Коррекция инволюционных изменений аногенитальной области у женщин. Клинические наблюдения1. ВВЕДЕНИЕ

Благополучие в сексуальной сфере яв-ляется одним из определяющих факто-ров здоровья и психологического состоя-ния человека. Желание каждой женщины иметь полноценную интимную жизнь в любом возрасте естественно и понятно. Но на сексуальность отрицательно влия-ют как наследственные, так и разнообраз-ные приобретенные факторы деформация половых органов, функциональные от-клонения, гормональные изменения, пос-ледствия родов и др. [ 1 ]. К сожалению, как специалист, так и пациент из-за от-сутствия информации зачастую не знают о существовании в современной медицине малоинвазивных методов, позволяющих корректировать интимную зону организма женщины, чтобы дать ей возможность по-лучать от секса больше удовольствия и в конечном счете повысить качество ее жиз-ни.

Я. Юцковская, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафед-рой дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, директор клиники «Профессорская клиника Юц-ковских», президент НП «ДВАЭМ», председа-тель Дальневосточного отделения МООСБТ, А. Юцковский, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры дермато-венерологии и косметологии ВГМУ,М. Таран, врач-дерматовенеролог, О. Бирко, врач первой категории, дерматовенеролог, кос-метолог, «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Россия

2. АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В последние годы заметно возросло и желание женщин улучить внешний вид и чувствительность интимной зоны, совер-шенство которой значит для многих ни-чуть не меньше, чем красота лица, волос и тела. По данным «Профессорской клини-ки Юцковских», в течение 2005-2010 годов самыми распространенными причинами обращения к специалисту по поводу про-блем в аногенитальной области являются: ксероз (дистрофия) клитора - 29% обра-щений; зияние, сухость преддверия влага-лища - 17%, сухость, истончение мантии клитора - 15%, снижение чувствительнос-ти точки G - 13% (рис. 1).

Рис. 1. Обращаемость пациентов к специалис-там по поводу проблем в аногенитальной облас-ти за 2005-2010 годы (п=65)

Все вышеперечисленные проблемы свя-заны с возрастными изменениями, проис-ходящими в области наружных и внутрен-них половых органов. Напомним читателю некоторые сведения из анатомии этой области.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ X №4 2011

Женские половые органы принято де-лить на наружные и внутренние. Наруж-ные женские половые органы (genitalia externa, s.vulva), имеющие собирательное название «вульва», или «пудендум», распо-лагаются в переднем отделе промежности в области мочеполовой диафрагмы. К ним относятся лобок, большие и малые поло-вые губы, клитор и преддверие влагалища [2]. В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы) (рис. 2).

Большие половые губы - широкие про-дольные складки кожи, в которых распо-ложены фиброзные окончания круглых маточных связок. Кожа, образующая боль-шие половые губы, содержит множест-во потовых и сальных желез. Подкожный слой состоит из хорошо развитой жиро-вой клетчатки, пронизанной соединитель-нотканными пучками со значительным количеством эластических волокон, фик-сирующих большие губы к надкостнице лобковых костей. В подкожной клетчатке больших губ

Рис. 2. Строение наружных половых органов женщины:

1 - капюшон клитора; 2 - головка клитора; 3 - уретра; 4 - вульва; 5 - малые половые губы; 6 - вход во влагалище; 7 - большие половые губы; 8 -промежность

расположены венозные пещеристые тела, или луковица преддверия, и большие же-лезы преддверия. Внутренняя поверхность больших губ из-за поверхностного распо-ложения артериальных капилляров приоб-ретает розоватый оттенок.

Малые половые губы - толстые складки кожи меньших размеров, расположенные в продольном направлении кнутри от боль-ших губ. Они такого же цвета, как и внут-ренняя поверхность больших половых губ. Основание малых губ отделено от больших губ межгубной бороздкой.Спереди, там, где малые половые губы под-ходят к клитору, они делятся на небольшие складки, которые сливаются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над клито-ром и образуют крайнюю плоть, или капю-шон, клитора. Нижние складки соединяют-ся на нижней стороне клитора и образуют уздечку клитора. Размеры малых половых губ индивидуальны для каждой женщины. В передней, наиболее широкой при разведе-нии ног, части ширина малой половой губы в среднем составляет от 3 до 5 см.

