. Калашникова).

При діагностиці туберкульозу в дівчат 10-18 років звертають увагу:• на контактних щодо туберкульозу різної локалізації;• на наявність туберкульозу іншої локалізації;• «віражних»;• тривалий субфебрилітет неясної генези;• запізніле статеве дозрівання;• порушення менструального циклу;• аднексити (запалення придатків);• гіпоплазію (недорозвинення) гені талій.У жінок «група ризику» − післяпологові й післяабортні запальні

захворювання.

Для діагностики застосовують такі дослідження:• рентгенографія легенів;• проба Манту;• мікроскопія й посів на мікобактерії (МБТ) відокремлюваного зі статевих шляхів, промивних вод матки і т.д.;

• реакція ПЦР;• гістологія;• гістеросальпінгографія й рентгенографія органів малого таза (дос-товірні ознаки туберкульоз − петрификати в трубах, зневапнування (відкладання вапна) яєчників, зневапнування лімфовузлів малого таза);

Розділ 3

47

• лапароскопія;• ультразвукове дослідження (УЗД);• комп’ютерна томографія (КТ);• імунологічні методи.Частіше туберкульоз протікає безсимптомно або з малими клінічни-

ми проявами. Хворі страждають в основному порушенням менструаль-ного циклу, безплідністю або невиношуванням вагітності, можлива позаматкова вагітність. У таких випадках діагностика ускладнена. Можливим є гострий перебіг, особливо в молодих жінок (висока тем-пература, нудота, блювота, гострий біль унизу живота) або хронічний перебіг із загостреннями. Провокуючими моментами для загострення є: фізіотерапевтичні методи лікування, грязелікування, пологи або аборти (20%), у 10% − після загальних захворювань.

Лікування 6-8 місяців у стаціонарі, потім − амбулаторне або санаторне доліко-

вування до 2-х років з початку лікування. Підтримувальна терапія − до 2-х років для профілактики загострень. Якщо буде потреба − хірургіч-не лікування. Лікування й спостереження здійснює лікар фтизіогеніко-лог. При неактивному процесі − огляд 1 раз на рік.

Туберкульоз шкіри

Розрізняють первинний туберкульоз шкіри, дисеміновані й локалі-зовані форми (туберкульозний вовчак).

Для визначення діагнозу необхідні: • рентгенографія легенів;• проба Манту;• діагностична біопсія шкіри або краю виразки для гістологічного й бактеріологічного дослідження.

Клініка туберкульозного вовчакаСпочатку виникає плоский бурувато-червоний горбок, який схильний

до збільшення. У результаті впливу зовнішніх несприятливих факторів


48

горбок може вкриватися виразками, утворюючи вовчакову виразку. На поверхні виразки нерідко утворюються кірки, бородавчасті розростан-ня, на місці яких після затихання процесу залишаються глибокі фляки й ділянки атрофії шкіри. Найчастіше зміни відбуваються на обличчі. Перебіг захворювання хронічний, з рецидивами.

Лікування Є частиною терапії загального туберкульозу. Може проводитися

протягом 2-х років у 3 етапи безупинно:• 3-4 протитуберкульозні препарати протягом 4-6 місяців;• 2 препарати протягом 6 місяців; • 1 препарат протягом 1 року (за даними Р. Ф. Айзятулова).

Туберкульоз очей

Відомі три шляхи розвитку туберкульозу очей. Найчастіший − лім-фогематогенний, тобто через лімфатичні й кровоносні судини мікобак-терії (МБТ) проникають у тканини ока з будь-якого туберкульозного вогнища в організмі. Є екзогенний (зовнішній) шлях (первинний ту-беркульоз очей), через кон’юнктивальну порожнину. МБТ потрапляють безпосередньо на кон’юнктиву очного яблука й викликають специфіч-ний процес. Такий шлях зустрічається рідко, переважно в дітей і під-літків. І, нарешті, контактний шлях, коли туберкульозна інфекція по-ширюється на очі із сусідніх областей (шкіра обличчя, порожнини носа, кості орбіти). Також зустрічається рідко.

У структурі позалегеневого туберкульозу туберкульоз очей займає 3 місце. За даними О. Б. Ченцової, у 54% хворих на туберкульоз очей у минулому відзначався туберкульоз інших локалізацій. Найчастіше він сполучався з первинним туберкульозом, з туберкульозом лімфовуз-лів і статевих органів. У дітей і підлітків позаочні туберкульозні зміни визначаються частіше, ніж у дорослих.

При діагностиці застосовують такі дослідження:• рентгенографія легенів;• дослідження крові на реакцію Вассермана;• проба Манту;

Розділ 3

49

• додаткові дослідження із призначення окуліста й фтизіоофталь-молога.

Клініка Відбиті загальні симптоми інтоксикації й симптоми ураження очей

у вигляді іриту, цикліту, іридоцикліту (циліарна ін’єкція). Захворюван-ня супроводжується болем в оці, світлобоязню, погіршенням зору. При важкому розповсюдженому процесі із хронічним хвилеподібним пере-бігом розвиваються важкі ускладнення (вторинна глаукома, відшаро-вування сітківки, атрофія зорового нерва), що призводять до втрати зору.

За локалізацією розрізняють:• туберкульоз придаткового апарата очей;• туберкульоз переднього відділу ока (туберкульозні іридоцикліти, кератити, склерити);

• туберкульоз заднього відділу ока (хоріоретиніт, туберкулома влас-не судинної оболонки, периферичний увеїт, неврит, папіліт).

Лікування Комбіноване лікування антибактеріальними препаратами. Воно

проводиться на стаціонарі, в санаторії, диспансері довгостроково й без-упинно лікарем фтизіоофтальмологом. Спостереження − 1 раз на рік.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Лімфатична система − перший бар’єр проникнення в організм ту-беркульозної інфекції. Проте ізольоване ураження периферичних лім-фовузлів сьогодні зустрічається рідко. Найчастіше уражаються шийні, підщелепні лімфовузли, рідше − пахові й пахвові.

Для встановлення діагнозу необхідні:• рентгенографія легенів;• проба Манту;• дослідження крові на реакцію Вассермана;


50

• дослідження виділення зі свищів і пунктата на мікобактерії (МБТ);• діагностична пункційна або операційна біопсія лімфовузла для гістологічного й бактеріологічного дослідження.

КлінікаТакі хворі скаржаться на слабкість, стомлюваність, пітливість, під-

вищення температури тіла до 37-37,2 градусів, тобто помітним є явище інтоксикації. Відзначається також збільшення одного або групи пери-феричних лімфовузлів. При ускладненому перебігу можлива поява над збільшеними лімфовузлами свищів з виділенням «крихтоподібних» казеозних мас (казеозна форма туберкульозу лімфовузлів). Проба Ман-ту позитивна. При рентгендослідженні в області збільшених лімфовуз-лів виявляють дрібні кальцинати, що є достовірним показником тубер-кульозної природи захворювання.

Лікування Стандартна хіміотерапія антибактеріальними протитуберкульозни-

ми препаратами протягом 6-8 місяців, при необхідності уражені лімфо-вузли видаляють оперативним методом.

Туберкульоз органів черевної порожнини

Туберкульоз очеревини, брижових лімфовузлів, кишечника.Туберкульозний мезоаденіт частіше діагностується в дітей і підлітків.

Для встановлення діагнозу проводять такі дослідження:• рентгенограма легенів;• проба Манту;• оглядова рентгенограма органів черевної порожнини;• пункція черевної порожнини з дослідженням ексудату на цитоз

(клітини) і мікобактерії;• УЗД, при необхідності − комп’ютерна томографія (КТ).

Клініка Такі пацієнти скаржаться на періодичні болі в животі без чіткої ло-

калізації мігруючого характеру. Біль посилюється після їжі, фізичного

Розділ 3

51

навантаження, при менструації, пальпації живота. Іноді біль локалізу-ється в області пупка або в правій частині живота. Відзначаються симптоми інтоксикації з нудотою й блювотою, розлади випорожнення у вигляді діареї. При УЗД-дослідженні визначають збільшені лімфовузли брижі. Можуть бути симптоми кишкової непрохідності аж до перито-ніту. При КТ-дослідженні живота визначається конгломерат збільшених лімфовузлів, стовщення стінок кишечника, стовщення й інфільтрація жирових скупчень очеревини.

Лікування Стандартні схеми протитуберкульозних препаратів − у середньому

6-10 місяців.При кишковій непрохідності й перфорації кишки рекомендоване

хірургічне лікування.Спостереження 1 раз на рік здійснює фахівець із лімфоабдоміналь-

ного туберкульозу.

Туберкульозний менінгіт

Це запалення м’якої мозкової оболонки, викликане мікобактеріями (МБТ). Якщо крім оболонки уражається й речовина мозку − це менін-гоенцефаліт. Хворіють люди будь-якого віку, починаючи з перших мі-сяців життя. Частіше розвивається у весняно-зимовий період у дітей, людей літнього віку й в осіб із ВІЛ-інфекцією. Може бути ускладнен-ням інших форм туберкульозу (частіше − дисемінованого). В 10-20% випадків інших локалізацій не знаходять.

Розвитку захворювання сприяють:• переохолодження;• гіперінсоляція (надмірне перебування на сонці);• гіповітаміноз;• інфекції, особливо ВІЛ;• травми (особливо голови).

Для встановлення діагнозу застосовують такі дослідження:• рентгенограма легенів і кісток черепа;• проба Манту;


52

• люмбальна пункція (спинно-мозкова) з дослідженням цереброс-пінальної рідини на цитоз (клітини), білок, цукор, хлориди й МБТ.

Таких хворих консультують фтизіатр, невропатолог, інфекціоніст, офтальмолог.

Захворювання вимагає термінової госпіталізації, лікування й обсте-ження на стаціонарі.

Клініка У 72% хворих туберкульозний менінгіт починається поступово із

загальних скарг (симптоми інтоксикації) від 3 днів до 3-4 тижнів. По-тім виникає головний біль різного ступеня інтенсивності, підвищуєть-ся температура тіла до 40-41° і приєднується нудота й блювота, яка не приносить полегшення. Це три найважливіші симптоми менінгіту. На-далі додаються менінгіальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга й Брудзинського). Можуть розвинутися парези й паралічі на 3-й тиждень захворювання.

Уся клінічна картина може бути представлена такими синдро-мами:

• інтоксикаційний синдром;• менінгіальний синдром;• патологічні зміни в лікворі (цереброспінальній рідині).

ЛікуванняЗагальна тривалість лікування становить 9-10 місяців. Застосовують

протитуберкульозні антибактеріальні препарати, симптоматичне ліку-вання. Якщо захворювання протікає на фоні ВІЛ − результат часто не-сприятливий. При вчасно розпочатому лікуванні (не пізніше 10 днів від початку захворювання) можливе вилікування хворих.

Туберкульозний плеврит

Це специфічне запалення плеври, яке супроводжується виділенням рідини в плевральну порожнину. Плеврит є ускладненням інших легене-вих або позалегеневих захворювань, хоча зустрічається і як самостійна форма. Мікобактерії (МБТ) можуть проникати в плевру з лімфою,

Розділ 3

53

кров’ю або контактним шляхом. Розрізняють фібринозний (сухий) і ексудативний плеврити.

Для сухого плевриту основними скаргами є плевральний біль (у бо-ці) і сухий кашель, а також загальні симптоми (слабість, субфебрильна температура та ін.).

Ексудативний плеврит може розвиватися:• малосимптомно;• поступово протягом 2-3 тижнів погіршується стан хворого, періо-дично виникають болі в боці, температура, кашель. При нагрома-дженні рідини з’являється задишка й температура різко підвищу-ється;

• рідше захворювання відразу починається з високої температури, кашлю, значного погіршення загального стану.

Найважчою формою плевриту є емпієма плеври (гнійний туберку-льозний плеврит). Він супроводжується важкою інтоксикацією, нарос-танням задишки. Якщо вчасно не видалити гній, утворюється бронхо-плевральний і торакальний свищ.

Методи обстеження • рентгенограма легенів;• латерографія (рентген-знімок у положенні на боці);• проба Манту;• дослідження рідини (ексудату), отриманої при пункції плевраль-ної порожнини;

• при діагностичних утрудненнях застосовують торакоскопію з біо-п сією плеври;

• УЗД дослідження й комп’ютерна томографія.

Лікування Стандартна схема антибактеріальної протитуберкульозної терапії в

комбінації з пункціями плевральної порожнини до ліквідації ексудату протягом 6-9 місяців.


54

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів

Це туберкульозне ураження лімфовузлів коренів легенів і середос-тіння. Є найчастішою локалізацією первинного туберкульозу (60-80%). Може уражатися одна або більше груп лімфовузлів з одного боку або з 2-х боків, але асиметрично. Частіше уражається трахеобронхіальна група лімфовузлів.

Групи ризику: • діти з уперше «+» реакцією Манту (віраж);• діти з гіперергійними пробами;• діти з родин хворих на туберкульоз легенів (контактні щодо ту-беркульозу).

Розрізняють інфільтративний, туморозний і «малий» варіанти ту-беркульозу внутрішньогрудних лімфовузлів.

При інфільтративній формі туберкульозу внутрішньогрудних лім-фовузлів на рентгенограмі легенів корені розширені, безструктурні за рахунок збільшених лімфовузлів з нечіткими, «розмитими», контурами через перифокальну інфільтрацію, переважно уражаються бронхопуль-мональні групи лімфовузлів.

При туморозній формі туберкульозу внутрішньогрудних лімфовуз-лів корені розширені за рахунок збільшених лімфовузлів із чіткими поліциклічними контурами. Процес частіше однобічний, може бути й двобічний, але асиметричний.

«Мала» форма − процес збільшення двох груп лімфовузлів (від 0,5 до 1-1,5 см). Частіше виявляється на рентгенограмі легенів за непря-мими ознаками: зміна форми й величини середостіння, ущільнення медіастинальної плеври, деформація й заповнення трахеобронхіально-го кута в зоні розташування непарної вени, деформація й вибухання дуг серця, згладжування талії серця, деформація стінок бронхів, на-явність кальцинатів на рентгенограмах і томограмах легенів.

Методи обстеження хворих• вирішальна роль належить рентгенологічному методу: рентгеног-рама легенів прямо й боком, томограма коренів легенів і сере-достіння, при необхідності − КТ;

Розділ 3

55

• проба Манту;• бронхологічне обстеження;• бактеріоскопія й посів на мікобактерії (МБТ) промивних вод бронха, шлунка (у 10% − виявлення МБТ);

• пункційна або операційна біопсія з гістологією.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг туберкульозу.Неускладнений перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфовуз-

лів. Початок поступовий з ознаками інтоксикації (стомлюваність, сла-бість, поганий апетит, субфебрильна температура). У дітей раннього віку захворювання може починатися гостро − з високої температури й вираженої інтоксикації. При значному збільшенні внутрішньогрудних лімфовузлів у дітей раннього віку відзначається «бітональний» кашель, у дітей старшого віку − коклюшеподібний кашель.

Ускладнений перебіг характеризується приєднанням:• гематогенної й лімфогенної дисемінації в легенях;• плевриту;• ураженням прилеглого бронха з порушенням бронхіальної про-хідності у вигляді ателектатично-запальних змін або із бронхоген-ною дисемінацією.

Результати:• повне розсмоктування змін у лімфовузлах з відновленням струк-тури коренів;

• розсмоктування й фібротизація коренів;• неповне розсмоктування й ущільнення лімфовузлів з відкладан-ням вапна й формуванням кальцинатів.

Лікування Антибактеріальні протитуберкульозні препарати протягом 6-9 міся-

ців залежно від важкості й поширеності процесу спочатку в стаціонарі, а потім − амбулаторно. Спостереження у фтизіопедіатра 1 раз на рік.


56

3.4. Лікарсько-стійкий туберкульоз (ШЛС-ТБ)50 років тому проти туберкульозу ще не було ліків. Туберкульоз, як

правило, можна вилікувати за допомогою чотирьох протитуберкульоз-них препаратів або препаратів першого ряду.

Лікарсько-стійкий туберкульоз розвивається:• якщо пацієнти не приймають усі призначені їм ліки;• їм призначають неправильні схеми лікування;• пацієнти не можуть одержати лікування, тому що існує нестабільне постачання протитуберкульозних препаратів.

Що таке ШЛС-ТБ?ШЛС-ТБ – це скорочена назва туберкульозу (ТБ) із широкою лікар-

ською стійкістю. Кожна третя людина у світі інфікована «дрімаючими» бацилами ТБ (тобто бактеріями ТБ). Люди занедужують ТБ тільки тоді, коли бактерії стають активними. Відбувається це при зниженні імуні-тету з якихось причин, наприклад, у результаті ВІЛ, старіння або яких-небудь захворювань. Як правило, ТБ можна вилікувати за допомогою чотирьох стандартних протитуберкульозних препаратів, або препаратів першої лінії. При неправильному вживанні або призначенні цих ліків може розвинутися ТБ із множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ). Для лікування МЛС-ТБ потрібна триваліша терапія препаратами дру-гої лінії, які коштують дорожче й викликають більше побічних ефектів. ШЛС-ТБ може розвинутися в тому випадку, коли препарати другої лінії також неправильно застосовують або призначають й через це стають неефективними. У зв’язку з тим, що ШЛС-ТБ стійкий до препаратів і першої й другої лінії, вибір терапії суттєво обмежений. Тому життєво важливо проводити боротьбу із ТБ належним чином.

Якими є медичні визначення МЛС-ТБ і ШЛС-ТБ?МЛС-ТБ, або ТБ із множинною лікарською стійкістю, є особливою

формою ТБ із лікарською стійкістю. Він розвивається у випадку стій-кості бактерій ТБ, як мінімум, до ізоніазиду й рифампіцину − двох найпотужніших протитуберкульозних препаратів. ШЛС-ТБ є ТБ, який на додаток до лікарської стійкості, властивої для МЛС-ТБ, стійкий до

Розділ 3

57

всіх фторхінолонів і, як мінімум, до одного із трьох ін’єкційних пре-паратів другої лінії (капреоміцину, канаміцину або амікацину). Таке визначення ШЛС-ТБ було прийняте Глобальною цільовою групою ВООЗ із ШЛС-ТБ у жовтні 2006 року.

Як люди інфікуються ШЛС-ТБ?Люди, хворі на легеневий ТБ (тобто ТБ легенів − органа, найбільш

уразливого до цієї хвороби), часто є заразними й можуть розповсюджу-вати хвороба при кашлі, чханні або просто при розмові, тому що при цьому бактерії потрапляють у повітря. Для інфікування людині досить вдихнути лише невелику кількість цих бактерій (однак тільки незначна частка людей занедужує на ТБ). Іноді (у випадку, коли бактерії переда-ються людиною, хворою на ТБ із лікарською стійкістю) бактерії вже стійкі до ліків. Другим шляхом розвитку МЛС-ТБ і ШЛС-ТБ є безпо-середня поява в ТБ пацієнта лікарської стійкості. Це може відбутися у випадку неправильного застосування або призначення ліків, що трап-ляється при поганій організації програм із боротьби з ТБ, наприклад, при неналежній підтримці пацієнтів під час проведення повного курсу лікування; у випадку призначення неправильного лікування або не-правильної дози ліків, або призначення ліків на занадто короткий пе-ріод часу; при нерегулярному постачанні ліками клінік, що розподі-ляють препарати або при поганій якості ліків.

Наскільки легко поширюється ШЛС-ТБ?Цілком ймовірно, немає різниці між швидкістю передачі ШЛС-ТБ і

будь-яких інших форм ТБ. Поширення бактерій ТБ залежить від таких факторів, як кількість і концентрація заразних людей у якому-небудь місці, де присутні люди, піддані високому ризику інфікування (такі, як люди з ВІЛ/СНІДом). Ризик інфікування зростає в міру збільшення часу перебування в одному приміщенні раніше не інфікованої людини й заразної людини. Ризик поширення інфекції зростає там, де спосте-рігається висока концентрація бактерій ТБ − у таких закритих примі-щеннях, як переповнені будинки, лікарні або в’язниці. Ризик зростає ще більше при поганій вентиляції. При належному лікуванні пацієнтів з інфекційним ТБ ризик поширення інфекції знижується й, в остаточ-ному підсумку, зводиться до нуля.


58

Чи можна лікувати й виліковувати ШЛС-ТБ?Так, у деяких випадках. Ряд країн з належними програмами бороть-

би проти ТБ продемонстрував, що лікування хворих людей можливе в 30% випадків. Але успішні результати значною мірою залежать також від ступеня лікарської стійкості, ступеня важкості хвороби й від стану імунної системи пацієнта. Надто важливо, щоб лікарі, які лікують па-цієнтів із ТБ, знали про можливу лікарську стійкість і мали доступ до лабораторій, які можуть поставити своєчасний і точний діагноз для того, щоб якомога раніше розпочати ефективне лікування. Для ефек-тивного лікування необхідно, щоб лікарі, які мають особливий досвід у лікуванні таких випадків захворювання, мали доступ до всіх шести класів лікарських препаратів другої лінії.

Наскільки розповсюджений ШЛС-ТБ?На цей момент достовірної інформації немає, але ШЛС-ТБ зустрі-

чається рідко. Проте, за оцінками ВООЗ, у 2004 році в усьому світі було зареєстровано майже півмільйона випадків МЛС-ТБ, що, як пра-вило, передує появі ШЛС-ТБ. Ми також знаємо, що результати єдино-го проведеного на сьогодні глобального дослідження свідчать про те, що в деяких районах, цілком ймовірно, до 19% випадків МЛС-ТБ фак-тично були випадками ШЛС-ТБ, але це зустрічалося рідко. Можливість появи ШЛС-ТБ існує скрізь, де ліки другої лінії для лікування МЛС-ТБ застосовуються неправильно. У терміновому порядку проводять до-слідження для одержання додаткової інформації.

Як людина може заразитися ШЛС-ТБ?Більшість здорових людей з нормальним імунітетом можуть ніколи

не занедужати на ТБ, якщо вони не будуть мати тісних контактів із за-разними хворими, що не одержують терапії або одержують терапію протягом менше одного тижня. Навіть тоді в 90% людей, інфікованих бактеріями ТБ, хвороба ніколи не розвинеться. Це стосується як «зви-чайного» ТБ, так і ШЛС-ТБ. Однак ВІЛ-інфіковані люди, що мають тісні контакти з людьми, хворими на ТБ, з більшою ймовірністю мо-жуть заразитися й занедужати на ТБ. Люди, хворі на ТБ, які спілкуються з ВІЛ-інфікованими особами, повинні дотримуватися належної гігієни

Розділ 3

59

при кашлі, наприклад, закривати рот хусткою під час кашлю або навіть, на ранніх стадіях лікування, використовувати хірургічні маски, особ-ливо у закритих приміщеннях з поганою вентиляцією. Ризик інфіку-вання ТБ на відкритому повітрі дуже незначний. Загалом, імовірність інфікування ШЛС-ТБ ще нижча, ніж імовірність інфікування звичай-ним ТБ, тому що випадки ШЛС-ТБ дотепер зустрічаються вкрай рідко.

Як людина, уже хвора на «звичайний» ТБ, тобто ТБ із лікарсь-кою чутливістю, може уникнути розвитку ШЛС-ТБ?

Найважливішим для пацієнта є продовження приймання всіх лікар-ських препаратів у точній відповідності до медичних приписів. Не можна пропускати жодної дози, і це особливо важливо в тому випадку, коли ліки необхідно приймати через день (у випадку так званої інтер-мітирувальної терапії). Крім того, лікування необхідно довести до са-мого кінця. Якщо пацієнт страждає від побічних ефектів ліків (напри-клад, погано переносить прийняті таблетки), він повинен повідомити про це своєму лікареві або медичній сестрі, тому що часто можна знай-ти просте рішення виниклої проблеми. Якщо ж пацієнт повинен виїха-ти з якої-небудь причини, він повинен переконатися в тому, що взятих із собою таблеток йому вистачить на увесь час поїздки.

Чому ми ніколи раніше не чули про ШЛС-ТБ?Протягом багатьох років ми спостерігали у світі окремі випадки ТБ

із украй високою лікарською стійкістю, що сьогодні ми називаємо ШЛС-ТБ. Усі ліки, застосовувані проти ТБ, існують уже давно. При їхньому неналежному застосуванні розвивається стійкість. Завдяки ре-гулярним оглядам лікарської стійкості, які ми почали проводити лише нещодавно, охоплюючи дедалі більше країн, а також поліпшенню ла-бораторного потенціалу надходить чимраз більше повідомлень про такі випадки захворювання. Це призвело до ретельнішого вивчення проблеми й появі цієї назви.

Як країни проводять профілактику ШЛС-ТБ?Країни можуть запобігти ШЛС-ТБ, забезпечивши роботу своїх на-

ціональних програм боротьби з ТБ, відповідно до «Міжнародних стан-


60

дартів лікування ТБ». У цьому документі підкреслюється важливість визначення правильного діагнозу й проведення належного лікування всіх пацієнтів із ТБ, включаючи ТБ із лікарською стійкістю; забезпе-чення регулярного, своєчасного постачання усіх протитуберкульозних препаратів; належного призначення протитуберкульозних препаратів і підтримки пацієнтів з метою максимально точного виконання запропо-нованої схеми приймання ліків; догляду за пацієнтами із ШЛС-ТБ у центрах з належною вентиляцією й максимального обмеження їх кон-тактів з іншими пацієнтами, зокрема, з ВІЛ-інфікованими, особливо на ранніх стадіях лікування, коли рівень інфекційності ще не знижений у результаті лікування.

Чи може протитуберкульозна вакцина, відома як вакцина БЦЖ, запобігати ШЛС-ТБ?

Вакцина БЦЖ запобігає важким формам ТБ у дітей, такі як тубер-кульозний менінгіт. Ймовірно, БЦЖ може також запобігати важким формам ТБ у дітей навіть у випадку впливу на них ШЛС-ТБ, але вона може бути менш ефективною для профілактики легеневого ТБ − най-поширенішої й інфекційної форми ТБ − у дорослих людей. Тому, цілком ймовірно, значення БЦЖ у профілактиці ШЛС-ТБ досить обмежене. Терміново необхідні нові вакцини, над якими активно працюють ВООЗ і члени Партнерства «Зупинити ТБ».

