Острый панкреатит

Острый панкреатитОстрый панкреатит

1

Харьковский национальный медицинский университетКафедра хирургии № 2

Острый панкреатитОстрый панкреатит

2

Это острое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся комплексом морфофункциональных изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые обусловливают клиническую картину, развитие осложнений и исход заболевания. Эти изменения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям функций жизненно важных органов, создают основу развития неотложного и даже критического состояния у больного.

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ - ПРОБЛЕМА ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ - ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИТЕРАПИИ

Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ,2004)

3

Частота –38 : 100 000 в год (Савельев В.С.,2004)

15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М.И.,2005; Beger H.G.,2003)

Летальность в России: 22,7 – 23,6 % (Савельев В.С.,2004)

Летальность в Украине: 14-24,5% ( Криворучко И.А., 2006)

Структура нозологических Структура нозологических форм форм и летальности при и летальности при панкреатитепанкреатите

4

Острый панкреатит

отёчная форма – 80% панкреонекроз – 20%

Летальность < 1% 10% В среднем 30%

стерильный40%

инфицированный60%

Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Войленко В.Н. и соавт. Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1965). 1 - 1 - ventriculusventriculus; 2 - ; 2 - aa. . et vet v..gastrica sinistragastrica sinistra; 3 - ; 3 - lienlien; 4 - ; 4 - liglig..phreniphreniссolienalisolienalis; 5 ; 5 - - liglig..gastrolienalegastrolienale; 6-; 6-corpus pancreatiscorpus pancreatis; 7 - ; 7 - cauda pancreatiscauda pancreatis; 8 –место прикрепления ; 8 –место прикрепления mesocolon transversummesocolon transversum; 9 – ; 9 – flexura duodenoejunalisflexura duodenoejunalis; 10 – ; 10 – caput pancreatiscaput pancreatis; 11 – ; 11 – duodenumduodenum; 12 – ; 12 – foramen epiploicumforamen epiploicum; 13 – ; 13 – liglig..hepatoduodenalehepatoduodenale; 14 – ; 14 – heparhepar; 15 – ; 15 – liglig..hepatogastricumhepatogastricum; 16 – ; 16 – vesica felleavesica fellea..

«… Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезёнки - затаившийся прекрасный хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред.»

(А.А.Голубев, 1976)

5

Варианты артерий поджелудочной железы (Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965).Войленко В.Н. и соавт. 1965).1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.magna; 15 – a.pancreatica caudalis.

6

Ферменты поджелудочной Ферменты поджелудочной железыжелезы

Фермент Субстрат Продукт расщепления

Трипсин (химотрипсин)Протеазы, протеин,

полипептидыНизшие пептиды,

аминокислоты

Липаза Жир Жирные кислоты, глицерин

Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза

Мальтаза Мальтоза Глюкоза

Лактаза Лактоза Глюкоза, галактоза

Инвертаза Сахароза Глюкоза, фруктоза

Ренин Казеин Параказеин

Эрипсин Пептоды, альбумозы аминокислоты

Нуклеаза Нуклеины -

7

Этиология острого Этиология острого панкреатитапанкреатита

Заболевания внепеченочных желчных путей – 45% (ЖКБ, заболевания большого дуоденального соска и др.)

Алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя – 32-47%

Посттравматический панкреатит – 5-10%

Идиопатический панкреатит – 3-7%

8

Классификация острого Классификация острого панкреатитапанкреатита

Отечная форма Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.(интерстициальный) панкреатит.

Стерильный панкреонекроз.Стерильный панкреонекроз. Инфицированный панкреонекроз.Инфицированный панкреонекроз. Панкреатогенный абсцесс.Панкреатогенный абсцесс. Псевдокиста (инфицированная Псевдокиста (инфицированная

псевдокиста).псевдокиста).

9

Классификация острого панкреатита, выработанная на международном симпозиуме в Атланте (США, 1992), предложенная H. Beger и соавт., в которой морфологическая характеристика дополнена понятием умеренный и тяжелый острый панкреатит. Классификация основывается на выделении внутрибрюшных и системных осложнений заболевания с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса

В 1994 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили развернутую классификацию острого панкреатита, включающую в себя этиологические, морфологические и клинические особенности развития и течения острого панкреатита.