В толще малых губ залегают венозные сосуды, напоминающие собой пещеристые тела, нервы, артерии, а также эластические и гладко-мышечные волокна, в кожном покрове имеются сальные железы.

Клитор (clitoris) находится между пере-дними концами малых половых губ под крайней плотью. Он является гомологом пещеристых тел мужского полового члена и способен к эрекции. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвы-шение эректильной ткани, которое назы-вается головкой клитора (glans clitoridis). У разных женщин клитор имеет неодинако-вые размеры и различное посадочное место в промежности. Длина головки клитора у большинства здоровых женщин составляет от 4-5 до 10 мм, диаметр - от 2 до 20 мм, общая средняя длина клитора, включая его внутреннюю часть, -около 10 см.

Преддверие влагалища - пространство между малыми половыми губами, где вла-галище открывается в виде вертикальной щели. Оно представляет собой небольшую впадину, ограниченную спереди клитором, сзади - уздечкой малых половых губ, с бо-ков - внутренними поверхностями малых половых губ. В преддверии влагалища рас-полагаются венозные сплетения - луковицы

преддверия (bulbi vestibuli). В преддверие влагалища открываются мочеиспускатель-ный канал, парауретральные ходы, вывод-ные протоки желез преддверия. Его по-верхность покрыта плоским эпителием и в норме всегда должна быть слегка влажной за счет секрета, выделяемого как малыми железами преддверия (glandulae vestibulares minores), расположенными по всей его поверхности, так и большими, бартоли-новыми, железами преддверия (glandulae vestibulares majores). В центре расположен вход во влагалище, окруженный девствен-ной плевой.

Точка G - женский аналог предстатель-ной железы мужчин - бугорок из железис-той ткани, расположенный на передней стенке вагинального прохода, за уретрой, на расстоянии около 2 см от входа во вла-галище (рис. 3). Получила свое название в честь немецкого гинеколога Эрнста Грэ-фенберга.

Рис. 3. Точка G

Железа полностью окружена соеди-нительной тканью и, наряду с клитором, является одной из самых эрогенных зон женщины. Формируется на 7 неделе внут-риутробного развития в процессе разви-тия половых органов и присутствует у 84% женщин, у 16% женщин она атрофирована [3]. Размер G-точки варьируется в зависи-мости от индивидуальных особенностей женщины. Мануальное воздействие на эту точку может доставить женщине приятные ощущения и довести ее до оргазма. При стимуляции диаметр точки G может уве-личиваться от 0,75 до 3 см. У некоторых женщин стимуляция этой точки вызывает позывы на мочеиспускание.

3. ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯАНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИУ ЖЕНЩИН

Со временем наружные половые органы, как и весь организм в целом, подвергаются выраженным инволюционным изменени-ям [4]. Они происходят постепенно, свя-заны чаще всего с дефицитом эстрогенов в период менопаузы, а также с функцио-нальным состоянием яичников и общим статусом организма. Изменения захваты-вают все отделы репродуктивной системы. Меняется и внешний вид половых органов (рис. 4).

Рис. 4. Женские наружные половые органы с явлениями возрастной атрофии

В молодом возрасте большие половые губы плотно прикреплены к подлежаще-му периосту за счет жестких перегородок поверхностной фасции. Клитор и препу-циальная кожа имеют небольшой размер, окружены малыми половыми губами розо-ватого цвета, которые скрыты за больши-ми половыми губами. С одной стороны, это препятствует проникновению инфек-ции во влагалище, с другой, - поддержи-вает температурный режим, препятствуя проникновению холодного воздуха.

В половозрелом возрасте малые поло-вые губы начинают несколько выступать над большими и приобретают выраженную пигментацию. Препуциальная кожа разрас-тается и полностью закрывает клитор. Бе-ременность и увеличение массы тела могут вести к появлению жировых накоплений и ослаблению поверхностной фасциальной системы, что, в свою очередь, приводит к

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ X №4 2011

перинеальному птозу (опущению) тканей.С возрастом перинеальный птоз прогрес-сирует, одновременно происходит потеря подкожного жира [4]. Кожа больших по-ловых губ истончается, становится атро-фичной. Малые половые губы, имеющие у женщин репродуктивного возраста длину 4-5 см, уменьшаются до 1,5 см, а иногда полностью исчезают. Клитор уменьшает-ся, снижается его чувствительность, за-пустевает дорсальная артерия клитора (a. dorsalis clitoridis).

