1

Тархины дутмагшил(cerebral coma)

ЭНЭШТ, Хүүхдийн эрчимт эмчилгээний тасаг

2011 он 2009 он

2

Тодорхойлолт

• Тархи нь бие махбодийг бүхэллэг цогц тогтолцооны түвшинд нэгтгэн зохицуулах үүрэгтэй бөгөөд энэ үйл ажиллагаа нь сарнихаас эхлээд бүрмөсөн алдагдах хүртэлх эмгэг явц.

3

Тодорхойлолт

Эмнэл зүйн ухаанд:• мэдрэл • сэтгэц• мэдрэхүй• хөдөлгөөн хам байдлаар алдагдах шинж

Ухамсарт ухаан сарнихаас эхлээд бүрэн алдах хүртэлх шинж тэмдгийн бүрдэл.

4

Тодорхойлолт

Тархины тодорхой хэсгийн цочмог гэмтэл:

•үйл ажиллагааны • бүтцийн

.

5

Шалтгаан – гадна төрөлт

1. Халдвар2. Хор 3. Тархины голомтот шинж тэмдэг бүхий

өвчнүүд4. Тархины голомтот шинж тэмдэггүй өвчнүүд5. Чихрийн шижин6. Цусны сахар буурах 7. Элэгний кома8. ХХХШ гэх мэт

6

Шалтгаан – дотно төрөлт - Анхдагч:

1. Хүчилтөрөгч дутал 2. Цусан хангамжийн хямрал3. Хоргүйсгэл зохицуулгын тогтолцооны алдагдал4. Дааврын алдагдал 5. Цус дутал гэх мэт

- Хоёрдогч:6. Нейроны өөрчлөлт7. Нейрон хоорондын хамаарал өөрчлөгдөх 8. Медиатрын үүсэлт өөрчлөгдөх гэх мэт

7

Эмгэг жам 1. Тархины дутмагшил нь хүүхдэд амь тэнссэн байдлыг

ямагт дагуулдаг.

Хөнөөлт нөлөөнд өвөрмөц бус хариулт өгөххандлагатай:

• Их тархины бор гадрын эсийн ялгаралт сул• Тархины эсийн сэртэнгийн бүрхүүлжих явц дуусаагүй• Бодисын солилцооны эрчимд нь нийлэгших явц давамгайлдаг• Хөнөөлт нөлөөнд доод бүтцүүдээр зохицуулах чадвар муу • Тархины жингийн 85- 90% нь ус байдаг ч нэмж ус татах хандлагатай

8

Эмгэг жам 1.Тархины дутмагшил нь хүүхдэд амь тэнссэн байдлыг

ямагт дагуулдаг.

Гомеостазыг хатуу тогтвортой байхыг шаарддаг ба тэдгээрийн ялихгүй өөрчлөлтийг мэдэрч, ухаан алддаг.

Тархины судас нарийсах: Тархины судас өргөсөх:

• Гиперокси - Гипокси• Алкалоз - Ацидоз• Гипокапни - Гиперкапни

Сийвэнгийн осмос өөрчлөгдөхөд дасан зохицох зүй тогтол нь алдагддаг.

9

Эмгэг жам 1.Тархины дутмагшил нь хүүхдэд амь тэнссэн

байдлыг ямагт дагуулдаг.

Тархины эд эс судаслаг тороор баялаг, орон зайн хувьд хязгаарлагдмал учир амин үзүүлэлтийг тогтмол байхыг шаарддаг:

- Амьсгалын тоо - ЗЦТ- Халуун- АД- Шээсний гарц- Хүчилтөрөгчийн ханамж

10

Эмгэг жам2. Тархины дутмагшил үүсэх нь чанарын шинэ

түвшингийн эмгэг явц юм.

Хөнөөлт хүчин ариллаа ч нейроны түвшинд:

• Уялдуулан зохицуулах биш, харилцан үгдрүүлэх хэт идэвхит нейроны бүс • Цаашдаа улам даамжрах бүс• Эндээс сэрлийн “ эмгэг үүсгэвэр “ гарна.

11

Хамгийн чухал нь:

Тархины үйлийг тогтоон барих 3 гол хүчин зүйл:

1. Амьсгал2. Цус эргүүлэл 3. Хоргүйсгэл зохицуулгын тогтолцоо

12

Эхний үнэлгээ- АBCD

1. Airway2. Breathing3. Circulation 4. Disability

13

A- Airway / Амьсгалын замыг үнэлэх /

1. Амьсгалын замын бөглөршил : - Хүүхэд амьсгалж байна уу?

