роль пгг в оценке фиброза печени

Ермолов Сергей Юрьевич

Медикотехническое творческое объединение CU-DiaSwww.cu-dias.ru

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. И.И. МЕЧНИКОВА

Новые подходы к оценке Новые подходы к оценке фиброза печенифиброза печени

Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.

Санкт-Петербург

Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.



• Впервые выполненная в 1884 году П. Эрлихом пункционная биопсия печени и до настоящего времени остается «золотым стандартом» диагностики в гепатологии.

Paul Ehrlich



1. Степень активности воспаления

2. Стадию фиброза печени (ФП)

3. Морфологические критерии используются для оценки результатов лечения.

Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.

Биопсия печени позволяет определить:



Биопсия имеет ограничения:Биопсия имеет ограничения: В 25% случаев пациенты

испытывают боль. У 0,5% больных возникают

серьезные осложнения В 20% имеют место

ошибки связанные с субъективностью оценки

Сюткин В.Е. Милехин А.П. Грибунов Ю.П. и др. 2002, Некрасова Т.В. 2007



Методы полуколичественной

оценки, компьютерного

полуколичественного анализа

Pinzani M., Rombouts K., Colagrande S. Fibrosis in chronic liver

disease: diagnostic and management. // J. Hepatol., 2005, 42, S12-S36.



Заключение морфолога исходит из предположения о диффузном характере патологического процесса в печени.



Значительные морфологические различиях в оценке фиброза нескольких биоптатов печени, взятых одновременно у одного и того же больного.

Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. // The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology, 1996, 24, 289-293.



Эластография Ультразвуковой датчик

генерирует колебания средней амплитуды и низкой частоты, (волны растяжения–сжатия), Скорость распространения или длина возникающих волн соотносится с эластичностью печеночной ткани.



• Суммарный объем, подвергающийся исследованию печеночной ткани, составляет в среднем 6 см3.

Буеверов А.О., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. Эластография – новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум, 2007 № 2, С. 14-18.

Диагностическая точность составляет перипортального фиброза (F1) 78%; портопортального (F2) 84%; портоцентального (F3) 86%; цирроза печени (F4 ) 89% .



Ограничение эластографии применения у больных

1. С выраженным ожирением

2. С узкими межреберными промежутками

3. При наличии асцитической жидкости .

•Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.





• Эластография позволяет дать удовлетворительный ответ лишь на вопрос о наличии или отсутствии цирроза печени.

•Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.



ПеченьПечень



• «Печень необходимо рассматривать как орган, основной структурой которого является богатая сосудистая сеть, которой принадлежит ведущая роль в патогенезе многих острых и хронических заболеваний печени.

Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.: Медицина, 1974- 498 с.



• При удалении 50–70% печени её исходная масса и размеры полностью восстанавливаются через 10–14 дней после операции. Однако в условиях патологического процесса регенерация печеночной ткани идет с нарушением ее архитектоники

Розен В.Г., Матарадзе Г.Д. и др. Половая дифференцировка функций печени. М.: Медицина,

1991.– 336 с.



«…Структура печени является не «…Структура печени является не результатом ригидного анатомического результатом ригидного анатомического

строения, а возникает под влиянием строения, а возникает под влиянием функциональных гемодинамических функциональных гемодинамических

факторов» факторов»

Elias H. - in: Тheе liver. Моrphоlоgy, Biochemistry, Phsiology V. 1 New Yогk, 1963, р. 41.



ОпределениеОпределение1. ПГ повышение давления в бассейне воротной

вены. (норма 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст).

2. ПГ группа симптомов вызванных нарушением кровотока различного происхождения и локализации (в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене).

3. ПГ это совокупность полиорганных нарушений, связанных с изменениями на региональном и системном уровне гемодинамических расстройств.



«… патогенетическая «… патогенетическая неоднородность гемодинамических неоднородность гемодинамических расстройств, приводящих к расстройств, приводящих к развитию ПГ, объясняют плохие развитию ПГ, объясняют плохие результаты одностороннего подхода результаты одностороннего подхода к диагностике и лечению указанной к диагностике и лечению указанной категории больных, высокую категории больных, высокую летальность». летальность».

Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза вопросы диагностической и лечебной эндоскопии СПб 2001 128с.



• «…если у больного, страдающего хроническим заболеванием печени, нет варикознорасширенных вен пищевода, а также кровотечения по ним, то ПГ вообще не имеет клинического значения»

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.- М.: ГЭОТАР,1999.-859 с.



Портопеченочная Портопеченочная гемодинамика гемодинамика

SOS-syndromeSOS-syndrome

Портальная гипертензияПортальная гипертензия

Собственно печеночныйСобственно печеночныйавтоматизмавтоматизм



1. Сосудистая система печени - единственная в организме сосудистая сеть, работающая под очень низким давлением (всего около 10 см вод. ст.).

2. В эксперименте при прекращении дыхания и сердцебиения и даже при удалении сердца кровоток по портальной системе печени в продолжается еще 30-40 минут (портальное сердце). (А. А. Цейтлина 1911)

3. Сосудистая система печени является дополнительным насосом (главный насос кровеносной системы - сердце) перекачивающим кровь от основных органов брюшной полости в общее венозное русло. (А. Маленков, В. Сарбаш 2004)

Особенности сосудистой системы печени Особенности сосудистой системы печени



4. Сегментарное строение печени

((рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989)рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989)

Сегментом называют участки органа, имеющие обособленное крово-лимфообращение, иннервацию и отток желчи.

Сегментарное строение печени предопределяет возможность разнохарактерного движения жидкостей в разных сегментах печени.



Схема портопеченочного кровообращенияи давления в мм. рт. ст.