Большие изменения претерпевают пред-дверие и стенки влагалища. Ткани влага-лища теряют свой тонус и упругость, осо-бенно у многократно рожавших женщин, Складчатость его стенок уменьшается, они становятся гладкими, плотными, ме-нее эластичными, легко раздражаются. С уменьшением выработки эстрогенов эпите-лий влагалища истончается, исчезает при-сущая ему прежде способность выделять собственную смазку. Это часто приво¬дит к развитию неинфекционного хроническо-го воспаления, которое получило в меди-цине специальное название - «атрофичес-кий вагинит». Влагалище становится легко ранимым, предрасположено к появлению кровотечений и болей, в том числе после полового сношения, снижается его имму-нитет к инфекции и болезнетворным мик-роорганизмам. Половая жизнь становится затруднительной, а иногда и вовсе невоз-можной.

После наступления менопаузы выражен-ные атрофические изменения происходят также и в стенках мочевого пузыря и мо-чеиспускательного канала. Это приводит к нарушению функции мочевой системы, недержанию мочи при физическом напря-жении, иногда даже просто при кашле.

Эстетические и функциональные не-достатки интимной зоны мешают личной жизни человека, не дают ему возможности полноценно реализоваться в сексуальной сфере [5]. Нестандартное строение поло-вых органов может быть чревато и заболе-ваниями урогенитальной сферы. Вот поче-му с момента вхождения в медицинскую практику методов интимной контурной пластики, предназначенных для коррекции формы половых органов, они вызывают устойчивый интерес как врачей, так и па-циентов. Таким образом, методы и средс-

тва, применяемые в эстетической космето-логии, сегодня нашли свое применение и при коррекции половых органов.

4. БЕЗОПЕРАЦИОННАЯ ИНТИМНАЯ ПЛАСТИКА

Наиболее современным методом интимной пластики, проводимой в целях коррекции ано¬генитальной области, является введе-ние геля гиалуроновой кислоты, создан-ного специально для этой области тела и использующегося в Европе с 2007 года.Основные критерии выбора препарата -максимальная эффективность и клини-чески доказанная безопасность. Материал должен соответствовать следующим требо-ваниям: не вызывать местной воспалитель-ной реакции, не оказывать токсического и канцерогенного действия на окружающие ткани и организм в целом, не обладать цитотоксическим действием, не создавать условия для инфицирования, оставаться функционально активным в течение пре-дусмотренного срока жизни в ткани.

А. Филлеры на основе гиалуроновойкислоты как материал выбора

Филлеры на основе гиалуроновой кисло-ты Bellcontour от швейцарского произво-дителя Hyal Inertrade S.A. соответствуют данным требованиям и идеально подходят для контурной пластики лица, тела и даже самых интимных зон.

Номенклатура гиалуроновых гелей Bellcontour включает 6 препаратов, каж-дый из которых имеет свои особенности и области применения, в том числе есть препарат, предназначенный для коррек-ции интимной зоны у женщин и мужчин - увеличения половых губ, клитора, точки G, утолщения пениса (рис. 5).

Каждый препарат линии Bellcontour пред-ставляет собой стерильный апирогенный бесцветный (прозрачный) вязкоэластичный изотонический гель, содержащий гиалуро-новую кислоту неживотного происхожде-ния, стабилизированную BDDE - самым безопасным агентом для сшивки молекул гиалуроновой кислоты. В отличие от фил-леров предыдущего поколения Bellcontour изготавливается по методу СРМ

Рис. 5. Номенклатура и характеристика препара-тов Bellcontour (Hyal Inertrade S.A., Швейцария)

(Cohensive Polydensified Matrix) 3D matrix, что позволяет учитывать индивидуальные особенности кожи и мягких тканей паци-ента, создавать естественный объем, обес-печивает максимально длительный эф-фект.

