29 мая 2014 г. Ìåäèöèíñêèé ÂÅÑÒÍÈÊ 5

– Ильдар Нурахметович, охарактеризуйте общую ситуацию с хирургической заболевае-мостью и смертностью в Чувашской Респу-блике. Какие заболевания лидируют?

– Здесь необходимо пояснить: заболеваемость, и смертность оцениваются в отношении конкретных профилей: например, болезни органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, травмы и т.д. Практи-чески в каждой нозологии есть как терапевтическая, так и хирургическая составляющие. Также нельзя четко увязать лидерство какого-то диагноза по ко-личеству сделанных операций. Можно отметить, что большое количество операций выполняется на органах полости рта и челюстно-лицевой области, но главной проблемой это не назовешь. Для пациентов и специалистов хирургия, скорее

всего, делится на экстренную и плановую. Первые составляют около 30% всех операционных вмеша-тельств. Вторые лежат в области планирования всей системы здравоохранения. Я бы выделил три основ-ных момента, на которых следует заострить внима-ние, говоря о хирургической службе.Во-первых, это – экстренная хирургическая пато-

логия, куда входит 7 нозологий с ежегодным мони-торингом: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, перфоративная язва, желудочно-кишечное крово-течение, ущемленная грыжа. Отмечу, что одной из проблем в экстренной хирургии является острый панкреатит. Ситуация с такими пациентами доста-точно сложная не только в Чувашии, но и по всей России. У нас общая летальность здесь составляет – 4,6%, послеоперационная – 22% (на уровне обще-российских показателей). В абсолютных цифрах в 2013 г. в республике от острого панкреатита умерли 33 пациента. Во-вторых, это – заболеваемость и смертность

от циррозов печени. Циррозы стоят на стыке тера-пии, гастроэнтерологии и хирургии, и, к сожалению, многие пациенты с этим диагнозом погибают от пищеводного кровотечения, а это – хирургическая ситуация. Понятно, что эту проблему создают себе пациенты, главным образом отравляя себя алко-голем. Вообще, летальность от болезней органов пищеварения в 2013 г. у нас выросла, и это должно насторожить не только и не столько хирургов, сколь-ко самих граждан. Третье направление – это травматизм, прежде

всего, дорожно-транспортный. Ситуация с ним в ре-спублике достаточно напряженная.

– Каковы основные показатели хирургиче-ской службы Чувашии, можно ли как-то их срав-нивать с российскими?

– У всех хирургов России показатели работы стандартны: хирургическая активность, послеопера-ционная летальность, оборот койки. Современная хирургия стремительно развивается благодаря но-вым, малоинвазивным технологиям, она становится новым мощным инструментом оздоровления. Ведь хирургические и реанимационные пациенты - самые «дорогостоящие» в медицине. Соответственно, ме-няются подходы, оборот койки за счет этого увели-чивается, сокращается срок нахождения пациента в больнице. Кстати, многих это радует - не всем ком-фортно лежать в больничной палате, особенно при легких операциях. В республике происходит снижение количества

коек, но это не говорит о снижении качества оказания стационарной и хирургической помощи. Уменьшение количества коек больше коснулось центров I уров-ня, II и III уровень в плане обеспеченности койками более приближены к оптимальному. Некоторый соз-давшийся коечный дефицит компенсируется более правильной маршрутизацией пациентов. Да ведь и пациенту важнее попасть не на абстрактную койку, а туда, где ему смогут оказать квалифицированную медицинскую помощь.

– А если говорить о количестве операций?– В стационарах в 2013 г. прооперировано более

84000 пациентов, выполнено более 100 тысяч опера-ций. В их структуре основные сегменты – это акушер-ские операции (23%), операции на костно-мышечной системе (14%), и операции на органах брюшной по-лости (14%). Среди последних на 1 месте – грыжесе-чения, аппендэктомия, с небольшим отрывом от них – холецистэктомии (операции по удалению желчного пузыря). Мировая и российская тенденция – развитие ста-

ционарзамещающих технологий, то есть увеличение количества амбулаторных операций. В этом тренде находится и здравоохранение республики. У нас рас-тет количество операций, выполненных в условиях дневного стационара (5614 – в 2011 г., 6234 – в 2013 г.), и количество операций, выполненных амбулатор-но (76000 – в 2011 г., около 13000 – в 2013 г.). В структуре таких операций преобладают опера-

ции на полости рта и челюстно-лицевой области, операции на коже и подкожной клетчатке, операции на органе зрения, гинекологические операции, ЛОР-хирургия. Важно отметить, что почти 200 операций по грыжесечению сделано амбулаторно (из 3500 сделанных стационарно), и это хороший показатель. Во всем мире неосложненные, небольшие грыжи оперируются в стационаре одного дня (дневном ста-ционаре).

