острый аппендицит

Острый Острый аппендицитаппендицит

«Оренбургский областной медицинский колледж»

Определение и Определение и распространенностьраспространенность

Острый аппендицит - воспаление Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных одно из самых распространенных хирургических заболеваний. хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 составляет 0,1-0,3 %, %, послеоперационные послеоперационные осложнения - 5-9 %. осложнения - 5-9 %.

ИсторияИстория

В 1886 году Reginald Fitz впервые описал и дал название ОА как «воспаление червеобразного отростка»

АнатомияАнатомия Червеобразный отросток — Червеобразный отросток —

непосредственное непосредственное продолжение слепой кишки. Он продолжение слепой кишки. Он располагается у места располагается у места слияния трех продольных лент слияния трех продольных лент (тений). Длина его колеблется (тений). Длина его колеблется в очень широких пределах. В в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку — аппендикс имеет брыжеечку — дупликатуру брюшины. дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу Периваскулярно по ходу артерии червеобразного артерии червеобразного отростка в него проникают отростка в него проникают нервы — производные верхнего нервы — производные верхнего мезентериального сплетения. мезентериального сплетения.

ФизиологияФизиология Большинство исследователей считает Большинство исследователей считает

его своеобразной миндалиной его своеобразной миндалиной желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечного тракта, поскольку он содержит в слизистой поскольку он содержит в слизистой оболочке большое количество оболочке большое количество лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань наиболее развита в детском возрасте, наиболее развита в детском возрасте, особенно в 12-16 лет. Начиная с 30 лет особенно в 12-16 лет. Начиная с 30 лет количество фолликулов значительно количество фолликулов значительно уменьшается, а к 60 годам они уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. полностью исчезают.

Варианты Варианты расположениярасположения

Чаще всего червеобразный Чаще всего червеобразный отросток расположен внутри отросток расположен внутри брюшины и верхушкой направлен брюшины и верхушкой направлен вниз. вниз.

Однако встречаются различные Однако встречаются различные варианты его расположения как по варианты его расположения как по отношению к слепой кишке, так и в отношению к слепой кишке, так и в зависимости от местоположения зависимости от местоположения самой кишки. самой кишки.

Варианты Варианты расположения расположения аппендиксааппендикса * *

Различают (по Аллену ):Различают (по Аллену ):

тазовое в правой подвздошной ямке

медиальное

ретроцекальное


Различают (по Аллену):Различают (по Аллену):

под терминальным отрезком подвздошной кишки

латеральное


Кроме того, различают:Кроме того, различают: Подпеченочное (наиболее часто Подпеченочное (наиболее часто

у беременных в у беременных в IIIIII триместре, но триместре, но также встречается у другой также встречается у другой категории больных)категории больных)

ЛевостороннееЛевостороннее ( (situssitus viscerumviscerum inversusinversus ))

ЭТИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ * *

Причины возникновения острого аппендицита до Причины возникновения острого аппендицита до настоящего времени изучены далеко не полностью. настоящего времени изучены далеко не полностью. Для объяснения механизмов развития воспаления в Для объяснения механизмов развития воспаления в червеобразном отростке предложено множество червеобразном отростке предложено множество теорий. теорий.

Основные теории:Основные теории: Инфекционная;Инфекционная; НейрососудистаяНейрососудистая;;

Способствующие факторы:Способствующие факторы: Обтурация (камень, глисты и др.)Обтурация (камень, глисты и др.) Заболевания ЖКТЗаболевания ЖКТ

ЭТИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ

Инфекционная теория:Инфекционная теория:Сторонники инфекционной теории считают основной Сторонники инфекционной теории считают основной причиной острого воспаления червеобразного причиной острого воспаления червеобразного отростка полимикробную инфекцию, обитающую в отростка полимикробную инфекцию, обитающую в здоровом кишечнике (кишечная палочка, здоровом кишечнике (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк). При этом значительное стафилококк, стрептококк). При этом значительное место отводится предрасполагающим моментам, из место отводится предрасполагающим моментам, из которых бесспорными являются травмы слизистой которых бесспорными являются травмы слизистой оболочки отростка инородными телами, каловыми оболочки отростка инородными телами, каловыми камнями, кусочками твердой пищи, кишечными камнями, кусочками твердой пищи, кишечными паразитами, а также атония кишечника, изменение паразитами, а также атония кишечника, изменение реактивности организма и др. Все это, бесспорно, реактивности организма и др. Все это, бесспорно, приводит к нарушениям барьерной функции приводит к нарушениям барьерной функции эпителия слизистой оболочки червеобразного эпителия слизистой оболочки червеобразного отростка и проникновению в него микроорганизмов. отростка и проникновению в него микроорганизмов.