Для интимной контурной пластики у мужчин и женщин предназначен препарат Bellcontour Gvisc. Он позволяет успешно работать с теми зонами, где ранее нехи-рургическая коррекция была невозмож-ной. Препарат легко вводится, хорошо распределяется в тканях, эффективно ком-пенсирует объем, обеспечивает продолжи-тельный результат, содержит ГК неживот-ного происхождения, полученную методом биоферментации, что практически исклю-чает вероятность развития аллергических реакций.

Bellcontour Gvisc может быть использо-ван в целях увеличения точки G, клитора, объема больших и малых половых губ, а также увлажнения преддверия влагалища, клитора, мантии клитора. Выпускается в шприцах для однократного использования

Рис. 6. Увеличение головки клитора. Вид до (а) и после манипуляции (б)

вместимостью 0,8 мл, упакованных в блис-теры, которые гарантируют сохранность и абсолютную стерильность средства.

Б. Техника выполнения процедуры

Процедура интимной контурной пластики проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией (без седации) - при-меняется анестезирующий гель местного действия Mesonumb и 10%-ный спрей с лидокаином. Минимальное время экспо-зиции геля Mesonumb составляет 20-40 ми-нут, доза наносимого препарата зависит от показаний и площади анестезируемой по-верхности. Одна доза спрея содержит 4,8 г лидокаина. Обычно бывает достаточно 1-3 распылений (максимальная доза - 40 рас-иылений/70 кг массы тела). Длительность процедуры около 30 минут.Гиалуроновая кислота со временем биоде-градирует, поэтому повторение процедуры рекомендуется в среднем через год.

Клиторопластика

Клиторопластика заключается в реконс-трукции клитора у тех женщин, у которых он полностью покрыт кожным лоскутом -

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ X №4 2011

«капюшоном», что затрудняет достижение женщиной клиторического оргазма. Де-фект может быть результатом возрастной атрофии либо механического воздействия - родов или травмы. Техника клитороп-ластики состоит в наполнении головки и кармана клитора гиалуроновой кислотой в целях увеличения объема и усиления чувствительности самого клитора, а также увлажнения и укрепления его капюшона (рис. 6, 7).

Рис. 7. Увлажнение и укрепление капюшона клитора. Вид до (а) и после манипуляции (б)

Препарат вводится в мягкие ткани под уз-дечку клитора в количестве 0,1-0,3 мл за один «шаг», используется игла 25-27 G, техника введения - болюсная. Для структу-рирования ткани капюшона клитора пре-парат предпочтительно вводить линейно-ретроградной техникой, глубина введения - субдермально, объем - 0,2-0,4 мл за один «шаг», размер иглы 25-27 G.

Коррекция объема больших половых губДругой вид контурной пластики применя-ется при липодистрофии больших половых

губ.

Рис 8. Увеличение больших половых губ. Вид до (а) и после манипуляции (б)

В норме большие половые губы при-крывают малые. Это способствует, прежде всего, уменьшению риска проникновения во влагалище инфекции и поддержания температурного режима гениталий.

При липодистрофии больших половых губ, потере объема тканей, процедура кор-рекции подразумевает введение филлера «пирамидальной» или «линейной» техни-кой (рис. 8).

Выбор техники инъецирования зависит от степени выраженности липодистрофии, а проще - от того, в какой области половых губ выполняется инъекция. При работе в верхней их трети, там, где большие поло-вые губы более «полные», филлер вводят «пирамидальной» техникой, игла 27 G.

В нижней их трети, там, где большие половые губы более «худые», используют «линейную» технику и технику «рельсы» (по 1-3 параллельным линиям на всю дли-ну иглы), игла 27 G. В обоих случаях объем вводимого препарата на 1 «шаг» составляет от 0,1 до 0,4 мл.

Рис. 9. Аугментация точки G. Вид до (а) и пос-ле манипуляции (б)

Минимальный общий объем препарата при коррекции больших половых губ - 0,8 мл, предполагаемый максимальный - 4,0 мл.