Який зв’язок між ШЛС-ТБ і ВІЛ/СНІДом? Чому в деяких райо-нах ШЛС-ТБ так тісно пов’язаний або асоціюється з ВІЛ? Чи дійс-но більшість людей з ВІЛ-ТБ зараз інфіковані МЛС-ТБ і ШЛС-ТБ?

ТБ є найпоширенішою інфекцією людей з ВІЛ/СНІДом, тому що дуже багато людей уже інфіковані бактеріями ТБ (див. пункт 1). У тих районах, де найпоширеніший ШЛС-ТБ, ВІЛ-інфіковані люди через свій ослаблений імунітет зазнають вищого ризику інфікування ШЛС-ТБ у порівнянні з людьми, у яких немає ВІЛ. Якщо в цих районах багато ВІЛ-інфікованих людей, то між ШЛС-ТБ і ВІЛ буде спостерігатися міц-ний зв’язок. На щастя, у більшості районів з високими коефіцієнтами ВІЛ ШЛС-ТБ не має широкого розповсюдження. Через це в більшості людей з ВІЛ, у яких розвивається ТБ, хвороба чутлива до ліків, тобто

Розділ 3

61

є звичайним ТБ і може лікуватися за допомогою стандартних проти-туберкульозних препаратів першої лінії (див. пункт 1). Для людей з ВІЛ-інфекцією лікування антиретровірусними препаратами, цілком ймовірно, знизить ризик інфікування ШЛС-ТБ так само, як таке ліку-вання знижує ризик інфікування звичайним ТБ.

Як довідатися, чи хворий я на ТБ або ШЛС-ТБ?Симптоми ШЛС-ТБ не відрізняються від симптомів звичайного ТБ,

або ТБ із лікарською чутливістю: кашель із виділенням густого, мутно-го слизу (або мокротиння), іноді із кров’ю, протягом більше 2 тижнів, підвищена температура, озноб і нічний піт, утома й м’язова слабкість, втрата ваги і в деяких випадках − задишка й біль у грудях. Якщо у вас ці симптоми, це не означає, що у вас ШЛС-ТБ, але це означає, що ви повинні звернутися до лікаря й пройти обстеження. Якщо ви вже хво-рі на ТБ та приймаєте ліки і якщо через кілька тижнів лікування, при-наймні, деякі із цих симптомів не покращилися, вам слід проінформу-вати про це свого лікаря або медичну сестру.

Чи безпечно подорожувати в ті райони, де виявлений ШЛС-ТБ?ШЛС-ТБ виявлений у кожному регіоні світу, однак дотепер він зу-

стрічається вкрай рідко. Контакти з особами, хворими на ШЛС-ТБ, найнебезпечніші для тих, у кого ослаблений імунітет до інфекційних хвороб у зв’язку з ВІЛ-інфекцією або якими-небудь іншими хворобами, які можуть послабляти імунітет. Таким людям рекомендується також уникати відвідувати райони підвищеного ризику, де не вживаються за-ходи для інфекційного контролю. Самі по собі авіаперельоти сполуче-ні лише з незначним ризиком інфікування ТБ у будь-якій його формі.

Що потрібно зробити у випадку контакту з людиною, яка хвора або в якої підозрюється ШЛС-ТБ?

Кожний, хто мав контакт із людиною, яка хвора або в якої підозрю-ється ШЛС-ТБ, повинен проконсультуватися зі своїм лікарем або в місцевій ТБ клініці й пройти обстеження для з’ясування, чи є в нього ТБ. Це особливо важливо у випадку появи яких-небудь симптомів ТБ (див. вище). При кашлі необхідно надати зразок мокротиння для тес-


62

тування на наявність ТБ. У клініці будуть проведені деякі інші тести, включаючи шкірні проби й рентгенівський знімок грудей. У випадку виявлення ТБ буде розпочате лікування ліками, які найбільше підхо-дять для конкретної форми ТБ. Якщо буде отримане яке-небудь свід-чення про інфікування бактеріями ТБ, але не про захворювання ТБ, може бути призначене превентивне лікування (вибір ліків ґрунтувати-меться на відомій моделі лікарської стійкості) або ж таку людину мо-жуть просто попросити регулярно проходити перевірки.

Які небезпеки становить ШЛС-ТБ для працівників охорони здоров’я, зокрема, для тих, які можуть бути ВІЛ-позитивними?

Для захисту працівників охорони здоров’я, які можуть контактувати з пацієнтами, що мають інфекційний ТБ, у медичних установах необ-хідно постійно дотримуватися суворих заходів із інфекційного контро-лю. Працівникам охорони здоров’я також рекомендується переконатися в тому, що вони знають свій ВІЛ-статус для того, щоб не зазнати ризи-ку інфікування.

Як швидко може бути діагностований ШЛС-ТБ?Це залежить від доступу пацієнта до медико-санітарних служб. При

виявленні в мокротинні бактерій ТБ діагноз ТБ може бути поставлений через 1-2 дні, але отриманий результат не дозволить визначити, чи чут-ливий або стійкий ТБ до ліків. Для оцінки лікарської чутливості необ-хідно культивувати бактерії й проводити тестування у відповідній ла-бораторії. При цьому для постановки остаточного діагнозу, особливо у випадку ШЛС-ТБ, може знадобитися від 6 до 16 тижнів. Для скоро-чення часу, необхідного для діагностування, терміново необхідні нові методики для швидкої діагностики ТБ.

Що робить ВООЗ в галузі боротьби проти ШЛС-ТБ?По-перше, ВООЗ забезпечує одержання органами охорони здоров’я,

відповідальними за боротьбу проти ТБ, точної інформації щодо ШЛС-ТБ. По-друге, ВООЗ привертає увагу до того факту, що належна боротьба із ТБ, насамперед, запобігає появі лікарської стійкості, а належне ліку-вання МЛС-ТБ запобігає появі ШЛС-ТБ. Це повністю відповідає новій

Розділ 3

63

«Стратегії боротьби із ТБ», прийнятій у березні 2006 року. По-третє, ВООЗ поширює керівні принципи із боротьби з МЛС-ТБ для керівни-ків національних програм із боротьби з ТБ, опубліковані в травні 2006 року, для сприяння країнам у створенні ефективних програм із бороть-би проти ТБ із лікарською стійкістю. По-четверте, департаменти ВООЗ із боротьби з ТБ і ВІЛ координують міжнародні відповідні заходи за допомогою Глобальної цільової групи ВООЗ із ШЛС-ТБ, яка провела свою першу нараду в жовтні 2006 року. Остання інформація й регуляр-но обновлювані дані з ШЛС-ТБ, а також інші відомості щодо ТБ будуть публікуватися на веб-сайті ВООЗ «Зупинити ТБ» і на веб-сайті Парт-нерства «Зупинити ТБ».

3.5. ВІЛ і туберкульоз Загальна інформація ВІЛ і туберкульоз є смертельним сполученням, компоненти якого

прискорюють розвиток один одного. ВІЛ послаблює імунну систему. Імовірність захворювання на туберкульоз людини, зараженої ВІЛ і ту-беркульозними бацилами, у багато разів вища, ніж у людини, не інфі-кованої ВІЛ.

Туберкульоз у людей, що живуть з ВІЛПочаток епідемії СНІД(у) пов’язаний зі зростанням випадків тубер-

кульозу у світі, оскільки ВІЛ і туберкульоз активно взаємодіють між собою. І та, й інша інфекція знижує опірність (імунітет) організму. Лю-ди з ВІЛ, особливо зі зниженим імунним статусом, найбільш уразливі до туберкульозу.

Особливості перебігу туберкульозу у ВІЛ інфікованихОскільки ВІЛ впливає на імунну систему, послаблюючи її, людям із

ВІЛ туберкульоз передається частіше, а також інфікування частіше пе-реходить в активний туберкульоз. У свою чергу активний туберкульоз підвищує вірусне навантаження ВІЛ, що може призвести до прогресу-вання захворювання СНІД. Люди з дуже низьким імунним статусом можуть страждати частіше від «позалегеневого туберкульозу», коли


64

бактерія поширюється з легенів в інші органи. Туберкульоз у цих ви-падках може уражати: лімфовузли, кісткову тканину, у тому числі хре-бет і великі суглоби, органи травлення, нирки, а у важких випадках – спинний і головний мозок.

Діагностика ТБ у людей, що живуть із ВІЛ Симптоми туберкульозу можуть розвиватися повільно, найчастіше

місяцями. У багатьох випадках розпізнати туберкульоз навіть на від-носно ранніх стадіях досить складно як лікареві, так і хворому. Симп-томи туберкульозу схожі на симптоми інших захворювань, що зустрі-чаються в ЛЖВС. Саме тому для визначення діагнозу необхідні результати безлічі аналізів. До стандартних аналізів належать рентге-нологічні дослідження органів грудної клітки, лабораторні мікроско-пічні дослідження мокротиння й посів мокротиння на живильне середо-вище. У деяких випадках беруть зразки тканин з органів, уражених туберкульозом (біопсія).

РентгенодіагностикаУ ВІЛ-позитивних людей із порушеннями імунної системи рентге-

нівський знімок частіше буває неточним.

Мікробіологічна діагностикаНайкращим способом діагностики туберкульозу є виявлення мікро-

бактерій туберкульозу в мокротинні. Зазвичай мокротиння досліджу-ється під мікроскопом. Для більшої вірогідності дослідження мокро-тиння необхідно робити трикратно. У ВІЛ-позитивних пацієнтів бактерії туберкульозу виявляють рідше. Якщо мікобактерії туберкульо-зу виявлені, діагноз туберкульозу є достовірним. Але якщо МБТ не виявлені, це не свідчить про відсутність захворювання на туберкульоз. Золотим стандартом для діагностики активного ТБ є можливість вирос-тити культуру МБТ у зразку мокротиння пацієнта. Однак цей процес може зайняти тижні й навіть місяці. Лікування туберкульозу не можна відкладати на такий строк.

Розділ 3

65

Діагностика позалегеневого туберкульозуНайважче діагностувати позалегеневий туберкульоз, часто це ви-

магає складних процедур з одержання зразків тканини органа, який імовірно й уражений туберкульозом. Біопсія лімфовузла при лімфоаде-нітах, рентгендослідження хребта й суглобів, аналізи спинномозкової, суглобних і плевральної рідин тощо. Найважче діагностувати позале-геневий туберкульоз.

Туберкулінодіагностика У людей із ВІЛ-інфекцією результати реакції Манту не завжди одно-

значні. У людей з ослабленою імунною системою відповідна реакція на туберкулін також ослаблена й негативна відповідь її не завжди є підтвердженням відсутності туберкульозу. Нещодавно були розроблені більш актуальні тести на активний туберкульоз або інфікування, що визначає ДНК двох унікальних білків МБТ. Цей тест є найнадійнішим і дозволяє одержати результат уже наступного дня. З огляду на той факт, що при зниженні показника імунітету ризик приєднання ТБ зрос-тає, з’являється необхідність проведення профілактичного лікування протитуберкульозними препаратами, не чекаючи, коли з’являться проя-ви активного ТБ.

Лікування латентного туберкульозу Поняття латентний (дрімаючий) ТБ передбачає, що людина, інфіко-

вана, але не хвора. До показань для профілактичного лікування нале-жать пацієнти, у яких був ризик передачі МТБ на робочому місці або вдома. Це можуть бути люди, що перебувають у місцях позбавлення волі, проживають разом із людьми, які хворіють на ТБ. Різні режими лікування можуть зменшити ризик розвитку активного туберкульозу в людей із ВІЛ.

Лікування активного туберкульозу Зазвичай, лікування ТБ уперше виявленого однакове для ВІЛ-

позитивних і ВІЛ-негативних людей. Проте є відмінності, характерні для людей із ВІЛ. Існують дві фази лікування ТБ. Інтенсивна − повинна позбавити організм інфекції, триває 2 місяці й лікується 4-ма основ-


66

ними препаратами щодня (ізоніазид, рифампіцин, піразинаміт, етамбутол). Приймають препарати у присутності медпрацівника, щоб гарантувати правильність їх приймання, а також для того, щоб не було перерви в прийманні. Після двох місяців, якщо аналізи мокротиння не показують наявності МБТ, тобто від пацієнта не може передатися інфекція іншим людям, починається менш інтенсивна, але триваліша друга фаза − під-тримуюча. Курси цього лікування можуть бути різними для різних ка-тегорій хворих (ураховується поширеність ТБ змін в організмі). Цей період триває від 4-х до 6-ти місяців і лікується 2-ма або 3-ма препа-ратами щодня (або 3-5 днів на тиждень). Людям із ВІЛ-інфекцією по-довжуються строки лікування, призначаються вітаміни групи В, мож-ливим є одночасне призначення котримазолу, бактриму.

Особливості лікування у вагітних ВІЛ-позитивної інфекціїДля вагітних жінок наявність ВІЛ і ТБ підвищує ризик передачі ди-

тині обох інфекцій. Лікування латентного й активного туберкульозу особливо важливе для здоров’я як матері, так і майбутньої дитини. Вагітні жінки з активним туберкульозом повинні приймати ізоніазид і рифампіцин, які безпечні для плоду. Вплив піразинаміту на вагітність мало вивчений і можливим є його застосування в лікуванні при необ-хідності. Етамбутол і стрептоміцин не рекомендуються, тому що мо-жуть бути небезпечними для дитини. Жінкам, що приймають гормо-нальну контрацепцію (протизаплідні препарати) необхідно збільшити дозування контрацептів або перейти на інший вид (не гормональний), тому що рифампіцин частково подразнює й знижує ефективність гор-мональних протизаплідних препаратів.

Антиретровірусна терапія в людей із ТБ і ВІЛОдночасне лікування ВІЛ і ТБ можливе, але воно пов’язане з підви-

щеним ризиком лікарських ускладнень, крім того, деякі препарати не-сумісні. Якщо за медичними показниками відкладати початок антирет-ровірусної терапії ніяк не можна, то режим лікування може бути підібраний, щоб сполучатися з рифампіцином, зазвичай при цьому змінюється рекомендоване дозування АРВ.

Розділ 3

67

3.6. Діагностика туберкульозу Основні методи діагностики туберкульозу:• мікробіологічна діагностика;• рентгенологічна діагностика;• туберкулінодіагностика.

Існують два основні методи мікробіологічної діагностики тубер-кульозу:

• мікроскопія мазка мокротиння;• бактеріологічне дослідження мокротиння.

Значення мікробіологічного методу дослідження:• найефективніший для ранньої діагностики туберкульозу;• найефективніший для підтвердження діагнозу туберкульозу;• дозволяє спостерігати за клінічним розвитком та ефективністю лікування;

• дозволяє оцінити степінь бациловиділення пацієнта;• визначення заразності.

Чому пацієнтам із кашлем тривалістю більше 3-х тижнів про-понують здати мокротиння для дослідження:

• кашель тривалістю більше 3-х тижнів може бути ознакою тубер-кульозу;

• дозволяє виявити найбільш небезпечні форми туберкульозу. Чим більше мікобактерій у мокротинні, тим більш заразним є хворий, і тим більшу небезпеку становить для оточуючих;

• мікроскопія мазка мокротиння є безпечним для пацієнта, простим і доступним методом виявлення туберкульозу.

Правила збору мокротиння для мікроскопічного дослідження.Мокротиння потрібно збирати в медичній установі в спеціально об-

ладнаній кімнаті. У домашніх умовах мокротиння потрібно збирати на відкритому

повітрі, у відсутності інших людей.


68

Зібраний зразок мокротиння потрібно якомога швидше доставити до медичної установи.

Необхідно: • перед здаванням мокротиння прополоскати рот водою, для вида-лення часток їжі й мікрофлори, що забруднює ротову порожнину (виняток становить ранкове збирання мокротиння вдома, перед яким потрібно почистити зуби);

• зробити два глибокі вдихи, затримуючи подих на кілька секунд після кожного вдиху й повільно видихаючи. Потім вдихнути тре-тій раз і з силою видихнути повітря. Ще раз вдихнути й добре відкашлятися;

• піднести контейнер якнайближче до рота й обережно сплюнути в нього мокротиння після відкашлювання;

• щільно закрити контейнер кришкою;• вимити руки з милом.

Які є ще методи діагностики туберкульозу?Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки є одним із ме-

тодів діагностики туберкульозу. Найчастіше застосовується рентгено-графія органів грудної клітки, що:

• допомагає діагностувати захворювання, оскільки близько 80-85% хворих страждають на туберкульоз легенів;

• у більшості випадків виявляє патологію у хворих на туберкульоз легенів;

• визначає її локалізацію й поширеність, але без урахування резуль-татів інших досліджень не може слугувати надійним методом діаг ностики, тому що зміни, подібні до туберкульозної патології, можуть бути обумовлені також іншими захворюваннями органів дихання. У наші дні перебіг і картина багатьох хвороб, у т.ч. і туберкульозу, змінилася й уже не існує рентгенологічної картини, абсолютно типової для ТБ.

Хоча зміни в легенях, виявлені при рентген-обстеженні, можуть вик ликати в лікаря підозру на туберкульоз, важливо пам’ятати, що ре-зультат рентгенографії грудної клітки сам по собі не є підтвердженням

Розділ 3

69

діагнозу. Він обов’язково повинен бути підтверджений мікроскопією мазка й бактеріологічним дослідженням мокротиння.

Для уточнення характеру процесу, його структури, наявності по-рожнини розпаду застосовуються додаткові рентгенологічні методи: томографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія.

Якою є роль періодичних масових флюорографічних обстежень населення у виявленні нових випадків туберкульозу?

Більша частина випадків туберкульозу з рясним бактеріовиділенням розвивається за коротший термін, ніж є практично можливими інтер-вали між повторними флюорографічними обстеженнями. Крім того, в 90% хворих незабаром після початку захворювання з’являються симп-томи: кашель, лихоманка, зниження маси тіла, кашель із мокротинням. Саме тому в більшості хворих туберкульоз розпізнається не під час масових флюорографічних обстежень, а раніше − при звертанні до дільничного терапевта й обстеженні мокротиння.

Чому масові флюорографічні огляди населення не рекоменду-ється проводити?

При найкращій організації оглядів:• цей метод дозволяє виявляти лише незначну частину нових ви-падків туберкульозу;

• неможливість обстежити все населення (у тому числі не потрап-ляють під обстеження ті, кого найбільше необхідно обстежити − безробітні, споживачі алкоголю й наркотиків, бездомні тощо);

• незважаючи на широке застосування флюорографічного методу в минулому, 30-40% всіх випадків туберкульозу виявлялося у ви-падку звернення самого хворого;

• практично не впливає на частоту реєстрації «заразних» форм ту-беркульозу, тому що вони виникають настільки швидко, що всти-гають розвинутися під час інтервалів між флюорографічними об-стеженнями;

• висока вартість методу (він вимагає багато дорогої апаратури, ма-теріалів, кваліфікованого технічного й медичного персоналу для постійного обслуговування);


70

• вимагає особливих умов для його встановлення й експлуатації. Рентген-обладнання й транспорт для його перевезення нерідко ламаються й не працюють місяцями;

• може бути шкідливим для здоров’я пацієнтів.

3.7. Туберкулінодіагностика − внутрішньошкірна проба Манту

Проба Манту (туберкулінова проба, туберкулінодіагностика) − ме-тод дослідження реакції організму на введення спеціального препарату − туберкуліну.

Історія туберкулінодіагностикиПробі Манту більше 100 років. Туберкулін був винайдений у 1880 ро-

ці німецьким лікарем Робертом Кохом, який відкрив мікобактерію ту-беркульозу, названу на його честь. Спочатку туберкулін наносили на спеціально ушкоджену для цього шкіру. В 1907 р. австрійський лікар К. Пірке запропонував свій спосіб наносити на шкіру подряпину спе-ціальною сталевою перинкою (скарифікатором) і капати на неї діагнос-тичну речовину − туберкулін. А трохи пізніше французький лікар Манту запропонував внутрішньошкірне введення туберкуліну, на яке пере-йшли з 1909 року, а в СРСР − із 1975 р.

Що таке туберкулін?Туберкулін − це суміш із органічних речовин, отриманих з туберку-

льозних мікобактерій.

Для чого потрібна проба Манту?Проба Манту потрібна для: • виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше ви-явлений факт зараження туберкульозною паличкою Коха;

• діагностики туберкульозу в осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не мають симптомів захворювання, підтвердження діагнозу туберкульозу;

• відбору дітей для ревакцинації проти туберкульозу;

Розділ 3

71

• діагностики туберкульозу в людей, що живуть із ВІЛ/СНІДом (див. «туберкульоз/ВІЛ-коінфекція»).

Як оцінюються результати проби Манту?Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне

ущільнення шкіри − так звана «папула» (інфільтрат, ущільнення). На вигляд це округла ділянка шкіри, що трохи піднімається над шкірою. При легкому натисканні на неї прозорою лінійкою (або якщо натисну-ти й відпустити пальцем) вона повинна злегка побіліти. На відміну від простого почервоніння, на дотик (хоча це не завжди можна вловити пальцем), папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консис-тенцією − вона щільніша. Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (для того, щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою через 72 години після введення туберкуліну. Ви-міряється тільки розмір ущільнення в міліметрах. Почервоніння нав-коло ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікова-ності, однак воно реєструється, коли немає папули. Всі особи з позитивною реакцією Манту повинні бути обстежені на туберкульоз іншими методами, незалежно від того, була їм проведена вакцинація БЦЖ чи ні.

Що таке реакція Манту? Реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергійних

реакцій. У місці введення препарату в шкіру виникає запалення, вик-ликане тим, що фрагменти мікобактерій (містяться в туберкуліні) при-тягають до себе лімфоцити (захисні клітини) із кровоносних судин шкіри. Але в реакцію вступають не всі лімфоцити, а тільки ті, що вже знайомі з бацилами туберкульозу.

Як доглядати за «ґудзичком»?До моменту оцінки результатів не треба мазати місце введення про-

би зеленкою, перекисом. Не потрібно заклеювати ранку лейкопласти-ром − під ним шкіра упріває. Не допускайте того, щоб дитина розчісу-вала «ґудзичок». Пам’ятайте, що неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби!


72

Коли не ставлять пробу Манту?• шкірні захворювання;• гострі й хронічні інфекційні й соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зник-нення всіх клінічних симптомів або відразу після скасування ка-рантину);

• алергійні стани протягом місяця після будь-якого щеплення;• епілепсія.

Проба Манту й щепленняВведення проби Манту не проводиться в один день із щепленнями,

тому що збільшується ризик фальшивопозитивних реакцій. Щеплення можуть проводитися без обмежень відразу після оцінки результатів проби.

Якщо щеплення проводяться до введення проби, то з метою уник-нення взаємовпливу інтервал введенням інактивованих (убитих) вак-цин, таких, як проти грипу, дифтерії й правця тощо, і постановкою реакції Манту повинен складати не менше 4 тижнів. Це однаково сто-сується також введення сироваток й імуноглобулінів. У випадку про-ведення щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха) цей ін-тервал бажано збільшити до 6 тижнів.

3.8. Лікування туберкульозу Що потрібно знати про лікування туберкульозу:• туберкульоз виліковується, за умови суворого дотримання режи-му лікування;

• лікування туберкульозу тривале;• лікування туберкульозу проводиться під контролем медперсоналу;• протитуберкульозні препарати можуть викликати ускладнення, але ризик для здоров’я людини в сотні разів нижчий, ніж відмова від лікування туберкульозу.

Цілі лікування:• повне лікування хворих на туберкульоз;• припинення передачі збудників здоровим людям;

Розділ 3

73

• запобігання розмноженню штамів мікобактерій туберкульозу, стійких до антибактеріальних препаратів;

• запобігання смертельним результатам і важким ускладненням.

Що таке безпосередній контроль за лікуванням?Контроль за лікуванням означає, що медичний працівник щоразу

спостерігає за тим, як хворий приймає ліки. Неможливо вгадати, хто із хворих лікуватиметься акуратно, а хто перерве лікування. Багато хво-рих, що розпочали лікування, надалі, у міру поліпшення самопочуття, припиняють приймання ліків, що призводить до виникнення туберкульо-зу, стійкого до протитуберкульозних препаратів. Тому для запобігання таким ситуаціям, до обов’язків медиків входить контроль за лікуван-ням. Медичний персонал повинен так організувати контрольоване лі-кування, щоб не обмежувати права пацієнтів, а навпаки – хворий по-винен почувати увагу й турботу про себе. Шлях до успіху лежить через переконання, а не примус.

Чому не можна переривати лікування?Постійне приймання протитуберкульозних препаратів − ключовий

елемент успіху лікування. Практика показує, що більшість невдач лі-кування пов’язана не з неправильним вибором препарату і його дози, а з тим, що значна кількість пацієнтів просто перериває лікування. Це, у свою чергу, призводить до вироблення мікобактеріями стійкості до протитуберкульозних препаратів, що робить лікування тривалішим, дорожчим і менш успішним.

Як відбувається процес лікування?Лікування туберкульозу проходить у два етапи:• основна фаза;• фаза підтримування.Основна фаза лікування проходить в умовах стаціонару й триває

2-3 місяці. Під час цієї фази має місце:• швидке знищення мікобактерій туберкульозу;• запобігання лікарській стійкості бактерій;• хворий стає не заразним.


74

Фаза підтримування може проводитися амбулаторно й триває від 3 до 4 місяців. У цій фазі зменшується кількість прийнятих препаратів, у порівнянні з основною фазою лікування.

У цій фазі має місце:• вплив на решту мікобактерій туберкульозу (у тому числі, на дрі-маючі форми);

• повне знезаражування вогнища в ураженому органі.Повний курс лікування триває не менше 6 місяців.

Препарати для лікування туберкульозуЛікування туберкульозу проводиться за спеціально розробленими

схемами, спеціалізованими протитуберкульозними антибіотиками. Лі-кування зазвичай переноситься пацієнтами добре.

Основні протитуберкульозні препарати − це препарати першого ряду.Ізоніазид − це білі таблетки, приймання яких добре переноситься

хворими. Іноді на початку курсу лікування з’являється висипка на шкі-рі, нудота. Для запобігання цьому паралельно з антибіотиками призна-чають вітаміни групи В.

Рифампіцин. Червоні капсули. На початку лікування можуть ви-кликати нудоту, головний біль. Можливо, забарвлення сечі, мокротин-ня, слизу в червоний колір. Це звичайне явище й не вимагає коректу-вання в лікуванні пацієнта.