НейрососудистаяНейрососудистая теория:теория: Сторонники нейрососудистой теории считают, что Сторонники нейрососудистой теории считают, что

вначале наступит рефлекторное нарушения вначале наступит рефлекторное нарушения регионарного кровотока в отростке (спазм регионарного кровотока в отростке (спазм сосудов, ишемия), а затем тромбоз питающих сосудов, ишемия), а затем тромбоз питающих сосудов, приводящие к трофическим сосудов, приводящие к трофическим расстройствам в стенке отростка, вплоть до расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза.некроза.

Некоторые исследователи придают важное Некоторые исследователи придают важное значение аллергическому фактору. В пользу этой значение аллергическому фактору. В пользу этой теории свидетельствует значительное количество теории свидетельствует значительное количество слизи и кристаллов Шарко - Лейдена в просвете слизи и кристаллов Шарко - Лейдена в просвете червеобразного отростка.червеобразного отростка.


Современные представления:Современные представления:

Процесс начинается с функциональных расстройств Процесс начинается с функциональных расстройств со стороны илеоцекального угла (баугиноспазм), со стороны илеоцекального угла (баугиноспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. К слепой кишки и червеобразного отростка. К возникновению спастических явлений ведут возникновению спастических явлений ведут нарушения пищеварения (усиление гнилостных нарушения пищеварения (усиление гнилостных процессов в кишечнике, атония и др.), в результате процессов в кишечнике, атония и др.), в результате чего плохо опорожняется толстая кишка и чего плохо опорожняется толстая кишка и червеобразный отросток. Провоцировать спазм могут червеобразный отросток. Провоцировать спазм могут находящиеся в отростке инородные тела, каловые находящиеся в отростке инородные тела, каловые камни, глисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка камни, глисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка приводит также к регионарному сосудистому спазму приводит также к регионарному сосудистому спазму и локальному нарушению трофики слизистой и локальному нарушению трофики слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).оболочки (первичный аффект Ашоффа).


Современные представления:Современные представления:

Нарушение эвакуации, застой кишечного содержимого способствуют повышению вирулентности кишечной микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку отростка и вызывает в нем типичный воспалительный процесс. Вначале наступает лейкоцитарное пропитывание только слизистой оболочки и подслизистого слоя, а затем всех слоев червеобразного отростка. Инфильтрация сопровождается также перестройкой лимфоидной ткани (гиперплазия). Возникновение зон ишемии и некроза способствует образованию патологических ферментов (цитокиназы, калликреина и др.), обладающих высокой протеолитической активностью, что приводит к дальнейшей деструкции стенки отростка, вплоть до ее перфорации и развития гнойного перитонита.

Классификация Классификация (В.И.Колесов, 1972)(В.И.Колесов, 1972) * *Выделяют следующие формы Выделяют следующие формы

острого аппендицита:острого аппендицита: 1) слабо выраженный (аппендикулярная 1) слабо выраженный (аппендикулярная

колика);колика); 2) простой (поверхностный);2) простой (поверхностный); 3) деструктивный: а) флегмонозный, б) 3) деструктивный: а) флегмонозный, б)

гангренозный, в) перфоративный;гангренозный, в) перфоративный; 4) осложненный: а) аппендикулярный 4) осложненный: а) аппендикулярный

инфильтрат (хорошо отграниченный, инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочие абсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (сепсис, осложнения острого аппендицита (сепсис, пилефлебит и др.).пилефлебит и др.).