10

I. По этиологии:I. По этиологии:1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный)1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный)2. Вторичный панкреатит2. Вторичный панкреатита) билиарныйа) билиарныйб) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого

дуоденального сосочка и периампулярной области)дуоденального сосочка и периампулярной области)в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз, язва двенадцатиперстной кишки в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз, язва двенадцатиперстной кишки

и др.)и др.)IIII. По характеру морфологических изменений:. По характеру морфологических изменений:1. Отечный панкреатит (интерстициальный).1. Отечный панкреатит (интерстициальный).2. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):а) геморрагический, б) 2. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):а) геморрагический, б)

жировой, в) смешанный:жировой, в) смешанный:а) мелкоочаговый, б) крупноочаговый, в) тотальныйа) мелкоочаговый, б) крупноочаговый, в) тотальный3. Гнойный панкреатит:3. Гнойный панкреатит:а) неинфицированные и инфицированные секвестры, б) абсцесс а) неинфицированные и инфицированные секвестры, б) абсцесс

железы, в) флегмона железы, г) абсцесс или флегмона железы с гнойным железы, в) флегмона железы, г) абсцесс или флегмона железы с гнойным парапанкреатитом, д) гнойный парапанкреатит.парапанкреатитом, д) гнойный парапанкреатит.

4. Осложнения гнойного панкреатита:4. Осложнения гнойного панкреатита:а) свищи поджелудочной железы и полых органов; б) аррозии а) свищи поджелудочной железы и полых органов; б) аррозии

крупных сосудов;крупных сосудов;в) секвестрация железы; г) ложные гнойные кисты.в) секвестрация железы; г) ложные гнойные кисты.

Классификация острого панкреатита

Классификация острого панкреатитаКлассификация острого панкреатита

I. По характеру гнойно-некротического процесса:I. По характеру гнойно-некротического процесса: 1)1) Стерильный некроз:Стерильный некроз: а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчаткеа) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке 2)2) Стерильное жидкостное образование (псевдокиста):Стерильное жидкостное образование (псевдокиста): а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой

сумке;сумке; 3)3) Инфицированный некроз:Инфицированный некроз: а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке;а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; 4)4) Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»):Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»): а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой

сумке;сумке; 5)5) Смешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей сСмешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей с

жидкостными образованиями (стерильные или инфицированные).жидкостными образованиями (стерильные или инфицированные). IIII. По локализации:. По локализации: 1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, в1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, в

в том числе в брыжейке кишок)в том числе в брыжейке кишок) 2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины)2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины) III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых

некрозов и гнойных осложнений):некрозов и гнойных осложнений): 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки; 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки;

4) Параколический; 5) Паранефральный.4) Параколический; 5) Паранефральный.

11

В 1997 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили классификацию гнойных осложнений панкреонекроза, положив в основу ее создания принципы первоначальной стерильности некротических тканей, объединив в одну группу гнойно-некротических осложнений как стерильные процессы, так и инфицированные.

Классификация острого панкреатитаКлассификация острого панкреатита

1. Отечный интерстинальный панкреатит1. Отечный интерстинальный панкреатит 2. Острый деструктивный панкреатит 2. Острый деструктивный панкреатит

(панкреонекроз):(панкреонекроз): - очаговый панкреонекроз (некроз до 30% - очаговый панкреонекроз (некроз до 30%

ткани поджелудочной железы);ткани поджелудочной железы); - массивный панкреонекроз (30-60% ткани - массивный панкреонекроз (30-60% ткани

поджелудочной железы);поджелудочной железы); - тотально-субтотальный панкреонекроз - тотально-субтотальный панкреонекроз

(более 60% ткани поджелудочной (более 60% ткани поджелудочной железы);железы);

3. Билиарный панкреатит3. Билиарный панкреатит

12

Модификация классификации, принятой в Атланте, с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002). Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов С.В. с учетом клинико-морфологической характеристики заболевания предлагают следующую классификацию острого панкреатита, основанную на оценке первоначального объема деструкции поджелудочной железы:

Классификация острого Классификация острого панкреатитапанкреатита

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. II. Стерильный панкреонекроз. - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный. - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный. III. Инфицированный панкреонекроз. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В доинфекционную фазу: 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные

образования забрюшинной локализации). 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки

(парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.) 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный). 4. Псевдокиста (стерильная). 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт). В фазу инфицирования: 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной,

паранефральной, тазовой. 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной

полости) 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный). 4. Псевдокиста инфицированная. 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных

осложнениях. 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе

и его внутрибрюшных осложнениях. 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном

панкреонекрозе и их осложнениях.13

Алгоритм комплексного Алгоритм комплексного лечения острого лечения острого панкреатитапанкреатита

Диагностика ◦определение тяжести и прогноза◦определение степени эндогенной интоксикации◦интерпретация инструментальных методов

исследования

Лечебные мероприятия

Оценка общего состояния пациента в динамике

14

Лабораторная диагностика Лабораторная диагностика острого панкреатита острого панкреатита

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов

общий анализ мочи

амилаза крови, диастаза мочи

креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты

протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома)

RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ

Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя.