- Амьсгалын замд бөглөрөл байна уу?

- Хүүхэд хөхөрсөн байна уу? / төвийн хөхрөлт байгаа эсэх/

- Хүүхэд амьсгалын тогтолцооны хүнд өөрчлөлттэй байна уу?

2. Хүзүү, толгойн гэмтэлтэй гэж сэжиглэвэл:- Хүзүүг тогтвортой болгох

- log roll

Жич: Арга хэмжээг стандартын дагуу авна.

14

В – BreathingАмьсгалах байдлыг ажиглах , амьсгалахад бэрхшээлтэй байх

1. Хөхрөлт 2. Яраглах 3. Толгойгоо дохилзуулан амьсгалах4. Амьсгалын тоо хэт олон байх 5. Хяхатнаа амьсгал 6. Цээж хүчтэй хонхолзох 7. Хамрын угалз сарталзах

15

С - CirculationЦус эргэлтийн хямралыг үнэлэх

1. Шок 2. Каллапс

16

С - CirculationШокийг үнэлэх

Шок (CPR):

C – color – цонхигор, хөхөлбий мэт, мөчдүүд даарсан, эрээнтсэн P- pulse - пульс сул, дүүрэлтгүй , пульсгүй ( энэ үед АД 60\0 м у б –с доош)

R- refilling time - бичил судасны дүүрэлт 3 сек –с их

17

D- DisabilityМэдрэлийн системийн байдлыг үнэлэх

Glasgow Coma Scale / GCS/:

-1974 онд Glasgow хотын Их сургуулийн мэдрэлийн мэс заслын проф Graham Teasdale, Bryan J. Jennett нар тархины гэмтэлтэй өвчтний комын үнэлгээнд нэвтрүүлсэн .- Одоо яаралтай тусламж, эрчимт эмчилгээ, гэмтлийн өвчнүүдийн үнэлгээнд хэрэглэдэг.

18

Glasgow Coma Scale / GCS/:

-4 наснаас дээш хэрэглэнэ.

- 3 тестээс бүрдэнэ:• E- Eyes : Нүдний хариу урвал /1-4 оноо/

• V- Verbal : Үг ярианы хариу урвал / 1-5 оноо / • M- Motor : XSөдөлгөөний хариу урвал /1-6

оноо /

• 3-15 оноогоор үнэлэгдэнэ.

19

Glasgow Coma Scale / GCS/- 4 наснаас дээш:

Оноо 1 2 3 4 5 6

E Нүдээ огт нээхгүй

Өвтгөхөд нүдээ нээж хариулах: / өвдөлтийн цэгүүдэд/

Ярихад нүдээ нээх маягаар хариулах: Нүдээ хар гэх тодорхой командаар бус, дуудах, хашгирах үед харна.

Нүд нь аяндаа харах: Өөрөө нүдээ нээнэ, харна /аяндаа харах/

- -

V Хариулт-гүй: Дуу авиа гаргахгүй

Тодорхой биш ярих : Ойлгомжгүй авиа гаргана. Дуугарах боловч үг нь тодорхой биш

Яриа ойлгомжгүй: Яриа тасалдсан, үгээ зөөсөн, гэвч ойлгомжгүй .

Харилцахадтүвэгтэй:АсуултандХарилцан ярил-цаж байгаа мэтХариулах боловчзарим нь алдаа-тай, манарсан

Баримжаатай: Үг яриа хэвийн, орчноо зөв мэдэрнэ, асуултанд зөв хариулна.

-

M Өвдөл-төнд хариулах-гүй: Огт хөдөлгөөн-гүй

Өвдөлтөнд гэдийж байрлах: Өвдөлт мэдрүүлэхэд эмгэгээр тэнийлгэх / extension/ хөдөлгөөн хийнэ. Цочруулд мөчдийг тэнийлгэж хариулах – мөрөө хүчилж хавчаад алгаа гадагш эргүүлэх- децерерац байдал

Өвдөлтөнд атийж хариулах: Өвдөлт мэдрүүлэхэд эмгэгээр нугалах /flexion/ хөдөлгөөн хийнэ- декортикаци байдал

Өвдөлтөөс зугатах: Өвтгөсөн цочруулаас гараа татаж холдуулна.

Өвтгөхөд чиглэсэн хариулт хийх: Өвдөлт мэдрүүлэхэд түүнд чиглэсэн хөдөлгөөн хийнэ

Шаард-сан зүйлийг хийж чадах:Өгсөн коман-дыг зөв бие- лүүлнэ.