ПатологияПатология

Острый простой аппендицитОстрый простой аппендицит Острый флегмонозныйОстрый флегмонозный Острый гангренозныйОстрый гангренозный ПерфоративныйПерфоративный

Острый простой Острый простой аппендицитаппендицит

Острый Острый флегмонозный флегмонозный

аппендицитаппендицит

Острый гангренозныйОстрый гангренозный

ПерфоративныйПерфоративный

КЛИНИКАКЛИНИКА Острый аппендицит характеризуется Острый аппендицит характеризуется

определенным симптомокомплексом, определенным симптомокомплексом, который зависит от целого ряда который зависит от целого ряда причин: времени, прошедшего от причин: времени, прошедшего от момента заболевания, локализации момента заболевания, локализации отростка, характера отростка, характера патоморфологических изменений как в патоморфологических изменений как в самом отростке, так и в брюшной самом отростке, так и в брюшной полости, возраста больного, наличия полости, возраста больного, наличия сопутствующей патологии и сопутствующей патологии и физиологического состояния организма.физиологического состояния организма.

КЛИНИКАКЛИНИКА * * Заболевание начинается внезапно, среди Заболевание начинается внезапно, среди

полного благополучия, без продромального полного благополучия, без продромального периода. Наиболее постоянный симптом — периода. Наиболее постоянный симптом — боль в животе, которая, как правило, носит боль в животе, которая, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания непостоянна. Чаще начале заболевания непостоянна. Чаще всего она появляется сразу в правой всего она появляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (в эпигастрии (симптом Кохерасимптом Кохера) или в ) или в околопупочной области (околопупочной области (симптом симптом КюммеляКюммеля)) и только спустя несколько часов и только спустя несколько часов переместиться в правую подвздошную переместиться в правую подвздошную область. В отдельных случаях клиническая область. В отдельных случаях клиническая картина острого аппендицита развивается картина острого аппендицита развивается очень бурно, боль при этом не очень бурно, боль при этом не локализуется, а возникает сразу по всему локализуется, а возникает сразу по всему животу. животу.

КЛИНИКАКЛИНИКА Другой важный симптом — рвота. Она наблюдается Другой важный симптом — рвота. Она наблюдается

примерно у 40 % больных и носит в начальных примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания рефлекторный характер. Рвота стадиях заболевания рефлекторный характер. Рвота чаще однократная. Тошнота, как правило, возникает чаще однократная. Тошнота, как правило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда после боли и носит волнообразный характер. Иногда наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть однократный понос, который учащается может быть однократный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом расположении при ретроцекальном или тазовом расположении воспаленного отростка и может служить воспаленного отростка и может служить патогномоничным симптомом атипичных форм патогномоничным симптомом атипичных форм заболевания. Нарушения мочеиспускания заболевания. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связаны с наблюдаются редко и могут быть связаны с необычной локализацией отростка (прилежит к необычной локализацией отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю).почке, мочеточнику, мочевому пузырю).

Температурная реакция зависит от формы Температурная реакция зависит от формы заболевания и наличия осложнений (от заболевания и наличия осложнений (от субфебрильной, фебрильной, редко - гектической)субфебрильной, фебрильной, редко - гектической)

КЛИНИКАКЛИНИКА * *Основные симптомы:Основные симптомы:

Симптом РаздольскогоСимптом Раздольского - при - при поверхностной пальпации удается выявить поверхностной пальпации удается выявить зону гиперестезии в правой подвздошной зону гиперестезии в правой подвздошной областиобласти

Симптом Ровзинга - Симптом Ровзинга - исследующий врач исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки; не отнимая левой отдела ободочной кишки; не отнимая левой руки, правой производит короткий толчок на руки, правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стенку на переднюю брюшную стенку на вышележащий участок толстой кишки. При вышележащий участок толстой кишки. При положительном симптоме больной ощущает положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области. боль в правой подвздошной области.


Симптом ВоскресенскогоСимптом Воскресенского - врач, - врач, располагаясь справа от больного, левой располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). (симптом считается положительным).

Симптом СитковскогоСимптом Ситковского - - Больного Больного укладывают на левый бок. Усиление или укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной возникновение боли в правой подвздошной области характерно для острого области характерно для острого аппендицита.аппендицита.

КЛИНИКАКЛИНИКА * *

Основные симптомы:Основные симптомы: Симптом Бартомье - МихельсонаСимптом Бартомье - Михельсона

- усиление болезненности при - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной пальпации правой подвздошной области при положении больного на области при положении больного на левом боку. левом боку.

Симптом Крымова Симптом Крымова -- болезненность болезненность при исследовании брюшины при исследовании брюшины кончиком пальца через наружное кончиком пальца через наружное отверстие правого пахового кольца.отверстие правого пахового кольца.

