II Съезд «Казахстанского общества интервенционных

кардиологов и рентгенхирургов» с международным

участием:

«Достижения и перспективы развития

рентгеноэндоваскулярной службы

Казахстана в разрезе мировой медицины»

Докладчик: Землянский В.В.

Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи

г. Астана

Республика Казахстан

"Эндопротезирование аневризм аорты. Случаи из

практики"

04-05 июля 2014 г.

«Взобравшись на плечи своих предшественников, мы увидим оттуда, как со сторожевых башен,

дальше и яснее»

Амбруаз Паре

История метода

Определение:

– Аневризма аорты: расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур ее стенок вследствии атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врожденной неполноценности или механических повреждений аортальной стенки.

– Разорвавшаяся аневризма: характеризуется

кровотечением за пределы адвентиции

дилатированной стенки аорты

– Симптомная аневризма: характеризуется

наличием клинических проявлений, болей, но без

разрыва адвентиции

Актуальность:

Распространенность АБА в США

Распространенность 1, 897, 000

Выявляемость 180, 000

Подвергнуто лечению 50, 000

EVAR 35, 000

Риск разрыва:

Диаметр АБА (см) Риск разрыва (%)

8,0+ 30-50%

7,0-7,9 20-40%

6,0-6,9 10-20%

5,0-5,9 3,0-15%

4,0-4,9 0,5-5,0%

<4,0 0

Большой диаметр аневризмы коррелирует с её быстрым ростом и высоким риском разрыва

Риск разрыва АБА в зависимости от диаметра на 1 год

Госпитальная летальность после оперативной коррекции разорвавшейся

АБА ~50%.

Ри

ск

разр

ыва

104 71 33

Эндопротезирование грудной аорты

(n=21)

Эндопроте-зирование брюшной аорты

(n= 50)

Резекция АБА Реконструктивная операция

(n=26)

Протези-рование грудной аорты

(n=7)

I ГРУППА II ГРУППА

Структура вмешательств:

Данные 2011 – 2013 гг.

Показатель Эндопротезирование Открытые операции

Количество пациентов 71 33

Возраст пациентов 66,5+3,5 59,5+8,3

Мужчины/женщины 57/14 29/4

Характеристика пациентов

№ Сопутствующие заболевания Количество

Абс. %

1. ИБС, в том числе 77 95,7

- инфаркт миокарда в анамнезе 31 36,4

- 2 и более ИМ в анамнезе 14 13,6

2. Артериальная гипертензия 71 93,9

3. Сосудисто-мозговая недостаточность,

в т.ч.

27 30,4

- ОНМК в анамнезе 10 28,5

4. Хроническая обструктивная болезнь легких 14 13,1

5. Сахарный диабет 27 31,9

6. Онкозаболевания 5 2,9

7. Ожирение III-IV cт.

14 11,6

8. ТХПН, гемодиализ 4 2,9

9. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний

41 46,4

Сопутствующие заболевания

Курение и АБА:

• Выраженная корреляция

• У продолжающих курить риск выше, чем у

бросивших

• Риск увеличивается с продолжительностью

курения и количеством выкуриваемых

сигарет в день

• Риск снижается с течением времени после

отказа от курения

- атеросклероз.

- травмы Диагностика:

- УЗДСС аорты

- МСКТ аорты в ангиорежиме.

Этиологические факторы:

Рекомендации по плановой репарации АБА Европейского

общества сосудистых хирургов (ESVS)

Moll, et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1-S58

Рассматривалась

необходимость

вмешательства– у женщин

Рассматривалась

необходимость

вмешательства– у мужчин

Госпитализации и срочная

операция

Эндопротезирование

аневризм подвздошных

артерий

Критерии отбора пациентов:

1. Достижение удвоенного

диаметра нативной аорты

в зоне расширения.

2. Появление симптомов

3. Быстрый рост аневризмы

(>1 см за год)

EVAR или

открытая

реконструкция

в плановом

порядке.

Критерии отбора пациентов:

ИБС, в том числе 1-2 инфаркта

миокарда в анамнезе;

Хроническая обструктивная

болезнь легких;

Сахарный диабет;

Онкозаболевания;

Ожирение III-IV cт.;

Сочетание 2-х и более

сопутствующих заболеваний.

Эндопротезирование грудной аорты:

При эндопротезировании ТАА

предварительно выпускали до 5-7 капель спинномозговой жидкости с целью декомпрессии для профилактики неврологических осложнений.

Имплантацию проводили в условиях эндотрахеальной анестезии на фоне снижения системного АД до 90 мм. рт. ст.

Имплантации стент-графтов проводились строго

согласно отработанным рекомендациям.

Эндопротезирование грудной аорты:

Эндопротезирование брюшной аорты:

Анатомические показания:

инфраренальный перешеек > 10 мм в длину;

ангуляция супраренального перешейка <…> не более 900;

интактные чревный ствол и верхнебрыжеечная артерия;

подвздошная артерия без циркулярного тромбоза или тяжелой кальцификации;

фиксация эндопротеза более 15 мм в подвздошных артериях

Эндопротезирование аорты выполняли совместно бригадами сосудистых и интервенционных хирургов в рентгеноперационной.

В качестве анестезиологического пособия у больных с АБА использовали спинально - эпидуральную анестезию и только в 1 случае местную анестезию.