– Каковы основные факторы риска у ваших пациентов?

– По каждому заболеванию факторы риска свои, но есть и общие моменты. На первом месте – вред-ные привычки, и, в первую очередь, алкоголь. Он усугубляет ситуации с травмоопасностью, с ДТП, по-вышает рост болезней органов пищеварения, в пер-

вую очередь, это – алкогольное поражение печени, цирроз, панкреатиты. Алкогольное опьянение – это значит поздняя госпитализация, а в экстренной хи-рургии этот фактор имеет большое значение – ведь чем позже пациент с острым заболеванием попал на стол хирурга, тем хуже прогноз. Имеют значение и такие факторы риска, как ожирение, вызванные не-правильным питанием, гиподинамией. Кроме того, провоцирующими факторами, к при-

меру, возникновения бактериальных заболеваний кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) могут быть тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, ло-кальное изменение рН среды, переохлаждение. При несоблюдении защитных мер из-за частой микро-травматизации на производстве и в быту возникают такие гнойные заболевания кисти, как абсцесс, флег-мона, панариций, паронихия (вызываемые стафило-кокком, стрептококком или синегнойной палочкой). А заболевания периферических артерий нижних ко-нечностей с хроническим течением в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом со-судов. Факторы риска – мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия.

– Каким образом организована работа хирур-гической службы в Чувашии?

– В республике создана трехуровневая система оказания медицинской помощи, утверждены по-рядки оказания медицинской помощи по различным

профилям, расписана маршрутизация пациентов. На первом уровне работают 15 учреждений здра-воохранения, оказывающие преимущественно пер-вичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, то есть занимающиеся «про-стой» хирургией. Второй уровень – так называемые межрайонные центры, их в республике семь, это учреждения с хорошей диагностической и лечебной базой. Они могут оказывать медицинскую помощь по большинству нозологий хирургического спектра. К каждому межрайонному центру прикреплено не-сколько учреждений первого уровня. Третьим уровнем оказания помощи по большин-

ству хирургических нозологий являются Республи-канская клиническая больница, по некоторым диа-гнозам – ГКБ №1 и Госпиталь для ветеранов войн. Это – учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Кроме того, на базе РКБ функционирует отделе-

ние экстренной консультативной медицинской по-мощи (то, что раньше называли «санитарной авиа-цией»). В его штате наиболее опытные специалисты, которые выезжают в другие больницы по первому зову, и если необходимо – вместе с мультидисципли-нарной бригадой врачей.Смысл нового порядка в том, что тяжесть диагноза

определяет нахождение пациента там, где ему мо-гут помочь максимально. Маршрут плановой и экс-тренной патологии отличается. «Легкий» плановый больной попадает на I-й уровень, более сложные – на II-й, совсем сложные – на III-й. Многих экстренных пациентов сразу отправляют на II-й уровень. Самых тяжелых пациентов, в основном, после травмы, до-ставляют в ближайшее медицинское учреждение, чтобы снизить угрозу жизни. Далее работают теле-медицинские технологии, «санитарная авиация».

– Какова у нас обеспеченность врачебными кадрами в хирургии?

– У нас есть некоторая проблема: обеспеченность хирургами на 10 000 населения за последние 2-3 года снизилась. И сейчас, к сожалению, ниже показа-телей по России и ПФО. Еще лет 10 назад сложилась тенденция оттока специалистов в крупные города,

где больше зарплата. Во-вторых, молодежь не шла в профессию. Сейчас мы пожинаем плоды. Примерно такая же ситуация у нас с травматологами-ортопеда-ми. В столице обеспеченность достаточно хорошая, прежде всего страдают районные больницы.Количество хирургов, я имею в виду общую хирур-

гию, в республике – 175. Однако хирургический про-филь объединяет в себе много специальностей: есть общие, сердечно-сосудистые, нейрохирурги, травма-тологи и так далее, в общей сложности около 300.