15

Инструментальная диагностика Инструментальная диагностика

острого панкреатита острого панкреатита

Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка)

16

УЗ- признаки острого УЗ- признаки острого панкреатитапанкреатита

Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ

17

Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

КТ признаки деструктивного КТ признаки деструктивного панкреатитапанкреатита

18

Крупноочаговый панкреонекроз.Крупноочаговый панкреонекроз.


19

Субтотальный панкреонекроз Субтотальный панкреонекроз

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММАКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММАКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

Мелкоочаговый панкреонекроз Мелкоочаговый панкреонекроз

20

Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди.

киста


Лапароскопические признаки Лапароскопические признаки панкреонекрозапанкреонекроза

21

бляшки стеатонекрозагеморрагический

выпот гипертензия желчного пузыря

токсическитоксический гепатитй гепатит

Прогностические маркеры и Прогностические маркеры и системы при остром системы при остром панкреатитепанкреатите

Клинические маркеры Индекс массы тела Уровень глюкозы и мочевины Шкала тяжести панкреатита по Ranson Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie

Мультифакторные предикторы APACHE II, SAPS Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA

КТ критерии КТ степень поражения по Balthazar КТ-индекс тяжести Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ

Биохимические и лабораторные маркеры С-реактивный белок (CRP) Трипсиноген-активирующий пептид (TAP) Эластаза полиморфноядерных клеток Прокальцитонин (PCT)

22

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II II

[А+В+С])[А+В+С]) [[AA] Оценка острых физиологических изменений] Оценка острых физиологических изменений

Параметры Выше нормы Ниже нормы

Баллы +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

1.Ректальная температура ≥ 41 39-40,9 38.5-38.9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31.9 ≤ 29.9

2. АД среднее ≥ 160 130-159 110- 129 70-109 50-69 ≤ 49

3. ЧСС ≥ 180 140- 179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39

4. Частота дыхания (без ИВЛ или на ИВЛ)

≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5

5. Оксигинация D(А-а)O2

а) FiO2 > 05

б) FiO2 < 0,5

≥ 500 350-499 200-349 <200

>70 61-70 55-60 < 55

6. Артериальное рН ≥ 7,7 7,6 – 7,69 7,5-7,59 7.33-7.49

7.25-7,32

7,15-7,24

< 7.15

7. Натрий плазмы ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≥ 110

8. Калий плазмы (ОПН баллы удваиваются)

≥ 7 6-6.9 5,5-5,9 3,5-5,4 3 – 3,4 2,5-2,9 > 2,5

9. HCO3 венозной крови (ммоль/л) отмечать, если нет рН крови

≥ 52 41 – 51,9 32-40,9 22-31,9 18 -21,9 15 – 17,9

< 15

9. Креатинин в плазме (мкмоль/л)

≥ 320 190-310 140-180 46-49,9 60-130 < 60

10. Гематокрит ≥ 60 50-59,9 30-45,9 20-29,9 < 20

11. Число лейкоцитов ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14.9 1-2.9 < 123

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II II [А+В+С])[А+В+С])[[BB]] Баллы возрастной оценкиБаллы возрастной оценки

Возраст Баллы

≤4445-5455-6465-74≥75

02356

24

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II II [А+В+С])[А+В+С])[[CC]] Хронические заболеванияХронические заболевания

1. Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы2. Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификации3. Легкие хронические обструктивные/ рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия/гиперкапния/полицитемия/легочная гипертензия4.Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ5. Иммунная система: иммуноподавляющая/химио/лучевая терапия; иммунодефицитные заболевания (лимфома, лейкемия, СПИД и т.п.)