Піразинамід. Таблетки. Під час приймання можуть фіксуватися пе-ріодичні болі в суглобах.

Етамбутол. Таблетки. При лікуванні препаратом, як побічний ефект, може знижувати гостроту зору.

Стрептоміцин − порошок для ін’єкцій. Найчастіше призначають у перші 2 місяці, а потім скасовують. Не призначають хворим із по-рушеннями слуху, нирковою недостатністю. Побічні ефекти: порушен-ня слуху, функції вестибулярного апарата. На місці ін’єкції можуть розвиватися абсцеси, тому ін’єкції повинні проводитися в рукавичках.

При лікуванні використовують різні комбінації цих 5 основних пре-паратів.

З появою побічних явищ, зверніться за порадою до лікаря. У жод-ному разі не припиняти приймання препаратів.

Розділ 3

75

3.9. Вакцинація проти туберкульозу Що таке вакцина БЦЖ?Вакцина БЦЖ − це живі збудники туберкульозу, які після спеціаль-

ної обробки втратили здатність викликати захворювання, але не втра-тили здатність створювати протитуберкульозний імунітет.

Історія вакцинації проти туберкульозуУ 1921 р. двоє французьких учених − Кальметт і Герен − створили

єдину на сьогодні протитуберкульозну вакцину. Назву вона одержала від їхніх імен − Bacillum Calmette Gutrin, BCG, а в українській транск-рипції − БЦЖ. Над її створенням ученим довелося довго працювати. Перед ними стояло два завдання: вакцина повинна була зберігатися й могла викликати захворювання рівно тією мірою, що дозволить люд-ському організму виробити імунітет, але не завдасть йому при цьому істотної шкоди.

З 1923 р. БЦЖ застосовується для вакцинації немовлят у Франції, а згодом − і в інших країнах Європи. Штам БЦЖ в 1925 р. був отриманий у Парижі Л. О. Тарасевичем від Кальметта. Він вироблявся в СРСР і дотепер виробляється в Росії.

Які вакцини застосовуються в Україні для вакцинації проти ту-беркульозу?

Існує 2 різновиди вакцини − БЦЖ і БЦЖ-М. Вакцину БЦЖ викорис-товують для вакцинації здорових новонароджених дітей із вагою не менше 2000 г. БЦЖ-М уводять дітям із вагою менше 2000 г, які мають протипоказання до використання щеплення БЦЖ. В Україні викорис-товується вакцина, що виробляється науково-практичним об’єднанням із медичної імунології «Мікроген», м. Ставрополь, Російська Федерація.

Хто прищеплюється проти туберкульозу в Україні?В Україні прищеплюються діти: у родильному будинку, у перші

3-7 діб після народження й ревакцинуються в 7 і 14 років (за умови негативної проби Манту). Через якийсь час у місці вакцинації утворю-ється ранка, вкрита скоринкою. Пізніше скоринка відпадає, ранка від-


76

кривається. Поступово ранка гоїться, утворюючи рубчик. Будь-як об-робляти, намагатися лікувати цю ранку, заклеювати її пластиром при купанні теж не потрібно. Нічого страшного, якщо вода потрапляє на неї! Ранку не можна тільки пошкоджувати й терти. Якщо вас все-таки щось турбує, запитайте поради в лікаря-педіатра. Якщо з яких-небудь причин дитина не була щеплена в родильному будинку на 4-6 добу життя, то її вакцинують після зняття протипоказань у поліклініці або в стаціонарі (у випадку переведення маляти в лікарню з родильного будинку). З народження й до 2-х місяців життя щеплення проти тубер-кульозу проводять без попередньої проби Манту. Якщо протитуберку-льозна імунізація здійснюється дітям старше 2-х місяців, то вона мож-лива тільки після проведення проби Манту (це пов’язано з можливістю інфікування туберкульозом до моменту проведення щеплення). Вакци-націю здійснюють при негативній пробі Манту відразу ж після оцінки її результату, але не пізніше, ніж через 2 тижні з моменту її встанов-лення.

Які є протипоказання до вакцинації проти туберкульозу?• недоношеність (коли маса тіла при народженні менш 2000 г). Діти з масою тіла 2000г і менше прищеплюються вакциною БЦЖ-М (ослабленою вакциною);

• внутрішньоутробна інфекція;• гнійно-септичні захворювання;• важкі родові травми;• ураження шкіри;• гострі захворювання.

Які є протипоказання до ревакцинації проти туберкульозу?Щеплення проти туберкульозу не проводяться:• хворим на туберкульоз або тим, хто хворів на нього в минулому;• при позитивній реакції Манту;• при гострих інфекційних захворюваннях, хронічних захворюван-нях у стадії загострення;

• при імунодефіцитному стані, лікуванні імунодепресантами;• при ВІЛ-інфекції.

Розділ 3

77

Вакцинація БЦЖ відкладається до видужання: • при будь-яких інфекційних хворобах;• при гемолітичній хвороби немовлят;• при високому ступені недоношеності.

Чому вакцинація проти туберкульозу проводиться немовлятам? Вакцинація проти туберкульозу є найефективнішою. Доведено, що

імунна система дитини готова до вакцинації вже з моменту народження, а туберкульоз є однією з найнебезпечніших інфекцій, що підстерігає маля після виписки з родильного будинку.

Після того, як дитині зробили БЦЖ, у місці уколу розвивається об-межений процес, у результаті якого виробляється специфічний проти-туберкульозний імунітет. Цей імунітет захищає дітей від туберкульоз-ного менінгіту й запобігає розвитку важких форм туберкульозу.

Чи є вакцина БЦЖ ефективною для запобігання бацилярним формам туберкульозу легенів?

Відсутні докази, що вакцина БЦЖ запобігає розвитку бацилярних форм туберкульозу в дорослого населення.

78

РОЗДІЛ 4

ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД ДІТЕЙ

Профілактика туберкульозу має соціальний, санітарний і специфіч-ний аспекти.

У плані соціальної і санітарної профілактики загальнодержавні захо-ди спрямовані на підвищення життєвого рівня населення, забезпечення житловою площею і створення культурно-освітніх закладів, мережі санаторіїв, захист водоймищ від забруднення токсичними речовинами. Проводяться широкі загальнооздоровчі заходи в дитячих колективах і сім’ях, мета яких полягає у зміцненні імунної реактивності хворої дити-ни. Поліпшенні її побутових умов, ізоляції від хворих на туберкульоз.

Профілактичні заходи включають раннє виявлення інфікованих і хворих дітей, оберігання їх від контактної додаткової інфекції, органі-зації диспансерного нагляду за хворими інфікованими туберкульозом і контактними. Специфічна профілактика туберкульозу полягає у про-веденні специфічної вакцинації БЦЖ і хіміопрофілактики. Вакцинація ВЦЖ здійснюється дітям 4–7-денного віку у пологовому відділенні.

Протипоказаннями до вакцинації є виражені клінічні симптоми по-логової травми: диспепсія, шкірні захворювання, грип, різка жовтяниця, недоношеність (маса тіла менша, ніж 2300 г). Вакцинація сприяє змен-шенню захворюваності дітей на туберкульоз, запобігає розвитку гост-рих інфільтративних і генералізованих форм.

Протитуберкульозна вакцинація проводиться з метою вироблення імунітету. Імунологічна перебудова організму внаслідок вакцинації БЦЖ супроводжується появою позитивної туберкульозної проби.

Реакції підлягають усі клінічно-здорові, не інфіковані діти у віці 7, 12, 17 років і вакциновані діти за відсутності поствакцинального руб-

Розділ 4

79

чика. З метою відбору дітей і підлітків для вакцинації БЦЖ проводять пробу Манту з 2–3 ТО.

Якщо результат негативний, або інфільтрат не більший, ніж 4 мм у діаметрі, здійснюють ревакцинацію.

Протипоказанням до ревакцинації є позитивна внутрішньошкірна проба Манту, захворювання на туберкульоз, гострі і хронічні інфекцій-ні процеси, включаючи період реконвалесценції не менше ніж 2 міс. після зникнення клінічних симптомів, шкірні захворювання, схиль-ність до кровоточивості (ревматизм в гострій фазі, бронхіальна астма, менінгіт, гіпотрофія 2–3 ст.).

Вакцину для внутрішньошкірного введення випускають в ампулах, які містять 1 мг культури БЦЖ, що становить 20 доз по 0,05 мг. Суху вакцину розводять ізотонічним розчином натрію хлориду. Одна при-щепна доза міститься в 0,1 мг розведеної вакцини і становить 0,05 мг культури БЦЖ. Місцеві реакції після щеплення у новонароджених ді-тей проявляються через 4-6 тижнів. На місці ведення вакцини інфільт-рат має 4-15 мм у діаметрі із вузликом у центрі та з утворенням кірочки. Ці реакції зберігаються 2-3 місяці і більше. Можуть бути випадки лім-фаденіту, бецежиту.

Після ревакцинації місцеві патологічні реакції можливі протягом першого тижня після щеплення, розвивається пустула, іноді некроз з серозно-гнійним виділенням, місцеві реакції зазнають зворотного роз-витку протягом 4-3 місяців, залишаючи після себе рубчик або пігмен-тацію.

Протягом 2-ох місяців дитину, яку вакцинували тому, що вона мала контакти з хворими на туберкульоз, слід ізолювати від хворих які виді-ляють мікобактерії. Дітям, які народилися від хворих на туберкульоз батьків, треба зробити вакцинацію з наступним ізолюванням на 3-12 мі-сяців.

Другим методом специфічної профілактики туберкульозу у дітей є хіміопрофілактика – призначення туберкулостатичних препаратів здо-ровим дітям з метою запобігання захворювання на туберкульоз.

Хіміопрофілактики потребує такий контингент дітей:• усі контактні з хворими, які виділяють мікобактерії туберкульо-зу – 2 рази на рік;

Профілактика туберкульозу серед дітей

80

• діти з віражем туберкулінових проб без явищ інтоксикації – що-денне одноразове вживання препаратів протягом 3-х місяців;

• діти з позитивними туберкуліновими реакціями, які перенесли кір, кашлюк – одноразовий прийом щодня протягом 2-х місяців;

• діти з гіперимічними реакціями на туберкулін (діаметр інфільтра-ту – 17 мм і більше, або, у разі меншого розміру інфільтрату під час Манту, з 2 ТО) 2 хіміостатичні препарати протягом 2 місяців у добовій дозі 10-15 мг.

Дітей з туберкулінопозитивними реакціями направляють у тубер-кульоз ні санаторії.

У профілактиці туберкульозу у дітей велике значення мають загаль-нооздоровчі заходи, спрямовані на підвищення імунної реактивності організму. Серед них провідна роль належить організації правильного режиму дня і харчування дитини, проведенню загартовувальних про-цедур, заняттям фізкультурою і спортом. Поліпшення соціально-по-бутових умов і культурного рівня населення, удосконалення терапев-тичних і педіатричних заходів сприяють ліквідації туберкульозу як масового інфекційного захворювання.

4.1. Актуальні питання туберкульозу у дітей з ВІЛ/СНІДом

Туберкульоз – це інфекційне захворювання, що викликається і ха-рактеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах та тканинах (специфічне туберкульозне запалення) в поєднанні з не-специфічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, яка зумовлена формою, стадією та поширеністю процесу.

За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я, туберкульоз є глобальною проблемою.

Епідемія ВІЛ-інфекції стала чинником зростання захворюваності на туберкульоз. 5% всіх хворих на туберкульоз в Україні – ВІЛ-інфіковані.

Туберкульоз є однією з провідних причин смерті хворих на ВІЛ-інфекцію.

Діти всіх вікових груп чутливі до інфекції. ВІЛ-інфекція, яка руйнує імунну систему, − фактор ризику розвитку туберкульозу.

Розділ 4

81

Основне джерело інфекції для дітей – дорослі бактеріоносії, най-частіше − члени родини.

Найбільший ризик становлять МБТ+ дорослі з легеневим туберкульо-зом та туберкульозом верхніх респіраторних шляхів.

Заразність дорослої людини залежить від наявності в харкотинні Mycobacterium tuberculosis, частоти кашлю, кількості харкотиння, ефективності протитуберкульозної терапії.

Загалом при ефективній терапії інфекційний період триває 2–4 тиж-ні від початку лікування.

Ризик зараження є найвищим у випадках, коли мати дитини хворіє на туберкульоз і є МБТ+.

Діти, які хворіють на туберкульоз, мають низьку контагіозність для інших дітей внаслідок таких причин:

• низька концентрація збудника в мокроті;• висока в’язкість, невелика кількість харкотиння, схильність до його заковтування;

• менша частота і тривалість кашлю.Для дитини з ВІЛ-інфекцією ризик інфікування значно вищий, ніж

для імунокомпетентної дитини. Вакцина проти туберкульозу розробле-на більше, як 80 років тому, і не захищає від інфекції.

За останні 30 років в світі не з’явилось жодного нового класу пре-ператів протитуберкульозної дії.

Враховуючи глобальний характер проблеми туберкульозу, розробка нових шляхів профілактики, діагностики і лікування є нагальною сві-товою проблемою.

Ворота інфекції і розвиток хвороби

Передача збудника туберкульозу відбувається аерогенним шляхом, ентерально, через ушкоджену шкіру, слизові оболонки.

Шкіра, шлунково-кишковий тракт, слизові оболонки мають обмеже-не значення у дітей в порівнянні з респіраторним трактом.

Від матері до дитини інфекція може передаватись трансплапентар-но, шляхом вапнальної аспірації інфікованої амніотичної рідини (вер-тикальний шлях), аерогенно після народження, коли мати − МБТ+ (го-


82

ризонтальний шлях). Інкубаційний період (від інфікування і до появи позитивних шкірних тестів) становить від 2 до 10 тижнів.

У більшості ВІЛ-негативних дітей зараження іМБТ не призводить до розвитку хвороби. Єдиним проявом інфекції є позитивна реакція Манту. В дитини розвивається латентна туберкульозна інфекція (ЛТБІ) − досі не повністю зрозумілий феномен.

Однак активний туберкульоз може розвинутись і одразу після інфі-кування. Найбільший ризик розвитку хвороби спостерігається в перші 2 роки від моменту зараження, частіше − в період від місяця до року. Розвиток активного туберкульозу після інфікування притаманний ді-тям до 4-х і підліткам, старшим 15 років. Діти у віці від 5 до 15 років «відносно резистентні» до розвитку активного туберкульозу, але мають звичайний ризик бути інфікованими.

Фактори трансформації латентної інфекції в активний туберкульоз:• послаблення імунітету, що спостерігається при ВІЛ інфекції;• хіміотерапія, терапія стероїдами;• інфекції (кір, кашлюк);• розлади харчування, виснаження.По мірі прогресування ВІЛ-інфекції зменшується кількість СЮ4+

лімфоцитів, слабшою стає їх функція, знижується здатність імунної системи стримувати ріст і розповсюдження Mycobacterium tuberculosis.

Вплив туберкульозу па перебіг ВІЛ-інфекції:• сприяє реплікації ВІЛ та зростанню вірусного навантаження*; • зменшує рівень СВ4+ лімфоцитів;• підвищує ризик розвитку опортуністичних інфекцій;• підвищує ризик летальності.При дослідженні матеріалів бронхіально-альвеолярного лаважу та-

кож встановлено високе вірусне навантаження, місцями вище, ніж у крові.

* Вірусне навантаження може зростати від 5 до 160 разів на тлі нелікованої активної туберкульозної інфекції, в той час як, наприклад, пневмококова пневмонія підвищує вірусне навантаження лише в 3-5 разів.

Розділ 4

83

Клініка туберкульозу у дітей з ВІЛ-інфекцієюПодібна до клініки туберкульозу в імунокомпетентних дітей, але

захворювання має важчий перебіг.Умовно всі форми туберкульозу поділяються на первинні і вторинні.

Первинний туберкульоз виникає при первинному контакті зі збудни-ком, в більшості спостерігається у дітей.

Основні прояви первинного туберкульозу у дітей:• туберкульозна інтоксикація;• локальні форми первинного ґенезу.

Вторинний туберкульоз розвивається у осіб, які були інфіковані МБТ, чи перехворіли на туберкульоз, у випадках суперінфекції або ре-актикапії старих вогнищ.

Вторинний туберкульоз характеризується більшим поліморфізмом клінічних форм легеневого і позалегеневого туберкульозу. Частіше роз-вивається у дорослих людей.

4.2. Клінічна класифікація туберкульозу.Тип туберкульозного процесу

1. Вперше діагностований туберкульоз – ВДТБДіагноз встановлюють у випадках, коли хворий ніколи не лікувався

від туберкульозу або приймав протитуберкульозні препарати менше місяця.

2. Рецидив туберкульозу – РТБДіагноз встановлююьб у випадках, коли має місце активація пере-

бігу туберкульозу в осіб, котрі раніше хворіли на туберкульоз і завер-шили лікування, вважались такими, що вилікувані, або мали успішне лікування (ефективне або завершене).

Рецидив може бути МБТ+, МБТ-, Гіст+, Гіст-, діагноз може бути встановлено за клініко-рентгенологічних даними.


84

3. Хронічний туберкульоз – ХТБДіагноз встановлюють у випадках, коли не досягнуто клініко-рент-

генологічної стабілізації або спостерігається клініко-рентгенологічне погіршення: каверни (МБТ+, МБТ-) протягом не менше 2-х років спо-стереження. У хворих після основного і повторних курсів терапії спо-стерігають:

• неефективне лікування, або невдача терапії;• перерва в терапії;• продовження лікування після 2-х років від початку терапії;• смерть після 2-х років лікування;• хворий вибув чи переведений із неефективним лікуванням більше

2-х років;• незавершений належний курс терапії протягом 2-х років спосте-реження;

• резистентність МБТ та постійне виділення бактерій.

Клінічні форми туберкульозу

А15-А16 Туберкульоз легенів – ТБЛ (із факультативним зазначен-ням форми ураження):

А15-А16 − Первинний туберкульозний комплексА15-А16 − Дисемінований туберкульоз легенівА15-А16 − Вогнищевий туберкульоз легенівА15-А16 − Інфільтративний туберкульоз легенівА15-А16 − Казеозна пневмоніяА15-А16 − Туберкулома легенівА15-А16 − Фіброзно-кавернозний туберкульоз легенівА15-А16 − Циротичний туберкульоз легенівА15-А16 − Туберкульоз легенів в комбінації з пиловими професій-

ним захворюваннями легенів.

А15-АІ8 Позалегеневий туберкульоз – ПТБ (із зазначенням лока-лізації):

А15-А16 − Туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлівА15-А16 − Туберкульозний плеврит (в т.ч. − емпієма)

Розділ 4

85

А17 − Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонокА18.0 − Туберкульоз кісток та суглобівА18.1 − Туберкульоз сечостатевої системиА18.2 − Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлівА18.3 − Туберкульоз кишок, очеревини та брижуватих лімфатичних

вузлівА18.4 − Туберкульоз шкіри, підшкірної клітковиниА18.5 − Туберкульоз окаА18.6 − Туберкульоз вухаА18.7 − Туберкульоз надниркових залозА18.8 − Туберкульоз інших уточнених органів і систем (які не за-

значені вище)А18 − Туберкульоз без встановленої локалізаціїА19 − Міліарний туберкульозДо туберкульозу органів дихання відносять туберкульоз легенів і

туберкульоз носа, припяткових пазух носа, гортані, тралсї, бронхів, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Характеристика туберкульозного процесу

1. Локалізація ураження:• в легенях (вказують номери сегментів, частки легенів);• в інших органах (вказують назва органу і місце ураження).

2. Деструкція:• Дестр+ (інфільтрація, розпад);• Дестр– (обсіменіння, ущільнення, рубцювання, звапнення).

3. Метод підтвердження туберкульозу. Є лише два достовірних методи підтвердження туберкульозу − бак-

теріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо зазначені методи не доз-воляють підтвердити туберкульоз, а клінічно і рентгенологічно є його ознаки, то діагноз слід встановлювати як туберкульоз (ТБ) не підтвер-джений бактеріологічно і гістологічно. Бактеріологічний метод − виді-лення культури МБТ з:


86

• мокроти;• шлункового вмісту;• плевральної рідини;• ліквору;• сечі;• інших біологічних матеріалів.

Результати бактеріологічних методів дослідження:• МБТ+ − діагноз підтверджено бактеріологічно;• МБТ– − діагноз не підтверджено бактеріологічно.

Уточнення:• М+ − мазок позитивний;• М– − мазок негативний;• МО − мазок не досліджували;• КО − культуралне дослідження не проведене;• К+ − культуральне дослідження з позитивним результатом. Якщо К+, визначається резистентність до препаратів:

• РезистО − резистентність до препаратів І ряду не досліджували;• Резист– − резистентність до препаратів І ряду не встановлено;• Резист+ − резистентність до препаратів І ряду встановлена (в дуж-ках подається абревіатура всіх препаратів першого ряду до яких встановлена резистентність);

• РезистІІО − резистентність до препаратів II ряду не досліджували;• РезистІІ– − резистентність до препаратів II ряду не встановлено; РезистІІ+ − резистентність до препаратів II ряду встановлено (в дужках подається абревіатура всіх препаратів II ряду до яких встановлена резистентність).

При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід вказувати біологіч-ний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+. Основний недолік методу − повільний ріст МБТ на куль-туральному ссредовищі, що часом потребує 4-5 тижнів.

Розділ 4

87

Гістологічне дослідження

Результати гістологічних досліджень:• Гіст+ − діагноз підтверджено гістологічно;• Гіст– − діагноз не підтверджено гістологічно;• ГістО − гістологічне дослідження не проводилось.

Ускладнення

Ускладнення туберкульозу легенів:• кровохаркання;• легенева кровотеча;• спонтанний пневмоторакс;• легенева недостатність;• хронічне легеневе серце;• нориці (бронхіальні, торакальні);• анкілози;• амілоїдоз;• ниркова і надниркова недостатність;• безпліддя;• спайки.

Категорія диспансерного нагляду

Категорія 1 (кат. 1) включає хворих на вперше діагностований ту-беркульоз легенів з бактеріовиделенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз з поширеними та тяжкими формами леге-невого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення.

Категорія 2 (кат. 2) включає будь-які випадки повторного лікуван-ня, зокрема рецидив, лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (кат. 3) включає хворих на вперше діагностований об-межений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовіділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, які не включили до 1 категорії.


88

Категорія 4 (кат. 4) включає хворих а хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.

Категорія 5 (кат. 5): група 5.1., група 5.2., група 5.3., група 5.4., група 5.5. До категорії 5 віднесені диспансерні контингенти ризику захворювання на туберкульоз та його рецидив.

Ефективність лікування

1. Ефективне лікування:• одужання;• припинення бактеріовиділення.

2. Завершене лікування.3. Неефективне лікування(невдача).4. Перерване лікування.5. Продовжує лікування.6. Вибув/переведений.7. Помер.

Наслідки туберкульозу

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легенів:• фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дістрофічні кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах;

• плевропневмосклероз.

Рентгенологічні прояви легеневого туберкульозу

Типові прояви Нетипові прояви

Інфільтрат верхньої долі Інтерстиціальні інфільтрати, особли- во в нижніх долях

Двобічні інфільтратиУтворення каверн Відсутність каве рнФіброз і склероз легенів Відсутність патологічних змін

Слід зазначити, що для хворих на ВІЛ-інфекцію в більшій мірі при-таманні саме нетипові рентгенологічні прояви.

Розділ 4

89

Диференційна діагностика туберкульозу легенів у дітей з ВІЛ-інфекцією:

• грибкова пневмонія (кандидоз, кріптококкоз легенів);• пневмоцистна пневмонія;• лімфоідно-інтерстиціальний пневмоніт;• лімфома легенів;• бактеріальна пневмонія вірусна пневмонія (цитомегаловірусна).

4.3. Найчастіші форми туберкульозу у дітей з ВІЛ-інфекцією

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів − найчастіша форма первинного туберкульозу у дітей та підлітків, в тому числі − з ВІЛ-інфекцією. Рідше виникає як реактивація туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Варіанти перебігу:

• інфільтративний;• пухлиноподібний;• «малі» варіанти.

Інфільтративний варіант туберкульозу внутрішньогрудних лім-фатичних вузлів характеризується:

• збільшенням лімфовузлів;• розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині; в клінічній картині − переважно симптоми інтоксикації.

Пухлиноподібний варіант туберкульозу внутрішньогрудних лім-фатичних вузлів характеризується:

• казеозним ураженням лімфатичних вузлів;• збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп;• значними клінічними проявами симптомів інтоксикації;• схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхо-легеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гемато-генної дисемінації, плеврит).


90

Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмі чіткі.«Малі» варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів характеризуються:• незначним збільшенням лімфовузлів;• помірними проявами симптомів інтоксикації.Рентгенодіагностика малих варіантів у фазі інфільтрації можлива

лише за непрямими ознаками.Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у випадках піз-

ньої діагностики і неефективного лікування може переходити у пер-винний туберкульоз з хронічним перебігом, якому притаманний хви-леподібний плин з поліморфізмом морфологічних змін в лімфатичних вузлах:

• кальциноз;• фіброз;• свіже запалення.Прояви гіперсенсибілізації хронічного плину первинного тубер-

кульо зу внутрішньо грудних лімфатичних:• вузлувата еритема;• фліктени;• поліартрит.

УскладненняРозвиваються при всіх варіантах. Частіше зустрічаються при хро-

нічному перебігу. Основні форми: запальна реакція плеври, специфіч-не ураження бронхів з розвитком ателектазів, дисемінація в легені та в інші органи.

Первинний туберкульозний комплекс − характеризується розвит-ком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфа-тичних вузлів і лімфангітом. Перебіг залежить від фази процесу і ре-активності організму. Може бути малосимптомним, може супроводжуватись туберкульозною інтоксикацією, особливо при по-ширенні процесу на оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи. Усклад-нений перебіг первинного туберкульозного комплексу:

• специфічний запальний процес в легенях з утворенням первинної• каверни;

Розділ 4

91

• ураження бронхів;• розвиток ателектазів в інших частинах легенів;• лімфогенна і гематогенна дисемінація;• перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом.На тлі протитуберкульозної терапії первинний туберкульозний

комплекс має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктуван-ня, ущільнення і звапнення.

