ОБЩИЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИНЦИПЫ

ТОРАКАЛЬНОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИХИРУРГИИ

Доцент, кандидат медицинских наук Храмов С.В.

Строение молочной железыСтроение молочной железыСкелетотопия:Верхняя граница — III ребро,Нижняя граница — VII ребро, Латеральная граница — передняя подмышечная линия,Медиальная граница — окологрудинная линия.

Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной грудной фасцией, которая прикрепляется к ключице в виде поддерживающей или Купферовской связки.

Молочная железа состоит из 15—20 долек, каждая из которых имеет выводной проток. Все они сходятся радиально к соску окруженному пигментированной ареолой и открываются на его вершине. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней и латеральной грудных артерий, которые имеют радиальное направление.

Регионарный отток лимфы от молочной железыРегионарный отток лимфы от молочной железыНаиболее часто отток лимфы от молочной железы происходит в следующие

лимфатические узлы:

1.Парамаммарные л.у. – из наружных квадрантов м.ж., а оттуда в подмышечные л.у.2.Подключичные л.у. - из верхних квадрантов молочной железы.3.Надключичные л.у.- из подключичных лимфатических узлов. 4.Парастернальные л.у. - от нижне-внутреннего квадранта и центральных отделов железы.5.Ретромаммарные л.у. - от основания молочной железы.6.Межпекторальные узлы Роттера - в которые впадают лимфососуды прободающие большую грудную мышцу.7.Субпекторальные л.у. – от верхних квадрантов м.ж.

Пути лимфооттока от молочной железыПути лимфооттока от молочной железы

1. Пекторальный путь - к парамаммарным узлам и далее к узлам подмышечной впадины (60—70%).

2. Подключичный путь (20—30 %).3. Парастернальный путь (10 %).4. Перекрестный путь — в подмышечные

лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны (5%).

5. Позадигрудинный путь (2 %).6. Лимфатические пути Герота — к

эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости.

7. Внутрикожный путь — по брюшной стенке к паховым узлам.

8. Транспекторальный путь – к центральным подмышечным лимфоузлам.

Классификация гнойных маститов

Располагаются в околососковой зоне или

над стромой железы сразу под кожей, будучи

отделены от долек железы капсулой.

1. Поверхностные 2. Интрамаммарные

3. Ретромаммарные

Располагаются в дольках самой железы.

Располагаются между капсулой молочной железы

и собственной фасцией груди.

Разрезы при гнойных маститахРазрезы при гнойных маститах

1. При поверхностном расположении гнойника проводят радиальные разрезы, заканчивая их не менее чем на 1,5 см от ареолы.

2. При субареолярном расположении гнойника используют окаймляющий ареолу разрез.

3. Интрамаммарный абсцесс вскрывают радиальным разрезом над местом уплотнения.

4. При ретромаммарном или интрамаммарном гнойнике, расположенном в заднем отделе железы применяют разрез Барденгейера.

5. При многоочаговом флегмонозном абсцессе проводят несколько радиальных разрезов.

6. При хроническом мастите выполняют секторальную резекцию молочной железы.

Доступ БарденгейераДоступ Барденгейера1. Послойно рассекают кожу и подкожную клетчатку по нижней

переходной складке.2. Молочную железу приподнимают вверх и тупо отслаивают от

собственной фасции, покрывающей m. pectoralis major. 3. Обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами

вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы.4. Удаляют гной, проводят пальцевое исследование полости с

разрушением перегородок и дренированием раны. 5. Накладывают кожные швы.

Преимущества: 1) позволяет избежать пересечения протоков долек, 2) обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и дает хороший косметический результат.

Ошибки при вскрытии гнойных Ошибки при вскрытии гнойных

маститовмаститов

1. Малый разрез. В.Ф. Войно-Ясенецкий: «Большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

2. Хирург ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей.

Блокада межреберных нервовПоказания: переломы ребер и тяжелые ушибы грудной клетки.

1. Иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра.2. Иглу оттягивают и направляют книзу. При незначительном

продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят раствор новокаина.

3. При переломах ребер раствор новокаина вводят в гематому места перелома.

Виды травм грудной клетки

Нет нарушение целостности

париетальной плевры

Непроникающие Проникающие

Отмечается нарушение целостности париетальной

плевры

При проникающих ранениях грудной стенки наблюдается:1) Пневмоторакс - спадение легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость. 2) Гемоторакс - кровоизлияние в полость плевры. 3) Плевро-пульмональный шок.