При положительном ответе на любой из пунктов раздела к общему числу баллов следует добавить: 5 баллов для неоперированных пациентов или после экстренных операций либо 2 балла для пациентов после плановой операции

25

Оценка глубины коматозного состояния по шкале ГлазгоОценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго Признак Баллы

Открывание глаз:произвольноена обращенную речьна болевой раздражительотсутствует

4321

Словесный ответ (больной не интубирован):ориентированность полная спутанная речь непонятные слова нечленораздельные звуки речь отсутствует

54321

Словесный ответ (больной интубирован):возможно, мог бы отвечать на вопросы возможность отвечать на вопросы сомнительнаневозможность отвечать на вопросы очевидна

531

Двигательная реакция:выполняет командылокализует болевой раздражительне локализует болевой раздражительтоническое сгибание на болевой раздражительтоническое разгибание на болевой раздражительотсутствует

654321

Всего 3-15 26

Прогностические критерии тяжести Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по острого панкреатита по RansonRanson

При поступлении В течении первых 48 часов

Возраст больного > 55 лет Снижение гематокрита > 10%

Лейкоцитоз > 16

Повышение азота мочевины

> 1.8 ммоль/ л

Глюкоза сыворотки

> 11 ммоль/ л

Уровень кальция < 2 ммолль/ л

ЛДГ сыворотки > 300 МЕ

PaO2 артериальной крови

< 60 мм рт.ст.

АСТ сыворотки > 250 МЕ Дефицит оснований > 4 мэкв/ л

Расчётная потеря (секвестрация) жидкости > 6 л.

Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков ( баллов) по Ranson 0-2 балла < 5% 3-4 балла ≈ 20% 5-6 баллов ≈ 40% 7-8 баллов ≈ 100%

27

Шкала оценки полиорганной дисфункции(Шкала оценки полиорганной дисфункции(SOFASOFA)) Показатель / баллы 0 1 2 3 4

Дыхание PaO2/FiO2

>400 < 400 < 300 < 200с респираторной

поддержкой

< 100с респираторной

поддержкой

Коагуляция •тромбоциты

> 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Печень •билирубин, мкмоль/ л

< 20 20-32 33-101 102-204 > 204

Сердечно-сосудистая система•артериальная гипотензия,мм рт.ст.

нет Среднее АД

< 70

Допамин < 5или

добутамин( любая доза)

*

Допамин > 5 илиадреналин < 0,1

илинорадреналин

<0,1*

Допамин > 15адреналин > 0,1

илиНорадреналин >

0,1*

ЦНС •Шкала комы Глазго

15 13-14 10-12 6-9 < 6

Почки •креатинин, мкмоль/ л • или объем мочеотделения, мл

< 110 110-170 171-299 300-440или

< 500 мл/ день

> 440 или

< 220 мл/ день

* - введение не менее чем в течение 1 часа (дозы в мкг/ кг/ мин )

28

Критерии Критерии EE..BalthazarBalthazar при оценке тяжести при оценке тяжести острого панкреатитаострого панкреатита

Критерий E.Balthazar Степень Балл

Нормальная поджелудочная железа A 0

Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы в сочетании с гиподигистивными включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока

B 1

Значительные изменения ткани поджелудочной железы (В) в сочетании с воспалительными изменениями в перипанкреатической клетчатке

C 2

Вышеуказанные изменения (С) в сочетании с единичными жидкостные образования вне поджелудочной железы

D 3

Изменения (D) в сочетании с двумя и более жидкостными образованиями или наличие газа в панкреатической/перипанкреатической области

E 4

Площадь некроза поджелудочной железы

Однородное увеличение поджелудочной железы нет 0

Некроз не превышает размеров головки поджелудочной железы < 30% 2

Некроз более 30%, но меньше 50% 30-50% 4

Площадь некроза превышает 50% поджелудочной железы > 50% 6

Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза

29

Критерии экстрапанкреатических Критерии экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита по проявлений острого панкреатита по TT..SchroderSchroder

Критерий Балл

Отек вокруг части поджелудочной железы 1

Отек вокруг всей поджелудочной железы 1

Отек мезентериальной клетчатки 1

Отек околопочечной клетчатки 1

Асцит 1

Растяжение кишки (уровни жидкости) 1

Плевральный выпот 1

30

Прокальцитониновый тест Прокальцитониновый тест (PCT) (PCT) у больных с у больных с панкреонекрозомпанкреонекрозом

Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7% и специфичностью 94%, является концентрация PCT более 2,0 нг/мл.