– Какие новые методы лечения внедрены в республиканской хирургии?

– Современный мировой тренд – уменьшение опе-рационной травмы. Хирургия становится всё более малоинвазивной – доступ в организм происходит путем 2-3 небольших разрезов, внедрены лапаро-скопия, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Темпы характеризуют развитие хирургической службы в республике: в 2013 г. количество операций с приме-нением эндоскопической аппаратуры увеличилось в 2 раза! Эндовидеохирургическими стойками оснаще-ны все хирургические отделения города и отделения в межрайонных центрах и ряда ЦРБ. Сейчас практи-чески во всех межрайонных центрах есть компьютер-ный томограф, а еще несколько лет назад мы могли об этом только мечтать. И если, к примеру, лапаро-скопическая холецистэктомия стала уже нормой, то некоторые вмешательства в прошлом году сделаны в республике впервые – лапароскопическая резекция

желудка, лапароскопическое удаление селезенки, пищевода и т.д. Естественно, этому предшествует обучение, стажировки в федеральных центрах, ма-стер-классы с привлечением специалистов высоко-го уровня из других регионов, головных учреждений России. Так, в мае 2013 г. на базе РКБ состоялся мастер-класс известного хирурга Эдуарда Галя-мова, одного из ведущих хирургов в области эн-довидеохирургии в нашей стране. В рамках этого тренинга впервые были выполнены: лапароскопи-ческая резекция желудка, нефрэктомия и удаление надпочечника. Теперь эти операции делают наши хирурги. Мастер-классы – одно из условий разви-тия высокотехнологичной медицинской помощи.

– И какого рода высокотехнологичную ме-дицинскую помощь оказывают пациентам в Чувашии?

– Я уже отметил, что современная хирургия вы-сокотехнологична. Говоря о новых технологиях, не побоюсь высоких слов и скажу, что по большинству хирургических направлений мы достигли мирово-го уровня. И это подтверждается тем фактом, что практически все профили высокотехнологической медицинской помощи на данный момент мы ока-зываем. Этот качественный скачок произошел за последние годы, и он коррелирует с программой модернизации отрасли. Это позволило сохранить жизни и реабилитировать сотни пациентов. Общая стратегия такова: наше население долж-

но получать максимальный объем всех видов ВМП, при этом пациенты не должны ехать в Москву или другой регион, чтобы им сделали операцию. Ле-чебные учреждения получают лицензии на новые виды ВМП и активно их осваивают. В Чувашии 8 медучреждений занимаются этим, получая до-полнительное финансирование. В данный момент более 90% операций ВМП выполняется силами специалистов республики (в 2008 г. выполняли не более 13%). На федеральный уровень по хирурги-ческому профилю в год отправляется не более 10 больных. С 2001 г. объем оказанной ВМП увели-чился в 10 раз!

– Какие меры принимает государство для повышения качества оказания медицинской

помощи?– Изменение ситуации – процесс небыстрый и

нелегкий, но многие проблемы решаются. Основ-ной качественный рывок был сделан, безусловно, в рамках Программы модернизации здравоохране-ния в 2011-2012 гг. Общая сумма финансирования Чувашии составила более 4,8 млрд рублей. Пода-вляющему большинству медицинских учреждений всех уровней это позволило обновить материаль-но-техническую базу. Во многих ЦРБ появились современные операционные, в которых приятно работать. В рамках республиканской целевой про-граммы в Чебоксарах строится новый хирургиче-ский корпус Республиканского онкологического диспансера, который позволит на порядок повы-сить качество профильных операций.Кроме того, работает программа «Земский док-

тор». Правительством России взят курс на суще-ственное повышение заработной платы к 2018 г., так что, я думаю, нормализуется и ситуация с обе-спеченностью хирургами, и снизит коррупциоген-ность в отрасли.

– Какие федеральные программы работа-ют в Чувашии в области хирургии?

– Тот, кто был в Федеральном центре травма-тологии и эндопротезирования даже на экскурсии, всегда приятно поражен высоким, «европейским» уровнем организации медицинской помощи. Но-вые, потрясающие по своей технологичности опе-

рации идут в кардиологии, в сосудистой хирургии. Для нас чрезвычайно важен вопрос дорожно-транспортного травматизма. Благодаря программе «Трассовая медицина» республика уже несколько раз получила финансирование, в 2014 г. планиру-ется очередная закупка оборудования на сумму порядка 130 млн рублей для Больницы скорой ме-дицинской помощи (головной центр по программе ДТП), Республиканской клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы и межрайонных центров, в которые попадает основ-ное количество пострадавших.