Пункция плевральной полостиПоказания: для определения характера экссудата, удаление экссудата и

последующего введения в плевральную полость лекарственных средств.

1. Положение больного сидячее полусогнутое с локтями опущенными на спинку стула.

Пункция плевральной полости

2. Оттягивают кожу по ребру кверху, после чего вкалывает иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

3. Прокол плевры делают в центре перкуторного притупления, чаще в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии, что соответствует наиболее низкой точке полости.

4. Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра и должна быть направлена несколько кверху параллельно куполу диафрагмы.

Пункция плевральной полости

5. После введения иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Придерживая иглу, продвигают вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к вакуумной дренажной системе или к шприцу Жане.

6. Отсоединяя шприц от трубки, ее сдавливают зажимом, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

7. Проводят контрольную рентгенографию грудной клетки.

Осложнения пункции плевральной полости

1. Игла может находиться в плевральной полости над уровнем жидкости.

2. Игла может располагаться в спайке между листками плевры реберно-диафрагмального синуса.

3. Игла может быть ведена в паренхиму легкого.4. Игла может быть введена в брюшную полость через нижний отдел

реберно-диафрагмального синуса.

Операция дренирования плевральной полостиОперация дренирования плевральной полостиПоказания: эмпиема плевры, гематоракс, пневмоторакс и др.

В экстренных случаях дренаж устанавливают в V или VI межреберье по средней подмышечной линии

Операция дренирования плевральной полостиОперация дренирования плевральной полости

1. Проводят разрез кожи длиной 3 см на одно межреберье ниже предполагаемого места пункции.

2. Вводят в разрез зажим Бильрота с сомкнутыми браншами и проводят над вышележащим ребром в плевральную полость.

3. Раскрывая бранши зажима, расширяют подкожный канал. Удаляют зажим и вводят в канал палец, что позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разорвать спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав раздувающееся при вдохе легкое.

Операция дренирования плевральной полостиОперация дренирования плевральной полости

4. После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку. В случае эмпиемы подкожный канал не нужен: разрез кожи делают в том межреберье, где будет проводиться пункция.

5. Трубку фиксируют швами и присоединяют к вакуумной дренажной системе.

6. Накладывают повязку.

Торакоцентез

1. Положение ребенка – сидячее. 2. Пункцией в V–VI межреберье по средней подмышечной линии

подтверждают наличие содержимого в плевральной полости.3. Производят разрез кожи длиной 0,7-1 см (на месте пробной пункции).

Показания: эмпиема плевры, пиопневмоторакс у детей младшего возраста и свободные большие эмпиемы у детей старшего возраста.

Торакоцентез

4. Троакар с мандреном с некоторым усилием вводят в плевральную полость, чтобы оно было направлено в сторону купола плевры.

5. Из троакара удаляют мандрен и вводят резиновую трубку не менее 0,5 см в диаметре.

6. Трубку фиксируют к коже щелковым швом и для полной герметизации края отверстия вокруг дренажа заклеивают липким пластырем.

7. Свободный конец дренажа присоединяют к системе водоструйного отсоса. Удаление воздуха из плевральной полости расправляет легкое и прижимает дренажную трубку к грудной стенке в правильном положении.

8. Удаляют троакар.

Виды пневмоторакса

Открытый Закрытый

Клапанный

Открытый пневмотораксОткрытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. При этом во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха .

Лечение открытого пневмоторакса

Неотложная помощь

При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток, верхний слой которой представляет прорезиненную ткань.

Оперативное лечение

Операция при открытом пнемотораксе сводится к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Лечение открытого пневмотораксаЛечение открытого пневмоторакса

1. Проводят ПХО с иссечением краев раны в пределах здоровых тканей с последующей торакотомией.

2. Наложение плевро-мышечных швов, захватывающих париетальную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы. Перед затягиванием последнего шва в полость плевры вводят дренажную трубку.

3. Накладывают второй ряд швов на поверхностные мышцы и фасции.4. Швы на кожу.

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. При этом воздух

проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях

грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшее поступление

воздуха в плевральную полость прекращается. При разрыве легочной

ткани, воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не наступит

спадение легкого и не закроется его рана.