31

Стратегические направления Стратегические направления ведения и лечения больныхведения и лечения больныхс панкреонекрозомс панкреонекрозом

Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA)

Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия)

Идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение PCT)

Интенсивная терапия (поддержание адекватного уровня доставки О2, нутритивная поддержка, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация)

Своевременная хирургическая санацияАнтибактериальная профилактика и терапияБлокада секреторной функции поджелудочной

железы и медиатоза, профилактика стресс-язв

32

Многокомпонентная интенсивная Многокомпонентная интенсивная терапиятерапия

Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря

Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела

Обезболивание: - эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная

инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)

- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг

3 раза в сутки)

Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания):

- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в

- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в 33

Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания):

- контрикал не менее 50 000 ед/сут

- гордокс не менее 500 000 ед/сут

Профилактика гнойных осложнений: - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в - при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем

Детоксикация: - экстракорпоральные методы детоксикации - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата

и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

34

Многокомпонентная интенсивная терапия

Возможные пути Возможные пути инфицирования инфицирования поджелудочной железыподжелудочной железыпри панкреонекрозепри панкреонекрозе

Транслокация микроорганизмов из толстой кишки

Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция)

Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование)

Трансбилиарный путь (через желчные пути)

Из двенадцатиперстной кишки (через ductus pancreaticus)

35

Системные осложнения Системные осложнения панкреонекрозапанкреонекрозаПанкреатогенный шокПолиорганная недостаточностьТяжёлый сепсис (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция)

Септический шок

36

Хирургическая Хирургическая тактикатактика

Многоцелевая интенсивная терапия (под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ))

сдерживание инфекции в некротических очагах до завершения секвестрации, предоперационная подготовка

Хирургическое лечение:: I ЭТАП – Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное

дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели заболевания

II ЭТАП – Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания

37

Хирургическая тактика при стерильных Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекрозаформах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. (Филимонов М.И. и соавт. 2004)2004)

38

Характер хирургической тактики

Ограниченный Распространенный

Жидкостные образования

В брюшной полости Забрюшинной локализации

1 недел

я забол

евани

я

Лапароскопия + ±

Санация брюшной полости + ±

Дренирование брюшной полости + ±

Пункция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ контролем

- +

Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе заболевания

При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транскутанных и эндоскопических

санационных вмешательств; подозрении на инфицирование

2 недел

я заболеван

ия

Доступ Срединная лапаротомия Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная

люмботомия

Некрсеквестрэктомия ± +

Дренирование забрюшинного пространства

«закрытый» метод «открытый», реже «полуоткрытый» метод

Оптимальный режим повторных вмешательств

«по требованию» «по программе»

Хирургическая тактика при инфицированных Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. (Филимонов М.И. и соавт. 2004)2004)

39

Характер гнойно-некротического очага

Клинико-морфологическая форма

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз+абсцесс

Абсцесс или инфицированная псевдокиста

Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом

Некротическая масса соизмерима с

экссудативной

Экссудативный компонент преобладает над некротическим или

последний минимален

Сроки заболевания 1-2 неделя 2-3 неделя 3-4 неделя и более

Варианты хирургической тактики

I этап

Лапаротомия

Транскутанное дренирование под УЗИ

или КТ контролем

Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем

II этапПри неэффективности транскутанных методов - лапаротомия

III этап Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем

ДоступБисубкостальная или

срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия

Одно- и/или двухсторонняя субкостальная лапаротомия

Внебрюшинный (люмботомия) или субкостальная лапаротомия

Дренирование забрюшинного пространства

«Открытый», реже «полуоткрытый» методы«Закрытый», реже «полуоткрытый»

методы

Оптимальные режимы некрсеквестрэктомий

«По программе» через 24-72 часа

«По программе» через 48-72 часа

«По требованию»

Лапароскопия Лапароскопия показанапоказана

Пациентам с перитонитом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости

При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

При стойком повышении внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст.

40

Показания к Показания к лапаротомномулапаротомномувмешательствувмешательству

Распространенные инфицированные формы панкреонекроза (в том числе, при неэффективности транскутанного дренирования)

Неэффективность комплексной консервативной терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность)

Стойкое повышение внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст.

41

Хирургические доступы к Хирургические доступы к поджелудочной железе:поджелудочной железе:1 – правый трансректальный 1 – правый трансректальный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 3 – поперечный разрез разрез; 3 – поперечный разрез (Шпренгель); 4 – косопоперечный (Шпренгель); 4 – косопоперечный разрез (С.П.Федоров); 5 – разрез (С.П.Федоров); 5 – углообразный разрез (Черни); 6 – углообразный разрез (Черни); 6 – косопоперечный разрез (Аирд); 7 косопоперечный разрез (Аирд); 7 – углообразный разрез (Рио-– углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 – левый Бранко); 8 – левый трансректальный разрез; 9 – трансректальный разрез; 9 – поясничный разрез для подхода к поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 – телу и хвосту железы; 10 – поясничный разрез для подхода к поясничный разрез для подхода к головке железы.головке железы.