Локализация аневризм Количество больных

Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты

50

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты

21

Эндопротезирование аневризм стент – графтом

(n=71)

Аневризма грудной аорты Этапы стентирования аневризмы грудной

аорты

Аневризма грудной аорты Этапы стентирования аневризмы грудной аорты

Стент-графт

в грудной

аорте

Стент - графт в брюшной аорте

Осложнения во время операции

эндопротезирования:

развертывание ножки эндопротеза вне зоны предполагаемой посадки ввиду избыточной, либо недостаточной длинны ножки (погрешность при проведении сайзинга);

эндолик II типа.

перекрытие устья почечной артерии в следствии отступления от методик, рекомендованных изготовителем

В отдаленном периоде после эндопротезирования аорты:

МСКТА - через 3-6 мес. после операции и затем 1 раз в год.

ДСС аорты и магистральных артерий с цветным картированием.

Эндопротезирование брюшной аорты (n=50)

Эндопротезирование грудной аорты (n=21)

Летальность - 1 – раковая интоксикация

Осложнения: 1.Ложная аневризма +кровотечение из общей бедренной артерии

1 – Иссечение ложной аневризмы с протезированием бедренной артерии

-

2.Тромбоз бранши стент-графта

2 – Гибридная операция: стентирование + перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

-

Отдаленные результаты после эндопротезирования аорты (сроки наблюдения 6 -30 мес)

Пациент К., 1942 г.р.

Диагноз: Атеросклероз. Расслаивающая аневризма нисходящей части грудной, брюшной аорты (тип III по DeBakey) с формированием аорто – кавальной фистулы в инфраренальном отделе.

Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009 гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ, ДН II.

МСКТ до операции.

Клинический случай №1

Пациент К., 1942 г.р.

Диагноз: Атеросклероз. Расслаивающая аневризма нисходящей части грудной, брюшной аорты (тип III по DeBakey) с формированием аорто – кавальной фистулы в инфраренальном отделе.

Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009 гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ, ДН II.

Операция №1: Имплантация стент – графта в

инфраренальный отдел брюшной аорты.

Клинический случай №1

Пациент К., 1942 г.р. Диагноз: Атеросклероз. Расслаивающая аневризма нисходящей части грудной, брюшной аорты (тип III по DeBakey) с формированием аорто – кавальной фистулы в инфраренальном отделе.

Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009 гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ, ДН II.

Операция №2: Имплантация стент – графта в

инфраренальный отдел НПВ. Устранение эндоподтекания I

типа путем эмболизации металлическими спиралями.

Клинический случай №1

Пациент П., 1968 г.р.

Диагноз: Посттравматическая расслаивающая аневризма нисходящей части грудной, брюшной аорты (тип III по DeBakey).

Соп.: Артериальная гипертензия II ст., риск IV.

МСКТ до операции.

Клинический случай №2

Пациент П., 1968 г.р. Диагноз: Посттравматическая расслаивающая аневризма нисходящей части грудной, брюшной аорты (тип III по DeBakey).

Соп.: Артериальная гипертензия II ст., риск IV.

Операция №1: Эндопротезирование

нисходящего отдела грудной аорты.

Операция №2:

Молдинг дилатация стент-графта с фенестрацией

расслоения брюшной аорты.

Клинический случай №2

Пациентка Т., 1950 г.р. Диагноз: Атеросклероз. Хроническая веретенообразная аневризма грудной и брюшной части аорты.

Соп.: Артериальная гипертензия III ст., риск IV. Сахарный диабет II тип. Декомпенсация.

Операция №1: Эндопротезирование

инфраренального отдела брюшной аорты.

Операция №2:

Эндопротезирование нисходящего отдела грудной

аорты.

Клинический случай №3

Больные выписаны с компенсированным кровообращением нижних конечностей. Положительный клинический эффект подтверждается инструментально при динамичном осмотре в амбулаторных условиях.

Во всех случаях выявленных подтеканий II типа после эндопротезирования аорты на контрольных МСКТ через 6 месяцев роста аневризматического мешка не отмечено. Приводящие артериальные ветви окклюзированы.

Результаты

Таким образом, эндопротезирование брюшного и грудного отдела аорты является

высокотехнологичным и современным методом лечения, сопровождается значительной эффективностью, малой травматичностью и может применяться у

больных повышенного риска

В группе эндопротезирования отмечены лучшие параметры течения интраоперационного и послеоперационного периода, что является основополагающим принципом оказания современной медицинской помощи «безопасность пациента».

Применение модульных эндопротезов расширяет возможности оказания хирургической помощи при аневризмах аорты у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниям, в пожилом и старческом возрасте. Имплантация эндопротеза может стать методом выбора в лечении данной категории пациентов.

Вчера…

Сегодня…

Взаимодействие рентгенхирурга и ангиохирурга;

Созданы предпосылки к широкому внедрению малоинвазивных технологий в лечении аневризматических поражений аорты;

Значительно сокращено время поставки заказанного эндопротеза в клинику;

Создан информационный ресурс для сбора и обмена информацией между специалистами.

Чего же удалось достичь сегодня?

ANEURYSMA.KZ

Оказание помощи ургентным больным с разрывом аневризмы аорты;

Создание склада эндопротезов в непосредственной близости от клиники;

Внедрение скриннинговых программ по выявлению больных на Республиканском уровне;

Разработка Национальных рекомендаций;

……………

Что нам предстоит сделать завтра…

Астана 2014 год.