КЛИНИКАКЛИНИКА * *

Основные симптомы:Основные симптомы: Симптом ДумбадзеСимптом Думбадзе - появление - появление

болезненности при исследовании болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через брюшины кончиком пальца через пупок.пупок.

Симптом Яуре-РозановаСимптом Яуре-Розанова применяется применяется для диагностики аппендицита при для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении ретроцекальном расположении отростка: при надавливании пальцем в отростка: при надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти области поясничного треугольника Пти появляется болезненность.появляется болезненность.

КЛИНИКАКЛИНИКА

Основные симптомы:Основные симптомы: Симптом Коупа Симптом Коупа - - при при

расположении аппендикса вблизи расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной внутренней запирательной мышцы появление боли в мышцы появление боли в илеоцекальной области при илеоцекальной области при разгибании правого бедра в разгибании правого бедра в тазобедренном суставетазобедренном суставе

Симптом КоупаСимптом Коупа

PsoasPsoas - симптом - симптом


Важное значение в распознавании острого Важное значение в распознавании острого аппендицита имеют ректальное (у мужчин) аппендицита имеют ректальное (у мужчин) или вагинальное (у женщин) исследование. или вагинальное (у женщин) исследование. Они должны производиться всем больным и Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины (чувствительность тазовой брюшины (крик крик «Дугласа»«Дугласа») и состояние других органов ) и состояние других органов малого таза, особенно у женщин. малого таза, особенно у женщин.

Симптом Щеткина - БлюмбергаСимптом Щеткина - Блюмберга вызывается вызывается медленным надавливанием пальцами на медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым одергиванием брюшную стенку и быстрым одергиванием руки. В момент отнятия руки появляется руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.раздражения воспаленной брюшины.

Особенности клинического Особенности клинического течениятечения * *

Выделяют следующие категории Выделяют следующие категории больных, у которых наблюдаются больных, у которых наблюдаются

особенности клинического особенности клинического течения:течения:

ДетиДети Больные пожилого и старческого Больные пожилого и старческого

возраставозраста Беременные Беременные

Особенности течения Особенности течения острого аппендицита у острого аппендицита у

детейдетей **Острый аппендицит у детей Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, а его встречается в любом возрасте, а его особенности течения обусловлены особенности течения обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит у связи с этим острый аппендицит у детей протекает тяжело, болезнь детей протекает тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и большим процентом деструктивных и перфоративных форм. перфоративных форм.

Особенности течения Особенности течения острого аппендицита у острого аппендицита у

детейдетей ** бурное начало заболевания;бурное начало заболевания; высокая температура высокая температура 38-40° С; 38-40° С; схваткообразные боли в животе;схваткообразные боли в животе; многократная рвота, понос; многократная рвота, понос; частота пульса нередко не частота пульса нередко не соответствует температуре; соответствует температуре; быстрое развитии деструктивных быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке;изменений в червеобразном отростке; выраженные симптомы интоксикации;выраженные симптомы интоксикации; частое развитие разлитого частое развитие разлитого перитонита.перитонита.

Особенности течения острого Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и аппендицита у лиц пожилого и

старческого возрастастарческого возраста ** стертое течение заболевания вследствие стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих ареактивности организма и сопутствующих заболеваний;заболеваний; температура чаще нормальная, подъем ее до 38температура чаще нормальная, подъем ее до 38оо С и выше наблюдается у небольшого числа С и выше наблюдается у небольшого числа больных больных боли в животе выражены незначительно;боли в животе выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;выражено слабо; быстрое развитие деструктивных, изменений в быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов),сосудов), незначительное повышение количества незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.деструктивных формах.

Особенности течения острого Особенности течения острого аппендицита у беременныхаппендицита у беременных **

В первой половине беременности проявления острого аппендицита не В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются от обычных его проявлений отличаются от обычных его проявлений

Особенности течения острого Особенности течения острого аппендицита у беременныхаппендицита у беременных **

Во второй половине беременности изменяется Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из болевых приемов наибольшую диагностическую Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев аппендиците у беременных в большинстве случаев 881010991212101099 / л, часто со сдвигом влево. / л, часто со сдвигом влево.