Туберкульоз без встановленої етіології − так звана «туберкульозна інтоксикація у дітей», що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу.

Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ), оскільки вона не є проявом захворювання на туберкульоз, а свідчить лише про інфікування людини МБТ. До ЛТБІ відносяться всі випадки позитивної туберкулінової проби, втл. віраж туберкулінових проб і гі-перергічні реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні тубер-кульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше виявленими позитивними туберкуліновими пробами, а також з гіперер-гічними реакціями.

Клініка туберкульозної інтоксикації у дітей:• періодичне підвищення температури;• погіршення загального стану;• погіршення апетиту;• поява нейро-вегетативних розладів (нервова збудженість або при-гнічення, головні болі);

• незначне збільшення периферичних лімфовузлів (мікрополіаденія), з проявами періаденіту:

• незначним збільшенням печінки, рідше селезінки;• зупинка росту, відсутність позитивної динаміки або втрата маси тіла;

• зміни в формулі крові − зсув вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ.Діагноз встановлюють у виключних випадках шляхом ретельного

обстеження і виключення неспецифічних захворювань.


92

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів − варіант позале-геневого туберкульозу, одна з частих форм туберкульозу у дітей з ВІЛ/СНІД. Асоціюється з туберкульозом легенів.

В більшості процес локалізується в шийних лімфатичних вузлах

Послідовність розвитку зазвичай типова і включає такі фази:• окремі ущільнені лімфатичні вузли;• конгломерати з кількох лімфатичних вузлів з флуктуацією;• абсцеси, прорив гною, нориці;• утворення рубців.

Міліарний туберкульоз − розвивається в наслідок гематогенної дисемінації МБТ, виникає після первинної інфекції, або виникає вна-слідок прориву туберкульозного вогнища в кров’яне русло. Клінічні ознаки:

• виражені симптоми інтоксикації − токсемія;• дихальна недостатність;• гепатоспленомегалія;• хоріоідальні бугорки на очному дні;• можлива панцитопенія, збільшення печінкових трансаміназ.

Рентгенологічні ознаки − множинні дрібно-вогнищеві тіні, рівно-мірно розсіяні в обох легенях. Діагноз підтверджується виділенням МБТ з крові, харкотиння, спино-мозкової рідини, кісткового мозку.

Туберкулінові проби позитивні, але у дітей з ВІЛ-інфекцією їх зна-чення − обмежене.

Диференціальний діагноз:• бактеріемія;• дисемінація атипового мікобактерюзу;• метастази злоякісного новоутворення;• аліментарна дистрофія.

Туберкульоз мозкових оболонок і нервової системи – розвивається гематогенним шляхом. Клінічні ознаки:

• поступовий розвиток, прогресування супроводжується головним болем, нудотою, блювотою лихоманкою;

Розділ 4

93

• менінгеальний синдром;• вогнищева неврологічна симптоматика, яка відповідає ураженню базальних відділів мозку;

• патологічні зміни в спино-мозковій рідині (білково-клітинна дисо-ціація, гіпоглікорахія, лімфоцитарний плеоцитоз).

Діагностика :• клінічні прояви;• аналіз ліквору (клінічний і бактеріологічний*).

Клінічні ознаки:• біль в грудній клітці, задишка, зменшення амплітуди дихальних рухів, притуплення перкуторного тону та послаблення дихання зі сторони випоту;

• на рентгенограмі − однобічне затемнення;• на УЗД грудної клітини − однобічне накопичення рідини;• плевральна пункція − солом’яного кольору з лімфоцитарним пле-оцитозом;

Наявність гною в ексудаті вказуватиме на розвиток емпієми плеври. Диференціальний діагноз:

• плеврит при злоякісних новоутвореннях;• плеврит при пневмонії;• абсцеси печінки у випадках правобічної локалізації процесу.

Туберкульозна емпієма − зазвичай розвивається при прориві кавер-ни в плевральну порожнину. Клінічні ознаки такі ж, як при плевриті, але аспірат плевральної порожнини − гній жовто-зеленого кольору. Ди-ференціальний діагноз проводиться з бактеріальною емпіємою.

Інші форми позалегеневого туберкульозу з клінічними ознаками і критеріями діагнозу наведені в таблиці 1.

Всі пацієнти з ВІЛ-інфекцією, в котрих є підозра на туберкульоз, повинні оглядатись фтизіатрами.


94

Таблиця 1Варіанти позалегеневого туберкульозу у дітей з ВІЛ інфекцією

Локалізація Клінічні ознаки Діагностика

ХребетБіль в спиніАбсцез в найширшому м’язі спини

Рентген-дослідженняБіопсія

Кістки і суглобиЛокальний біль в кістках і суглобахХронічний остеомієліт

Рентген-дослідженняБіопсія

Шлунково-кишковий тракт

Об’ємні утворення в животі, діарея

Рентгенологічне обсте-ження із застосуванням ренгенконтрасту УЗД черевневої порожнини

Сечостатева система

Гематурія, болі в спині, набряки

Бак. посів сечі «стерильна піурія», рентгенологічне обстеження УЗД нирок.Цистоскопія сечового міхура

Надниркові залози

Ознаки наднирковоїнедостатності:• гіпотензія;• зниження концент-рації натрію в сироватці крові;• нормальна або підвищена концентрація калію в сироватці крові;• підвищений рівень сечовини;• синдром Едісона

Рентгенологічне обстеження УЗД (виявлення кальцинатів)

Верхні респіраторні шляхи

Осиплість голосуБіль у вусіПорушення ковтання

Зазвичай розвивається як ускладнення туберкульозу легенів.При лор-огляді виявляють-ся локальні пато логічні зміни залежно від лока-лізації.

Розділ 4

95

Показання для консультації фтизіатра у дітей з ВІЛ-інфекцією:• «віраж» туберкулінових реакцій (крім випадків, які пов’язані з БЦЖ-вакцинацією);

• сумнівна, позитивна, гіперергічна, наростаюча реакція на тубер-кулін;

• наявність клініко-рентгенологічних ознак, які розцінюються як підозрілі на туберкульоз;

• контакт з хворою на туберкульоз людиною, твариною;• відсутність щеплення БЦЖ;• діти, які інфіковані МБТ з хронічними та рецидивуючими захво-рюваннями, які не обстежувались у фтизіатра;

• діти з вперше встановленим діагнозом «ВІЛ-інфекція».

Документація, яка необхідна для направлення до фтизіатра:• дані про проведення туберкулінових проб в динаміці (за всі роки);• дані про вакцинацію і ревакцинації БЦЖ, розміри знаків БЦЖ через рік після щеплення;

• дані про контакти з хворою на туберкульоз людиною, твариною;• дані про супутню патологію із консультативними висновками спе-ціалістів, у яких дитина спостерігається;

• результати загально клінічних аналізів крові і сечі;• рентгенологічний архів (за наявності);• дані за спостереження фтизіатром в минулому.

Характеристика реакцій та ускладнень БЦЖ вакцини Інфільтрат:• розвивається в місці введення вакцини;• має розміри 15-30 мм і більше;• в центрі може бути виразка;• супроводжується регіональним збільшенням лімфатичних вузлів.

Холодний абсцес:• подібне до пухлини утворення в місці введення вакцини без зміни кольору шкіри над ним (в подальшому шкіра стає рожевою, по-тім − синюшною);


96

• пальпація утворення − безболісна, в центрі визначається флуктуа-ція; виразкові ЗМІНИ, нориця на місці вакцинації;

• супроводжується локальним збільшенням лімфатичних вузлів.

Виразка:• розміри − 10-30 мм;• краї підриті, інфільтрація не виражена або слабка;• дно вкрите великою кількістю гною.

Лімфаденіти:• частіше аксилярні, над- або підключичні;• безболісні;• спочатку мякі, потім − щільні;• шкіра над лімфовузлами не змінена, рожевого кольору;• можлива казеіфікація, прорив назовні казеозних мас, утворення нориці, рубця.

Колоїдний рубець:• щільної, хрящоподібної консистенції;• наявність капілярів в товщі хрящу;• форма рубця округла, еліпсодібна або зірчаста;• часто може супроводжуватись свербіжем, болем.

Остеомієліт:• частіше у дітей до року;• припухлість суглоба, локальне підвищення температури, обме-ження руху, болісність при пальпації та осьовому навантаженні;

• ригідність або атрофія м’язів кінцівки.

4.4. Контроль протитуберкульозної терапіїУ більшості пацієнтів лікування туберкульозу є ефективним (за винят-

ком випадків медикаментозної стійкості МБТ), і приблизно з 2-3 тижня їхній стан починає покращуватися. Проте при виявленні туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції або при пізньому встановленні діагнозу

Розділ 4

97

обох інфекцій на тлі лікування можуть спостерігатися клінічні або рентгенологічні ознаки прогресування туберкульозу.

Протягом перших 2-4 тижнів лікування хворих на туберкульоз до-цільніше проводити у стаціонарі для забезпечення повноцінного спо-стереження за пацієнтом, включаючи лабораторне обстеження 1 раз на тиждень, у тому числі визначення АЛТ (щонайменше через 4 тижні від початку лікування). Гепатотоксичність антимікобактеріальних препа-ратів спостерігається у 5-10% пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ.

Необхідно регулярно оцінювати можливість пацієнта ковтати таб-летки й дотримуватись ним режиму прийому препаратів. У виняткових випадках причиною неефективності лікування може бути порушення всмоктування препаратів через хронічну діарею. У такому разі необхід-но забезпечити парентеральне введення антимікобактеріальних пре-паратів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів всмоктування рифампіцину може порушуватися і за відсутності діареї. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового тракту (їх частота у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією сягає 10%) можливо призупинити АРТ до припинення симп-томів, не перериваючи при цьому лікування туберкульозу.

У разі ефективного лікування після завершення підтримуючої фази антимікобактеріальна терапія припиняється. На сьогодні відсутня до-казова база щодо доцільності прийому антимікобактеріальної терапії для профілактики рецидивів.

Прогноз щодо туберкульозу за умови виконання призначень сприят-ливий, за винятком:

• пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом, який потребує комплексного лікування у протитуберкульозних закладах;

• пацієнтів, які розпочали лікування туберкульозу на пізній стадії ВІЛ-інфекції.

Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на туберкульоз

Амбулаторно-поліклінічні заклади — основна ланка у виявленні туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії та анти-ретровірусна терапія як у протитуберкульозних диспансерах, центрах


98

профілактики й боротьби зі СНІДом, так і у закладах охорони здоров’я загального профілю. У закладах охорони здоров’я в сільській місце-вості можливе проведення контрольованого лікування лише після при-значень фтизіатра і фахівця, який здійснює систематичне спостережен-ня за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією.

Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування в протитуберку-льозних диспансерах, центрах профілактики і боротьби зі СНІДом (під наглядом районного фтизіатра).

Стаціонарне лікування

Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних дис-пансерах 2-го і 3-го рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиді-лення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтриму-ючу фазу лікування можна проводити амбулаторно за умови забезпе-чення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати в стаціонарі протягом усього курсу хіміоте-рапії (харчування та проживання).

Хворі на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією можуть прохо-дити стаціонарне лікування в інтенсивну фазу протитуберкульозної хіміотерапії у центрах профілактики і боротьби зі СНІДом при поза-легеневих формах туберкульозу й наявності інших опортуністичних інфекцій, які потребують лікування.

Санаторне лікування

Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтриму-ючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його конт-рольованості та за соціальними показниками (харчування і проживан-ня). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.

99

РОЗДІЛ 5

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

5.1. Симптоматика туберкульозуДосвідчений лікар здатний запідозрити наявність у дитини тубер-

кульозу ще до проведення спеціального обстеження − тільки на під-ставі зовнішніх ознак і оцінки загального стану здоров’я. Туберкульоз у дітей має такі симптоми:

• підвищена стомлюваність (як правило, здорові діти нагадують своєрідний вічний двигун – енергія у них б’є через край, діти готові годинами бігати, стрибати і вести кипучу діяльність. Однак при підвищеній втомлюваності дитина поводиться зовсім інак-ше – він уникає рухливих активних ігор, при будь-якій зручній можливості намагається сісти або прилягти, пояснюючи це своє бажання всього одним словом «втомився». Батьків це найчастіше не тільки дивує, а й лякає);

• підвищена дратівливість (при підвищеній дратівливості дитина практично не здатна керувати своїми емоціями, серед яких пре-валює злість і роздратування. Дитина може обурюватися і психу-вати з таких дріб’язковим приводів, яких раніше вона просто не помічала − розбите горня, рекламний ролик, зламаний олівець – будь-яка дрібниця може викликати цілу хвилю обурення);

• погіршення апетиту (особливо хорошим апетитом можуть похва-литися лише одиниці дітей. Але, тим не менш, поганий апетит, причиною якого є будь-яке захворювання (у нашому випадку − туберкульоз), значно відрізняється від звичайного, типового для дітей небажання їсти. Дитина відмовляється буквально від усього,

Лікування туберкульозу

100

навіть від тих продуктів харчування, які завжди просто обожню-вала;

• підвищена пітливість (фізіологічні особливості роботи потових залоз дитини такі, що вона до досягнення періоду статевого доз-рівання практично не потіє. Проте в тому випадку, якщо дитина інфікована туберкульозом, його потові залози виробляють піт у великій кількості, в результаті чого дитина постійно потіє – мама зауважує, що одяг у нього постійно мокрий, особливо в області спинки, долоньки також можуть бути вологі);

• хронічне збільшення лімфатичних вузлів (ще однією ознакою на-явності у людини туберкульозу є постійно збільшені лімфатичні вузли. На відміну від лімфаденіту, лімфовузли м’які, безболісні і мають рідшу консистенцію. Промацати їх можна практично в будь-який час);

• субфебрильна лихоманка (у дитини може бути присутнім таке пато-логічне явище, як субфебрильна (не перевищує позначки в 37,5 гра-дусів) температура. Температура, як правило, підвищується у ве-чірні години протягом тривалого часу. До речі, збивати таку температуру немає ніякої необхідності – вона свідчить лише про те, що організм продовжує боротьбу з інфекцією);

• збільшення деяких внутрішніх органів (для зовсім маленьких ді-точок, які не досягли десятирічного віку, при захворюванні тубер-кульозом характерно збільшення деяких внутрішніх органів, зок-рема печінки і селезінки);

• зміна складу крові (при проведенні лабораторного дослідження крові виявляється деяка зміна її нормальних показників – підви-щується ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), що є прямим свідченням наявності в організмі людини будь-якого запального процесу, підвищується кількість лейкоцитів (білих кров’яних ті-лець, що свідчать про авральну роботу імунної системи).

Розділ 5

101

5.2. Діагностика захворюванняУ тому випадку, якщо у дитини виявляються всі або хоча б кілька з

вищеописаних симптомів, лікар приймає рішення про проведення до-даткового спеціалізованого обстеження, яке дозволить визначити наяв-ність або відсутність у дитини туберкульозу. Діагностика туберкульозу у дітей в наш час достовірна.

Після попереднього огляду дитини та визначення стану його орга-нізму, ваги, особливостей статури та інших аспектів дитині роблять спеціальну пробу Манту. У внутрішню область передпліччя за допо-могою ін’єкції вводиться спеціальний препарат, який отриманий з мік-робактерії туберкульозу шляхом спеціальної технології.

Після того, як знешкоджений збудник туберкульозу – туберкулін − потрапляє в організм, у випадку, якщо дитина інфікована туберкульо-зом, вступає у безпосередню реакцію з антитілами. У місці ін’єкції починає формуватися специфічна запальна реакція. Через дві-три доби після введення туберкуліну утворюється ущільнення, що має яскраво-рожевий колір, щільне на дотик, але при натисканні на нього момен-тально втрачає своє яскраве забарвлення.

Оцінюють результати проби Манту на третю добу шляхом вимірю-вання ущільненого горбка (папули) прозорою лінійкою при достатньо яскравому освітленні, необхідному для того, щоб точно визначити краї папули. Зверніть увагу на те, що вимірюються розміри не самого по-червоніння, а ущільнення. Результати оцінки проби Манту можуть бути такими:

• негативна реакція – ніякої реакції в місці уколу не спостерігаєть-ся, або ж розмір ущільнення не перевищує 1 міліметра;

• сумнівна реакція – при цьому типі реакції на пробу Манту в місці ін’єкції візуалізується тільки почервоніння шкірних покривів або розмір папули коливається в межах 2-4 міліметрів;

• позитивна реакція – такою вважається папула, що перевищує в своїх розмірах 5 міліметрів.

• гіперергічними реакція – це реакція, при якій розмір папули пере-вищує 17 міліметрів.


102

Крім реакції Манту, при підозрі на захворювання дитини на тубер-кульоз лікар обов’язково призначить дитині рентгенологічне обстежен-ня легенів. У тому випадку, якщо дитина інфікована, в значній мірі змінюється малюнок структури легенів – він в багато разів посилюється і стає більш яскраво вираженим, що обов’язково помітить лікар-рент-генолог.

У тому випадку, якщо проведені обстеження показали, що дитина дійсно інфікована туберкульозом, лікування необхідно починати невідк-ладно. Батькам не варто втрачати дорогоцінний час на паніку, визна-чаючи, хто винен в цьому захворюванні.

Незважаючи на те, що надворі 21 століття, а рівень медицини − на приголомшливо високому рівні, щорічно величезна кількість людей хворіє на туберкульоз. У суспільстві прийнято вважати, що туберкульоз є певним соціальним захворюванням, яким страждають лише алкого-ліки, наркомани і люди, що перебували в місцях позбавлення волі.

Однак цей стереотип абсолютно помилковий і не має під собою ніяких підтверджених статистикою або хоча б особистими спостереження ми лікарів-фтизіатрів підстав. Паличка Коха не зважає на жодні соціальні верстви і ступінь матеріального достатку, вона вражає однаково як ув’язнених та осіб без постійного місця проживання, так і відомих біз-несменів, вчених, політиків.

Дитячий туберкульоз – це біда родичів, але аж ніяк не їхня вина, і вже, тим більше, не ганебна пляма. Завдання лікарів – лікувати дитину, а не «перемивати кістки» у пошуках винних в дитячій хворобі. Та й побоюватися того, що хтось, крім вас і лікаря, дізнається про захворю-вання вашої дитини, теж не варто – існує таке поняття, як лікарська таємниця.

5.3. Початок захворюванняІноді захворювання діагностується на початковій стадії, а часом – в

досить запущеному стані. Звичайно ж, цей аспект залежить від багатьох факторів, у тому числі від уважності батьків та компетентності лікую-чого лікаря – педіатра. Але більшою мірою залежить від того, в якій формі почалося захворювання на туберкульоз. Лікарі виділяють дві основні форми початку захворювання.

Розділ 5

103

Гостре

При гострому початку захворювання воно починається раптово, з підняття температури до досить високих цифр, різко вираженою слаб-кості і пітливості, кашлю. За своїми симптомами подібний початок за-хворювання на туберкульоз може дуже сильно нагадувати гостру пнев-монію або плеврит. Батьки можуть прийняти такий стан дитини за бронхіт чи грип і спробувати лікувати самостійно, чим тільки посилять стан хворої дитини, який не отримає своєчасну медичну допомогу. Але й лікар, справедливості заради слід зауважити, також може діагносту-вати гострий початок перебігу захворювання як пневмонію.

Підгостре

Дана форма початку захворювання становить найбільшу небезпеку, тому що туберкульоз практично ніяк не виявляється. Самопочуття ди-тини жодним чином не змінюється, і навіть кашель і задишка бувають далеко не у всіх випадках. Як правило, захворювання виявляється або випадково, при проведенні планової реакції Манту, на його початкових термінах, або ж уже тоді, коли має досить запущену форму, і почина-ються проблеми зі здоров’ям, пов’язані з хронічною туберкульозною інтоксикацією.

5.4. Хронічна туберкульозна інтоксикаціяУ тому випадку, якщо паличка Коха перебуває в організмі дитини

тривалий час, розвивається хронічна туберкульозна інтоксикація, яка вкрай негативно впливає на стан здоров’я малюка. У дитини з’являються такі порушення, як:

• млявість. Дитина практично не реагує на події, що відбуваються навколо неї. Вона втрачає інтерес до раніше улюблених занять: прогулянок з друзями, гуртків, секцій, навчання;

• стомлюваність і дратівливість;• погіршення апетиту – дитина може практично повністю відмов-лятися від вживання будь-якої їжі;


104

• значно збільшені лімфатичні вузли. Причому ці лімфовузли часто спаяні між собою і утворюють групу. Кількість таких груп запа-лених лімфовузлів може бути дуже великою;

• проба Манту позитивна протягом тривалого часу, проте не так яскраво виражена, як при гострій формі туберкульозу.

До речі, саме втрата ваги і підвищена слабкість і є першими озна-ками туберкульозу у дітей.

5.5. Методи лікування туберкульозу Лікуванням цього захворювання має займатися лікар-фтизіатр. Лі-

кування підбирається індивідуально, з урахуванням результатів обсте-ження та стану здоров’я кожної конкретно взятої дитини. Проте все ж таки існує певна схема лікування, яку застосовують в тих чи інших варіаціях у всіх випадках.

Найголовнішим методом лікування є хіміотерапевтична терапія, при якій використовуються спеціальні препарати, які надають згубний вплив на бактерії, яка є збудниками туберкульозу. Звичайні ліки – анти-біотики – використовувати не має ніякого сенсу, оскільки паличка Коха не чутлива до їх впливу.

У наш час лікарі-фтизіатри використовують певний ряд препаратів, який включає в себе Стрептоміцин (S), Етамбутол (E), Піразинамід (Z), Рифампіцин (R). Ці препарати для лікування туберкульозу визнані най-більш ефективними і застосовуються для лікування туберкульозу не тільки в Росії, але і в усьому іншому світі. Для лікування ж дітей су-часна медицина рекомендує застосовувати такий хімічний препарат, як Ізоніазид (H). Він більш обережний з організмом дитини і викликає найменшу кількість побічних ефектів й ускладнень, які неминуче ви-никають в процесі лікування хіміотерапевтичними фармакологічними препаратами.

Лікарі-фтизіатри дуже ретельно підходять до вирішення питання про оптимальну схему лікування. Адже неправильно підібране і при-значене лікування не принесе жодної користі хворому малюкові, а от шкода може бути істотною. Мало того, що при неправильному лікуван-ні існує ризик розвитку ураження життєво важливих внутрішніх орга-

Розділ 5

105

нів, таких як печінка, нирки, селезінка та інших, так ще й про ризик формування лікарсько-стійкої форми туберкульозу не варто забувати.

А лікарсько-стійка форма захворювання туберкульозом має набага-то сумніші прогнози. Пов’язано це з тим, що збудники туберкульозу внаслідок неправильно підібраних лікарських препаратів видозміню-ються і припиняють реагувати на будь-які дії лікарських препаратів. Відповідно лікування стає вкрай складним і, найголовніше, малоефек-тивним.

5.6. Фази лікування туберкульозуЯк уже згадувалося, курс лікування туберкульозу дуже тривалий і

складний. Туберкульоз – це не застуда, і його, на жаль, не можна ви-лікувати простими ліками всього за кілька днів. Весь курс лікування поділяється на два основних етапи.

Фаза інтенсивної терапії

Метою першої – інтенсивної – фази терапії є активне придушення процесу розмноження паличок Коха і руйнування їх колоній. Для цієї мети лікарі використовують комбінацію з чотирьох протитуберкульоз-них препаратів: етамбутол, рифампіцин, ізоніазид, піразинамід. Цей курс лікування препаратами триває протягом 4 місяців.

Через 4 місяці лікарська схема змінюється, і хвора дитина отримує всього два хімічні препарати – рифампіцин та ізоніазид. В цей час від-бувається загибель залишкових збудників туберкульозу і регенерація пошкоджених тканин. Як правило, подібна схема активного лікування приносить дуже добрі результати, особливо якщо захворювання було діагностовано вчасно.

Фаза підтримуючої терапії

Метою підтримуючої терапії є попередження вторинного інфікуван-ня організму дитини тими туберкульозними збудниками, які, можливо, могли залишитися після першого етапу лікування. Крім того, саме про-


106

тягом останнього етапу лікування відбувається повна регенерація по-шкоджених тканин легень. Тривалість підтримуючої терапії набагато довше, ніж першої – вона може тривати і рік, і два, і навіть три.

5.7. Народні методи лікування туберкульозуЯкщо йдеться про маленьку дитину, то єдиним варіантом лікування

туберкульозу для нього є те лікування, яке пропонує офіційна медици-на. Туберкульоз у дітей раннього віку не повинен лікуватися за допомо-гою трав, так як малюки часто мають підвищену чутливість до рослин і можуть зіткнутися з виникненням алергічних реакцій. А от якщо на ту-беркульоз захворює дитина, старша десяти років, батьки можуть спро-бувати використовувати рецепти народної медицини, ефективність яких визнають навіть лікарі-фтизіатри. Народні методи лікування ту-беркульозу не принесуть дитині ніякої шкоди – за тієї, звичайно, умо-ви, що не замінять собою традиційної медицини.

Відвар горицвіту весняного

Суху траву горицвіту весняного без зусиль можна придбати в будь-якій аптеці. Для приготування відвару необхідно закип’ятити один ста-кан води, всипати в нього половину чайної ложки сировини і кип’ятити близько 3-х хвилин, після чого остудити і процідити за допомогою мар-левої тканини. Відвар необхідно зберігати тільки в холодильнику і не більше п’яти діб. Приймати відвар дитина повинна перед сніданком, з розрахунку одна крапля на кожен кілограм ваги дитини. Курс лікуван-ня повинен тривати як мінімум три місяці.

107

РОЗДІЛ 6

ОСОБЛИВОСТІ ПРОФІЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД ОСІБ ТА СІМЕЙ, ЩО ПЕРЕБУВАЮТЬ У СКЛАДНИХ ЖИТТЄВИХ ОБСТАВИНАХ (КРИЗОВІ СІМ’Ї, ОСОБИ, ЯКІ ПОВЕРТАЮТЬСЯ З МІСЦЬ ПОЗБАВЛЕННЯ ВОЛІ, ОСОБИ, ЯКІ ВЖИВАЮТЬ НАРКОТИКИ)

6.1. Робота центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді

В умовах епідемії туберкульозу в Україні все населення має високий ризик заразитися. Але вищим є ризик у:

• осіб, що живуть разом із хворими на туберкульоз у квартирі, со-ціальному будинку, гуртожитку;

• медичного персоналу;• ув’язнених, колишніх ув’язнених, працівників пенітенціарних установ;

• тих, хто вживає наркотики, алкоголь;• соціально-неблагополучних осіб (бездомні, мігранти).Для надання соціальних послуг сім’ям, дітям та молоді, які пере-

бувають у складних життєвих обставинах та потребують сторонньої допомоги створені та функціонують центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді.