Аугментация точки GУвеличение, или аугментация, точки G

- достаточно востребованная (23% обраще-ний) процедура, которая также проводится под местной анестезией. В область точки G и пространство между стенкой влагалища и уретрой в подслизистый слой вводится гель гиалуроновой кислоты болюсной, ли-нейно-ретроградной или «веерной» техни-кой. Объем вводимого препарата - 0,5-3,0 мл, игла - 25-27 G.

В результате происходит не только уве-личение точки G, но и некоторое умень-шение объема влагалища, что особенно хорошо заметно во время полового кон-такта, в момент образования так называе-мой «оргастической манжетки» (рис. 9).

После вмешательства точка G становит-ся самой выступающей частью передней стенки влагалища, более доступной для тактильного воздействия, что увеличивает

ее чувствительность и тем самым улучшает интимную жизнь. Введение геля в область точки G позволяет также уменьшить ги-перподвижность уретры - основную при-чину недержания мочи, возникаю¬щего вследствие инволюционного изменения ее тканей. Таким образом, данная процедура может решить сразу две серьезные пробле-мы.

Ткани наружных половых органов жен-щины очень хорошо снабжаются кровью, поэтому заживление после таких процедур происходит без образования видимых руб-цов. Во время восстановительного периода, а это в среднем 2-3 дня после процедуры, активная половая жизнь не рекомендуется.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 5 лет обращаемость паци-ентов по поводу коррекции аногениталь-ной области увеличилась, по нашим дан-ным, примерно в 3 раза, что, несомненно, говорит о результативности обсуждаемого метода и его востребованности (рис. 10).

При этом наиболее популярными про-цедурами этого направления коррекции были: увеличение точки G, клитора, объ-ема больших и малых половых губ, а также увлажнение преддверия влагалища, клито-ра и мантии клитора (рис. 11).Все эти виды коррекции можно выполнять как в рамках одной комплексной процеду-ры, так и в виде отдельной, желаемой па-циентом манипуляции. Например, можно произвести только коррекцию по воспол-нению объема больших или малых поло-вых губ или увеличение точки G.

Рис. 10. Динамика обращаемости пациентов за коррекцией инволюционных изменений кожи тела за 2005-2010 годы (по данным «Профессорской клиникиЮцковских» )

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ X №4 2011

Рис. 11. Основные виды коррекции инволюцион-ных изменений аногенитальной области в 2005-2010 годах (по данным «Профессорской клиники Юцковских» )

Еще один интересный статистический по-казатель - повторная обращаемость паци-ентов за данными процедурами (рис. 12).

Рис. 12. Первичная и повторная обращаемость пациентов по поводу коррекции аногенитальной области в 2005-2010 годах (по данным «Профессорской клиники Юцковских»)

Мы считаем, что стабильно высокий про-цент первичной обращаемости говорит о заинтересованности пациентов и востребо-ванности услуги. В то же время стабильно положительная динамика повторной обра-щаемости подтверждает удовлетворенность пациентов результатами проведенных про-цедур (рис. 13).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Главный результат коррекции инволюци-онных изменений аногенитальной области препаратами гиалуроновой кислоты - от-сутствие разочарования и ограничений в сексуальной жизни, улучшение качества жизни пациента в любом возрасте.

Рис. 13. Комплексная коррекция наружных половых органов женщины. Вид до (а) и после процедуры (б)

Литература1. Гундаров ПА. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. -М.: Эдиториал УРСС, 2001. С. 80-81.2. Синельников РД, Синельников ЯР, Синельников АЯ. Атлас анатомии человека. Т. 2. Учение о внутренностях и эндокринных железах. -М.: Новая волна, 2007. С. 187-212.3. Мастере У, Джонсон В, Колодни Р. Основы сексологии. Гл. 1. Общий взгляд на проблему сексуальности. -М.:Мир, 1998. С. 6-35.4. Ярыгин ВН, Мелентьев АС. Руководство по геронто-логии и гериатрии. Т. 4. Ч. 14. Гинекологические заболева-ния. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. С. 463-465.5. Мастере У, Джонсон В, Колодни Р, Основы сексологии. Гл. 10. Сексуальность взрослого человека. - М.: Мир, 1998. С. 423-429.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ X №4 2011