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА * * Тщательный сбор, детализация жалоб Тщательный сбор, детализация жалоб

больного и анамнеза заболевания. больного и анамнеза заболевания. Выявление характерных для острого Выявление характерных для острого

аппендицита симптомов (пальпация, аппендицита симптомов (пальпация, перкуссия живота). перкуссия живота).

Ректальное и вагинальное исследования. Ректальное и вагинальное исследования. Лабораторные исследования.Лабораторные исследования. Исключение заболеваний, симулирующих Исключение заболеваний, симулирующих

острую патологию в брюшной полостиострую патологию в брюшной полости

Лабораторные Лабораторные исследованияисследования * *

К минимальным лабораторным К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим исследованиям, позволяющим установить диагноз острого установить диагноз острого аппендицита, относят: общий аппендицита, относят: общий анализ крови, мочи, определение анализ крови, мочи, определение коэффициента нейтрофилы—коэффициента нейтрофилы—лейкоциты (н/л), лейкоцитарный лейкоциты (н/л), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-индекс интоксикации Кальф-Калифа.Калифа.

Лабораторные Лабораторные исследованияисследования

Лейкоцитоз характерен для всех форм острого Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. болезни.

Более весомое диагностическое значение имеет Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига — появление юных форм, нейтрофильного сдвига — появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного процесса может наблюдаться развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».получил название «лейкоцитоз потребления».

Ректальное Ректальное исследованиеисследование

Инструментальные Инструментальные исследованияисследования

Рентгенография ОБПРентгенография ОБП УЗИУЗИ КТ КТ ЛапароскопияЛапароскопия Эти методы используются в Эти методы используются в

сомнительных случаях, в том числе – сомнительных случаях, в том числе – для дифференциальной диагностики для дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний, и исключения других заболеваний, симулирующих острый аппендицитсимулирующих острый аппендицит

Инструментальная Инструментальная диагностикадиагностика

Рентгенография ОБП дает возможность в некоторых случаях диагностировать ОА и исключить другие острые хирургическое заболевания.

УЗИУЗИ

КТКТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗЙ ДИАГНОЗ

Острый аппендицит необходимо Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного полости и забрюшинного пространства.пространства.Это вызнано значительной Это вызнано значительной вариабельностью расположения вариабельностью расположения червеобразного отростка в полости червеобразного отростка в полости брюшины нередко отсутствием брюшины нередко отсутствием типичной клинической картины типичной клинической картины заболевания. заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗЙ ДИАГНОЗ **

Острый панкреатит Острый панкреатит Острый холецистит Острый холецистит Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки Острая кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость Нарушенная внематочная беременность Нарушенная внематочная беременность Перекрученная киста или разрыв яичника Перекрученная киста или разрыв яичника Острый аднексит Острый аднексит Болезнь КронаБолезнь Крона Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит

Меккеля.Меккеля. Правосторонняя почечная коликаПравосторонняя почечная колика Пищевая токсикоинфекцияПищевая токсикоинфекция Острый мезентериальный лимфаденит Острая плевропневмония Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

Все больные с установленным диагнозом Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при промедление с операцией, даже при относительно легком течении относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.и даже смертельных осложнений.


Оперативное лечение не показано двум Оперативное лечение не показано двум категориям больных:категориям больных:

с хорошо отграниченным сформировавшимся с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию;тенденции к абсцедированию; со слабо выраженным аппендицитом, тек со слабо выраженным аппендицитом, тек называемой «аппендикулярной коликой». В называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.). инструментальный и др.).


Доступы:Доступы: Косой переменный разрез в правой Косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Мак-подвздошной области (по Мак-Бурнею, по Волковичу-Дьяконову)Бурнею, по Волковичу-Дьяконову) Парамедианный по ЛеннандеруПарамедианный по Леннандеру ЛапароскопическийЛапароскопический Срединно-срединная лапаротомия Срединно-срединная лапаротомия

находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).