Львівський обласний центр соціальних служб для сім’ї, дітей та мо-лоді є спеціальним закладом, що забезпечує організацію та проведення у Львівській області соціальної роботи із соціально-незахищеними ка-тегоріями сімей, дітей та молоді.

Особливості профілактики туберкульозу серед осіб та сімей

108

Одним з основних напрямків роботи ЦСССДМ є «соціальна робота з сім’ями, які опинились у складних життєвих обставинах».

Станом на 01.10.2012 р., на обліку ЦСССДМ Львівської області пе-ребувало 3250 сімей, які опинились в складних життєвих обставинах, і у яких виховується 7548 дітей.

Протягом 9 місяців 2012 року проведено соціальне інспектування у 1426 сім’ях; 713 сімей, у яких виховується 1702 дитини, перебували під соціальним супроводом (діаграма 1).

За результатами роботи, 362 сім’ї знято з соціального супроводу: 301 – з позитивним результатом, 40 – з негативним (переважно неба-жання виконувати умови договору, узалежнення батьків), 21 – у зв’язку із зміною місця проживання. У процесі соціального супроводу надано 19648 соціальних послуг з питань посередництва у конфліктах (всере-

Загальна кількість сімей, охоплених соціальним супроводом за 9 міс.

Знято із соціального супроводу з досягненням позитивного результату за 9 міс.

702

348

713

301

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2011 р. 2012 р.

Діаграма 1. Здійснення соціального супроводу сімей, які опинились в складних життєвих обставинах

Розділ 6

109

дині сім’ї або з оточенням – родичами, сусідами), щодо працевлашту-вання і шляхів заробітку, щодо оформлення державних соціальних до-помог, пенсій, пільг, матеріальної допомоги, захисту майнових прав дитини та ін. (діаграма 2).

Діаграма 2. Результати здійснення соціального супроводу (за 9 місяців 2012 року)

ЦСССДМ Львівської області у 2011 році було надано 35163 соціаль-ні послуги, а за 9 місяців 2012 року – 41873 соціальні послуги, що на 6710 соціальних послуг (16%) більше, ніж у 2011 році в цілому. З них:

• 33360 індивідуальних послуг 7971 клієнту у 2011 році;• 39908 індивідуальних послуг 10123 клієнтам у 2012 році;• 1803 групові послуги, якими охоплено 21636 осіб у 2011 році;• 1965 групових послуг, якими охоплено 23580 осіб у 2012 році.

У яких груп населення вищим є ризик занедужати на туберкульоз?Ризик занедужати на туберкульоз має майже кожний мешканець

України, незалежно від освіти, добробуту, громадського або соціально-го стану. Ризик занедужати на туберкульоз підвищується у:

• нещодавно інфікованих туберкульозом (перші 2 роки після зара-ження);


110

• осіб із залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу в минулому;

• ВІЛ-інфікованих;• осіб зі зниженим імунітетом у результаті різних захворювань (тих, що отримують лікування кортико-стероїдними, цитостатичними препаратами, променеву терапію, із цукровим діабетом, виразко-вою хворобою шлунка або дванадцятитипалої кишки);

• активних курців;• осіб із дефіцитом маси тіла 10% і більше;• споживачів наркотиків, алкоголю;• бездомних, мігрантів;• ув’язнених, колишніх ув’язнених, працівників пенітенціарних установ;

• осіб, що живуть разом із хворими на туберкульоз у квартирі, гур-тожитку, інтернаті;

• осіб у стані стресу;• при процесах старіння.

Окремим напрямком роботи ЦСССДМ є «соціальна робота з непов но-літніми та молоддю, які звільнились та відбувають покарання у місцях позбавлення волі».

Відповідно до Порядку взаємодії установ виконання покарань та суб’єктів соціального патронажу під час підготовки до звільнення осіб, які відбувають покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк, затвердженого спільним міжвідомчим наказом, район-ні та міські ЦСССДМ здійснюють заходи з підготовки до звільнення дітей та молоді через відновлення та зміцнення їх суспільно корисних зв’язків; сприяння у попередньому вирішенні питань, пов’язаних з реєст-рацією та проживанням в обраному місці проживання; працевлашту-вання або навчання після звільнення.

Так, протягом 9 місяців 2012 року спеціалістами центрів СССДМ Львівської області для 273 осіб, які відбувають покарання у місцях поз-бавлення волі, надано 2190 соціальних послуг, в результаті яких 6 осо-бам посприяли в оформленні (відновленні) документів, 4 особам – в налагодженні соціальних зв’язків, 144 особи пройшли підготовку до

Розділ 6

111

звільнення та 110 – навчання із безпечного способу життя щодо інфі-кування ВІЛ.

Окрім того, 6 неповнолітніх та 18 повнолітніх звільнених осіб пере-бували під соціальним супроводом ЦССССДМ як такі, що перебувають у складних життєвих обставинах з приводу вищезазначеного питання. Протягом 9 місяців 2011 року під соціальним супроводом перебувало 16 неповнолітніх та 40 повнолітніх звільнених осіб.

Відповідно до плану спільних заходів Львівського обласного центру соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді та управління Державного департаменту з питань виконання покарань у Львівській області що-тижня проводиться групова профілактична робота з неповнолітніми, які перебувають у Львівському обласному слідчому ізоляторі. Спеціа-лісти Самбірського РЦСССДМ Львівської області щотижнево прово-дять профілактичну роботу із неповнолітніми, які відбувають покарання у Самбірській виховній колонії.

6.2. Професійне психоемоційне вигоранняСиндром емоційного вигорання (СЕВ) – це реакція організму, яка

виникає внаслідок довготривалої дії професійних стресів середньої інтенсивності.

СЕВ – це процес поступової втрати емоційної, когнітивної та фізич-ної енергії, що проявляється у симптомах емоційного, розумового вис-наження, фізичної втоми, особистої відчуженості та зниженням задо-волення від виконаної роботи.

Існує так звана «група ризику» працівників, які найбільш схильні до вигорання – це ті, хто працює у сфері «людина-людина» і в силу своєї професії змушені багато й інтенсивно спілкуватись з іншими людьми. Фактори, які впливають на вигорання, – це індивідуальні особ-ливості нервової системи і темпераменту. Швидше «вигорають» пра-цівники з слабкою нервовою системою і ті, хто має інтравертний ха-рактер, індивідуальні особливості яких не поєднуються з вимогами професій типу «людина-людина». Розповсюдженість СЕВ найбільш часто зустрічається серед таких професій, як лікарі, викладачі, психо-логи, соціальні працівники тощо.


112

Процес вигорання виникає в результаті внутрішнього накопичення негативних емоцій без відповідної «розрядки» і розвивається поступо-во. Спочатку у «вигораючого» починає зростати напруга у спілкуванні. Далі емоційна перевтома переходить у фізичну, людина не відчуває в собі сил для виконання навіть дріб’язкових справ, доводиться докла-дати багато зусиль, щоб примусити себе приступити до роботи. Така втома може провокувати стан пригніченості, апатію, спалахи роздра-тування, відчуття постійної напруги, дискомфорту. Стає усе важче зо-середитись на роботі, усе частіше з голови вилітають важливі справи. Людина вже не завжди здатна стримати викликане оточуючими роз-дратування, виникає потреба усамітнитися, обмежити контакти. Якщо це не вдається, тоді спрацьовує певна захисна реакція організму, яка може проявитися у байдужості до людей, цинізмі і навіть агресії.

Вигорання відбувається дуже поступово (I стадія триває 3-5 років, II стадія триває 5-15 років, III – від 10 до 20 років), на його тлі можуть загострюватись хронічні і виникати нові хвороби. Головною причиною СЕВ є психологічна перевтома. Коли вимоги (внутрішні та зовнішні) довгий час переважають над ресурсами, в людини порушується стан рівноваги, що і призводить до СЕВ.

Синдром вигорання включає в себе три основні складові:• емоційну виснаженість;• деперсоналізацію;• редукцію професійних досягнень.Під емоційною виснаженістю розуміється відчуття спустошеності

і втоми, спричинене власною роботою.Деперсоналізація (дегуманізація) — цинічне ставлення до роботи та

до її об’єктів. Зокрема, в соціальній сфері при деперсоналізації виникає байдуже, негуманне, цинічне ставлення до людей, з якими працюють.Редукція професійних досягнень — виникнення у працівників по-

чуття некомпетентності в своїй професійній сфері, усвідомлення неус-пішності в ній.

Психофізичні симптоми:• почуття постійної втоми не тільки по вечорах, але і зранку, від-разу ж після сну (симптом хронічної втоми);

Розділ 6

113

• відчуття емоційного і фізичного виснаження; • зниження сприйнятливості і реактивності на зміни зовнішнього середовища (відсутність реакції цікавості та страху);

• загальна астенізація (слабість, зниження активності й енергії, по-гіршення біохімії крові і гормональних показників);

• часті безпричинні головні болі, постійні розлади шлунково-киш-кового тракту;

• різка втрата чи різке збільшення ваги; • повне чи часткове безсоння (швидке засинання і відсутність сну раннім ранком, починаючи з 4 год., або навпаки – нездатність зас-нути до 2-3 год. ночі і «важке» пробудження вранці);

• постійний загальмований, сонливий стан і бажання спати протя-гом усього дня;

• задишка або порушення дихання при фізичному чи емоційному навантаженні;

• помітне зниження зовнішньої і внутрішньої сенсорної чутливості: погіршення зору, слуху, нюху і дотику, втрата внутрішніх, тілесних відчуттів.

Соціально-психологічні симптоми: • байдужість, нудьга, пасивність і депресія (знижений емоційний тонус, почуття пригніченості);

• підвищена дратівливість на незначні, дрібні події — часті нервові «зриви» (вибухи немотивованого гніву чи відмова від спілкування, «відхід у себе»);

• постійне переживання негативних емоцій, для яких у зовнішній ситуації причин немає (почуття провини, невпевненості, образи, підозри, сорому);

• почуття неусвідомленого занепокоєння і підвищеної тривожності (відчуття, що «щось не так, як треба»);

• почуття надмірної відповідальності і постійний страх, що щось «не вийде», чи з будь-чим не буде сили впоратися;

• загальна негативна установка на життєві і професійні перспекти-ви (на кшталт «як не намагайся, все одно нічого не вийде»).


114

Поведінкові симптоми: • відчуття, що робота стає все важчою і важчою, а виконувати її – все складніше і складніше;

• співробітник помітно змінює свій робочий режим (рано прихо-дить на роботу і пізно йде або, навпаки, пізно приходить на робо-ту і рано йде);

• незалежно від об’єктивної необхідності, працівник постійно бере роботу додому, але вдома її не робить;

• керівник відмовляється від прийняття рішень, формулюючи різні причини для пояснень собі й іншим;

• відчуття, що все марно, зневіра, зниження ентузіазму стосовно роботи, байдужість до результатів;

• невиконання важливих, пріоритетних завдань і «застрягання» на дрібних деталях, витрата більшої частини робочого часу на по-гано усвідомлене чи неусвідомлене виконання автоматичних і елементарних дій;

• дистанціювання від співробітників і учнів, підвищення неадекват-ної критичності;

• зловживання алкоголем, різке зростання викурених за день цига-рок, вживання наркотиків.

Швидко визначити свій рівень емоційного вигорання можна за ме-тодикою Бойко.

Адекватне ставлення до роботи і відведення їй належного місця у житті – найкраща профілактика професійного вигорання.

Методи гармонізації психофізичного стану

Людина є цілісною біоенергоінформаційною системою, тому вплив на будь-яку з цих складових позначається і на інших. Умовно всі методи гармонізації психофізичного стану людини можна об’єднати в 3 групи.

1. Фізіологічний рівень регуляції психофізичного стану (вплив на фізичне тіло).

2. Емоційно-вольова регуляція психофізичного стану (вплив на емо-ційний стан).

Розділ 6

115

3. Ціннісно-смисловий рівень регуляції психофізичного стану (вплив на думки, зміна світогляду).

Фізіологічний рівень регуляції психофізичного стану (вплив на фізичне тіло):

• достатньо тривалий і якісний сон (важливо провітрювати примі-щення перед сном, дотримуватися режиму сну: засинати і про-кидатись в один і той самий час);

• збалансоване, насичене вітамінами і мінералами харчування (особ-ливо проти стресовими вважаються магній і вітамін Е, який міс-титься у кукурудзі, моркві, ожині, горіхах, зернах соняшника, сої (до речі, плитка темного шоколаду швидко покращить настрій));

• достатнє фізичне навантаження, заняття спортом, ранкова гімнас-тика;

• танці (танцювальні рухи під ритмічну музику сприяють звільнен-ню від негативних емоцій, так само, як і будь-яка хатня робота);

• фітотерапія, гомеопатія (сприяє заспокоєнню чай з м’яти, настоян-ка з кореню валеріани; підвищує життєвий тонус настоянка елеу-терококу, женьшеню, родіоли рожевої);

• масаж (допоможе як класичний масаж, так і масаж біологічно ак-тивних точок на руках і ногах людини; корисно просто походити босоніж по землі, або по насипаних у коробку камінчиках);

• терапія кольором (зелений та синій колір допомагають заспокої-тись, червоний та жовтий надають енергії та бадьорості);

• ароматерапія (запахи апельсину, бергамоту діють на нервову сис-тему збуджуючи, з’являється відчуття приливу сил; запахи лаван-ди, анісу, шавлії діють заспокійливо, допомагають зняти нервове напруження);

• терапія мінералами;• дихальні вправи (заспокійливе з подовженим видихом дихання зменшує надлишкове збудження і нервове напруження; мобілізу-юче дихання з збільшеним вдихом допомагає подолати в’ялість, сонливість);

• баня і водні процедури (контрастний душ перед сном допоможе зняти втому дня, а зранку додасть бадьорості; взагалі, вода чудово змиває будь-який негатив).


116

Емоційно-вольова регуляція психофізичного стану (вплив на емоційний стан):

• гумор (сміх позитивно впливає на імунну систему, активізуючи Т-лімфоцити крові; у відповідь на вашу усмішку організм проду-куватиме бажані гормони радості; гумор чудово «перезаряджає» негатив);

• музика (найкраще сприяє гармонізації психоемоційного стану прослуховування класичної музики, хоч і в малих дозах, (рок теж буває корисним, він допомагає вивільнитись від негативних емо-цій));

• спілкування з сім’єю, друзями;• заняття улюбленою справою, хобі (комп’ютер, книжки, фільми, в’язання, садівництво, рибальство, туризм);

• спілкування з природою (природа завжди дає людині відчуття приливу сил, відновлення енергії);

• спілкування з тваринами;• медитації, візуалізації (існують цілеспрямовані, задані на певну тему візуалізації – уявно побувати у квітучому саду, відвідати улюблений куточок природи і т.д.);

• аутотренінги (самонавіювання) (емоційне напруження безпосе-редньо пов’язане з напруженням м’язів – у стані стресу організм входить у стан «бойової готовності» до активних дій; знімаючи напруження певної групи м’язів, можна впливати на негативні емоції, позбавитись від них).

Ціннісно-смисловий рівень регуляції психофізичного стану (вплив на думки, зміна світогляду)

Образа, злість, невдоволення, критика себе та інших – все це най-шкідливіше для нашого організму емоції. Наш мозок викидає гормони стресу на будь-які подразники, що загрожують нашому спокою. При цьому йому зовсім байдуже, реальні вони чи вигадані. Тому на надума-ну проблему організм відреагує, як на справжню. Отже, важливо нав-читись контролювати свої думки і емоції. Відомий дослідник стресу Сельє зазначав, що має значення не те, що з вами відбувається, а те, як ви це сприймаєте.

Розділ 6

117

Важливо навчитись звертати увагу на позитивні моменти життя і вміти бути вдячними за них. Негативне запитання «За що?» бажано перетворювати на позитивне «Для чого?». Для чого у моєму житті з’явилась та чи інша неприємна ситуація? Які висновки я маю з неї зробити? Чого я маю в цій ситуації навчитись?

Якщо з таких позицій підходити до життєвих ситуацій, то вони пе-рестають сприйматися як проблеми, і життя починає бути школою, де події і ситуації складаються таким чином, щоб ми могли навчитись саме тому, що нам потрібно.

Пам’ятайте, що подібне притягує подібне: чим ми цей світ напов-нюємо через думки, емоції, вчинки, те до нас і повертається.

118

ДОДАТКИ

ЗАКОН УКРАЇНИ

Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України

Верховна Рада України постановляє:I. Внести зміни до таких законодавчих актів України:1. Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» (Відо-

мості Верховної Ради України, 2001 р., № 49, ст. 258; 2002 р., № 46, ст. 347; 2005 р., № 11, ст. 198, № 13, ст. 232; 2006 р., № 34, ст. 292; 2009 р., № 36-37, ст. 511, № 38, ст. 535) викласти в такій редакції:

«Закон України Про протидію захворюванню на туберкульоз»Цей Закон визначає правові, організаційні та фінансові засади діяльності,

спрямованої на протидію виникненню і поширенню захворювання на тубер-кульоз, забезпечення медичної допомоги хворим на туберкульоз, і встановлює права, обов’язки та відповідальність юридичних і фізичних осіб у сфері про-тидії захворюванню на туберкульоз.

Р озділ I ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

С таття 1. Визначення термінів1 . У цьому Законі наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:1 ) госпіталізація – поміщення особи, хворої на туберкульоз, або особи,

стосовно якої існує підозра захворювання на туберкульоз, до стаціонарного відділення протитуберкульозного закладу з метою діагностики, лікування чи ізоляції;

2) ізоляція – відокремлення від оточуючих особи, хворої на заразну форму туберкульозу, з метою унеможливлення передачі інфекції іншим особам, на-дання медичної допомоги та здійснення контролю за дотриманням протиепі-демічного режиму цією особою;

Додатки

119

3) інфекційний контроль за туберкульозом – система організаційних, проти-епідемічних та профілактичних заходів, встановлена центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, у стандарті інфекційного контролю за туберкульозом, спрямована на запобігання виникненню туберкульозу та зниження ймовірності інфікування мікобактеріями туберкульозу осіб у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз;

4) ко нтактна особа – особа, яка перебуває та/або перебувала у контакті з людиною чи твариною, хворою на заразну форму туберкульозу, і внаслідок цього має ризик зараження туберкульозом;

5) осо ба, інфікована мікобактеріями туберкульозу, – особа, в якої за від-сутності клінічних проявів захворювання виявлено позитивну імунну реакцію на туберкулін або антитіла до мікобактерії туберкульозу;

6) прот иепідемічний режим – спеціальні протиепідемічні заходи (правила поведінки особи, хворої на заразну форму туберкульозу), встановлені цен-тральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, спрямовані на захист населення, у тому числі медичних та інших працівників, від зараження збудником тубер-кульозу;

7) протит уберкульозні заклади – лікувально-профілактичні заклади охоро-ни здоров’я (протитуберкульозні диспансери, лікарні, санаторно-курортні, інші заклади) чи їх структурні підрозділи, в яких надається медична допомо-га хворим на туберкульоз. Перелік протитуберкульозних закладів затверджуєть-ся центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реа-лізує державну політику у сфері охорони здоров’я;

8) протитубе ркульозні заходи – комплекс соціально-економічних, організа-ційних, лікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів щодо захисту населення від туберкульозу, спрямованих на профілакти-ку, виявлення, діагностику, лікування та реабілітацію хворих на туберкульоз;

9) рецидив ту беркульозу – активізація туберкульозу, підтверджена виді-ленням культури мікобактерій або наявністю клінічних та рентгенологічних ознак туберкульозу, в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз і вважалися вилікуваними;

10) система еп ідеміологічного моніторингу захворювання на туберкульоз – постійно діюча державна система спостереження, що використовується для аналізу стану поширення захворювання на туберкульоз, його впливу на соці-альну та економічну ситуацію в державі, на стан здоров’я населення та для оцінки ефективності протитуберкульозних заходів;

Додатки

120

11) туберкулінод іагностика – діагностичний тест, що проводиться для своє-часного виявлення осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу та хворих на туберкульоз, спеціально підготовленими медичними працівниками в по-рядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я;

12) туберкульоз – соціально небезпечна інфекційна хвороба, що виклика-ється мікобактеріями туберкульозу;

13) хворий на зараз ну форму туберкульозу – хворий на туберкульоз, у мок-ротинні якого виявляються мікобактерії туберкульозу, який є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують;

14) хворий на туберк ульоз у стані ремісії – хворий на туберкульоз із не-активними залишковими проявами хвороби, який не несе загрози інфікування для контактних осіб, але потребує медичного (диспансерного) спостереження;

15) хіміопрофілактика туберкульозу – застосування протитуберкульозних лікарських засобів з метою профілактики захворювання на туберкульоз та його рецидивів.

Стаття 2. Законодавств о у сфері протидії захворюванню на туберкульоз1. Законодавство Украї ни у сфері протидії захворюванню на туберкульоз

складається з Основ законодавства України про охорону здоров’я, законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя насе-лення», «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефі-циту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ», «Про захист населення від інфекційних хвороб», цього Закону, інших норма-тивно-правових актів, прийнятих відповідно до них.

2. Якщо міжнародним дог овором, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, встановлені інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України у сфері протидії захворюванню на туберкульоз, за-стосовуються правила міжнародного договору.

Розділ IІ ДЕРЖАВНА ПОЛІ ТИКА У СФЕРІ ПРОТИДІЇ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ, ПОВНОВАЖЕННЯ ОРГАНІВ ВИКОНАВЧОЇ

ВЛАДИ ТА ОРГАНІВ МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ В ЦІЙ СФЕРІ

Стаття 3. Основні засади державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз

1. Протидія захворюванню на туберкульоз є складовою державної політики щодо забезпечення якісної і доступної медичної допомоги, реалізації державних цільових програм лікування найбільш поширених небезпечних для здоров’я і

Додатки

121

життя людини захворювань, проведення обов’язкових профілактичних медич-них оглядів з метою ранньої діагностики захворювань, надання гарантованого обсягу безоплатної медичної допомоги.

Здійснення протитуберкульо зних заходів, забезпечення кожному громадя-нину в разі захворювання на туберкульоз безоплатності, доступності та рівних можливостей отримання відповідної медичної допомоги належать до завдань центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого само-врядування.

Стаття 4. Державні гаранті ї у сфері протидії поширенню захворювання на туберкульоз

1. Медична допомога, тубер кулінодіагностика, хіміопрофілактика тубер-кульозу (далі – хіміопрофілактика) та санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз у державних і комунальних закладах охорони здоров’я здійс-нюються (надаються) безоплатно.

2. Під час лікування хворі н а туберкульоз безперебійно та безоплатно за-безпечуються протитуберкульозними препаратами відповідно до їх переліку і обсягів, затверджених центральним органом виконавчої влади, що забезпе-чує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

3. Хворі на туберкульоз, а та кож малолітні і неповнолітні особи, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах безоплатно забезпечуються харчу-ванням за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України.

Стаття 5. Повноваження Кабіне ту Міністрів України у сфері протидії за-хворюванню на туберкульоз

1. Кабінет Міністрів України у сфері протидії захворюванню на туберкульоз:1) відповідно до закону розро бляє, затверджує та забезпечує виконання

відповідних державних цільових програм;2) спрямовує та координує роб оту міністерств, інших органів виконавчої

влади;3) забезпечує реалізацію держ авної фінансової політики та вживає заходів

щодо створення та удосконалення матеріально-технічної бази закладів охоро-ни здоров’я, установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, підприємств, установ та організацій, залучених до проведення протитуберку-льозних заходів, у частині проведення ними таких заходів;

4) забезпечує контроль за вико нанням протитуберкульозних заходів орга-нами виконавчої влади;

5) затверджує норми харчування у протитуберкульозних закладах відпо-відно для осіб, хворих на туберкульоз, та малолітніх і неповнолітніх осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу;

Додатки

122

6) затверджує перелік професій , виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, порядок проведення цих оглядів та видачі особистих медичних книжок;

7) здійснює інші повноваження, визначені законом.Стаття 6. Повноваження централь ного органу виконавчої влади, що забез-

печує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, у сфері протидії захворюванню на туберкульоз

1. Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування та реа-лізує державну політику у сфері охорони здоров’я:

1) забезпечує формування державно ї політики у сфері протидії поширен-ню захворювання на туберкульоз;

2) узагальнює практику застосуван ня законодавства у сфері протидії за-хворюванню на туберкульоз, розробляє пропозиції щодо його удосконалення та вносить в установленому порядку проекти відповідних нормативних актів;

3) забезпечує в межах своїх повно важень нормативно-правове регулювання з питань надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, туберкулінодіаг-ностики, хіміопрофілактики та санаторно-курортного лікування хворих на туберкульоз, у тому числі затверджує:

• порядок ведення реєстру хворих на туберкульоз та порядок обліку за-хворювань на туберкульоз;

• форми відповідної облікової докум ентації, порядок її видачі та заповнення;4) визначає, у тому числі за пого дженням з відповідними центральними

органами виконавчої влади, що забезпечують формування та реалізують дер-жавну політику у сфері освіти, у сфері виконання покарань, правила та періо-дичність проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на ту-беркульоз осіб, зазначених у частині третій статті 9 цього Закону, перелік застосовуваних при здійсненні таких оглядів клінічних, рентгенологічних та лабораторних досліджень, а також категорії осіб, віднесених до груп підви-щеного ризику захворювання на туберкульоз;

5) аналізує і прогнозує епідемічну ситуацію в Україні, у тому числі в окремих регіонах, розробляє пропозиції щодо здійснення профілактики і зниження рівня захворюваності на туберкульоз, поліпшення епідемічної ситуації та подає їх на розгляд Кабінету Міністрів України;

6) забезпечує функціонування систе ми епідеміологічного моніторингу за-хворювання на туберкульоз;

7) здійснює відповідно до закону д ержавні закупівлі медичного обладнання, медичних імунобіологічних препаратів та відповідних тестів для діагностики туберкульозу, протитуберкульозних препаратів для хіміопрофілактики та лі-кування туберкульозу;

Додатки

123

8) вживає заходів для забезпечення створення в регіонах річного запасу протитуберкульозних препаратів і здійснює контроль за їх використанням;

9) формує і розміщує в установлено му законом порядку державне замов-лення на підготовку фахівців у сфері профілактики, діагностики та лікування туберкульозу;

10) визначає перелік протитуберкул ьозних закладів;11) забезпечує інформування населе ння з питань запобігання виникненню

та поширенню туберкульозу, епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберкульоз в Україні та світі;

12) здійснює інші повноваження, ви значені законом.Стаття 7. Повноваження Ради мініст рів Автономної Республіки Крим, місце-

вих органів виконавчої влади у сфері протидії захворюванню на туберкульоз1. Рада міністрів Автономної Респу бліки Крим і місцеві органи виконавчої

влади у сфері протидії захворюванню на туберкульоз в межах своїх повно-важень:

1) забезпечують реалізацію державн ої політики у сфері протидії захворю-ванню на туберкульоз, організовують розроблення і виконання відповідних регіональних та місцевих програм, беруть участь у розробленні та виконанні державних програм;

2) забезпечують відповідно до зако ну виконання заходів соціального за-хисту хворих на туберкульоз та малолітніх і неповнолітніх осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу;

3) здійснюють протитуберкульозні з аходи та контролюють їх виконання юридичними і фізичними особами;

4) інформують населення через засо би масової інформації про епідемічну ситуацію щодо захворюваності на туберкульоз у регіоні та заходи, що здійс-нюються з метою її поліпшення;

5) організують забезпечення кадров ими, фінансовими та матеріально-тех-нічними ресурсами комунальні протитуберкульозні заклади.