42

Дренаж Пенроза -Микулича

43

Конструктивные особенности дренажных систем

Показания к проведению Показания к проведению транскутанных лечебно-транскутанных лечебно-диагностических вмешательствдиагностических вмешательств

Признаки синдрома системной воспалительной реакции, не позволяющие исключить инфицирование

Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до 50 мл)

Наличие “эхо-окна” для безопасной пункции

44

Схема дренирования постнекротической кисты Схема дренирования постнекротической кисты двухпросветным дренажем со сквозным двухпросветным дренажем со сквозным капиллярным проводникомкапиллярным проводником

45

сквозной капилляр

промывание полости кистычерез отверстие в капилляре

полость кисты

двухпросветный дренаж, установленный в полости кисты

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОГО НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКТИРОВАНИЯ И ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТОЗНЫХ ПУНКТИРОВАНИЯ И ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙПОЛОСТЕЙ(устройство дренирования полостных образований УДПО (устройство дренирования полостных образований УДПО разработано В.Г.Ившиным и соавт. (1991 г.))разработано В.Г.Ившиным и соавт. (1991 г.))

46

Набор инструментов для чрескожного Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованиемдренирования перед их использованием

47

Пункция кисты поджелудочной железыПункция кисты поджелудочной железы

48

Селективная ангиография селезеночной Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.артерии больного В.

49

В проксимальном сегменте визуализируется ложная аневризма вследствие прорыва крови в кисту хвоста поджелудочной железы


50

Трансаксиальная эмболизация селезеночной артерии в зоне аневризмы сталистым окклюдером типа

«спираль Гиантурко»


51

Отсутствие патологического кровотока в зоне аневризмы после эмболизации

Целиакография больного Л.Целиакография больного Л.

52

Стрелкой обозначено место кровотечения из ложной аневризмы гастродуоденальной артерии


53

Эмболизация гастро-дуоденальной артерии спиралями «Гиантурко»


54Достигнута редукция кровотока в зоне аневризмы

ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ И СИСТЕМЫОРГАНЫ И СИСТЕМЫ ( (по по Schein MSchein M. . et alet al. 1995). 1995)

55

Измерение внутрибрюшногоИзмерение внутрибрюшного давления давления

Методика измерения внутрибрюшного давления в мочевом пузыре (стрелкой отмечен уровень ВБД (мм вод. ст.)) 56

Измерение внутрибрюшного Измерение внутрибрюшного давлениядавления

Оценка внутрибрюшного давления тонометром низких давлений ТН-01 «ТРИТОН» (мм рт. ст.)

57

Благодарю за Благодарю за внимание !внимание !

58

59

““Искусство врачевания и мудро, и Искусство врачевания и мудро, и гуманно, и многотрудно. Многотрудно гуманно, и многотрудно. Многотрудно

потому, что врачевание – не шаблон, не потому, что врачевание – не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр стандарт, а сложнообозримый спектр

индивидуальных реакций, индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения индивидуальных вариантов течения

болезней. Ибо каждый человек болезней. Ибо каждый человек уникален – и телом, и душойуникален – и телом, и душой””..

В.Ф. Войно-ЯсенецкийВ.Ф. Войно-Ясенецкий

60

«Истинное и настоящее «Истинное и настоящее достоинство Хирурга должно достоинство Хирурга должно полагать в знании той части полагать в знании той части хирургии, которая называется хирургии, которая называется врачебною и научает во многих врачебною и научает во многих случаях избегать операции»случаях избегать операции»

ИНОЗЕМЦЕВ Ф.ИИНОЗЕМЦЕВ Ф.И..

«Истинное и настоящее «Истинное и настоящее достоинство Хирурга должно достоинство Хирурга должно полагать в знании той части полагать в знании той части хирургии, которая называется хирургии, которая называется врачебною и научает во многих врачебною и научает во многих случаях избегать операции»случаях избегать операции»

ИНОЗЕМЦЕВ Ф.ИИНОЗЕМЦЕВ Ф.И..

Documents

Острый панкреатит