Перспективы применения ПЭТ при

лимфомах: взгляд клинициста

Филоненко Екатерина СергеевнаНациональный институт рака

Н/и отделение адьювантных методов леченияksfilonenko@yahoo.com

Место ПЭТ в плане обследования и лечения

больных лимфомами

Установление диагноза

Стадия

Планировани

е биопси

и

Промежуточная

оценка

Изменение

объема

терапии

Планировани

е ЛТ

Окончани

е лечения

Оценка

ответа

Период наблюдени

я

Регулярное

обследование

Фиксация

рецидива?

Как оценивать?

Как оценивать?

Как оценить ответ?

C (mCi/ml)

ID (mCi)SUV MAX (BSA) = X BSA ( m2)

SUV MAX = Standardized Uptake ValueAutomatically counted by the instrument

Expressed in Beq/tissue ml/injected dose x BSA (m2)

Calculated in the site of maximal FDG uptake of the hottest lesion Stupid useless value

• Различный метаболизм опухоли• Опухоли малого размера• Гетерогенные опухоли• Время после введения РФП • Вес, BSA• Различные параметры процедуры. Сканнеры• Уровень глюкозы крови• Элиминация РФП

Как оценить ответ?

South East London Cancer Network

Lugano workshop on PET for lymphoma staging & restaging

•Нет накопления1•Накопление ≤ средостения2•Накопление > средостения ≤ печень3•Накопление умеренно сильнее, чем в печени4

•Существенное возрастание накопления в любой области, включая новые очаги5

Критерии Deauville• Для оценки

промежуточного и окончательного ответа на лечение

• В клинической практике ПЭТ- 1-3, ПЭТ+ 4-5

• 3 ПЭТ+ - только в клинических исследованиях

•Нет накопления1•Накопление ≤ средостения2•Накопление > средостения ≤ печень3

•Накопление умеренно сильнее, чем в печени4

•Существенное возрастание накопления в любой области, включая новые очаги5

Лимфома Ходжкина

• 260 пациентов с ЛХ группы высокого риска• Полные данные доступны у 440 (59%)• 6 экспертов из 5 стран. 4 эксперта - согласие достигнуто у 252 (97%)• После совместного просмотра - 100%• 45 (17%) PET+ и 215 (83%) PET-• Согласие между экспертами было оценено как хорошее или очень хорошее • Заключение: 5-бальная шкала может быть рекомендована для оценки

промежуточного ПЭТ-исследования в клинической практике и исследованиях

P < 0.0001

ДВККЛИспользование снижения [18]-FDG PET SUVmax имеет лучшую прогностическую роль,

чем визуальный анализ с использованием критериев Deauville

R.O. Casasnovas et al., GELA Menton 2011 Abst B105

Take-home message

• Критерии Deauville могут применятся в клинической практике для оценки эффективности терапии ЛХ на ряду с оценкой ∆SUVmax

• Категории 1,2,3 соответствуют ПЭТ- результату, 4, 5 – ПЭТ+ результату

• Использование критериев Deauville при ДВККЛ имеет меньшую доказательную базу чем при ЛХ

Изменение объема терапии

Лимфома Ходжкина

Изменение тактики лечения на основании результатов промежуточного

ПЭТ-исследования, ЛХ ранние стадии

HD 16

• Цель – дальнейшая индивидуализация лечения• КЛХ, ІА-ІІВ ст. без факторов риска

2 ABVD

Станд. ветвьЛТ 20 Гр

ВБП, роль ЛТ, роль ПЭТ, ОВ, поздние проявления токсичности, вторичные опухоли

EORTC-GELA 20051 (H10)• Фаза ІІІ, рандомизированное • Промежуточный анализ июнь 2010 г. 1097

пациентов• ЛХ, I/II (выше диафрагмы) • Цели: можно ли избежать ЛТ у этой категории

пациентов, улучшает ли результаты лечения ранняя интенсификация терапии у ПЭТ+ пациентов