Стаття 8. Повноваження органів міс цевого самоврядування у сфері протидії захворюванню на туберкульоз

1. Органи місцевого самоврядування у сфері протидії захворюванню на туберкульоз:

1) затверджують місцеві програми п ротидії захворюванню на туберкульоз, здійснюють їх матеріально-технічне і фінансове забезпечення та контроль за їх виконанням;

2) забезпечують виконання передбач ених законом заходів соціального за-хисту хворих на туберкульоз;

3) здійснюють інші повноваження, в изначені законом.

Додатки

124

Розділ III ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ МЕ ДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ

НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ІНШІ ЗАХОДИ ЩОДО ЗАПОБІГАННЯ ЙОГОПОШИРЕННЮ СЕРЕД НАСЕЛЕННЯ

Стаття 9. Виявлення хворих на тубе ркульоз і осіб, інфікованих мікобакте-ріями туберкульозу

1. Виявлення хворих на туберкульоз і осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, забезпечується медичними працівниками відповідно до стан-дарту медичної допомоги у разі звернення особи за отриманням медичної допомоги до медичного закладу чи до медичного працівника, який здійснює медичну практику. При цьому у разі виявлення особи з будь-якими ознаками туберкульозу чи у разі звернення контактної особи медичний працівник зобов’язаний направити її для подальшого обстеження до лікаря-спеціаліста (фтизіатра) чи до відповідного протитуберкульозного закладу.

2. З метою своєчасного виявлення хв орих на туберкульоз і осіб, інфікова-них мікобактеріями туберкульозу, та запобігання поширенню цього захворю-вання здійснюються обов’язкові профілактичні медичні огляди на туберкульоз. Обов’язкові профілактичні медичні огляди на туберкульоз у державних і кому нальних закладах охорони здоров’я проводяться безоплатно. Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз встановлюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує фор-мування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

3. Обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз під-лягають:

1) малолітні та неповнолітні особи – щоро ку;2) працівники окремих професій, виробництв та організацій, професійна

діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворю-вання на туберкульоз інших осіб, – до прийняття на роботу та надалі у строки, визначені центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я;

3) студенти вищих навчальних закладів I-IV рі внів акредитації – перед по-чатком проходження виробничої практики, що передбачає виконання робіт, зазначених у пункті 2 частини третьої цієї статті;

4) особи, стосовно яких суд обрав запобіжний з ахід у вигляді взяття під варту, – протягом першої доби з моменту взяття під варту;

5) особи, які тримаються в установах виконання покарань, – під час при-буття до цих установ, а в подальшому – не рідше одного разу на рік та за мі-

Додатки

125

сяць до звільнення, про що робиться відповідний запис у довідці про відбуття покарання;

6) особи, звільнені з установ виконання покарань, – протягом місяця після прибуття до місця проживання чи перебування;

7) особи, віднесені до груп підвищеного ризику зах ворювання на туберкульоз, у тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хро-нічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію, – щороку.

4. Перелік професій, виробництв та організацій, пра цівники яких підляга-ють обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз, а також порядок проведення цих оглядів для працівників, зазначених у пункті 2 час-тини третьої цієї статті, встановлюються Кабінетом Міністрів України.

5. У разі погіршення епідемічної ситуації щодо захво рюваності на тубер-кульоз за поданням головного державного санітарного лікаря адміністратив-ної території, на якій показники захворюваності на туберкульоз значно пере-вищують усталений рівень для даної території, органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування приймають рішення про проведення поза-чергових обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб, які підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, чи інших груп населення, серед яких рівень захворюваності значно перевищує середній показник на відповідній території.

6. Критерії віднесення певної категорії осіб до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз встановлюються центральним органом виконав-чої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

7. Особи, які відмовилися пройти обов’язковий профілакт ичний медичний огляд на туберкульоз або ухиляються від його проходження у визначений за-коном строк, відсторонюються від роботи, учні і студенти (слухачі) – від від-відування навчальних та дитячих закладів, а студенти також від проходження виробничої практики на період до проходження такого огляду.

8. З метою забезпечення реєстрації випадку захворювання н а туберкульоз, організації належного медичного обстеження хворого на туберкульоз, його лікування та здійснення відповідних протиепідемічних заходів медичний пра-цівник, який виявив захворювання на туберкульоз, зобов’язаний повідомити про це головному державному санітарному лікарю відповідної адміністратив-ної території та районному/міському фтизіатру за місцем виявлення випадку хвороби. Форма зазначеного повідомлення та порядок його подання затвер-джуються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Додатки

126

Стаття 10. Організація надання медичної допомоги хворим на туберкульоз та здійснення інфекційного контролю за захворюванням на туберкульоз

1. Медична допомога хворим на туберкульоз надається амбулат орно або в умовах стаціонару протитуберкульозного закладу відповідно до галузевих стандартів надання медичної допомоги та стандарту інфекційного контролю за захворюванням на туберкульоз.

2. Обов’язковими умовами проведення протитуберкульозного лі кування є надання письмової інформованої згоди хворого (пацієнта) або його законного представника чи піклувальника на проведення лікування та його письмове попередження про необхідність і умови дотримання протиепідемічного режиму.

3. Контроль за дотриманням хворими призначеного лікарем режи му ліку-вання та протиепідемічного режиму, у тому числі виявлення їх порушення, здійснюється медичними працівниками, які відповідно здійснюють або мають здійснювати лікування хворого на туберкульоз.

4. Хворим на заразні форми туберкульозу забезпечується госпі талізація до протитуберкульозних закладів.

5. У разі відмови хворих на заразні форми туберкульозу від г оспіталізації їх лікування може проводитися амбулаторно за можливості їх ізоляції в до-машніх умовах.

Стаття 11. Примусова госпіталізація хворих на заразні форми туберкульозу за рішенням суду

1. У разі якщо хворі на заразні форми туберкульозу, у тому ч ислі під час амбулаторного чи стаціонарного лікування, порушують протиепідемічний ре-жим, що ставить під загрозу зараження туберкульозом інших осіб, з метою запобігання поширенню туберкульозу за рішенням суду вони можуть бути примусово госпіталізовані до протитуберкульозних закладів, що мають від-повідні відділення (палати) для розміщення таких хворих.

2. Заява про примусову госпіталізацію чи про продовження стр оку при-мусової госпіталізації хворого на заразну форму туберкульозу подається до суду представником протитуберкульозного закладу, що здійснює відповідне лікування цього хворого, протягом 24 годин з моменту виявлення порушення хворим протиепідемічного режиму. До заяви додається мотивований висновок лікаря, який здійснює або має здійснювати лікування цього хворого, про необ-хідність відповідно примусової госпіталізації до протитуберкульозного закла-ду чи про продовження строку примусової госпіталізації.

3. Примусова госпіталізація осіб, стосовно яких судом ухвале но відповід-не рішення, здійснюється з урахуванням висновку лікаря на строк до трьох місяців.

Додатки

127

4. Продовження строку примусової госпіталізації таких осіб з дійснюється за рішенням суду на визначений ним строк з урахуванням висновку лікаря, який здійснює лікування цього хворого.

5. Рішення про примусову госпіталізацію до протитуберкульозн ого закла-ду чи про продовження строку примусової госпіталізації хворих на заразні форми туберкульозу приймається судом за місцем виявлення зазначених хво-рих або за місцезнаходженням протитуберкульозного закладу та підлягає не-гайному виконанню. Органи внутрішніх справ за зверненням керівника проти-туберкульозного закладу надають у межах своїх повноважень допомогу у забезпеченні виконання рішення суду.

6. Примусова госпіталізація хворих на заразні форми туберкул ьозу, які страждають на психічні розлади, здійснюється в установленому цим Законом порядку з урахуванням законодавства про психіатричну допомогу.

7. Невиконання рішення суду про примусову госпіталізацію до протиту-беркульозного закладу чи про продовження строку примусової госпіталізації тягне кримінальну відповідальність відповідно до закону.

Стаття 12. Профілактичні щеплення проти туберкульозу1. Проф ілактичні щеплення проти туберкульозу проводяться від повідно до

законодавства у сфері захисту населення від інфекційних хвороб.2. Профілактичні щеплення проти туберкульозу проводяться без оплатно,

за рахунок коштів державного, місцевих бюджетів, інших джерел, не заборо-нених законодавством.

Стаття 13. Заходи з профілактики туберкульозу у навчальних з акладах та дитячих закладах оздоровлення та відпочинку

1. Відвідування навчальних закладів та дитячих закладів оздо ровлення та відпочинку всіх типів і форм власності особами, хворими на заразну форму туберкульозу, забороняється до завершення ними лікування та досягнення критеріїв одужання, встановлених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

2. Організація навчання вихованців, учнів та студентів (слуха чів), хворих на заразну форму туберкульозу, забезпечується в порядку, встановленому цент-ральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері освіти, за погодженням з центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Стаття 14. Обмеження, пов’язані з виконанням робіт, під час зд ійснення яких є високий ризик можливості зараження збудником захворювання на ту-беркульоз інших осіб

Додатки

128

1. Працівники окремих професій, виробництв та організацій, проф есійна діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворю-вання на туберкульоз інших осіб, а також студенти вищих навчальних закладів I–IV рівнів акредитації, які мають виконувати зазначені роботи під час про-ходження виробничої практики, не допускаються до виконання робіт без про-ходження обов’язкового профілактичного медичного огляду на туберкульоз.

2. У разі виявлення у таких працівників та/або студентів захворюв ання на заразну форму туберкульозу вони відсторонюються від виконання робіт до припинення виділення з організму збудника туберкульозу та отримання ме-дичного висновку щодо можливості виконання таких робіт.

Стаття 15. Хіміопрофілактика туберкульозу1. Хіміопрофілактиці пі длягають:1) діти, інфіковані мікобактерія ми туберкульозу, віком до шести р оків з

числа контактних осіб;2) особи, інфіковані водночас мікобактеріями туберкульозу та віру сом на-

бутого імунодефіциту людини;3) інші особи, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, з числа ко нтактних

осіб за наявності медичних показань.2. Рішення про наявність медичних показань для проведення хіміопр офі-

лактики особам, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, приймається ліка-рем-фтизіатром.

3. Хіміопрофілактика туберкульозу здійснюється безоплатно в поряд ку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує фор-мування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Стаття 16. Додаткові заходи щодо запобігання виникненню і поширенн ю туберкульозу

1. Забороняється реалізація (відпуск) аптечними закладами фізичним особам лікарських засобів, віднесених до протитуберкульозної фармакотерапевтичної групи лікарських засобів Державного реєстру лікарських засобів України, без рецепта лікаря.

2. Інформація стосовно хворих на туберкульоз може вноситися до від по-відного реєстру. Збір, використання та поширення такої інформації здійсню-ється з дотриманням вимог закону щодо захисту інформації про фізичну особу (персональних даних) у порядку, встановленому центральним органом вико-навчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфе-рі охорони здоров’я. Ведення іншої облікової документації стосовно хворих на туберкульоз здійснюється з дотриманням вимог закону про захист персо-нальних даних.

Додатки

129

Стаття 17. Здійснення протитуберкульозних заходів щодо сільськогосп о-дарських тварин

1. Протитуберкульозні заходи щодо сільськогосподарських тварин здій с-нюються відповідно до нормативно-правових актів з питань ветеринарної медицини.

2. Продукція з неблагополучних щодо туберкульозу тваринницьких госп о-дарств використовується згідно з вимогами санітарних і ветеринарних правил щодо профілактики туберкульозу.

3. Організацію і контроль за проведенням ветеринарно-санітарних і п роти-епізоотичних заходів щодо туберкульозу у тваринницьких господарствах, у тому числі у приватних, особистих селянських, фермерських господарствах, на підприємствах, що переробляють і реалізують тваринницьку продукцію, здійснюють органи державної ветеринарної медицини.

Розділ IV ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ

ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ МЕДИ ЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЕЯКИМ КАТЕГОРІЯМ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Стаття 18. Медична допомога хворим на туберкульоз особам, взятим пі д варту, та засудженим до позбавлення чи обмеження волі або арешту

1. Порядок надання медичної допомоги хворим на туберкульоз особам, взятим під варту, чи які тримаються в установах виконання покарань, встанов-люється Кабінетом Міністрів України.

2. У разі звільнення хворого на туберкульоз з місць позбавлення вол і (арештного дому) установа виконання покарань, в якій такий хворий відбував покарання, інформує його про стан здоров’я та необхідність продовження лі-кування за обраним місцем проживання чи перебування, а також повідомляє про клінічну та диспансерну категорію його захворювання відповідний проти-туберкульозний заклад.

3. У разі звільнення хворого на заразну форму туберкульозу відповідн а установа виконання покарань попереджає його про необхідність дотримання протиепідемічного режиму, що засвідчується письмово, та за його згодою достав-ляє такого хворого санітарним транспортом до найближчого територіального протитуберкульозного закладу для госпіталізації та продовження лікування. У разі відсутності такої згоди питання примусової госпіталізації такого хво-рого вирішується в порядку, встановленому статтею 11 цього Закону.

Стаття 19. Медична допомога хворим на туберкульоз іноземцям та особа м без громадянства

Додатки

130

1. Хворі на туберкульоз іноземці та особи без громадянства, які пост ійно проживають в Україні, а також особи, яким надано статус біженця в Україні, мають право на медичну допомогу нарівні з громадянами України на умовах, передбачених цим Законом, іншими законами або міжнародними договорами України.

2. Медична допомога хворим на туберкульоз іммігрантам надається згід но з вимогами цього Закону з дотриманням інших актів законодавства та між-народно-правових зобов’язань України щодо захисту прав і свобод людини.

3. Порядок виявлення хворих на туберкульоз іммігрантів встановлюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалі-зує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Розділ V ПРАВА, ОБОВ’ЯЗКИ ТА СОЦІАЛЬНИЙ ЗАХИСТ ХВОРИХ НА

ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ІНФІКОВАНИХ МІКОБАКТЕРІЯМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Стаття 20. Права та обов’язки хворих на туберкульоз та інфікованих міко- бактеріями туберкульозу

1. Хворі на туберкульоз та інфіковані мікобактеріями туберкульозу мають право, зокрема, на:

1) безоплатну медичну допомогу та належні відповідно до санітарних норм умови перебування під час лікування у протитуберкульозних закладах;

2) отримання інформації від медичного працівника, який здійснює ліку-ванн я, про особливості захворювання, методику лікування, режим харчуван-ня, існуючі ризики для здоров’я, наслідки відмови від лікування, загрозу ство-рення реальної небезпеки зараження оточуючих та відповідальність за порушення протиепідемічного режиму;

3) безоплатне санаторно-курортне лікування відповідно до медичних по-казан ь в межах коштів, виділених бюджетом;

4) надання психологічної допомоги;5) можливість спілкування з членами сі м’ї та іншими особами з дотриман-

ням протиепідемічного режиму;6) відправлення релігійних обрядів.2. Хворі на туберкульоз, а також малол ітні та неповнолітні особи, інфіко-

ва ні мікобактеріями туберкульозу, мають право на безоплатне харчування під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України.

3. Хворі на туберкульоз та інфіковані мікобактеріями туберкульозу зо-бов’яз ані:

Додатки

131

1) дотримуватися призначеного їм відповідно до стандарту медичної до-помоги режиму лікування;

2) дотримуватися правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я пі д час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування;

3) проходити у встановлені строки обов’язкові медичні огляди та обсте-ження н а туберкульоз, визначені відповідними галузевими стандартами у сфе-рі охорони здоров’я;

4) дотримуватися вимог протиепідемічного режиму.4. Хворі на туберкульоз, звіл ьнені з установ виконання покарань, зобов’я-

зані п ротягом трьох діб після звільнення з місць позбавлення волі з’явитися до відповідного протитуберкульозного закладу для продовження лікування та медичного спостереження.

Стаття 21. Соціальний захист хворих на туберкульоз та інфікованих міко-бактеріями туберкульозу малолітніх і неповнолітніх осіб

1. Уперше виявленим хворим на заразні форми туберкульозу та хворим з рецидивом т уберкульозу, які є застрахованими особами за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою праце-здатності та витратами, зумовленими похованням, листок непрацездатності видається на весь визначений лікарем період проведення основного курсу лі-кування. За висновком медико-соціальної експертної комісії листок непраце-здатності зазначеним особам може бути продовжено, але не більш як на 10 мі-сяців з дня початку основного курсу лікування. На весь період лікування хворого на туберкульоз за ним зберігається місце роботи.

2. Власник або уповноважений ним орган підприємства, установи, органі-зації усіх фо рм власності не має права звільнити працівника у зв’язку з його захворюванням на туберкульоз, крім випадків, коли захворювання на тубер-кульоз є протипоказанням для роботи за професією, визначеною в переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’яз-ковим профілактичним медичним оглядам, а переведення за його згодою на іншу роботу є неможливим. Перелік таких протипоказань встановлюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалі-зує державну політику у сфері охорони здоров’я.

3. Місцеві органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування у разі неблагопол учної епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберку-льоз створюють спеціальні навчальні заклади (санаторна школа (школа-інтер-нат) I-III ступенів) та забезпечують їх вихованців харчуванням за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України для малолітніх та неповнолітніх осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу.

Додатки

132

4. Місцеві органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування, підприємства, ус танови, організації незалежно від форми власності, виду ді-яльності та господарювання, громадські та благодійні організації можуть на-давати допомогу особам, хворим на туберкульоз, або малолітнім та неповно-літнім особам, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, у забезпеченні харчуванням за вищими нормами, ніж визначені законодавством.

Розділ VI СОЦІАЛЬНИЙ ЗАХИСТ ПРАЦІВНИКІВ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАКЛАДІВ

Стаття 22. Опла та праці медичних та інших працівників протитуберкульоз-них закладів

1. Працівникам протитуберкульозних закладів, які надають медичну допо-могу хворим на т уберкульоз, працюють із живими збудниками туберкульозу чи матеріалами, що їх містять, здійснюють догляд за хворими на туберкульоз та/або прибирання приміщень, у яких перебувають такі хворі, встановлюють-ся підвищені посадові оклади у зв’язку із шкідливими і важкими умовами праці, надбавка за вислугу років та інші надбавки і доплати. Перелік робіт, професій і посад, зайняття яких дає право на підвищені посадові оклади, за-тверджується центральним органом виконавчої влади, що забезпечує форму-вання та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Умови та розміри оплати праці працівників протитуберкульозних закладів визначаються Каб інетом Міністрів України.

2. Працівники, зазначені у частині першій цієї статті, мають право на до-помогу для оздо ровлення у розмірі посадового окладу при наданні щорічної відпустки, а також на щорічну матеріальну допомогу для вирішення соціаль-но-побутових питань у розмірах і порядку, що встановлюються Кабінетом Міністрів України.

Стаття 23. Соціальний захист медичних та інших працівників протитубер-кульозних закладів

1. Працівники протитуберкульозних закладів, зазначені у частині першій статті 22 цього Закону, мають право на:

• щорічну відпустку тривалістю 36 календарних днів;• щорічне безоплатне одержання путівки для санаторно-курортного ліку-вання;

• пенсію за віко м на пільгових умовах у порядку, встановленому пенсій-ним законодавством.

2. Захворювання на туберкульоз будь-якої локалізації працівників проти-туберкульозних за кладів, зазначених у частині першій статті 22 цього Закону,

Додатки

133

визнається професійним, і заподіяна їх здоров’ю шкода компенсується у вста-новленому законом порядку.

3. У разі виникнення професійного захворювання працівникам протиту-беркульозних закладів надається право на:

• першочергове поліпшення житлових умов у порядку, встановленому за-конодавством;

• щорічну в ідпустку тривалістю 45 календарних днів з використанням її у літній або інший з ручний для них час;

• щорічне безоплатне одержання путівки для санаторно-курортного ліку-вання у спеціалізовани х санаторіях.

4. Власники або уповноважені ними керівники закладів охорони здоров’я, в яких надається медична допомога хворим на туберкульоз, зобов’язані забез-печити працівників зазначених закладів необхідними засобами захисту та проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів цих працівників на туберкульоз.

Розділ VII ФІНАНСУВАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАХОДІВ

Стаття 24. Фінансування протитуберкуль озних заходів1. Витрати, пов’язані з проведенням про титуберкульозних заходів і науко-

вих досліджень у сфе рі протидії захворюванню на туберкульоз, фінансуються за рахунок коштів державного, місцевих бюджетів, фондів соціального стра-хування, інших джерел, не заборонених законодавством.

2. Витрати, пов’язані з наданням медичної допомоги у протитуберкульоз-них закладах Державної кримінально-виконавчої служби України, фінансу-ються за рахунок коштів, передбачених у Державному бюджеті України на утримання цієї служби, та інших джерел, не заборонених законодавством.

Розділ VIII ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ

ПРОТИДІЇ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБ ЕРКУЛЬОЗСтаття 25. Відповідальність за порушення законодавства у сфері протидії

захворюванню на тубер кульоз1. Особи, винні у порушенні законодавства у сфері протидії захворюванню

на туберкульоз, несут ь відповідальність згідно із законом».2. Частину першу статті 46 Житлового кодексу Української РСР (Відомос-

ті Верховної Ради УРСР, 1983 р., додаток до № 28, ст. 573) доповнити абзацом одинадцятим такого змісту: «працівникам протитуберкульозних закладів у разі виникнення професійного захворювання на тубе ркульоз».

Додатки

134

3. У Кодексі України про адміністративні правопорушення (Відомості Вер-ховної Ради УРСР, 1984 р., додаток до № 51, ст. 1122):

1) доповнити статтею 424 такого змісту:«Стаття 424. Продаж лікарських засобів без рецепта у заборонених зако-

нодавством випадкахПрод аж лікарських засобів в аптечних закладах без рецепта у заборонених

законодавством випадк ах – тягне за собою накладення штрафу від шести до двадцяти п’яти неоподатковуваних мінімумів доход ів громадян.

Повторне протягом року вчинення порушення, передбаченого частиною першою цієї статті, за яке ос обу вже було піддано адміністративному стягнен-ню, – тягне за собою накладення штрафу від двадцяти п’яти до сімдесяти неоподатковуваних мінімумів до ходів громадян»;

2) частину першу статті 2448 після слова і цифр «(стаття 451)» доповнити словами і цифрами «з пр одажем лікарських засобів без рецепта у заборонених законодавством випадках (стаття 424)».

4. У Цивільному процесуальному кодексі України (Відомості Верховної Ради України, 2004 р., №№ 40 -42, ст. 492):

1) у пункті 10 частини другої статті 234 та у назві і тексті глави 11 слова «обов’язкова госпіта лізація» в усіх відмінках замінити словами «примусова госпіталізація» у відповідному відмінку;

2) статтю 283 після слів «госпіталізацію до протитуберкульозного закла-ду» доповнити словами «або про продовження строку примусової госпіталі-зації», а слова «який ухиляється від лікування» виключити;

3) у статті 284:у частині першій слова «продовження лікування» замінити словами «про-

довження стр оку примусової го спіталізації», а слова «лікарської комісії» – словом «лікаря»;

у частині другій слова «в особи загрозливої форми туберкульозу» заміни-ти словами «порушення хворим на заразну форму туберкульозу протиепіде-мічного режиму»;

4) у статті 285:• у частині першій слова «продовження лікування» замінити словами

«продовження стро ку примусової гос піталізації», а слова «трьох днів» замінити цифрами та словом «24 годин»;

• у частині другій слово «госпіталізацію» замінити словами «примусову госпіталізацію або про продовж ення строку примусової госпіталізації»;

5) у статті 286:• у частинах першій і другій слова «продовження лікування» і «подальшо-го лікування» замінити словами «продовження строку примусової гос-піталізації»;

Додатки

135

• частину другу після слів «зазначеної у частині першій цієї статті» допо-внити словами «підлягає нег айному виконанню та»;

• доповнити частиною третьою такого змісту: «3. Після набрання законної сили рішенням суду про приму сову госпіталізацію до протитуберкульоз-ног о закладу або про продовження строку примусової госпіталізації суд надсилає рішення відповідному органу місцевого самоврядування для вжиття заходів щодо охорони майна особи, стосовно якої ухвалено рі-шення суду»;

6) частину першу статті 367 доповнити пунктом 7 такого змісту: «7) при-мусову госпіталізацію чи про довження строку примусової госпіталізації до протитуберкульозно го закладу».

