24 ОБЛИК | Январь 2015

ГЛАВНОЕ

Клинические случаи нежелательных явлений в практике врача-косметологаК сожалению, без вероятности возникновения нежелательных последствий не обходится ни одно вмешательство в человеческий организм. Косметологи, практикующие контурную пластику и химиче-ские пилинги, с нежелательными проявлениями дело имеют довольно часто. Но прежде чем кидаться «тушить пожар», нужно уметь четко разбираться, с чем мы имеем дело: с нежелательным явлением или с осложнением. Приведем несколько клинических случаев.

Введение

Процедуры контурной пластики — одно из ведущих на‑правлений эстетической медицины. Для их применения используется достаточно широкий спектр препаратов, обладающих высоким качеством. Согласно статистиче‑ским данным Американского общества эстетической хирургии, число и популярность малоинвазивных про‑цедур постоянно растет. Так, в 2014 году популярность процедуры введения дермальных филлеров увеличилась на 13 % по сравнению с 2012 годом, также отмечается рост использования химических пилингов на 3 % по сравнению с предыдущими годами [1; 2].

Использование данных методик считается безопасным в коррекции возрастных изменений кожи. Но и в резуль‑тате их применения могут возникнуть нежелательные явления [1; 3]. Под этим термином понимается любое не‑благоприятное изменение в состоянии здоровья пациента или субъекта клинического исследования, получающего фармацевтический продукт, независимо от причин‑ной связи с этим лечением [4]. Другими словами, это те явления, которые связаны с несоблюдением пациентом

рекомендаций, нарушением им режима, особенностями его реактивности.

В литературе упоминается несколько классификаций нежелательных явлений. Одна из таких классификаций была представлена Murad Alam и Jeffrey S. Dover [Табл. 1].

Но в своей практике врачу‑косметологу необходимо различать понятия нежелательное явление и осложнение. Осложнение — это вторичный по отношению к имею‑щейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного (основ‑ного) заболевания или как непредвиденное следствие диагностических и лечебных мероприятий, т. е. это то состояние, которое сопутствует процессу при непра‑вильном поведении врача: при нарушении показаний или нарушении проведения процедуры [4; 5]. Поэтому врачу необходимо четкое понимание и знание особенностей препарата, техники его применения, показания и проти‑вопоказания, а пациент в полной мере должен быть пре‑дупрежден обо всех возможных нежелательных явлениях, мерах предосторожности и соблюдении рекомендаций.

Таблица 1. Классификация нежелательных явлений по Murad Alam и Jeffrey S. Dover, 2006 год

Краткосрочные

Дискомфорт, покраснение, отек, гематомы, избыточ-ная / недостаточная коррекция, некроз в месте введения

Кратковременные

Филлер заметен под кожей, фор-мирование узлов, реакции гиперчув-ствительности

Редкие, серьезные и, возможно, не связанные с вве-дением филлеров

Головная боль, зуд, акне, герпетические высыпания, синуситы

Елена Маркелова

д. м. н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой физиологии человека ГБОУ

ВПО ТГМУ Минздрава России, Владивосток

Яна Юцковская

д. м. н., профессор, врач высшей категории, владелец сети клиник ООО «Профессорская

клиника Юцковских», Владивосток; и ООО «Клиника профессора Юцковской»,

Москва

Александр Юцковский

д. м. н., профессор, врач высшей категории ООО «Профессорская клиника Юцковских»,

Владивосток

Галина Наумчик

к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог ООО «Клиника профессора Юцковской»,

директор «Школы инъекционных технологий профессора Юцковской», Москва

Александра Суханова

студентка 6-го курса ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, Владивосток

Январь 2015 | Облик 25

Клинический случай № 1 Клинический случай № 2

Пациентка Б., 60 лет. На 3‑й день после проведения процедуры ревитализации препаратом на основе неста‑билизированной высокомолекулярной гиалуроновой кислоты 14 нг / мл и маннитола 34 нг / мл, с pH равным 7,0, и 15 % химического пилинга на основе трихлоруксусной кислоты обратилась к врачу‑косметологу с жалобами на боль, отечность, сильное шелушение в области лица.

Из анамнеза: пациентка регулярно посещает врача‑кос‑метолога. Делала курс мезотерапии лица, контурную пластику носогубных складок препаратом на основе гиалуроновой кислоты; какой именно препарат, сказать не может. Аллергологический анамнез: реакции на ле‑карственные препараты, пищевые компоненты и другие вещества отрицает.