20

Glasgow Coma Scale / GCS/:

- GCS= 3 бол гүн кома - GCS< ба = 8 бол тархины хүнд гэмтэл - GCS 9- 12 бол дунд зэрэг - GCS 13- 14 бол хөнгөн зэрэг - GCS = 15 бол ухаан саруул

21

Glasgow Coma Scale / GCS/- 4 наснаас доош:

Оноо 1 2 3 4 5 6

E Нүдээ нээхгүй

Өвдөлт мэдрүүлэхэд нээнэ

Дуудахад нээнэ Өөрөө нүдээ нээнэ, харна

- -

V Дуу авиа гаргахгүй , уйлахгүй

Хүүхэд уйлагнана, огт тайвшрахгүй буюу тайван бус

Хүүхэд уйлж байгаад тайвшрах боловч удалгүй дахин уйлагнана.

Хүүхэд уйлж байгаад тайвширна, гэхдээ орчны харьцаа хангалтгүй

Хүүхэд инээнэ, дуудсан зүгт харна, тоглоомоо дагуулж харна, идэвхитэй

-

M Огт хөдөлгөөн-гүй

Өвдөлт мэдрүүлэхэд тэнийлгэх / extension/ хөдөлгөөн хийнэ /децебрация/

Өвдөлт мэдрүүлэхэд хэвийн бус нугалах /flexion/ хөдөлгөөн хийнэ /декортикация/

Өвдөлт мэдрүүлэхэд нугалах /flexion/ хөдөлгөөн хийнэ

Өвдөлт мэдрүүлэхэд түүнд чиглэсэн хөдөлгөөн хийх буюу хөл гараа хөдөлгөнө, түлхэнэ

Насандаа тохирсон хөдөл-гөөнтэй

22

AVPU үнэлгээ

Энэ нь Glasgow Coma Scale – ийн энгийн болгосон хэлбэр.

А – Аlert V – VoiceP – Pain U- Unresponsive

23

AVPU үнэлгээ

Ухаантай: А – Аlert V – Voice

Ухаангүй: P – Pain U- Unresponsive

24

AVPU үнэлгээ P – Pain :

Өвдөлт мэдрүүлэх цэгүүд:

• Хумсны толионы угт• Өвчүүний зүрхний иллэгийн цэгт • Мөрний булчинд

25

Хүүхэн хараа• Хэвийн, гол байрлалтай + урвалтай = дунд тархи хэвийн • 3 -5 мм өргөн, гол байрлалтай + урвалгүй = дунд тархины гэмтэл • Нэг тал өргөссөн + урвалгүй = гурвалсан мэдрэлийн дарагдал, эсрэг талын гэмтэл • Нарийн, төвлөрсөн + урвалтай = гүүрийн гэмтэл /гүүрийн цэгэн хүүхэн хараа/• Нарийн, төвлөрсөн + урвалгүй = мансууруулах бодис, эмийн шалтгаант

26

Ялган оношлогооVITAMINS:

V- Vascular: тархинд цус харвалт, тархины судасны үрэвсэл,

эмболи, мигрень...

I- Infectious: мэнэн, энцефалит, буглаа, гэдэсний халдвар, үжил...

Т- Trauma: тархины няцрал, хүүхэд сэгсрэх хам шинж, хугарал ...

A- A lot of toxins: амин эрхтний үйлийг дарангуйлдаг, бодисын

солилцооны хүчилшил үүсгэдэг эм, химийн

бодисууд...

M- Metabolic: Дотоод шүүрлийн булчирхайн, элэг, бөөрний өвчнүүд,

электролитийн балансын алдагдлууд...

I- Intussusceptions: тохиолдлын 50% нь халууралт, байнгын цус

багадалт ...

N- Neoplasm/ hydrocephalus: СТ- ээр оношилно.

S- Seizures / post –ictal: хөдөлгөөний байдал, EEG ...

27

МенежментГавлын дотоод даралтыг бууруулах

1. Байрлал2. Хүчилтөрөгч 3. Дэмжих эмчилгээ4. Маннитол 5. Өвчин намдаах 6. Амьсгал зүрхний сэхээн амьдруулалт хийхэд бэлэн

байх7. Шаардлагатай үед гавлыг ясны трепенаци хийх

28

ГДД-г хэмжих

ГДД-г хэмжих нь хүнд хэлбэрийн тархины гэмтэлтэй өвчтний эндэгдлийг бууруулахад ач холбогдолтой.