5. Частину п’яту статті 11 Закону України «Про попереднє ув’язнення» (Відомості Верховної Ради Укр аїни, 1993 р., № 35, ст. 360; 2003 р., № 15, ст. 109, № 29, ст. 233) викласти в такій редакції:

«Порядок надання ув’язненим медичної допомоги, використання з цією метою не підпорядкованих органам, що здійснюють попереднє ув’язнення, державних та комунальних закладів охорони здоров’я, залучення їх медично-го персоналу та проведення медичних експертиз визначається Кабінетом Мі-ністрів України».

6. У статті 2 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідеміч-ного благополуччя населення» (Від омості Верховної Ради України, 1994 р., № 27, ст. 218) слова «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» замінити словами «Про протидію захворюванню на туберкульоз».

7. У статті 3 Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовле-них вірусом імунодефіциту людини (В ІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» (Відомості Верховної Ради України, 2011 р., № 30, ст. 274) слова «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» замінити сло-вами «Про протидію захворюванню на туберкульоз».

II. ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ1. Цей Закон набирає чинності з дня, наступного за днем його опубліку-

вання, кр ім частини другої статті 22 Закону України «Про протидію захворю-ванню на туберкульоз», у редакції цього Закону, яка набирає чинності з 1 січня 2013 року.

2. Кабінету Міністрів України протягом шести місяців з дня набрання чин-ності цим Законом забезпечити:

• п рийняття нормативно-правових актів, необхідних для реалізації поло-жень цього Закону;

Додатки

136

• приведення своїх нормативно-правових актів у відповідність із цим За-коном;

• перегляд і скасування мініст ерствами, іншими центральними і місцеви-ми органами виконавчої влади їх норм ативно-правових актів, що супер-ечать цьому Закону;

• надання відповідно до цього Закону медичної допомоги та дотримання протиепідемічного режиму хворими на туберкульоз з числа осіб, взятих під варту чи які тримаються в установах виконання покарань.

Президент України В.ЯНУКОВИЧ

м. Київ 22 березня 2012 року № 4565-VI

Додатки

137

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИПОСТАНОВА

від 15 лютого 2006 р. N 143

Київ

Про затвердження Порядку проведенняобов’язкового профілактичного огляду певнихкатегорій населення на виявлення туберкульозу

(Із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1109 (1109-2011-п) від 20.10.2011)

Відповідно до статті 8 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» ( 2586-14 ) Кабінет Міністрів України п о с т а н о в л я є:

1. Затвердити Порядок проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу, що додається.

2 . Міністерству внутрішніх справ, Міністерству праці та соціальної політики, Державній пенітенціарній службі, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям подавати щороку до 1 лютого Міністерству охорони здоров’я узагальнену інформацію про кількість осіб, що пройшли у закладах охорони здоров’я обов’язковий профілактичний огляд на виявлення туберкульозу.

Міні стерству охорони здоров’я забезпечити аналіз результатів зазначеного огляду та вживати відповідних заходів до організації ефективного лікування хворих на туберкульоз.

(Пунк т 2 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1109 (1109-2011-п) від 20.10.2011 }

Прем’ єр-міністр України Ю. ЄХАНУРОВ

Додатки

138

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України

від 15 лютого 2006 р. N 143

ПОРЯДО К проведення обов’язкового профілактичного

огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу

1. Обов ’язковому профілактичному огляду на виявлення туберкульозу

(далі – обов’язковий огляд) підлягають: – діти та ос оби віком до 21 року; – працівники , зайняті на важких роботах, роботах із шкідливими чи не-безпечними умовами праці, а також працівники окремих професій ви-робництв та організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення;

– особи, які т римаються в установах кримінально-виконавчої системи; – особи, звіль нені з установ кримінально-виконавчої системи; – особи, які понад один рік зареєстровані в державній службі зайнятості як такі, що шукають роботу, та безробітні;

– члени малоз абезпечених сімей, які понад один рік отримують державну соціальну допомогу;

– особи, які перебували під медичним (диспансерним) наглядом у проти-туберкульозних закладах;

– особи, які перебувають під медичним (диспансерним) наглядом у нар-кологічному чи психоневрологічному закладі.

2. Обов’язк овий огляд осіб, зазначених у пункті 1 цього Порядку, прово-диться у закладах охорони здоров’я за місцем їх проживання (перебування) та роботи.

3. Особи, зві льнені з установ кримінально-виконавчої системи, протягом місяця після прибуття до місця проживання (перебування) направляються на обов’язковий огляд органами внутрішніх справ при взятті на облік.

Під час проведення обов’язкового огляду використовуються такі методи д осліджень:

– туберкулінодіагностики – дітей віком до 15 років; – флюорографічного або рентгенологічного обстеження – дітей з 15-річного

віку та осіб, зазначених у пункті 1 цього Порядку; – т риразової мікроскопії мазка мокротиння на мікобактерії туберкульозу –

осіб, кашель у яких не припиняється протягом трьох і більше тижнів.

Додатки

139

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Н А К А З

від 30.04.2009 N 287

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

19 червня 2009 р. за N 548/16564

Про направлення на санаторне лікування хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику

Відповідно до статті 12 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» ( 2586-14 ), з метою удосконалення відбору хворих на тубер-кульоз та осіб із груп ризику на санаторне лікування для підвищення ефектив-ності їх лікування на санаторному етапі

Н А К А З У Ю:

1. Затвердити Порядок направлення на санаторне лікування хворих на ту-беркульоз та осіб із груп ризику відповідно до медичних показань (додається).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Се-вастопольської міських державних адміністрацій довести цей наказ до відома працівників закладів охорони здоров’я, відповідальних за рганізацію санаторно-курортного лікування хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику, та здійс-нювати контроль за його виконанням.

3. Директору Департаменту материнства, дитинства та санаторного забез-печення (Моісеєнко Р. О.) забезпечити державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України в порядку, встановленому чинним законодав-ством України.

4. Визнати такою, що втратила чинність Інструкція про направлення хво-рих на туберкульоз на санаторне лікування, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.07.96 N 233 (z0536-96), зареєстрована в Мі-ністерстві юстиції України 17.09.96 за N 536/1561.

Додатки

140

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування. 6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Лазо-

ришинця В.В.

Міністр В.М. Князевич

ПОГОДЖЕНО:

Міністр праці та соціальної політики України Л.Л.Денісова

Міністр оборони України Ю.І.Єхануров

В. о. президента Спілки підприємців малих, середніх і приватизованих підприємств України В.М.Биковець

Президент Спілки орендарів і підприємців України М.Хмільовський

В. о. президента Всеукраїнської асоціаціїроботодавців В.М.Биковець

Генеральний директор Федерації роботодавців України В.Надрага

Заступник Голови Федерації професійнихспілок України С.Українець

Додатки

141

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони

здоров’я України 30.04.2009 N 287

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

19 червня 2009 р. за N 548/16564

ПОРЯДОК направлення на санаторне лікування хворих

на туберкульоз та осіб із груп ризику відповідно до медичних показань

I. Загальні положенняЦей Порядок регламентує процедуру відбору, направлення на санаторне

лікування хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику відповідно до медич-них показань з метою забезпечення ефективності медичної реабілітації, тривалості та стійкості її результатів та процедуру видачі путівок до санаторіїв протитуберкульозного профілю, які перебувають у сфері управління Мі-ністерства охорони здоров’я України (далі – туберкульозні санаторії).

II. Направлення хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику на санаторне лікування.

2.1. Потреба в санаторному лікуванні хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику визначається лікуючим лікарем (фтизіатром, дитячим фтизіатром ста-ціонару, диспансеру, кабінету) за місцем диспансерного нагляду відповідно до медичних показань (додаток до Порядку).

2 .2. На санаторне лікування направляються хворі на туберкульоз та соби із груп ризику для:

2 .2.1. Відновлення або підтримання стану здоров’я, медичної реабілітації, відновлення працездатності та запобігання інвалідності.

2. 2.2. Закріплення результатів лікування, що досягнуті на попередньому етапі, або продовження контрольованої хіміотерапії при недостатньо трива-лому стаціонарному лікуванні хворого.

2. 2.3. Попередження рецидиву туберкульозу, лікування супутніх захворю-вань, підвищення опору організму.

Додатки

142

2. 2.4. Включення природнокліматичних факторів до комплексу лікуваль-них заходів при несприятливих для хворого кліматологічних умов за місцем проживання.

2. 2.5. Проведення хірургічних втручань у санаторіях, де є хірургічні відді-лення.

2. 3. Хворі на активний туберкульоз легенів у поєднанні з позалегеневими локалізаціями активного туберкульозу направляються в санаторії з урахуван-ням тяжкості процесу відповідної локалізації.

2. 4. Хворі на вперше діагностований туберкульоз направляються на сана-торне лікування після попереднього стаціонарного етапу лікування, за винятком дорослих хворих на вогнищевий туберкульоз без деструкції та бактеріовиді-лення, дітей з туберкульозною інтоксикацією.

2. 5. Інші хворі за відсутності протипоказань для санаторного лікування, а також особи всіх вікових груп із затихлим, неактивним туберкульозом та від-несені до 5-ї клінічної та диспансерної категорії обліку хворих (групи 5.2, 5.4, 5.5), визначених пунктом 6.4 Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз ( va384282-06 ), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.06.2006 N 384 ( v0384282-06 ), направляються в сана-торії без попереднього стаціонарного лікування.

2.6 . Термін перебування хворого в санаторії визначається лікарсько-кон-сультативною комісією санаторію за медичними (форма і фаза туберкульозно-го процесу, обтяжуючі фактори, у тому числі супутня патологія, тривалість і результати попереднього лікування) та соціальними (умови проживання, хар-чування, умови праці) показаннями з урахуванням рекомендацій протитубер-кульозного диспансеру, який направив хворого на санаторне лікування.

III . Відбір хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику на санаторне лікування

3.1 . Відбір хворих на туберкульоз та осіб із груп ризику на санаторне лікування здійснюється санаторно-курортною відбірковою комісією (далі – СКВК) закладу охорони здоров’я за місцем диспансерного нагляду на підставі таких документів, які подає на розгляд СКВК лікуючий лікар:

заява хворого (для дітей – заява батьків або опікунів за наявності документів, які підтверджують їх статус);

виписк а з медичної карти лікування хворого на туберкульоз ТБ 01 (форма N 081-1/о) ( va693282-05 ) або з медичної карти стаціонарного хворого (форма 003/о ( va184282-99 ), для дітей та дорослих).

Для ді тей додатково необхідно подати довідку про щеплення за фор-мою 063/о ( za688-06 ), затвердженою МОЗ.

Додатки

143

3.2. Р ішення про направлення хворих та осіб із груп ризику на санаторне лікування приймається СКВК після розгляду документів, визначених пунк-том 3.1 розділу III цього Порядку.

3.3. Х ворі на туберкульоз та особи з груп ризику, які направляються на санаторне лікування в протитуберкульозні санаторії, забезпечуються пу-тівками в зазначені санаторії закладами охорони здоров’я згідно з чергою, встановленою СКВК закладу охорони здоров’я за місцем їх диспансерного нагляду.

IV. Вида ча путівок4.1. Док ументом, що дає право хворим на туберкульоз та особам із груп

ризику на санаторне лікування в протитуберкульозних санаторіях, є путівка.4.1.1. П утівка хворому та особі із груп ризику видається на підставі

рішення СКВК закладу охорони здоров’я за місцем їх диспансерного нагляду.4.1.2. Пу тівка на дитину видається батькам або опікунам за наявності

документів, які підтверджують їх статус.4.1.3. Пу тівки видаються закладом охорони здоров’я в строк не пізніше,

ніж 3 робочих дні з моменту прийняття рішення про направлення на санатор-не лікування.

4.2. Путів ка заповнюється, підписується керівником закладу охорони здоров’я, яким видається путівка, та засвідчується печаткою цього закладу.

4.3. Заборо няється передача путівок хворими на туберкульоз та особами із груп ризику, направленими на санаторне лікування, іншим особам.

4.4. Будь-я кі виправлення в путівці засвідчуються підписом керівника зак-ладу охорони здоров’я, яким вони видані, та печаткою цього закладу.

4.5. У разі відмови від путівки хворий або батьки хворої дитини (опікуни за наявності документів, які підтверджують їх статус) подають голові СКВК відповідну заяву.

4.6. При неб ажанні хворого або батьків (опікунів за наявності документів, які підтверджують їх статус) хворої дитини оформити відмову від путівки лікуючим лікарем складається акт за підписом: лікуючого лікаря, завідувача відділення, голови СКВК. Акт доводиться до відома хворого або його батьків (опікунів за наявності документів, які підтверджують їх статус), підписується ними та вкладається у справу хворого. Ця путівка надається наступному за чергою хворому у встановленому порядку.

Директор Деп артаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко

Додатки

144

УКРАЇНА

РОЗ ПОРЯДЖЕННЯГОЛОВИ ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ

від “07” лютого 2012 року № 54/0/5-12м. Львів

Про проведення масових акцій з профілактики захворювань у Львівській області

На виконання Програми економічних реформ України на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» та доручення Президента України від 19 листопада 2010 року №1-1/2753 «Що-до реформування системи охорони здоров’я, спрямованого на підвищення якості і доступності медичної допомоги для громадян України»:

1. Головному управлінню охорони здоров’я обласної державної адміні-страції (С. Федоренко) підготувати та провести у 2012 році й надалі – щоріч-но, масові профілактичні акції з попередження захворювань:березень – «Дні діагностики та профілактики глаукоми»;квітень – «Дні профілактики туберкульозу і хронічних захворювань орга-

нів дихання»;травень – «Дні вимірювання артеріального тиску населення»;вересень – «Дні профілактики онкозахворювань статевої сфери у чоловіків»;жовтень – «Дні профілактики патології шийки матки і грудної залози у жінок»;листопад – «Дні профілактики і раннього виявлення цукрового діабету»;грудень – «Іформаційно-просвітницька профілактична кампанія щодо ак-

тивного виявлення хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД».

2. Головам районних державних адміністрацій, міським головам міст об-ласного значення:

Додатки

145

2.1. Забезпечити щорічне проведення на території міст і районів області вищезазначених масових профілактичних акцій з попередження захворювань.

2.2. Активізувати роботу із залучення керівників установ і підприємств усіх форм власності, представників бізнес структур, громадських організацій та благодійних фондів і місцевих засобів масової інформації до підготовки і проведення масових профілактичних акцій.

3. Управлінню з питань сім’ї та молоді облдержадміністрації (А. Ігнато-вич), Львівському обласному центру соціальних служб для сім’ї і молоді (Я. Бордіян), управлінню з питань внутрішньої політики, преси та інформації облдержадміністрації (Б. Кук), Львівській обласній телерадіокомпанії (В. Па-лига) вжити заходів щодо належної підготовки та проведення масових про-філактичних акцій і забезпечити розповсюдження соціальної реклами в засо-бах масової інформації.

4. Про проведену роботу інформувати облдержадміністрацію та головне управління охорони здоров’я облдержадміністрації щомісячно по завершенні масових профілактичних акцій упродовж 2012– 016 років.

5. Контроль за виконанням розпорядження покласти на заступника голови

обласної державної адміністрації І.Стефанишина.

Голова обласної державної адміністрації М.Д. КОСТЮК

Додатки

146

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ’Ї, МОЛОДІ ТА СПОРТУ МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ


ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства України

у справах сім’ї, молоді та спорту,

Міністерства праці та соціальної політики

України, Міністерства охорони

здоров’я України 13.09.2010 N 3123/275/770

( z0903-10 )

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 8 жовтня 2010 р. за N 906/18201

СТАНДАРТ надання соціальних послуг хворим з потрійним діагнозом (ВІЛ-інфекція,

туберкульоз, залежність від наркотичних речовин)

1.1. Стандарт надання соціальних послуг хворим з потрійним діагнозом (ВІЛ-інфекція, туберкульоз, залежність від наркотичних речовин) (далі – Стандарт) – це комплекс соціальних норм і нормативів, на базі яких визнача-ються рівні основних соціальних гарантій щодо надання соціальних послуг хворим з потрійним діагнозом (ВІЛ-інфекція, туберкульоз, залежність від наркотичних речовин) (далі – хворі з потрійним діагнозом).

Соціальні норми і нормативи надання соціальних послуг хворим з потрійним діагнозом – сукупність показників обов’язкового забезпечення пот-реб хворих з потрійним діагнозом в соціальних послугах.

Стандарт застосовується з метою реалізації прав хворих з потрійним діагнозом на забезпечення потреб в отриманні соціальних послуг.

Додатки

147

1.2. У Стандарті терміни вживаються у значеннях, наведених у Законах України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» (2586-14), «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» (1972-12), Про соціальні послуги» (966-15), Про соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю» (2558-14), «Про соціальні стандарти та соціальні гарантії» (2017-14), «Про затвердження

Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки» (1026-17).

1.3. Цільові групи, на які поширюється дія цього Стандарту (далі – отримувачі послуг):

• хворі з потрійним діагнозом;• найближче оточення хворих з потрійним діагнозом (члени родини: бать-ки, дружина, чоловік, діти, брати та сестри, співмешканці).

1.4. Дотримання норм цього Стандарту є обов’язковим для суб’єктів на-дання соціальних послуг.

1.5. Однією з основних вимог до потенційного суб’єкта надання послуг є спроможність налагодити співпрацю із лікувально-профілактичними закладами та іншими закладами/установами/організаціями з метою залучення необхідних фахівців відповідно до потреб отримувача послуг.

У процесі надання послуг, визначених у Стандарті, з метою забезпечення якості послуг не нижче рівня, визначеного Стандартом, організації, заклади/установи, що надають відповідні послуги, можуть надавати їх спільно на підставі угод про співробітництво.

II. Види та зміст соціальних послуг

2.1. Перелік видів послуг хворим з потрійним діагнозом визначається відповідно до статті 5 Закону України «Про соціальні послуги» (966-15).

2.2. Соціально-медичні послуги передбачають формування та підтримку прихильності у хворих з потрійним діагнозом до: антиретровірусної терапії; вживання протитуберкульозних препаратів, проходження повного курсу лікування; своєчасного та регулярного відвідування закладів охорони здоров’я для здійснення диспансерного спостереження.

Соціально-медичні послуги надаються медичними працівниками та ахівцями із соціальної роботи/соціальними працівниками.

2.3. Психологічні послуги передбачають:• оцінку психологічного стану отримувача послуг та складання разом з ним індивідуальної програми психосоціальної реабілітації;

Додатки

148

• індивідуальні та групові психологічні консультації хворих з потрійним діагнозом;

• проведення психологічного консультування найближчого оточення отри-мувачів послуг;

• перенаправлення до інших державних закладів/установ та громадських організацій з метою отримання ширшого спектру послуг відповідно до потреб отримувача.

Психологічні послуги надаються психологами. 2.4. Соціально-економічні послуги передбачають:• виявлення матеріальних потреб отримувача послуг, складання та оорди-націю виконання індивідуального плану, залучення фахівців до надання послуг для задоволення виявлених потреб;

• пошук додаткових ресурсів для покращення якості життя отримувачів послуг;

• допомогу в забезпеченні або отриманні матеріальних виплат отримува-чам послуг, які мають на це право.

Соціально-економічні послуги надаються фахівцями із соціальної роботи/соціальними працівниками.

2.5. Інформаційні послуги передбачають:• надання необхідної інформації отримувачам послуг щодо ВІЛ, • профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, та усклад-нень внаслідок уживання наркотичних речовин;

• надання інформації про державні заклади/установи та громадські орга-нізації, що надають необхідні отримувачу послуги;

• розміщення інформаційно-освітніх матеріалів у місцях можливого пере-бування отримувачів послуг;

• надання отримувачам послуг друкованої інформації стосовно суб’єктів надання соціальних послуг із зазначенням їх місцезнаходження, контакт-них телефонів, переліку послуг тощо.

Інформація повинна надаватися відповідно до потреб отримувача послуг, у повному обсязі, своєчасно та у зрозумілій для отримувача послуг формі.

Інформаційні послуги надаються багаторазово фахівцем із соціальної ро-боти/соціальним працівником, соціальним робітником (у випадку розповсю-дження друкованих інформаційних матеріалів), психологом, медичним пра-цівником.

Додатки

149

III. Умови та порядок надання соціальних послуг

3.1. Кадрове забезпеченняУ процесі надання соціальних послуг отримувачам послуг застосовується

мультидисциплінарний підхід, при якому фахівці з різних галузей працюють скоординовано у наданні соціальних послуг, забезпечуючи таким чином комп-лексність допомоги. Суб’єктом надання соціальних послуг створюється муль-тидисциплінарна команда. Кількісний склад цієї команди визначається відпо-відно до потреб отримувачів послуг.

До мультидисциплінарної команди можуть бути залучені:• лікар-нарколог (або інший лікар, який пройшов спеціальну підготовку);• лікар-інфекціоніст, який володіє навиками організації медичної допо-моги та динамічного спостереження за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД;

• лікар-фтизіатр, який обізнаний з особливостями перебігу туберкульоз-ного процесу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД;

• середній медичний персонал;• фахівець із соціальної роботи/соціальний працівник та психолог.До складу такої команди, якщо отримувачі послуг потребують інших по-

слуг, можуть залучатися й інші фахівці, які пройшли спеціальну підготовку з надання послуг даній категорії отримувачів послуг.

З метою забезпечення якісної роботи та раціонального використання ре-сурсів суб’єктом, що надає соціальні послуги, залучаються волонтери, в тому числі із представників цільових груп.

3.2. Етапи надання послугПочаток надання послуг Надання послуг проводиться за добровільною згодою отримувачів послуг

шляхом направлення їх з будь-яких закладів/установ чи організацій чи осо-бистого звернення до суб’єктів надання соціальних послуг. На першій зустрі-чі з отримувачем послуг суб’єкт надання послуг інформує отримувача про послуги, які надаються відповідно до цього Стандарту. Інформація про такі послуги в обов’язковому порядку включає: перелік основних послуг, що на-даються суб’єктом; зміст послуг; строки їх надання; права та ов’язки суб’єкта надання соціальних послуг та їх отримувача.

З метою планування надання послуг фахівець із соціальної роботи/соці-альний працівник під час першого звернення здійснює первинне оцінювання

Додатки

150

потреб отримувача. Строк проведення оцінювання становить не більше одно-го тижня. Здійснення оцінювання та визначення потреб отримувача послуг проводить фахівець із соціальної роботи/соціальний працівник.

Суб’єкт надання послуг розробляє форму первинного оцінювання, до якої заносяться необхідні дані за умови згоди отримувача послуг щодо їх надання.

Результати первинного оцінювання використовуються при складанні інди-відуального плану соціального супроводу.

3.2.2. Безпосереднє надання послугПослуги надаються стаціонарно або денно у стаціонарах та амбулаторіях

в спеціалізованих закладах охорони здоров’я.Рішення щодо перебування у стаціонарі приймається фахівцем в кожному

випадку індивідуально з урахуванням стану отримувача послуг.На основі оцінювання з метою забезпечення надання якісних соціальних

послуг фахівцем із соціальної роботи/соціальним працівником (із залученням мультидисциплінарної команди) спільно з отримувачем послуг протягом од-ного тижня складається індивідуальний план соціального супроводу, який ви-кладається у зрозумілій для отримувача формі, узгоджується та підписується отримувачем та фахівцем із соціальної роботи/соціальним працівником.

Індивідуальний план супроводу переглядається не рідше одного разу на місяць. До індивідуального плану вносяться зміни, що відображають нагаль-ні потреби особи, яка отримує послуги.

Індивідуальний план супроводу складається у двох примірниках: один примірник видається отримувачу (особі) послуг, інший – зберігається у суб’єкта надання соціальних послуг.

За виконання індивідуального плану супроводу та координацію роботи мультидисциплінарної команди відповідає фахівець із соціальної роботи/со-ціальний працівник.

3.2.3. Завершення процесу надання соціальних послуг тавизначення ре-зультатів

Критеріями завершення надання соціальної послуги є:• відмова отримувача від послуг та згодою фахівців щодо можливості при-пинення надання послуг;

• настання строку, визначеного в індивідуальному плані супроводу;• зняття з диспансерного обліку хворого на туберкульоз в зв’язку з на-станням одужання;

• смерть отримувача послуг.

Додатки

151

Оцінка результатів відбувається з урахуванням таких критеріїв якості на-дання соціальних послуг:

• ступінь залучення отримувача до активного життя;• ступінь покращення емоційного, психологічного та фізичного стану;• рівень задоволеності отримувачів послуг (періодичний зріз);• виконання завдань індивідуального плану супроводу.

Директор Державної соціальної служби для сім’ї,дітей та молоді Міністерства Україниу справах сім’ї, молоді та спорту Н.Лук’янова

Директор департаменту у справах людейпохилого віку та соціальних послугМіністерства праці та соціальної політики України С.Устименко

Голова Комітету з питань протидіїВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам Міністерстваохорони здоров’я України С.Черенько

Додатки

152

З А К О Н У К Р А Ї Н И

Про соціал ьну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю

( Відомості Верховної Ради України (ВВР), 2001, N 42, ст.213 ) { Із змінами, внесеними згідно із Законами N 2353-IV ( 2353-15 )

від 18.01.2005, ВВР, 2005, N 10, ст.191 N 3167-IV ( 3167-15 ) від 01.12.2005, ВВР, 2006, N 12, ст.104 }

{ В редакції Закону N 878-VI ( 878-17 ) від 15.01.2009, ВВР, 2009, N 23, ст.284 }

{ Із змінами, внесеними згідно із Законом N 3739-VI ( 3739-17 ) від 20.09.2011, ВВР, 2012, N 19-20, ст.173 }

Цей Закон визначає організаційні і правові засади соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю.