Способы вмешательств:Способы вмешательств: Типичная аппендэктомия.Типичная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомияРетроградная аппендэктомия

Техника Техника ретроградной ретроградной

аппендэктомииаппендэктомии







Лапароскопическая Лапароскопическая аппендэктомияаппендэктомия




NOTES – Natural Orifice Translumenal

Endoscopic SurgeryЭндоскопическая транслюминальная хирургия

через естественные отверстия

Трансгастральный

Трансвагинальный

Трансректальный

Чрезмочепузырный

Комбинированный

Хирургическая система da Vinci

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТААППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием Распространенный гнойный перитонит Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный) Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков) Абсцессы печени Сепсис

Аппендикулярный инфильтратАппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к

3-5 дню от начала заболевания. Это конгломерат, 3-5 дню от начала заболевания. Это конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель состоящий из воспалительно-измененных петель кишок, сальника, отграничивающих от свободной кишок, сальника, отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленного червеобразного брюшной полости воспаленного червеобразного отростка и скопившегося вокруг него экссудат. отростка и скопившегося вокруг него экссудат. Клинический признак инфильтрата — обнаружение Клинический признак инфильтрата — обнаружение при пальпации болезненной воспалительной при пальпации болезненной воспалительной опухоли в правой подвздошной области. Общее опухоли в правой подвздошной области. Общее состояние больного к этому времени улучшается, состояние больного к этому времени улучшается, снижается температура тела, уменьшаются боли. снижается температура тела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупую боль в правой Больной отмечает тупую боль в правой подвздошной области, усилива ющуюся при ходьбе. подвздошной области, усилива ющуюся при ходьбе. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или абсцедировать. или абсцедировать.

Аппендикулярный Аппендикулярный инфильтратинфильтрат

В первом случае нормализуется температура, В первом случае нормализуется температура, происходит уменьшение размеров происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, нормализуются правой подвздошной области, нормализуются показатели крови после проведения показатели крови после проведения консервативного лечения, включающее консервативного лечения, включающее постельный режим, антибиотикотерапию и постельный режим, антибиотикотерапию и физиотерапевтичекие процедуры. Всем физиотерапевтичекие процедуры. Всем больным, у которых консервативная терапия больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, рекомендуется оказалась эффективной, рекомендуется аппендэктомия через 1,5-2 мес. после аппендэктомия через 1,5-2 мес. после выписки из стационара.выписки из стационара.

Абсцедирование Абсцедирование аппендикулярного аппендикулярного

инфильтратаинфильтрата При втором варианте происходит абсцедирование При втором варианте происходит абсцедирование

аппендикулярного инфильрата. аппендикулярного инфильрата. Аппендикулярный абсцесс вскрывают под Аппендикулярный абсцесс вскрывают под

эндотрахеальным наркозом с применением эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов через обычный операционный мышечных релаксантов через обычный операционный разрез Волковича-Дьяконова или внебрюшинным разрез Волковича-Дьяконова или внебрюшинным доступом ближе к гребешку подвздошнй кости, чтобы доступом ближе к гребешку подвздошнй кости, чтобы предупредить попадание гноя в свободную предупредить попадание гноя в свободную брюшную полость. После удаления гноя производят брюшную полость. После удаления гноя производят осторожную ревизию илеоцекальной области и при осторожную ревизию илеоцекальной области и при обнаружении гангренозного отростка удаляют его. обнаружении гангренозного отростка удаляют его. Полость гнойника дренируют. Таким образом, при Полость гнойника дренируют. Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате показано вскрытие абсцесса, при сформировавшемся показано вскрытие абсцесса, при сформировавшемся же плотном инфильтрате все манипуляции, кроме же плотном инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.тампонады, противопоказаны.

Аппендикулярный Аппендикулярный абсцессабсцесс

Распространенный Распространенный гнойный перитонитгнойный перитонит

Если при вскрытии брюшной полости Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный обнаруживается разлитой гнойный перитонит, операцию через локальный перитонит, операцию через локальный доступ в правой подвздошной области доступ в правой подвздошной области прекращают и выполняют срединную прекращают и выполняют срединную лапаротомию. В дальнейшем тактика лапаротомию. В дальнейшем тактика хирургического вмешательства не хирургического вмешательства не отличается от принципов лечения отличается от принципов лечения распространенного перитонита.распространенного перитонита.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения со стороны операционной Осложнения со стороны операционной раны (инфильтрат, нагноение, раны (инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи).лигатурные свищи). Осложнения со стороны органов Осложнения со стороны органов брюшной полости : гнойно-септические брюшной полости : гнойно-септические (распространенный перитонит, (распространенный перитонит, внутрибрюшные абсцессы), а также внутрибрюшные абсцессы), а также внутрибрюшное кровотечение, острая внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, кишечные кишечная непроходимость, кишечные свищи.свищи. Осложнения со стороны других органов Осложнения со стороны других органов и систем. и систем.