– Каким образом главный специалист мини-стерства координирует деятельность всех хирургов Чувашии?

– С 2013 г. у нас проводится ежедневный мо-ниторинг тяжелых пациентов, в который включе-ны все медучреждения. Проходят консилиумы на местах, у постели пациента, или консультации с использованием видеосвязи. По линии «санитар-ной авиации» в 2013 г. бригадой специалистов вы-полнено 1325 вызовов, проконсультировано 1742 пациента. Мне доводится несколько раз в месяц оперировать в районных больницах. По утвержденному графику проходят выездные

проверки, в составе комиссии – главные специ-алисты по разным профилям и представители Министерства здравоохранения. Еженедельно на планерках у министра обсуждаются все сложные ситуации, выносятся на экспертный совет случаи ошибок, нарушений маршрутов.

– Как проводится профилактика заболева-ний?

– Этот процесс состоит из самопрофилактики граждан и мероприятий официальной медицины. Здоровые граждане и тем более пациенты с хро-ническими заболеваниями должны исключать все факторы риска, основной из которых – алкоголь. Не-обходимо проводить санацию легких заболеваний, которые могут привести к тяжелым последствиям – тяжелой запущенности, развитию грозных осложне-ний, к формированию онкологических опухолей.С детства у человека должна формироваться

настороженность, готовность по первому симптому идти обследоваться. Ведь куда проще вылечить заболевание на ранних стадиях: к примеру, после операции по поводу полипа кишечника пациент буквально с операционного стола идет домой, из-лечившись полностью. А в запущенном состоянии его ждут рак, метастазы и летальный исход. И, конечно, большое значение имеет медицин-

ская профилактика – осмотры, диспансеризация. Практика показала их высокую эффективность. В этом направлении необходимы и пиар-компания, и воспитание населения.

– Что ждет хирургическую службу Чувашии в ближайшем будущем?

– В ближайшем будущем в республике должны развернуться службы трансплантации и органного донорства. В 2013 г. в республике провели работу по созданию нормативной правовой базы, которая регулирует вопрос посмертного донорства. Кроме того, были определены учреждения здравоохра-нения, взявшие на себя функции донорских баз, в РКБ оснащена как диагностическая, так и лечеб-ная база, подготовлены более 10 специалистов в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. Мы получили лицензию на донорство и находимся в одном шаге от получения лицензии на трансплантацию. К слову сказать, наличие трансплантации и орган-

ного донорства в регионе – это негласный показа-тель высокого развития здравоохранения в регионе.

Ìíåíèå

Èëüäàð Àáûçîâ: «ÎÄÍÀ ÈÇ ÏÐÎÁËÅÌ ÕÈÐÓÐÃÈÈ – ÀËÊÎÃÎËÈÇÌ ÍÀÑÅËÅÍÈß»

Îáîáùàÿ âñå ñóùåñòâóþùèå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ çàáîëåâà-íèé, âñå ìåäèöèíñêèå ñïåöè-àëüíîñòè ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: õèðóðãè÷åñêèå è íåõèðóðãè÷åñêèå. Îòâå÷àÿ íà âîïðîñ «×òî ëå÷èò õèðóðã», ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ ñêà-çàòü, ÷òî íåò òàêîãî îðãàíà, êîòîðûé íåëüçÿ ïðîîïåðèðî-âàòü. Íî ïîñåùåíèå õèðóð-ãà íå âñåãäà çàêàí÷èâàåòñÿ îïåðàöèåé. Ñîâðåìåííûé âðà÷ ëþáîå çàáîëåâàíèå ïûòàåò-ñÿ âûëå÷èòü ñ ìèíèìàëüíûì âìåøàòåëüñòâîì. Î ðàáîòå õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû ðåñïó-áëèêè ðàññêàçûâàåò ãëàâíûé âíåøòàòíûé ñïåöèàëèñò-õè-ðóðã Ìèíçäðàâñîöðàçâòèÿ ×Ð È.Í. Àáûçîâ, çàì. ãëàâíîãî âðà÷à ïî õèðóðãè÷åñêîé ïî-ìîùè ÁÓ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà».