КТ головного мозку

• Комп'ютерна томографія, з'явилась в променевій діагностиці в 70-і роки минулого сторіччя і досягла широкого впровадження в параклінічну діагностику в 80-і.

• У наш час це важлива складова частина амбулаторної і стаціонарної медичної допомоги.

• Показання до її проведення визначає широкий круг лікарів багатьох спеціальностей.

• Технічні достоїнства спіральної KT і об'ємної реконструкції відкривають нові перспективи медичної візуалізації.

Загальні принципи КТ

• Комп'ютерна томографія - це особливий вид рентгенологічного дослідження, яке проводиться за допомогою непрямого виміру послаблення або загасання рентгенівських променів з різних положень, навколо обстежуваного пацієнта.

• Більшість КТ-сканерів працюють за принципом постійного обертання з віялоподібним розходженням променів .

• При цьому рентгенівська трубка і детектор жорстко спарені, а їх ротаційні рухи навколо сканованої ділянки відбуваються одночасно з випусканням і уловлюванням рентгенівського випромінювання.

• Таким чином, рентгенівські промені, проходячи через пацієнта, доходять до детекторів, розташованих на протилежній стороні.

• Спіральна КТ з багаторядним розташуванням детекторів (мультиспіральна КТ).

• Комп'ютерні томографи з багаторядним розташуванням детекторів відносяться до самого останнього покоління сканерів.

• Навпроти рентгенівської трубки розташовується не один, а

• декілька рядів детекторів. • Це дає можливість значно скоротити час

дослідження і поліпшити контрастний дозвіл, що • дозволяє, наприклад, чіткіше візуалізувати

контрастовані кровоносні судини.

• Усі зображення на КТ-знімках відповідають відтінкам сірої шкали.

• Повітря або газ, незалежно, де вони знаходяться - чорні; кістки - білі.

• Відтінки інших органів, тканин і ділянок патологічних змін варіюють у відтінках сірої шкали між цими двома крайнощами.

• Крім того, патологічні зміни, такі як метастази, можуть мати на зображенні свої специфічні особливості.

• Повітря (чорне) • Жир, ліквор (майже чорний)

• М'язи (темно-сірі) • Кістка (біла)

• Кровоносні судини (світло-сірі)

• Підшлункова, слинові залози

• Паренхіма великих органів (середньо-сірий)

Кт головного мозку

• Ширина шлуночків і поверхневого САП поступово збільшується з віком.

• Оскільки головний мозок дитини заповнює порожнину черепа цілком, зовнішній САП ледве візуалізується.

• З віком борозни розширюються, і СМР стає помітнішою між корою головного мозку і склепінням черепа.

• У деяких пацієнтів це фізіологічне зменшення об'єму кори особливе помітно в лобових долях.

• Простір між ними і лобовою кісткою стає досить великим.

• Ця так звана лобова «інволюція головного мозку" не повинна помилково вважатися патологічною атрофією мозку або природженою мікроцефалією.

• Якщо КТ-сканування, зображене на малюнку було виконане літньому пацієнтові, дослідник повинен був би разцінити згладжені звивини, як дифузний набряк головного мозку.

• Перш ніж ставити діагноз набряку чи атрофії головного мозку, ви завжди повинні звернути увагу на вік пацієнта.

Гіперостоз лобової кістки (синдром Стюарта-Морела)

• Є варіантом норми і характерний для пацієнток середнього віку.

• Внутрішня поверхня лобової кістки потовщена, іноді має хвилястий контур.

• У сумнівних випадках кісткове вікно допоможе вам відрізнити нормальну губчасту структуру кістки від злоякісної інфільтрації.

• Неповне злиття прозорої перетинки як особливість розвитку, може привести до формування так званої кісти прозорої перетинки.

• Зазвичай до процесу залучається тільки частина перетинки, яка розташована між передніми рогами бічних шлуночків.

• Рідше киста поширюється на• весь простір до задніх рогів

• Одно з найбільш важливих правил інтерпретації КТ-зображень – завжди зіставляти декілька сусідніх зрізів.

• Якщо голова пацієнта під час сканування навіть трохи нахилена, то, наприклад, один бічний шлуночок(133) може визначатися на зрізі(dS), а протилежний не потрапляти в нього.

• При цьому на зображенні видно тільки його верхній полюс.

• У зв'язку з тим, що верхній полюс шлуночку займає не усю товщину зрізу, його зображення стає нечітким, щільність знижується, і його можна помилково прийняти за область інсульту.

• При зпівставленні цього зрізу з нижче розташованим ситуація проясняєтся, оскільки явно визначається асиметрія контура бічних шлуночків.

Травматичні крововиливи

• Прямий наслідок травми черепа - забій мозку, який супроводжується крововиливом.

• Гострий крововилив (8) виглядає як зона підвищеної щільності з набряком навколишніх тканин (180) і зміщенням розташованих рядом структур мозку.

• У пацієнтів з анемією гематома виглядає менш щільною і навіть може бути ізоденсна (одинакової щільності) нормальній тканини мозку.

• Якщо ушкодження судинної стінки виникає повторно через зниження перфузії внаслідок набряку ділянки мозку, ознаки крововиливу можуть не визначатись протягом декількох годин або, значно рідше, днів після травми черепа.

• Отже, КГ голови, виконана відразу після травми черепа і не показуюча яких-небудь патологічних змін, не дозволяє виключити розвиток внутрішньочерепного крововиливу надалі.

• Тому при погіршані стану пацієнта повинно бути виконано повторне сканування.

• Після повного розсмоктування гематоми визначається чітко обкреслений дефект з щільністю, рівною (ізоденсною) СМР (132).

• Забій головного мозку часто призводить до виникнення епідурального, субдурального або субарахноідального крововиливу з можливим розповсюдженням в шлуночки (мал. 55.1а).

• Ускладненням подібного поширення, як і САК, являється порушення циркуляції СМР через обструкцію пахіонових грануляцій (павутинової оболонки), отворів Монро або IV - гo шлуночку.

• В результаті може виникнути гідроцефалія з підвищенням внутрішньочерепного тиску і транстенторіальним уклиненням мозку.

• Епідуральна і субдуральна гематоми також можуть призводити до значного зміщення тканин мозку і серединних структур.

• Дуже часто це є причиною обструкції протилежного отвору Монро і, відповідно, одностороннього розширення бічного шлуночка мозку на стороні, протилежній кровотечі.

Диференціальна діагностика різних типів внутрішньочерепних крововиливів.

Тип крововиливу Основні ознаки

САК Замість гіподенсної СМР в САП або базальних цистернах визначається гіперденсна кров

Субдуральна гематома

Гостра гематома: гіперденсна кров прилягає до внутрішньої поверхні склепіння черепа, має місяцеподібний вигляд угнутістю у напрямі гемисфери, супроводжується набряком прилеглої тканини мозку і може поширюватися за межі швів черепа

Епідуральна гематома

Кров зазвичай гіперденсна, зрідка з явищами седиментації, прилежит до внутрішньої поверхні склепіння черепа, має двоопуклу, еліпсоїдну форму і не поширюється за межі швів

• Якщо крововилив поширюється в порожнину шлуночків, фізіологічні звапнення судинних сплетень (123) в бічних (133) і III -му шлуночках, повідці епіталамусу і шишковидній залозі необхідно відрізняти від свіжих гіперденсних кров'яних згустків (8). Зверніть увагу на набряк (180), оточуючий крововилив.

• При виконанні КТ-дослідження в положенні пацієнта лежачи на спині, може визначатися горизонтальний рівень крові в задніх рогах бічних шлуночків внаслідок седиментації

• Якщо шлуночки розширені, у пацієнта існує реальна небезпека транстенторіального уклинення.

• У цього хворого III -й шлуночок повністю заповнений згустками крові, обидва бічні шлуночки розширені, а ліквор розповсюджується паравентрикулярно в білу речовину.

• Крім того, на нижньому зрізі цього пацієнта в САП визначається САК.

Субарахноїдальний крововилив (САК)

• Обструктивна гідроцефалія, викликана САК (цифра 8 на мал), легко визначається по розширенню скроневих рогів (133) бічних шлуночків.

• У таких випадках важливо оцінити ширину САП і звернути увагу на звивини мозку – відсутність чіткості вказує на дифузний набряк головного мозку.

• У представленого пацієнта ширина сільвієвої борозни і САП нормальна, тому гострого набряку (поки що) немає.

• Оскільки у дітей дуже вузький САП, наявність САК можна не помітити.

• Єдиною ознакою є невелика зона підвищеної щільності, яка прилягає до серпа (130).

• У дорослих невелике САК виглядає як обмежена зона підвищеної щільності (8 на мал.).

• У пацієнта в даному прикладі крововилив був не настільки масивним, щоб викликати зміщення структур мозку.

Субдуральна гематома

• Кровотеча в субдуральний простір виникає в результаті:– забою мозку, – ушкодження судин м'якої мозкової

оболонки або – розриву еміссарних вен.

• Спочатку гематома виглядає як протяжна структура підвищеної щільності, розташована уздовж внутрішнього краю склепіння черепа (8 на мал.).

• На відміну від епідуральної гематоми, її контури зазвичай нерівні і злегка увігнуті з боку прилеглої півкулі головного мозку.

• Цей тип внутрішньочерепної кровотечі не обмежується швами черепа і може поширюватися уздовж усієї поверхні півкулі.

• Субдуральна гематома може викликати помітне зміщення структур головного мозку, привести до порушення циркуляції ліквору і вклинення стовбура мозку в тенторіальну вирізку.

• Тому для вибору подальшої тактики лікування не так важливо встановити характер гематоми (субдуральна або епідуральна), як визначити величину (розміри) крововиливу.

• Гематоми зі схильністю до поширення, особливо при загрозі набряку мозку, мають бути видалені хірургічним шляхом.

• Хронічна субдуральна гематома (8 на мал.) виглядає однорідною зоною зниженої щільності або неоднорідною зоною з седиментацією крові.

• Особливо небезпечні невеликі венозні кровотечі у зв'язку з наявністю у пацієнта безсимптомного періоду і поступового розвитку сомноленції - аж до коми.

• Тому пацієнт з травмою черепа і підозрою на кровотечу повинен завжди знаходитися під спостереженням, щоб можна було вчасно помітити погіршення стану.

Епідуральні гематоми

• Кровотечі в епідуральний простір зазвичай виникають внаслідок ушкодження середньої менінгеальної артерії і рідко - з венозних синусів або пахіонових тілець (грануляцій).

• Найчастіше їх можна виявити в скронево-тім'яній ділянці або задній черепній ямці, де існує небезпека вклинення мигдалин мозочка.

• Артеріальна кровотеча відшаровує тверду мозкову оболонку від внутрішньої поверхні склепіння черепа і візуалізується на зрізі у вигляді двоопуклої зони підвищеної щільності з рівним краєм з боку прилеглої півкулі.

• Гематома не поширюється за межі швів між лобовою, скроневою, тім'яною або потиличною кістками.

• При виникненні малих епідуральних гематом (8) двоопукла форма чітко не визначається, і в цьому випадку її важко відрізнити від субдуральної гематоми.

• Важливо розрізняти закритий перелом склепіння черепа з непошкодженою твердою мозковою оболонкою і відкритий перелом черепа з ризиком вторинної інфекції.

• Характерна ознака відкритого перелому черепа - присутність в порожнині черепа бульбашок повітря (4), які вказують на наявність сполучення між внутрішньочерепним простором і зовнішнім середовищем або біляносовими пазухами.

• На мал. візуалізуються гіперденсні гематоми (8) з двох сторін. • Хоча гематома ліворуч більша, ніж справа, в даному випадку

відзначається зміщення серединної лінії вліво за рахунок правостороннього перифокального набряку (ліва сторона на мал.).

Контроль знань

• Опишіть патологічні зміни на КТ-томограмі

На зображенні можна знайти декілька типів внутрішньочерепних крововиливів і пов'язаних з ними ускладнень:

• Підшкірний крововилив в лівій лобно-тім'яній області (экстракраніально, ознака травми голови)

• Субдуральна гематома на поверхні правої півкулі, що поширюється до скроневої долі (гіперденсна)

• Набряк правої лобної і тім'яною часток, можливо пов'язаний з епідуральною гематомою

• Ознаки субарахноїдального крововиливу в декількох борознах правої тім'яної долі ближче до серпа

• Гематома здавила правий бічний шлуночок, який практично виявився оклюзованим

• Судинне сплетення, яке визначаеться в лівому бічному шлуночку, без змін

• Серединна лінія зміщена вліво, визначається перивентрикулярний набряк білої речовини правої півкулі

• Можна припустити підвищення внутрішньочерепного тиску (обструкція шлуночку) з ризиком вклинення головного мозку (набряк)

Інсульт

• Поряд з серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, інсульт є однією з найбільш частих причин смерті.

• Тромботична оклюзія мозкової артерії призводить до безповоротного некрозу області її кровопостачання.

• Причинами окклюзії є атеросклеротичні зміни мозкових судин або, рідше, артеріїт.

• Також причиною оклюзії судин мозку може бути емболія з лівих відділів серця і з тромбів на атеросклеротичних бляшках біфуркації загальної сонної артерії.

• Типовим для емболії є наявність невеликих інфарктних зон зниженої щільності, розташованих дифузно в обох півкулях і базальних гангліях.

• У подальшому зони емболії виглядають як маленькі, чітко обкреслені ділянки (180) з щільністю, рівною (ізоденсною) щільності ліквору (132). Їх називають лакунарними інфарктами.

• Подібна дифузне ураження мозку є показанням до дуплексної сонографії або ангіографії, а також ехокардіографії для виключення тромбозу передсердя.

• Пам'ятайте, що при подозрі на інсульт може знадобитися до 30 годин для того, щоб чітко проявився набряк у вигляді зони зниженої щільності, що відрізняється від незміненої тканини мозку.

• Тому КТ-дослідження необхідно повторити, якщо перше сканування не показало патологічних змін навіть за наявності у пацієнта неврологічних симптомів і ці симптомы не купірувалися.

• Купірування симптомів вказує на транзиторну ішемічну атаку(ТІА) - в цьому випадку при КТ немає видимих змін.

• На відміну від ТІА при затяжному оборотному ішемічному неврологічному дефіциті на КТ-зрізах часто визначаються зони набряку зниженої щільності.

• Якщо зона інфаркту відповідає області кровопостачання мозкової артерії, слід думати про оклюзію відповідної кровоносної судини.

• Класичний інфаркт гілок середньої мозкової артерії проявляється зоною ішемічного набряку зниженої щільності.

• У залежності від об'єму ураження, інфаркт може викликати виражений мас-ефект і стати причиною зміщення серединної лінії.

• Інфаркти невеликих розмірів зазвичай не викликають зміщення серединної лінії.

• При порушенні цілісності артеріальної стінки може виникнути кровотеча, яка проявляється ділянками підвищеної щільності, що покривають найближчі звивини.

• КТ-зображення в динаміці без контрастного посилення на малюнку демонструє супутню кровотечу в голівку правого хвостатого ядра і праву лушпину.

• В цьому випадку після інфаркта пройшло 2 тижні: некротична тканина в основному розсмокталася і заміщується ліквором.

Пухлини і метастази

• Хоча диференціальна диагностика інфаркту мозку і внутрішньочерепних крововиливів може бути проведена без використання KР, виявлення метастазів головного мозку значно покращується при в/в застосуванні контрастних препаратів.

• При цьому видно навіть щонайменші зони порушення ГЭБ.

• На зображеннях без контрастного посилення крупні метастази однакової щільності (ізоденсні) з оточуючими тканинами іноді супроводжуються перифокальним набряком (180) і можуть бути хибно прийняті як набряк тканин внаслідок інфаркта.

• Після в/в уведення KР утворення в лівій півкулі (7) стає чітко відмежованим від оточуючих тканин.

• В правій лобовій долі помітна пляма іншого, меншого метастаза,який також супроводжується перифокальним набряком (180).

Після введення KР провести диференціальний діагноз пухлини

головного мозку значно легше.

• На зображенні без контрастного посилення гліобластома в лівій тім'яно-скроневій ділянці з некрозом в центрі пухлини може бути помилково прийнята за інфаркт мозку.

• При контрастному підсиленні з'являється типове для гліобластоми кільцеподібне посилення неправильної форми по краю пухлини. (7 – гліобластома, 181 – некроз, 180 – набряк)

Запальні процеси

• Діагностика запальних процесів часто вимагає використання KР – оскільки ця патологія супровджується порушенням ГЕБ і не завжди чітко видна без підсилення.

• На мал. показана зона набряку на зрізах без посилення у пацієнта з ендокардитом аортального клапана.

• Контрастне посилення підтверджує наявність запального процесу. Бактерійна інфекція аортального клапана стала причиною септичної емболії лівої потиличної долі.

Патологія шийного відділу хребта

• Виростки (мыщелки) потиличної кістки на підставі черепа формують суглоби з атлантом (50а) - єдиним хребцем, що не має тіла. Зуб (50b) аксиса виступає вгору і розташовується усередині атланта, де ззаду фіксується поперечною зв'язкою.

• Ця зв'язка може порватися від раптового різкого удару під час автомобільної аварії.

• Ширина простору між передньою дужкою атланта і зубом не повинна перевищувати 2 мм у дорослих і 4 мм дітей.

• У отворах поперечних відростків (88) шийних хребців проходять хребетні артерії.

Переломи шийних хребців

• Для виключення перелому або розриву зв'язок після травми необхідно оглядати шийні хребці особливо ретельно, щоб уникнути ушкодження спинного мозку при транспортуванні пацієнта.

• перелом (188) правого виростка (160) потиличної кістки і все ще нормальним розташуванням зуба (50b).

Грудний відділ хребта

• Грудні хребці мають декілька парних суглобових поверхонь: на суглобових відростках - верхні і нижні (50d), на тілі - нижні і верхні реброві і на поперечних відростках (50f) в місці з'єднання з горбком ребра (51).

Переломи грудного відділу хребта

• Зміщення відламків встановлюють по лініях перелому (187), які краще видно в кістковому вікні.

• На мал. визначаються два переломи: поперечного відростка (50f) і прилеглого ребра (51).

Поперековий відділ хребта

• Тіла (50) поперекових хребців більші, ніж у грудних, а кут міжхребетних суглобів (50d) менше. Остистий відросток не продовжується настільки каудально, як у грудних хребців. Зріз неизміненого поперекового хребця зазвичай характеризується чітко обкресленою кортикальною пластинкою і гомогенним розташуванням трабекул.

• На рівні диска гіподенсний хрящ (50е) можна побачити нерівномірно оточеним кісткою.

• Це пов'язано з ефектом парціального об'єму через косий переріз диска з частковим попаданням в зріз тіла сусіднього хребця (50).

• Жовта зв'язка (*) проходить від однієї дужки хребця до іншої і іноді може бути видна позаду спинного мозку (мал. 155.1а).

Питання з elex

За даними комп'ютерної томографiї для iнфаркту мозку характерним є:

• Вогнище зниженої щiльностi (гiподенсивна зона)

• Вогнище з нормальним коефiцiєнтом поглинання (нормоденсивна зона)

• Вогнище пiдвищеної щiльностi (гiперденсивна зона)

За даними комп'ютерної томографiї для крововиливу в мозок характерним є:

• Вогнище зниженої щiльностi (гiподенсивна зона)

• Вогнище з нормальним коефiцiєнтом поглинання (нормоденсивна зона)

• Вогнище пiдвищеної щiльностi (гiперденсивна зона)