Розділ I ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 1.Визначення термінів У цьому Законі нижченаведені терміни вживаються в такому значенні:

менеджмент у соціальній роботі з сім’ями, дітьми та молоддю – управління системою соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю, спрямоване на реалізацію її завдань та пошук оптимальних шляхів їх вирішення;

оцінка потреб – процес збору, узагальнення та аналізу соціальними працівниками інформації щодо стану та життєвих обставин об’єкта оціальних послуг з метою визначення видів та обсягів послуг, їх впливу на процес подо-лання складних життєвих обставин;

соціальна робота з сім’ями, дітьми та молоддю – діяльність уповноваже-них органів, підприємств, організацій та установ, що здійснюють соціальну

Додатки

153

роботу з сім’ями, дітьми та молоддю, а також фахівців з соціальної роботи та волонтерів, яка спрямована на соціальну підтримку сімей, дітей та молоді, забезпечення їхніх прав і свобод, поліпшення якості життєдіяльності, задово-лення інтересів та потреб;

соціальне інспектування – система заходів, спрямованих на виявлення, здійснення аналізу, нагляду за умовами життєдіяльності сімей, дітей та молоді, які перебувають у складних життєвих обставинах, моральним, фізичним і психічним станом дітей та молоді, оцінку їх потреб, контроль за дотриманням державних стандартів і нормативів у сфері соціальної роботи;

соціальне обслуговування сімей, дітей та молоді – система соціальних заходів, спрямованих на сприяння, підтримку і надання послуг сім’ям, дітям та молоді з метою подолання або пом’якшення життєвих труднощів, підтримку соціального статусу та повноцінної життєдіяльності;

соціальна профілактика – вид соціальної роботи, спрямованої на запобігання складним життєвим обставинам сімей, дітей та молоді, амо-ральній, протиправній поведінці в сім’ях, серед дітей та молоді, виявлення будь-якого негативного впливу на життя і здоров’я дітей та молоді і запобігання такому впливу та поширенню соціально небезпечних хвороб серед дітей та молоді;

соціальна реабілітація – вид соціальної роботи, спрямованої на відновлення основних соціальних функцій, психологічного, фізичного, морального здоров’я, соціального статусу сімей, дітей та молоді;

соціальний супровід – вид соціальної роботи, спрямованої на здійснення соціальних опіки, допомоги та патронажу соціально незахищених категорій дітей та молоді з метою подолання життєвих труднощів, збереження, під-вищення їх соціального статусу;

супервізія – вид діяльності центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, спрямований на забезпечення належної якості соціальної роботи, запобігання професійним ризикам шляхом навчання соціальних працівників, наставництва та професійної підтримки на робочому місці;

фахівець із соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю – особа, яка має пеціальну освіту відповідно до вимог центрального органу виконавчої

Додатки

154

влади у справах сімей, дітей та молоді і здійснює соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю.

Стаття 2. Законодавство України про соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю

Законодавство України про соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю ґрунтується на Конституції України ( 254к/96-ВР ) і складається з цього За-кону, Закону України «Про соціальні послуги» ( 966-15 ) та інших нормативно-правових актів.

Якщо міжнародними договорами України, згода на обов’язковість яких на-дана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені цим Законом, застосовуються правила міжнародних договорів.

Стаття 3. Суб’єкти соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю Суб’єктами соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю є: • уповноважені органи, що здійснюють соціальну роботу з сім’ями, діть-ми та молоддю;

• фахівці з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю; • об’єднання громадян, благодійні, релігійні організації; • юридичні та фізичні особи, які надають соціальні послуги сім’ям, дітям та молоді;

• волонтери у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю.

До уповноважених органів належать: • органи виконавчої влади; • органи місцевого самоврядування; • центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді та їх спеціалізовані ормування;

• служби у справах дітей.

Стаття 4. Об’єкти соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю Об’єктами соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю є: • сім’ї, діти, молодь; професійні та інші колективи; • соціальні групи, щодо яких здійснюється соціальна робота.

Стаття 5. Основні принципи здійснення соціальної роботи з сім’ями, діть-ми та молоддю

Соціальна робота з сім’ями, дітьми та молоддю ґрунтується на загально-визнаних гуманістичних, демократичних та правових засадах.

Додатки

155

Основними принципами здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю є:

• додержання і захист прав людини; • адресність та індивідуальний підхід; • доступність та відкритість; • добровільність вибору в отриманні чи відмові від отримання соціальних послуг;

• гуманність; • комплексність; • максимальна ефективність використання бюджетних та позабюджетних коштів суб’єктами соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• законність; • соціальна справедливість;• забезпечення конфіденційності суб’єктами соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю, дотримання ними стандартів якості, відповідальності за дотримання етичних і правових норм.

Стаття 6. Сфери та рівні здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю

Сферами здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю є: • громадська; • економічна; • освітня; • виховна; • культурна; • оздоровча. Соціальна робота з сім’ями, ді тьми та молод дю, держав не управлі ння та

контр оль у цій сфе рі здійснюються на місцевому, регіональному, державному рівнях.

Розділ II ЗДІЙСНЕННЯ СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ З СІМ’ЯМИ,

ДІТЬМИ ТА МОЛОДДЮ

Стаття 7. Основні напрями дер жавної політики у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми т а молоддю

Основними напрямами державної політики у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молод дю є:

Додатки

156

• визначення правових засад соціальної роботи з сім’ями, дітьми та мо-лоддю;

• розроблення та ре алізація загальнодержавних, регіональних програм со-ціальної підтримки сімей, дітей та молоді, соціального становлення мо-лоді та інших програм стосовно сімей, дітей та молоді;

• організація та здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молод-дю, надання їм соціальн их послуг;

• здійснення менеджменту у соціальній роботі з сім’ями, дітьми та молоддю; • забезпечення дотрима ння мінімальних соціальних стандартів здійснен-ня соціальної роботи з сім’ям и, дітьми та молоддю;

• створення сприятливих умов для функціонування і зміцнення сім’ї; • сприяння відповідальному ставл енню батьків до створення умов, необ-хідних для всебічного розвитку та виховання дітей;

• розвиток різних форм сімейного виховання дітей-сиріт та дітей, позбав-лених батьківського піклуван ня;

• утвердження здорового способу життя в сімейному, дитячому та моло-діжному середовищі;

• здійснення соціально-профілактичної роботи, реабілітаційних заходів щодо відновлення соціальних ф ункцій, психологічного і фізичного ста-ну дітей та молоді, які зазнали жорстокості та насильства, постраждали від торгівлі людьми, залучалися до найгірших форм дитячої праці;

• соціальна підтримка ВІЛ-інфікованих дітей, молоді та членів їхніх сі-мей; { бзац одинадцятий статті 7 із змінами, внесеними згідно із Законом N 3739-VI ( 3739-7 ) від 20.09.2011 };

• інтеграція в суспільство дітей та молоді з функціональними обмеженнями; • сприяння громадським орг анізаціям, іншим об’єднанням громадян, фі-зичним особам у реалізації ними власних соціально значущих ініціатив і проектів у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю в по-рядку, визначеному законодавством;

• розвиток та підтримка волонтерського руху у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• здійснення кадрового, науково-методичного, фінансового, матеріально-технічного, інформаційного забез печення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• встановлення та зміцнення зв’язків з соціальними службами за кордо-ном, інтеграція в міжнародну систем у соціальної роботи.

Додатки

157

Стаття 8. Соціальне обслуговування сімей, дітей та молоді Соціальне обслуговування сімей, дітей та м олоді здійснюється в порядку,

визначеному законодавством, шл яхом надання комплексу соціальних послуг сім’ям, дітям та молоді, що передбачає:

• надання психологічних послуг з проведення психодіагностики, психо-логічної корекції, психологічної реабі літації, надання методичних по-рад; формування здорового способу життя, збереження здоров’я сімей, дітей та молоді;

• нформування з питань п рацевлаштування та сприяння в цьому; соціаль-ну адаптацію, соціальний супровід діте й-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування;

• за доволення матеріальних потреб сімей, дітей та молоді, які перебува-ють у складних життєвих обставинах, згідно із законодавством;

• захист прав та інтересів осіб, посередництво у представництві інтересів сімей, дітей та молоді;

• виявлен ня, підтримка талановитих дітей та молоді; • поширення просвітницьких та культурно-освітніх знань, об’єктивної інформації про види соціальних послуг, формування відповідального ставлення суспільства до соціальних проблем.

Стаття 9. Соціальна профілактика серед сімей, дітей та молоді Соціальна профілактика в сімейному, дитячо му та молодіжному середови-

щі передбачає здійснення: • комплексни х заходів, спрямованих на запобігання сімейному неблаго-получчю, соціальному сирітству, насильст ву в сім’ї та жорстокому по-водженню з дітьми, торгівлі людьми, найгіршим формам дитячої праці; {Абзац другий статті 9 із змінами, внесеними згідно із Законом N 3739-VI ( 3739-17 ) від 20.09.2011 } системного обліку і догляду за дітьми та молоддю, які виявили схильність до асоціальної поведінки;

• інформ аційно-просвітницької, пропагандистської роботи в сім’ях, серед дітей та молоді за місцем проживання , навчання або роботи, спрямова-ної на формування в особистості стандартів позитивної поведінки, здо-рового способу життя.

Стаття 10. Соціальна реабілітація сімей, дітей та молоді Соціальна реабілітація дітей та молоді передбача є здійснення:• навчально-виховної реабілітації у загальноос вітніх школах-інтернатах для дітей та молоді, які потребують со ціальної допомоги; у спеціальних

Додатки

158

загальноосвітніх школах (школах-інтернатах) для дітей та молоді, які потребують корекції фізичного та розумового розвитку; у загальноосвіт-ніх санаторних школах школах-інтернатах) для дітей, які потребують тривалого лікування;

• соціально-лікувальної та психологічної реабілітації у відповідних закла-дах охорони здоров’я дітей та молоді , які зазнали жорстокості, насильства, а також які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС;

• фізичної реабілітації дітей та молоді з фізичними, розумовими вадами у спеціалізованих фізкультурно-оздоров чих закладах (клубах, центрах тощо);

• медико-соціальної реабілітації дітей, які зловживають алкоголем, нарко-тиками і які за станом здоров’я не мож уть бути направлені до шкіл со-ціальної реабілітації та професійних училищ соціальної реабілітації;

• соціально-освітньої реабілітації в школах соціальної реабілітації та про-фесійних училищах соціальної реабіліт ації дітей, які скоїли правопору-шення.

Соціальна реабілітація передбачає також працевлаштування, надання со-ціально-медичних, психолого-педагогічних, юридичних, інформаційних та інших видів соціальних послуг дітям, які відбували покарання у виді позбав-лення волі на певний строк, та молоді, яка відбувала покарання у виді обме-ження волі або позбавлення волі на певний строк.

Соціальна реабілітація спрямовується на оптимізацію і коригування став-лення дітей та молоді, які перебувають у складних життєвих обставинах, до сім’ї та суспільства, виховання в них навичок до самообслуговування та само-стійного проживання.

Стаття 11. Соціальне інспектування у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю

Соціальне інспекту вання здійснюється з метою виявлення, обліку, здійс-нення аналізу та оцінки потреб сімей, діте й та молоді, які перебувають у складних життєвих обставинах і потребують сторонньої допомоги, контролю за умовами життєдіяльності, моральним, психічним і фізичним станом дітей та молоді, забезпеченням захисту їх прав, свобод і законних інтересів, дотри-манням державних стандартів і нормативів у сфері соціальної роботи.

Соціальне інспектування здійснюється центрами соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді. Порядок та умови зді йснення соціального інспектуван-ня визначаються центральним органом виконавчої влади з питань сім’ї, дітей та молоді.

Додатки

159

За результатами соціального інспектування центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді:

• за необхідності зв ертаються до органів виконавчої влади, органів місце-вого самоврядування, а також підприємств, ус танов, організацій усіх форм власності;

• порушують перед відповідними органами клопотання про застосування передбачених законодавством санкцій до підприємс тв, установ та орга-нізацій усіх форм власності, громадян, накладення дисциплінарних та адміністративних стягнень на посадових осіб у разі порушення ними законодавства стосовно сімей, дітей та молоді;

• повідомляють про випадки вчинення насильства в сім’ї або загрозу його вчинення службу у справах дітей, органи опік и і піклування, криміналь-ну міліцію у справах дітей.

Стаття 12. Завдання суб’єктів соціальної роботи з сім’ями, дітьми та мо-лоддю

Завданнями суб’єктів соціальної робо ти з сім’ями, дітьми та молоддю є: • участь у виконанні загальнодержавних, регіональних та інших програм соціальної підтримки сімей, дітей та молоді;

• надан ня різноманітних соціальних послуг, соціально-медичної, психо-лого-педагогічної, правової, інформаційної, матеріаль ної та інших видів соціальної допомоги, консультування дітей та молоді;

• здійснення соціально-профілактичної роботи серед дітей та молоді, реа-лізація системи заходів щодо запобігання негативни м явищам та їх по-долання;

• розроблення та здійснення реабілітаційних заходів щодо відновлення соціальних функцій, морального, психічного і фізично го стану дітей та молоді, пристосування їх до безпечних соціальних та інших умов життє-діяльності, а також надання допомоги сім’ям, дітям та молоді, які по-трапили у складні життєві обставини;

• впровадження державних соціальних стандартів і нормативів, нових форм, методів проведення соціальної роботи з сім’ями, д ітьми та молоддю;

• здійснення міжнародного співробітництва, вивчення і поширення пере-дового міжнародного досвіду з питань соціальної роботи з сім’ями, діть-ми та молоддю;

• здійснення інших повноважень у сфері соціальної роботи з сім’ями, діть-ми та молоддю відповідно до законодавства.

Додатки

160

Стаття 13. Права та обов’язки суб’єктів соціальної роботи з сім’ями, ді-тьми та молоддю

Суб’єкти соціальної роботи з сім’я ми, дітьми та молоддю мають право: • вносити до органів виконавчої влади та органів місцевог о самоврядуван-ня пропозиції щодо вдосконалення соціальної роботи з сім’ям и, дітьми та молоддю, брати участь у їх реалізації;

• укладати в установленому порядку договори з підприємствами, устано-вами та організаціями, у тому числі іноземними, про виконання ними робіт, що спрямовані на виконання завдань, передбачених статтею 12 цього Закону, та сприяють підвищенню ефективності соціальної ро-боти з сім’ями, дітьми та молоддю;

• створювати спеціалізовані формування, займатися благодійництвом у порядку, визначеному законодавством;

• одержувати від підприємст в, установ та організацій усіх форм власнос-ті інформацію з питань соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• проводити на підприємствах, в установах та організаціях соціологічні дослідження з проблем сімей, дітей та молоді;

• представляти і нтереси сімей, дітей та молоді в їх відносинах з підпри-ємствами, установами, організаціями.

Суб’єкти соціальної роб оти з сім’ями, дітьми та молоддю зобов’язані: • сумлінно здійснювати соціальну роботу з сім’ями, які перебув ають у складних життєвих ситуаціях, дітьми та молоддю;

• керуватися у своїй діяльності основними принципами здійснення соці-альної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• поважати гідність громад ян; • не допускати негуманних і дискримінаційних дій щодо об’єктів соціаль-ної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю ;

• зберігати в таємниці інфор мацію, отриману в процесі виконання своїх обов’язків.

• Стаття 14. Права та обов’язки фахівця з соціальної робот и з сім’ями, ді-

тьми та молоддю Права та обов’язки фахівця з соціальної роботи з с ім’ями, дітьми та мо-

лоддю визначаються центральним органом виконавчої влади з питань сім’ї, дітей та молоді.

Стаття 15. Підстави для зміни або припинення надання соціальних послуг сім’ям, дітям та молоді

Додатки

161

Підставами для зміни або припинення надання соц іальних послуг сім’ям, дітям та молоді визнаються:

• досягнення дітьми 18 років та молодими громадя нами 35 років; • добровільна відмова від отримання відповідного виду соціальних по-слуг, якщо ця відмо ва або її наслідки не порушують прав і свобод інших осіб та не становлять загрози життю особи, яка відмовляється від отри-мання відповідного виду соціальних послуг;

• припинення наявності підстав для надання соціальних послуг; • інші обставини, встановлені законом.

Стаття 16. Управління у сфері соціальної робот и з сім’ями, дітьми та мо-лоддю

Управління у сфері соціально ї роботи з сім’ями, дітьми та молоддю з дій-снює центральний орган виконавчої влади з питань сім’ї, дітей та молоді.

Ст аття 17. Центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді Здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю покладається на: • урядовий орган державного управління; республіканський (Автономної Респуб ліки Крим), обласні, Київський та Севастопольський міські, район-ні, міські, ра йонні у містах, селищні та сільські центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді;

• спеціалізовані формування, що створюються районними, міськими, район-ними у містах, селищними і сільськими центрами соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді.

Центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді утворюються, реорга-нізуються і ліквідуються органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядув ання, належать до сфери їх управління і підпорядковуються відпо-відно органу виконавчої влади чи виконавчому органу міської, селищної, сіль-ської ради. Штатна чисельність працівників республіканського (Автономної Республіки Крим), обласних, Київського та Севастопольського міських, ра-йонних, міських, районних у містах, селищних та сільських центрів соціаль-них служб для сім’ї, дітей та молоді встановлюється згідно з державними соціальними стандартами і нормативами.

Загальне положення про центр соціальних служб для сім’ї, дітей та моло-ді затверджує Кабінет Міністрів України.

Діяльність центрів соціальних служб для сім ’ї, дітей та молоді фінансується за рахунок коштів, передбачених у місцевих бюджетах за відповідним кодом програм ної класифікації видатків, та інших джерел, не заборонених законо-давством.

Додатки

162

Послуги, що надаються центрами соціальних служб для сім’ї, дітей та мо-лоді, є державними послугами і здійснюються на безоплатній основі.

Стаття 18. Кадрове забезпечення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю, підготовка фахівців з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молод-дю та підв ищення їхньої кваліфікації

Соціальна робота з сім’ями, дітьми та молоддю, надання соціальних по-слуг сім’ям, дітям та молоді здійснюються на професійній основі, що перед-бачає відповідний р івень професійної компетентності.

Фахівець з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю відповідно до повноважень, визначених центральним органом виконавчої влади з питань сім’ї, дітей та моло ді:

• здійснює соціальне інспектування та оцінку потреб; • планує і визначає методи допомоги; • надає соціальні послуги; • забезпечує соціальний супровід, сприяє формуванню знань, вмінь, нави-чок;

• активізує ресурси громади; • бере участь у супервізії; • проводить моніторинг та оцінку якос ті соціальних послуг. Соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю здій снюють штатні пра-

цівники від повідних закладів, установ, підприємств, служб, залучені спеціа-лісти та волонтери відп овідно до укладених угод.

Підготовку фахівців з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю різ-них освітньо-кваліфікаційних рівнів здійснюють навчальні заклади, які мають відповідну ліценз ію, видану центральним органом виконавчої влади з питань освіти і науки.

Підвищення кваліфікації фахівців з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю здійснюють навчальні заклади післядипломної освіти, які мають від-повідну ліцензію, в идану центральним органом виконавчої влади з питань освіти і науки.

Фахівці з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю проходять під-вищення кваліфікації згідно з вимогами законодавства, але не рідше одного разу на три роки.

Ате стація фахівців з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю про-водиться відповідно до законодавства, але не рідше одного разу на три роки.

Стаття 19. Джерела та порядок фінансування суб’єктів соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю

Додатки

163

Суб’єкти соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю утримуються за рахунок коштів, передбачених у державному та місцевих бюджетах, коштів благодійної допомоги (пожертв увань) та інших джерел у порядку, встановле-ному законодавством.

Розділ III ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА

У СФЕРІ СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ З СІМ’ЯМИ, ДІТЬМИ ТА МОЛОДДЮ

Стаття 20. Відповідальність за порушення законодавства у с фері соціаль-но ї роботи з сім’ями, дітьми та молоддю

Особи, винні у: • порушенні принципів здійснення соціальної робо ти з сім’ями, дітьми та молоддю;

• невиконанні фахівцями з соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молод-дю своїх обов’язків;

• пор ушенні порядку здійснення соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• недотр иманні мінімальних соціальних стандартів і нормативів здійснен-ня соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю;

• порушенні суб’єктами соціальної роботи з сім’ями, дітьми т а молоддю інших вимог законодавства у сфері соціальної роботи,

• несуть відповідальність відповідно до закону.

Стаття 21 . Порядок розгляду спорів, що виникають у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю

Спори, що виникають у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та мо-лоддю, розглядаються відповідно до законів України.

Розділ IV МІЖНАРОДНЕ СПІВРОБІТНИЦТВО У СФЕРІ СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ

З СІМ’ЯМИ, ДІТЬМИ ТА МОЛОДДЮ

Стаття 22. Міжнародне співробітництво у сфері соціальної роботи з сім’ями, дітьми та моло ддю

Украї на бере участь у міжнародному співробітництві у сфері соціальної роботи з сім’ями, ді тьми та молоддю на державному, регіональному та місце-вому рівнях.

Додатки

164

Центральний орган виконавчої влади у справах сім’ї, дітей та молоді, орган влади Автономної Республіки Крим у справах сім’ї, дітей та молоді,соціальні служби для сім’ї, дітей та молоді ма ють право укладати договори про співро-бітництво, встановлювати прямі зв’язки з соціальними службами, науковими та освітніми установами іноземних держав, міжнародними організаціями, фондами тощо відповідно до законодавства України.

Держава підтримує та стимулює співпрацю, яка сприяє розвитку соціаль-ної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю.

Розділ V ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Цей Закон набирає чинності з дня його опублі кування.2. Кабінету Міністрів України у тримісячний строк: • подати до Верховної Ради України пропозиції про при ведення за коно-давчих актів Україн и у відповідність з цим Законом;

• розробити і затвердити мінімальні стандарти щодо здійснення соціаль-ної роб оти з дітьми та молоддю;

• привести свої нормативно-правові акти у відповідність з цим Законом.

Президент України Л .КУЧМА

м. Київ, 21 червня 2001 рокуN 2558-III

Додатки

165


НАКАЗN 777 14.09.2010

м.Київ

Про проведення місії з Комплексної зовнішньої оцінки національних заходів з протидії туберкульозу в Україні

Відповідно до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на тубер-кульоз», на виконання пункту 6 рішення апаратної наради від 5 лютого 2010 року, з метою проведення незалежної оцінки Загальнодержавної прог-рами протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках, затвердженої Законом України та написання концепції Загальнодержавної програми проти-дії захворюванню на туберкульоз у 2012–2016 роках

НАКАЗУЮ: 1. Затвердити Програму місії з Комплексної зовнішнньої оцінки національ-

них заходів з протидії туберкульозу в Україні за участю міжнародних експер-тів (далі – Програма місії, додається).

2. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соці-ально небезпечним хворобам, Голові Державного департаменту України з пи-тань виконання покарань (за згодою), директорам ДУ Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського (за згодою), ДО «Всеукраїн-ський центр контролю за туберкульозом МОЗ України», Українского центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України, Центральної референс ла-бораторії з мікробіологічної діагностики туберкульозу МОЗ України, ректору Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика від-рядити фахівців, які входять до групи експертів Комплексної зовнішньої оцін-ки національних заходів з протидії туберкульозу в Україні відповідно до Прог-рами місії.

3. Витрати по відрядженню фахівців віднести за рахунок Бюро ВООЗ в Україні (за згодою).

Додатки

166

4. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соці-ально небезпечним хворобам, Голові Державного департаменту України з пи-тань виконання покарань (за згодою), директорам Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду, Департаменту регуляторної політики у сфері обігу лікарських засобів та продукції у системі охорони здоров’я, на-чальникам відділів міжнародних зв’язків та євроінтеграції, директорам Держав-ного фармакологічного центру МОЗ України, Державної інспекції з контро лю якості лікарських засобів МОЗ України, ДП «Укрвакцина», ректору Націо-нальної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, начальни-кам головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Луганської, Київської, управлінь охорони здоровя Сумської, Кіровоградської, Миколаїв-ської, Чернівецької, Волинської обласних державних адміністрацій та Голов-ного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської місь-кої державної адміністрації сприяти роботі експертів місії з Комплексної зовнішнньої оцінки національних заходів з протидії туберкульозу в Україні відповідно до Програми місії.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідно-го В. Г.

Мiнiстр З. М. Митник

ОСТРОВЕРХА Юрій АнатолійовичБЕРЕЖНА Людмила ВасилівнаКОВАЛЬ Ярослав Богданович

ЛОЗИНСЬКА Христина РоманівнаРОМАНЕЦЬ Олена Миколаївна

ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД СІМЕЙ ТА ОСІБ, ЯКІ ПЕРЕБУВАЮТЬ У СКЛАДНИХ ЖИТТЄВИХ ОБСТАВИНАХ

Методичний посібник

Комп’ютерне верстання Роман ІвахЛітературний редактор Інна Сагайдак

Здано на складання 26.11.2012 р.Підписано до друку 19.12.2012 р.Формат 60×84/16. Папір офсетний.

Гарнітура Times New Roman. Друк офсетний. Умовн. друк. арк. 9,76. Обл.-вид. арк. 10,44.Замовлення № 2.Тираж 500.

Комунальне видавниче підприємство «Край»,Україна, 79008

м. Львів, вул Підвальна 3, тел.: (032) 235 53 28

Надруковано з готових діапозитивів у друкарні ЛА «ПІРАМІДА»,свідоцтво державного реєстру: серія ДК № 356 від 12.03.2001 р.

Островерха Ю. А., Бережна Л. В., Коваль Я. Б., Лозинська Х. Р., Романець О. М.Профілактика туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах : Метод. посіб. – Львів : Комунальне видавниче підприємство «Край», 2012. – 168 с.

П 84

У методичному посібнику, підготовленому на основі чинних законодавчих актів, нормативно-розпорядчих документів центральних та регіональних органів державної виконавчої влади, ме-тодичних та інформаційно-аналітичних матеріалів висвітлено питання щодо особливостей про-філактики туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах.

В цьому посібнику подано основну інформацію про захворювання на туберкульоз, яка необ-хідна соціальним працівникам при здійсненні соціального інспектування та соціального супро-воду сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах, особливо, що стосується профілактики туберкульозу серед дітей.

В окремому розділі висвітлено основні завдання та результати роботи мережі центрів соці-альних служб для сім’ї, дітей та молоді щодо здійснення профілактики туберкульозу серед осіб та сімей, що перебувають у складних життєвих обставинах (кризові сім’ї; особи, які перебувають та повертаються з місць позбавлення волі; особи, які вживають психоактивні речовини).

Також у посібнику акцентується увага на актуальності консолідації зусиль суб’єктів соціаль-ної роботи щодо профілактики туберкульозу як соціально небезпечного захворювання.

Посібник призначено для працівників центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, служб у справах дітей, органів управління освітою, працівників установ відбування покарань, органів місцевого самоврядування, громадських організацій.

Health & Medicine

Профілактика туберкульозу серед сімей та осіб, які перебувають в складних життєвих обставинах