Осложнения со стороны Осложнения со стороны органов брюшной полостиорганов брюшной полости

К этой группе осложнений следует К этой группе осложнений следует отнести послеоперационный отнести послеоперационный перитонит, образование перитонит, образование перикультевых инфильтратов, перикультевых инфильтратов, абсцессов (межпетлевых, тазовых абсцессов (межпетлевых, тазовых и поддиафрагмальных гнойников), и поддиафрагмальных гнойников), кровотечение в брюшную полость, кровотечение в брюшную полость, острую кишечную острую кишечную непроходимость, кишечные свищи. непроходимость, кишечные свищи.


Послеоперационный перитонитПослеоперационный перитонит относится к сравнительно редким, но относится к сравнительно редким, но опасным осложнениям. Причиной опасным осложнениям. Причиной перитонита являются перитонита являются несостоятельность швов культи его, а несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизиро-также перфорация некротизиро-вавшихся участков слепой кишки или вавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом. Лечение – же нагноение гематом. Лечение – релапаротомия и лечение перитонита релапаротомия и лечение перитонита по всем правилам этого осложнения.по всем правилам этого осложнения.


Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Могут Могут быть связаны с допущенными погрешностями при быть связаны с допущенными погрешностями при выполнении оперативного вмешательства, выполнении оперативного вмешательства, сквозными проколами стенки слепой кишки при сквозными проколами стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной области могут возникать и подвздошной области могут возникать и вследствие других причин, часто не зависящих от вследствие других причин, часто не зависящих от хирурга, а скорее всего обусловленных хирурга, а скорее всего обусловленных особенностями патологии (перифокальное особенностями патологии (перифокальное воспаление, оставление при аппендэктомии воспаление, оставление при аппендэктомии участков воспаленной серозной оболочки участков воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом червеобразного отростка, отрыв при грубом выделении его верхушки, выпадение в брюшную выделении его верхушки, выпадение в брюшную полость каловых камней и др.) Таким больным полость каловых камней и др.) Таким больным производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его дренирование. его дренирование.


Внутрибрюшное кровотечение обычно Внутрибрюшное кровотечение обычно возникает при соскальзывании лигатуры с возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка или же брыжейки червеобразного отростка или же неполной перевязки сосудов во время неполной перевязки сосудов во время операции. операции.

Острая кишечная непроходимость после Острая кишечная непроходимость после операцииоперации по поводу острого аппендицита по поводу острого аппендицита встречается редко. Причиной острой встречается редко. Причиной острой кишечной непроходимости, развивающейся кишечной непроходимости, развивающейся после операции, является спаечный после операции, является спаечный процесс либо образование воспалительного процесс либо образование воспалительного инфильтрата. инфильтрата.


КишечныеКишечные свищи возникают после операции по свищи возникают после операции по поводу острого аппендицита чаще всего поводу острого аппендицита чаще всего вследствие воспалительной деструкции слепой вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок, развившейся при переходе и тонкой кишок, развившейся при переходе деструктивного процесса с червеобразного деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, отростка на прилегающую к нему стенку кишки, или же воспалительно-гнойных осложнений, в или же воспалительно-гнойных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, флегмоны. частности перитонита, абсцессов, флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на фоне Нередко кишечные свищи развиваются на фоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения эвентрации, возникшей вследствие расхождения швов. Играют роль и технические погрешности швов. Играют роль и технические погрешности при аппендэктомии допускаемые при наложении при аппендэктомии допускаемые при наложении кисетного шва. кисетного шва.

Осложнения со стороны Осложнения со стороны других органов и системдругих органов и систем

Это прежде всего послеоперационные Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение.соответствующее консервативное лечение.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть у пациентов системы могут возникнуть у пациентов пожилого и старческого возраста при пожилого и старческого возраста при наличии у них сопутствующих заболеваний наличии у них сопутствующих заболеваний

Основным является профилактика этих Основным является профилактика этих осложнений на всех этапах лечения больныхосложнений на всех этапах лечения больных

Health & Medicine

острый аппендицит