Status localis: до процедуры — кожные покровы в об‑ласти лица и шеи жирные, тургор снижен, выраженные морщины, объем сохраняется [Фото 4].

На 3‑й день после процедуры: кожные покровы гипе‑ремированы, в области лица и шеи наблюдается выра‑женная отечность покровов, чем обусловлено изменение объема лица и снижение выраженности морщин [Фото 5].

На 5‑й день по‑сле процедуры со‑храняются жалобы на отечность в об‑ласти лица и очаги шелушения: кожные покровы в области лица сухие, наблюдается мелкопластинча‑тое шелушение, сглаживание морщин в периоральной об‑ласти, слева сгруппированы серозные корки, образующие четко отграниченный очаг. На отдельных участках кожа застойно‑синюшного цвета, с четкими границами [Фото 6].

Лечение. Пациентке были рекомендованы следующие препараты: «Аугментин» по 500 мг 2 раза в сутки — 1 день, далее по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней; «Фуцидин» крем 2 раза в день в течение 3 недель. Выбор препаратов обоснован чувствительностью выделенных микроорганизмов (Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus) к антибиотикам; выбран защищенный пеницил‑лин, а местно — крем с фузидиевой кислотой, хорошо проникающей в кожу.

Фото 7. Пациентка Б., 60 лет, после проведенного курса терапии

Фото 5. Пациентка Б., 60 лет, на 3-й день после процедуры 15 % ТСА-пилинга

Фото 6. Пациентка Б., 60 лет, на 5-й день после процедуры 15 % ТСА-пилинга

Фото 3. Пациентка Л., 50 лет, после курса назначенной терапии

Фото 1. Пациентка Л., 50 лет. На 21-й день после процедуры контурной пластики губ филлером на основе гиалуроновой кислоты

Фото 4. Пациентка Б., 60 лет. До процедуры ревитализации и 15 % ТСА-пилинга

Фото 2. Пациентка Л., 50 лет, через 7 дней от начала терапии нежелательного явления

Пациентка Л., 50 лет. Обратилась к врачу‑косметологу с жалобами на уплотнения, шишки, асимметрию губ по‑сле введения препарата на основе гиалуроновой кислоты южнокорейского производства.

Из анамнеза: один месяц назад пациентке в области межбровья, щечно‑скуловой и красной каймы губ был введен препарат на основе стабилизированной гиа‑луроновой кислоты. Через несколько дней пациентка стала отмечать болезненность, припухлость, уплотнение в областях введения, особенно в области губ. Аллерголо‑гический анамнез: реакции на лекарственные препараты, пищевые компоненты и другие вещества отрицает.

Status localis: процесс симметричный, воспалительного характера, представлен узелками в области межбровья, щечно‑скуловой и красной каймы губ размером от 0,5 до 1,0 см в диаметре, плотной консистенции, умеренно болезненными при пальпации, не смещаются.

Лабораторные данные. Клинический анализ крови: лей‑коцитоз — 10х109 / л, повышение СОЭ 25 мм / ч; биохими‑ческий анализ крови: АЛТ — 38,0 ЕД / л, АСТ — 39,0 ЕД / л, мочевина — 11,2 ммоль / л.

Лечение. Пациентке была назначена пульс‑терапия дексаметазоном по 16 мг внутримышечно с противо‑воспалительной целью в течение 3 дней с последующей отменой [6]. Субдермально в места введения препарата согласно инструкции была инъецирована «Лонгидаза», 1500 ЕД, с целью деструкции введенного филлера.

1a

2a

3

1b 4

2b

5a

7a

6a

5b

7b

6b

5c

7c

26 ОБЛИК | Январь 2015

ГЛАВНОЕ

Клинический случай № 4

Пациентка В., 67 лет предъявляла жалобы на отек, болезненность при пальпации в области лица и шеи и жжение, усиливающееся после нанесения бепантен мази после процедуры фракционной лазерной шлифовки.

Клинический случай № 3

Пациентка Х., 52 лет через день после процедуры кон‑турной пластики красной каймы губ препаратом на ос‑нове стабилизированной гиалуроновой кислоты, кон‑центрацией 25,5 мг / мл и pH 7,0 обратилась с жалобами на выраженный отек, боль, чувство жжения в области губ.