5. Схема артерио-венозной инжекции



6. Движение крови по печеночным венам существенно зависит от присасывающего действия дыхания, обеспечиваемого движением диафрагмы

• Снижение на вдохе внутригрудного давления увеличивает системный венозный возврат и объем правого желудочка .

Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., Венозная гипертензия в системе полых вен СПб. «Рубин» 2002.-276 с.)



7. Регуляция кровотока на уровне синусоидов печени

• Осуществляется звездчатыми клетками (ЗК).

• ЗК определяют то, что в каждый отдельный момент времени можно обнаружить синусоиды на разных этапах гемодинамического цикла.

Рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989



ЗК обеспечивают колебания внутриорганного и внутрисосудистого давления в пределах 5–25 мм вод. ст., в режиме от 3 до 20 раз в минуту, по принципу ритмогенного аппарата сердечного синусового узла имеет название как собственный печеночный собственный печеночный автоматизм автоматизм (В.В. Парин и Ф.З. Меерсон, 1965; Сарбаш, 1987) ,



С другой стороны ЗК главным источником образования коллагена в печени при их взаимодействии с фибробластами .

Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. 1989

Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al 1990



Таким образом, и расстройство внутрипеченочного кровотока и развитие фиброза печени является единым патогенетическим началом.

•Shah V. Cellular and molecular basis of portal hypertension.// Clin., Liver Dis., 3, 2001, P. 629-644.



Схема печеночного кровотока



«…Направление существенно сдерживается из-за отсутствия доступной методики по оценке состояния портопеченочной гемодинамики в целом и синусоидального обструктивного синдрома (SOS-syndrome) в частности.»

Shah V. EASL monothematic conference: Portal hypertension: Advances in knowledge, evaluation and management Budapest, Hungary, January 22-24, 2009,.



• При проведении ПГГ эластические свойства печени оцениваются на основании деформаций, вызываемых не внешним воздействием (как при эластографии), а внутренними колебаниями давления крови, заполняющей сосуды печени.

Полигепатография (ПГГ) в оценке фиброза печени.



Гепатополиграф (прототип)Гепатополиграф (прототип)Патенты РФ № 2218070; № 223609 №2188227 № 2214158; №2219930; №2286773 № 2372022. №2334499

Аппаратно-программный диагностический комплекс для исследования ЭКГ, РЕО и ФВД – «Валента».



Основные направления анализа полигепатограмм

• Величена базового сопротивления –характеризует кровенаполнение печени

• Амплитуда реоволны – характеризует эластичность сосудистого русла

• Форма реоволны- характеризует локализацию гемодинамических блоков

• Функциональные пробы – характеризуют функциональность данных нарушений



Полигепатография в норме



Полигепатограмма больного



Нарушения портопеченочной гемодинамики больного Д. 32 года

Исходная полигепатограмма больного Д.




Полигепатограмма больного Д. на высоте вдоха




Полигепатограмма больного Д. на фоне приема нитроглицерина



Заключение: Кровенаполнение печени снижено, эластичность сосудистого русла

снижена. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики обусловлены развитием блока преимущественно на уровне портальных трактов (пресинусоидальная внутрипеченочная гипертензия). Признаки портальной гипертензии. Нарушения портопеченочной гемодинамики можно сопоставить с 2 стадией фиброза (портопортальный фиброз) Учитывая характер нарушений более вероятной причиной поражения печени может быть вирусная этиология заболевания.

Рекомендовано: 1. Проведение серологических и молекулярно-генетических методов

исследований для исключения вирусной природы заболевания2. Оликард 10 мг сутки 3. Гепа-Мерц по 1 пак . 2 раза в сутки.4. Вессел Дуэ Ф (сулодексид) по1 капсуле 2 раза в сутки



Мы сопоставили оценки стадии фиброза по данным ПГГ и результатами биопсии печени у 65 больных (М:Ж –34:31)

Средний возраст исследуемых составил 37±16 лет.

Этиология Этиология 17 больных ( 26,1%) гепатит В (ХГВ), 17 человек (26,1 %) гепатит С (ХГС), 6 человек (9,3%), (ХГВ) + (ХГС), 25 человек (38,5%) алкогольное поражение



Сопряженность оценок стадии ФП по данным ПГГ и БП



Результаты (Результаты (FFпгг) (пгг) (FFбп) бп) согласуютсясогласуются

• хорошо на уровне F4,

• удовлетворительно - на уровне F3,

• посредственно - на уровне F2

• мало согласуются уровне F0 и F1.





Выводы: • Полигепатография, в отличие от биопсии печени,

позволяет получить косвенную интегральную оценку фиброза печени, которая отражает некоторую «среднюю» степень фиброза в правой и левой доле печени.

• Полигепатография в отличие от эластографии не имеет ограничений в проведении исследований, что обеспечивает расширение возможностей оценки и мониторинга фиброза печени у человека.

•



WWW.CU-DIAS.RU

контактный телефон контактный телефон +7(911)910-65-68+7(911)910-65-68



««Знание заболеваний той или Знание заболеваний той или иной системы человеческого иной системы человеческого организма зависит прежде организма зависит прежде всего от знаний нормальной всего от знаний нормальной и патологической анатомии и патологической анатомии и физиологии данной и физиологии данной системы и от методов системы и от методов исследования этой системы у исследования этой системы у человека при жизни» .человека при жизни» .

Ланг Георгий Федорович



СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И.

МЕЧНИКОВА

Региональная общественная организацияМедикотехническое творческое объединение ДиаС

Санкт-Петербург (ОО ДиаС СПб, CU-DiaS)www.cu-dias.ru

Health & Medicine

роль пгг в оценке фиброза печени