Хроническая болезнь почек. можно ли остановить прогрессирование? 2010.Часть 2

Хроническая болезнь почек: Хроническая болезнь почек: можно ли остановить можно ли остановить прогрессирование?прогрессирование?

М.Ю. ШвецовМ.Ю. Швецовведущий научный сотрудник, ведущий научный сотрудник,

к.м.н.к.м.н.

Первый Московский Первый Московский государственный медицинский государственный медицинский

университет имуниверситет им.. И.М. СеченоваИ.М. Сеченова

«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г

Часть II

Первичное Первичное повреждение повреждение

почекпочек

НефросклерозНефросклероз

ГипертонияГипертония

ПротеинурияПротеинурия

Клеточно-Клеточно-молекулярные молекулярные

механизмымеханизмы

Дальнейшее Дальнейшее усугубление усугубление гипертонии и гипертонии и

обменных обменных нарушений. нарушений.

АнемияАнемия

Функцио-Функцио-нальная нальная

перегрузка перегрузка еще не еще не

повреж-повреж-денной денной

почечной почечной тканиткани















Факторы Факторы самозащитысамозащиты

Факторы, повреждающие почкиФакторы, повреждающие почки

Нарушения обмена веществОжирениеПовышенный сахарПовышеный холестерин и триглицеридыВысокая мочевая кислота крови

Артериальная гипертония

Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение

ТабакокурениеУпотребление наркотиковЗлоупотребление алкоголемЗлоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)Злоупотребление пищевыми добавкамиПрофессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами

Малоподвижный образ жизни

Инфекции

Факторы, повреждающие почкиФакторы, повреждающие почки

Нарушения обмена веществОжирениеПовышенный сахарПовышеный холестерин и триглицеридыВысокая мочевая кислота крови

Артериальная гипертония

Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение

ТабакокурениеУпотребление наркотиковЗлоупотребление алкоголемЗлоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)Злоупотребление пищевыми добавкамиПрофессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами

Малоподвижный образ жизни

Инфекции
















Экспериментальная модель Экспериментальная модель субтотальная (5/6) нефрэктомиясубтотальная (5/6) нефрэктомия

Исходно – нормальный креатинин, несмотря на удаление 5/6 ткани почек

Отдаленные последствия:• Появление белка в

моче• Рост АД• Рост креатинина• При морфологическом

исследовании – склероз исходно неповрежденной ткани
















Диета у пациентов с ХБПДиета у пациентов с ХБП

ЗАДАЧИЗАДАЧИОбеспечение достаточного поступления в Обеспечение достаточного поступления в

организм калорий (организм калорий (>>35 ккал/кг в.т.), витаминов, 35 ккал/кг в.т.), витаминов,

белка и др. жизненно необходимых веществбелка и др. жизненно необходимых веществ

Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с

целью торможения прогрессирования ХПНцелью торможения прогрессирования ХПН

Коррекция нарушений водно-солевого (задержка Коррекция нарушений водно-солевого (задержка

натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного

и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена,

метаболического ацидозаметаболического ацидоза

Низкобелковая диета при ХБП Низкобелковая диета при ХБП 0,6-0,8 г/кг в.т.0,6-0,8 г/кг в.т.

ДостоинстваДостоинства– умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет)умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет)– уменьшение гиперфильтрацииуменьшение гиперфильтрации– снижение системного АД, повышение эффективности снижение системного АД, повышение эффективности

антигипертензивных препаратовантигипертензивных препаратов– уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение

уремической интоксикации, риска осложнений уремической интоксикации, риска осложнений гиперурикемиигиперурикемии

– коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного гиперпаратиреоидизмагиперпаратиреоидизма

– профилактика метаболического ацидозапрофилактика метаболического ацидоза– уменьшение поступления калия и натрияуменьшение поступления калия и натрия– коррекция липидных нарушенийкоррекция липидных нарушений

НедостаткиНедостатки– риск развития синдрома нарушенного питания (риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)mal nutrition)

ДиетаДиета– строгое ограничение натриястрогое ограничение натрия– коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение

животных жиров и высококалорийных продуктов)животных жиров и высококалорийных продуктов)– коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и

субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него)винограда и продуктов из него)

– коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад)шоколад)

– коррекция фосфорно-кальциевого обменакоррекция фосфорно-кальциевого обмена– показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи,

фрукты)фрукты)

Дозированные физические нагрузкиДозированные физические нагрузки – не менее 30 минут 3 раза в неделюне менее 30 минут 3 раза в неделю

Устранение избыточного весаУстранение избыточного весаИсключение вредных привычекИсключение вредных привычекПравильный режим дняПравильный режим дняУстранение психотравмирующих факторов, Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.аутотренинг и др.

8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ВАШИ ПОЧКИ:

1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей

2. Пить больше жидкости, 2-3 литра

3. Контролировать вес

4. Регулярно заниматься физкультурой 15-30 минут в день

5. Не курить

6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами не увлекаться пищевыми добавками

7. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног

8. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами

Основные группы препаратов, применяемых Основные группы препаратов, применяемых для воздействия на неиммунные механизмы для воздействия на неиммунные механизмы

прогрессирования нефросклерозапрогрессирования нефросклероза

Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ

Блокаторы ангиотензиновых рецепторовБлокаторы ангиотензиновых рецепторов

Антагонисты кальцияАнтагонисты кальция

Другие антигипертензивные препаратыДругие антигипертензивные препараты

СтатиныСтатины

АнтикоагулянтыАнтикоагулянты

АнтиагрегантыАнтиагреганты

АнтиоксидантыАнтиоксиданты

Основные факторы прогрессирования Основные факторы прогрессирования нефросклероза: ключевая роль ренин-нефросклероза: ключевая роль ренин-

ангиотензиновой системы (РАС) ангиотензиновой системы (РАС)

Ишемия тубулоинтерстиция

Клубочковаягипертония

Протеинурическое повреждение/ремоделирование

Активация Активация РАСРАС

† p < 0.01 vs baseline* p = 0.002 vs placebo

† *

*

*

*

Исследование REIN

The GISEN Group. Lancet 1997;349:1857-1863.