Из анамнеза: в 2010 году пациентке был инъецирован препарат на основе гиалуроновой кислоты; в 2011 году — операция блефаропластика верхнего века; в июле 2012 года — процедура ботулинотерапии. Из перенесен‑ных заболеваний в 2010 г. в начале августа был впервые герпес красной каймы губ с усиленным отеком. Повтор‑но — 19.03.2014 года.

Status localis: кожные покровы в области лица бледно‑ розовой окраски, в периоральной области справа не‑сколько (4) папулезных элементов. В области левой щеки, ближе к верхнему веку ограниченная отечность[Рис. 10]. Красная кайма верхней и нижней губы отечные, выражены серозные корки, множество мелких везикул, с серозным отделяемым[Рис. 11].

Лечение. Назначен фамцикловир «Фамвир» по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7 дней; «Эргоферон» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца; калий, магний «Допель‑герц» по 1 таблетке 1 раз в день в течение месяца.

Фамцикловир из группы противовирусных средств (ати‑пичных нуклеозидов), которые встраиваются в ДНК виру‑са герпеса и нарушают его последующую репродукцию. Это этиотропное лечение герпес вирусной инфекции [7].

В качестве патогенетической терапии выбран эргофе‑рон — гомеопатический препарат (низкодозовые анти‑тела к интерферону), обеспечивающий нормализацию продукции клетками ИФНα и ИНФγ.

Калий и магний нужны для улучшения метаболизма клеток, в том числе и нервных.

Фото 8. Пациентка Х., 52 года, до процедуры контурной пластики губ филлером на основе

гиалуроновой кислоты

Фото 9. Пациентка Х., 52 года, на следующий день после процедуры с герпесной инфекцией красной

каймы губ

Нежелательные явления после проце‑дур контурной пластики или срединных химических пилингов, как правило, вы‑ражены слабо и могут сохраняться от не‑скольких дней до нескольких недель, по‑сле чего самостоятельно разрешаются.

Status localis: в области лица имеются единичные эрозии размером от 0,5 до 1,0 см красно‑коричневого цвета, в области шеи на фоне отечной кожи наблюда‑ется эритематозное пятно размером до 15 см, с неров‑ными (фестончатыми) краями, болезненное при паль‑пации [Рис. 8].

Лечение. Пациентке рекомендовано: «Кестин» по 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; «Адвантан» эмульсия 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Аллергическая реакция развилась в первые сутки после инвазивной процедуры и характеризуется гипе‑ремией, отеком, обусловленным реагинами (IgE) и де‑грануляцией тучных клеток с выходом гистамина [4, 6], последний воздействовал на Н1‑рецепторы и вызвал отек сосочкового слоя дермы. Поэтому основой общей терапии является назначение антигистаминных препа‑ратов II поколения, которые конкурентно связывают Н1‑рецепторы. Эбастин (препарат «Кестин») эффек‑тивен в этой ситуации. Местно — топический глюко‑кортикостероид метилпреднизолона ацепонат 0,1 % эмульсия — в соответствии с показаниями (острые воспалительные заболевания кожи, аллергический дерматит, сильный солнечный ожог). Этот препарат в форме эмульсии обеспечивает быстрый противовос‑палительный, антиэкссудативный эффект; уменьшает инфильтрацию тканей клетками.

Фото 10. Пациентка В., 67 лет. Появление нежелательных явлений в первые сутки после процедуры фракционной лазерной шлифовки

Фото 11. Пациентка В., 67 лет, после терапии

10a

10b

10c

11a 11b 11c

9a8

9b

Январь 2015 | Облик 27

Клинический случай № 5

Пациентка Р., 64 года, обратилась с жалобами на чув‑ство жжения и зуд в области лица после 15 % ТСА‑ пилинга.

Status localis: в периоральной области имеется несколь‑ко элементов, представленных везикулами размером от 0,2 до 0,5 см с серозным отделяемым [Фото 12].

Лечение. Пациентке были рекомендованы валаци‑кловир («Валтрекс») по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; «Кестин» по 10 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; наружно, на область герпетических высыпаний, гель «Ве‑румерц» 2 раза в день тонким слоем в течение 3 – 5 дней; в щечно‑скуловой области — крем «Тридерм» 2 раза в день в течение 3 дней.