Лечение закрытого пневмоторакса

1. Производят торакотомию с поднадкостничной резекцией ребра.2. Проводят ревизию легких на факт нарушения целостности легочной

ткани. При разрыве легочной ткани показано его ушивание узловыми или непрерывные кетгутовыми швами.

3. Швы на легочную ткань накладывают в соответствии с ходом сосудов и их следует затягивать лишь до соприкосновения краев раны. При этом после затягивания нитей не должно оставаться полостей.

4. После ушивания раны легкого накладывают серо-серозный шов, захватывающий висцеральную плевру.

5. Подшивают рану к париетальной плевре.

Оперативное лечение закрытого пневмоторакса сводится к ушиванию раны легкого или грудной клетки.

Клапанный пневмотораксКлапанный пневмоторакс представляет особую опасность и может возникнуть в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего происходит сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.

Виды клапанного пневмоторакса

Наружный Внутренний

Воздух проникает через рану грудной клетки только в

сторону плевральной полости

Возникает при лоскутной ране легкого или при повреждение

бронха

Лечение клапанного пневмотораксаНеотложная помощь

Проводят прокол грудной стенки толстой иглой, что снижает повышенное внутриплевральное давление.

1) Проводят пункцию во II или III межреберье по средне-ключичной линии, избегая повреждения межреберных сосудов.

2) Если отделение воздуха не прекращается длительное время, то показана операция торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха.

3) Эффективным методом является постоянное дренирование плевральной полости путем наложения – межреберного дренажа по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Операции на сердце

Пункция перикарда по Ларрею

1. Сосудистый катетер вводят слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине.

2. Иглу вводят под углом 30-450 к коже, направляя ее вперед по оси тела на глубину 1-1,5 см. Поршень шприца все время подтягивают на себя.

3. Наклоняют иглу книзу, располагая почти параллельно грудине. Ошущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу.

4. Продвигают иглу на глубину 2–3 см, пунктируя передне-нижний синус перикарда.

Показания: выпотной перикардит, тампонада сердца

Вскрытие перикарда (перикардиотомия)

1. Передне-боковая торакотомия по IV межреберью слева. 2. Перикард вскрывают продольным разрезом, отступя несколько кзади

от проекции диафрагмального нерва.3. Второй разрез перикарда проводят перпендикулярно к первому, вдоль

проекции предсердно-желудочковой борозды.4. Проводят интраоперационную ревизию сердца.5. После опорожнения полости перикарда ее дренируют и на края раны

накладывают редкие швы.

Показания: гнойный перикардит, тампонада сердца

Хирургические доступы к сердцу

Хирургические доступы к сердцу и крупным

сосудам

Разрез проводят по срединной линии грудины, начиная на 2-3 см выше ее рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Внеплевральная продольная стернотомия по Мильтону

Хирургические доступы к сердцу и крупным

сосудам

Проводят передне-боковую торакотомию по IV межреберью слева, с пересечением 1-2 реберных хрящей грудины.

Чресплевральная торакотомия по Лефору

Ушивание ран сердца Симптомы ранения сердца

Гематоракс Тампонада перикарда

Нарушение сердечной деятельности

Чаще всего повреждается правый желудочек, который прилежит к передней грудной стенке.

Неотложная помощь при ранениях сердца

1. Струйное внутривенное или внутриартериальное введение плазмозаменителей или крови.

2. Пункция перикарда и удаление крови.3. Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

Ушивание ран сердца

1. Передне-боковая торакотомия по IV межреберью слева. 2. Вскрывают перикард продольным разрезом по всей длине сзади

диафрагмального нерва.3. Аспирируют кровь и удаляют кровяные сгустки.4. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем

левой руки затыкают рану, а правой рукой хирург накладывает швы. При больших рваных ранах сердца целесообразно использовать П-образный шов. При ушивание ран предсердий и ушка сердца предпочтение следует отдавать кисетному шву.

Ушивание ран сердца

4. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда. В этих случаях лучше всего наложить П-образные швы под коронарную артерию.

Для ушивание раны задней стенки сердца необходимо вывихнуть его из перикарда на очень короткое время, чтобы не произошла остановка сердца.

5. Дренирование околосердечной и плевральной полости. 6. Послойные швы на рану грудной клетки до дренажей.

Аорто-коронарное шунтирование

Система искусственного кровообращенияСистема искусственного кровообращения

« И теперь мне известно, что мне - ничего не известно »

Омар Хайям

Благодарю за Благодарю за внимание!внимание!