• Цели: сравнение визуального и количественного методов

• Цели: сравнение количества ПЭТ+ результатов при наличии или отсутствии bulky

• На промежуточном анализе ПЭТ+ результат был получен в14% случаев в группе благоприятного прогноза и в 24% в группе неблагоприятного прогноза

• Зафиксировано 12 и 22 события, соответственно при медиане наблюдения 1.1 года• Исследование в группах, которые не получали ЛТ, было закрыто, так как отсутствие ЛТ

продемонстрировало меньшую эффективность

Изменение тактики лечения на основании результатов промежуточного

ПЭТ-исследования, ЛХ поздние стадии

HD 17

• Цель – дальнейшая индивидуализация лечения• КЛХ, группа промежуточного риска

2 BEACOPPesc + 2 ABVD

Станд. ветвьЛТ 30 Гр

HD 18

• Цель – дальнейшая индивидуализация лечения• КЛХ, ІIB (bulky, E), ІІIA-IVB ст.

2 BEACOPPesc+

ПЭТ-

6 BEACOPPesc+R vs 6 BEACOPPesc

2 BEACOPPesc vs 6 BEACOPPesc

RATHL (NCRI, UK)

КЛХ, IIB – IV или IIA (bulk, 3+ sites)

• 1200 пациентов• 75 % ПЭТ- после 2 ABVD• Эффективность ABVD была на 3-4% выше, чем AVD

HL-HD 0801

2-х летняя ВБП, ОВ, ООВ июне 2012 г. Включено 400 пациентов

Take-home message

• Основные тенденции изменения тактики терапии на основании результатов промежуточного ПЭТ-исследования направлены в сторону снижения токсичности терапии при ПЭТ- и эскалации терапии при ПЭТ+ результате

Неходжкинские лимфомы

Рандомизированное, многоцентровое исследование, III фазы по изучению роли ЛТ

после R-содержащих режимов ПХТ у пациентов с ПМВККЛ (IELSG37)

• Цель: оценить возможность исключения ЛТ у ПЭТ- пациентов после ПХТ

• Оценивается 2-хлетняя ВБП, 5-летняя ОВ, отдаленные проявления токсичности

• 65 пациентов (12 НИР)• Критерии Deauville (3 – ПЭТ+)

Запланировано включение не менее 376 (752)

Другие исследования

Центр К-во пациентов Время проведения ПЭТ

Изменение терапии

Alberta Ca Services 80 2 ВДХТ+АТГСК

GELA 222 2, 4 ВДХТ+АТГСК

BCCA 150 4 R-ICE

FIL 2, 4 ВДХТ+АТГСК

Take-home message

• Основные тенденции изменения тактики терапии у пациентов с ДВККЛ на основании результатов промежуточного ПЭТ-исследования направлены в сторону ранней интенсификации терапии при ПЭТ+ результате, а также определения пула пациентов, у которых можно избежать применения ЛТ

Другие типы лимфом

?

Многоцентровое, рандомизированное исследование, III фаза

602 пациента, 546 анализ

FOLL12

Фолликулярная лимфома

Заключение1. Проведение оценки эффективности терапии с помощью ПЭТ требует

соблюдения протоколов проведения исследования и стандартизации системы оценки результатов

2. Критерии Deauville могут использоваться для оценки результатов промежуточного ПЭТ-исследования при ЛХ, и требуют дальнейшего изучения при НХЛ

3. Необходимо дальнейшее углубление знаний о роли промежуточного ПЭТ-сканирования и возможности изменения объема терапии на основании результатов этого исследования у пациентов с лимфомами. Этот подход может быть внедрен в клиническую практику при лечении пациентов с ЛХ

4. У пациентов с ЛХ текущие исследования направлены на снижение токсичности лечения при отрицательном результате промежуточного ПЭТ-сканирования или ранней интенсификации при положительном (как ЛТ, так ХТ)

5. У пациентов с ДВККЛ исследования направлены на раннюю интенсификацию терапии в случае ПЭТ+ результата промежуточного сканирования (ВДХТ+АТГСК) или исключение ЛТ при ПЭТ- результате после окончания ПХТ

6. Роль ПЭТ не окончательно определена для всех типов лимфом

Спасибо за внимание!