*

†

Stratum 2

Влияние рамиприла на протеинурию

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов –

обоюдоострый меч• Эффективные средства лечения

– артериальной гипертонии

– сердечной недостаточности

– постинфарктного кардиосклероза

– диабетической нефропатии

– «недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией

• Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек

• Тормозят прогрессирование атеросклероза

• Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность

• При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:

– острую почечную недостаточность

– повышение калия

– резкое падение артериального давления

• Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом

и ХПНи ХПН

Препараты выбора – ингибиторы АПФ с Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведенияпреимущественно печеночным путем выведения

За несколько дней до первого назначения ингибитора За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФАПФ– отменить НПВП и мочегонныеотменить НПВП и мочегонные

– определить исходный уровень калия и креатинина кровиопределить исходный уровень калия и креатинина крови

Начинать с минимальной дозы с последующим Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием дозмедленным титрованием доз

Тщательный мониторинг Тщательный мониторинг – АД (по возможности – суточное автоматическое АД (по возможности – суточное автоматическое

мониторирование)мониторирование)

– креатинина и калия (через 5-7 дней от начала креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

Влияние Na на антипротеинурическое Влияние Na на антипротеинурическое

действие лизиноприладействие лизиноприла

P. de Jong et al., 1992

Пр

оте

ин

ур

ия

, г/с

ут

АД

ср

. ди

н.,

мм

рт.

ст.

Принципы нефропротективной терапииПринципы нефропротективной терапии

Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение или полное устранение протеинурии/микроальбуминуриипротеинурии/микроальбуминурии

110/70110/70≤≤АДАД<130<130/80 мм рт.ст./80 мм рт.ст.

Холестерин Холестерин << 5,2 ммоль/л 5,2 ммоль/л ХС ЛПНП ХС ЛПНП << 2 ммоль/л 2 ммоль/л ХС общ./ЛПВП ХС общ./ЛПВП << 4 4

HbA1c HbA1c ≤≤ 7% 7%

ИМТ 18,5-24,9 кг/мИМТ 18,5-24,9 кг/м22

Объем талии (м/ж) Объем талии (м/ж) <102<102 / 88 / 88Альбумин крови Альбумин крови >>35 г/л35 г/л

Гемоглобин 110-120 г/лГемоглобин 110-120 г/лнасыщение трансферрина насыщение трансферрина >>20%20%ферритинферритин > >100 нг/мл100 нг/мл

Кальций 2,2-2,5 ммоль/лКальций 2,2-2,5 ммоль/лФосфор 0,75-1,4 ммоль/лФосфор 0,75-1,4 ммоль/л

Бикарбонат Бикарбонат >22>22 ммоль/л ммоль/л

Препараты, подавляющие РААС

Другие антигипертензивные

Статины

Диета: 35 ккал/кгСоль менее 5 г

Белок 0,6-0,8 г/кгОтказ от курения

Ограничение НПВП

Карбонат кальцияВитамин Д3

КальцимиметикиПр-ты, связывающие фосфор

Стимуляторы эритропоэзаПрепараты железа

Дневной стационар

Система оказания нефрологической помощи населениюСистема оказания нефрологической помощи населению

Нефрологическое отделение

Региональный центр диализа и трансплантации

Консультативный кабинет амбулаторного

наблюдения

Главный нефролог

Головная региональная нефрологическая служба

Межрайонная нефрологическая служба

Отделение интенсивной нефрологии

Кабинеты нефролога в межрайонных диагностических

центрах

Кабинеты нефролога в кардио- и

эндокринологических диспансерах

Непрофильные отделения ОКБ

Государственный диализный центрКонсультант-

нефролог

Автономные центры амбулаторного

диализаВзаимодействие с первичным звеном здравоохранения

Взаимодействие с кардиологической и эндокринологической службами

ОКБ

ЦРБ

Сл

ужб

а не

отл

ожно

й по

мощ

и

ПредложенияПредложения

Необходимо создать единую систему помощи Необходимо создать единую систему помощи пациентам ХБП, начиная с ранних стадий и пациентам ХБП, начиная с ранних стадий и включая заместительную терапиювключая заместительную терапиюУвеличение числа диализных центров в 4-6 Увеличение числа диализных центров в 4-6 раз, создание центров трансплантации почки раз, создание центров трансплантации почки в каждом крупном субъекте РФв каждом крупном субъекте РФСохранение и увеличение числа Сохранение и увеличение числа нефрологических стационаровнефрологических стационаровСоздание системы амбулаторно-Создание системы амбулаторно-консультативной помощиконсультативной помощиСОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ПАЦИЕНТОВ С ХБППАЦИЕНТОВ С ХБП

Health & Medicine

Хроническая болезнь почек. можно ли остановить прогрессирование? 2010.Часть 2