Лечение герпетического дерматита этиотропно систем‑но сводится к назначению валацикловира (атипический нуклеозид) и местно гель «Верумерц» (тромантадина гидрохлорид), который является противовирусным препаратом для наружного применения. Для лечения контактного аллергического дерматита применяется «Тридерм» — крем (комбинированный препарат — бе‑таметазона дипропионат, клотримазол и гентамицин), он оказывает противоаллергическое, антигрибковое и антибактериальное действие. Препарат выбран с уче‑том известного иммуносупрессивного действия вируса герпеса, что может явиться условием присоединения к контактному аллергическому дерматиту грибковой и бактериальной инфекции.

Клинический случай № 6

Литература

1. Юцковская Я. А., Дворянинова И. Е., Таран М. Г., Лешунов Е. В., Бирко О. Н. Нежелательные явления в инъекционной косметологии // Les Nouvelles Esthetiques. 2013, № 4 (80). С. 2 – 6.

2. Лапатина Н. Белотеро — расширение возможностей контурной пластики // Инъекционные методы в косметологии. 2009, № 10. С. 82 – 83.

3. Фант Д., Павичич Т. Применение дермальных филлеров в эстетической медицине: побочные эффекты и методы их коррекции. Обзор // Пластическая хирургия и косметология. 2014, № 2. С. 3 – 25.

4. Юцковская Я. А., Дворянинова И. Е., Таран М. Г., Лешунов Е. В., Бирко О. Н. Нежелательные явления после применения дермальных филлеров. Случаи из практики клинициста-косметолога // Эстетическая медицина. 2013, № 2 (XII). С. 3 – 8.

5. Карпова Е. И., Адамян А. А., Данищук О. И. Динамика ультразвуковых и гистоморфологических критериев в оценке эффективности контурной инъекционной пластики лица // Клиническая дерматология и венерология. 2013, № 1. С. 107 – 114.

6. Козлов С. Н., Зузова А. П., Белькова Ю. А. Глюкокортикоидные препараты. 3-е изд. Смоленск: МАКМАХ, 2014. 112 с.

7. Халдин А. А., Халдина М. В. Простой герпес в дерматокосметологической практике. Проблемы и пути решения // Пластическая хирургия и косметология. 2010, № 3. С. 464 – 468.

Пациентка Щ., 37 лет. Через 10 минут после нанесения 15 % ТСА‑пилинга до «асбестовидного» фроста произо‑шло резкое побеление кожи в местах нанесения препара‑та и появление отека в периорбитальной области [Фото 13].

Status localis: кожные покровы в области лица бледно‑ розовой окраски с множественными мелкими пигмент‑ными пятнами желто‑коричневого цвета; имеются очаги побеления кожи в местах нанесения ТСА‑пилинга и отек в периорбитальной области.

Лечение. Пациентке была проведена внутримышечная инъекция дексаметазона 16 мг, а также назначен «Эриус» по 5 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней и нестероидные противовоспалительные средства.

Целесообразность назначения данных препаратов была обусловлена тем, что у пациентки развилась острая воспалительная реакция на химическое повреждение и аллергическая реакция на трихлоруксусную кислоту по реагиновому типу (с участием IgE и дегрануляцией тучных клеток). Применение глюкокортикостероида дексаметазона с минералокортикоидной активностью оказывает быстрое противоаллергическое, противовоспа‑лительное действие, повышает чувствительность бета‑ адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.

Применение антигистаминных препаратов II поколе‑ния оказывает действие на Н1‑рецепторы и не дает реа‑лизовывать эффекты гистамина. Нестероидные противо‑воспалительные препараты оказывают анальгезирующее действие.

Фото 13. Пациентка Щ., 37 лет. Во время проведения процедуры 15 % ТСА-пилинга

Фото 12. Пациентка Р., 64 года. На второй день после процедуры 15% ТСА-пилинга

12a 12b

13a 13b 13c

Заключение

Нежелательные явления после процедур контурной пластики или срединных химических пилингов, как пра‑вило, выражены слабо и могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Применение своевременной этиотропной и патогенетической терапии обеспечивают их эффективную коррекцию. Обсуждение преимуществ и возможных рисков с пациентами до проведения про‑цедуры, а также знание особенностей данного препарата и техники его применения позволяют врачам редко стал‑киваться с нежелательными явлениями.

Обсуждение преимуществ и возможных рисков с пациентами до проведения про‑цедуры, а также знание особенностей данного препарата и техники его приме‑нения позволяют врачам редко сталки‑ваться с нежелательными явлениями.