29

Байрлал

Толгой амьсгалын замын шулуун байрлалд

Цээж 30 хэмийн өндөр

байрлалд

30°

30

Дэмжих эмчилгээ

• Analgosedation

• Normoxemia

• Normovolemia

• Normoventilation

• Normoglycemia

• Normothermia

• Normoosmolarity

• Цус багадалтыг эмчлэх

Гавлын дотоод даралтыг бууруулах

31

Өвчин намдаалт

Өвчин намдаалтыг мл/ кг/ цагт бодож, удаан хугацаагаар хийх нь АД- г бууруулахгүй, амьсгал,

зүрхний үйлийг дарангуйлахгүй .

Өвчин намдаалт нь ГДД ихдэлтээс урьдчилан сэргийлнэ. Хэт ихэссэн ГДД- г бууруулна.

Их хэрэглэгддэг нь:

- Benzodiazepines (Midazolam)- Opiates (Sufentanil, Fentanyl)- Ketamin- Vegetative Regulators (Clonidine)

32

Normoxemia

PaO2 80-110 mmHg

Гипокси нь ГДД-г нэмэгдүүлнэ.

Гиперокси нь нейроноос чөлөөт радикалуудыг нэмэгдүүлж, эсийг гэмтээдэг.

SpO2<90% >5 min болоход эндэгдэл / x 3!/ нэмэгдэнэ Chesnut

1996

33

Normovolemia

Нормволеми- д байлга.

Гиперволеми нь тархийг хавагнуулна, ГДД-г нэмэгдүүлнэ.

Гиповолеми нь тархины хаван болон ГДД- г бууруулахгүй, харин гипотензи

болон гипоперфузи болгоно.

34

Normoventilation

Гиповентиляци ба гиперкапни нь тархины судсыг өргөсгөн,

ГДД-г нэмэгдүүлдэг.

Гипервентиляци ба гипокапни нь тархины судсыг нарийсган,

ГДД-г бууруулдаг. Микроинфаркт, ишеми болж

болно.

35

Normoglycemia

Гипогликеми нь мэдрэлийн системийг ноцтой гэмтээнэ.

Гипергликеми: ухаан алдана, мэдрэлийн системийг гэмтээнэ.

90-110 mg/dL (5-6.1 mmol/L)

36

Normothermia

Биеийн халуун 1 хэмээр өөрчлөгдөхөд бодисын солилцоо 7-10%-р ихэсдэг/

багасдааг.

Халуурах нь ГДД-г нэмэгдүүлдэг, тархины гэмтлийг нэмэгдүүлдэг.

Гипотерми нь ГДД-г бууруулдаг, мэдрэлийн тогтолцоог хамгаалдаг

(32- 34 хэм )

37

Normothermia

36-38°C

38

Normoosmolarity

Сийвэнгийн осмос бага байх нь тархины хаван болон ГДД-г нэмэгдүүлдэг.

Serum Osmolarity 280-295 mosmol/LGlucose 5% 250 msomol/LRinger Lactate 270 mosmol/LNaCl 0.9% 308 mosmol/L

39

Mannitol

Осмосын градиентаар ГДД- г бууруулна.

1 удаагийн тун: 0.25-0.3 g/kg

Өдөрт 4-6 удаа хүртэл давтаж болно ( 0.25-0.3 g/kg -аар)

Маннитолыг удаан дуслаар , эсвэл үргэлжилсэн дуслаар хийхгүй /ГДД нэмэгдэнэ

Сийвэнгийн осмос > 320 mosmol/L! байхаас зайлсхий.

40

Яаралтай Trepanation хийх

Заалт :

Эмийн байнгын эмчилгээнд үр дүнгүй ГДД ихдэлт +

- Нас < 50 - GCS > 3- No Brain Stem Trauma- No Irreversible Brain Injury

Том терпенаци хийвэл дараа нь пластик хагалгаа хийнэ

Терпенаци хийлгэсэн өвчтнүүдийн 70% нь сэхдэг.

41

ГДД-г бууруулахад дангаараа ач холбогдолгүй эмүүд:

• Глюкокортикоидууд

• Булчин сулруулагч

• Лазикс

• Диакарб

• Таталт намдаах эмчилгээ

42

АНХААРАЛ ТАВЬСАНД БАЯРЛАЛАА

Толгой амьсгалын замын шулуун байрлалд

Цээж 30 хэмийн өндөр

байрлалд

30°