НЕЙРОСНІД - актуальна проблема сучасної

практичної неврології

• У зв'язку з різноманіттям клінічних проявів СНІДУ, що протікає з ураженням багатьох органів і систем людини, боротьба з цим захворюванням сьогодні стає проблемою міждисциплінарною.

• Особливий інтерес неврологів до цієї проблеми визначається тим, що нервова системи поряд з імунною вражається в саму першу чергу вірусом імунодефіциту людини(ВІЛ), викликаючи первинні, нерідко маніфестні форми клінічних проявів захворювання. • Саме практичний лікар-невролог першим зустрічається з

цією патологією. • Згідно з літературними даними, до 70 % ВІЛ-інфікованих

пацієнтів мають різні неврологічні симптоми, що розвиваються на всіх стадіях захворювання. • При патоморфологічному дослідженні ураження

нервової системи виявляються у 80-90 % померлих від СНІДУ. • У 45 % пацієнтів неврологічні симптоми виступають в

якості ініціальних симптомів Віл-інфекції.

• ВООЗ інформує, що серед інфікованих ВІЛ наростає епідемія прогресуючих психоневрологічних захворювань. • Висока питома вага ураження НС різного рівня при СНІДІ, • залучення НС до патологічного процесу на ранніх стадіях

захворювання • роблять завдання боротьби з неврологічними проявами і

ускладненнями СНІДУ особливо актуальним. • Ось чому знання неврологами основних форм прояву

НЕЙРОСНІДУ сприятиме ранній діагностиці захворювання, своєчасній терапії, що дозволить попередити або хоч би уповільнити прогрес патологічного процесу і не лише продовжити життя хворих, але і зберегти його якість.

Епідеміологія

• Більше 50 млн населення земної кулі, за даними UNAIDS, інфіковані або хворі. • За офіційними даними cероепідеміологічного

моніторингу Українського центру по профілактиці і боротьбі зі СНІДОМ, на 01.08.2006 р. в Україні за період реєстрації випадків Віл-інфекції (з 1987 року) зареєстровані 110 454 тис. ВІЛ-позитивних осіб, у тому числі 14 835 тис. дітей; • 19 757 тис. чоловік хворі на СНІД (в т.ч. дітей - 650 чол.); • кількість померлих від СНІДУ - 95 619 (в т.ч. дітей - 329

чол.). • Щомісячно через мережу спеціалізованих лікувально-

профілактичних установ виявляється більше тисячі нових випадків інфікування

• В той же час у вітчизняній літературі є лише невелика кількість робіт, що описують ураження НС у ВІЛ-інфікованих осіб. • Відсутня чітка інформація з питання первинного

НЕЙРОСНІДУ, що дозволяє практичному лікареві отримати уявлення про сучасний стан реально існуючої проблеми.

• Сьогодні абсолютно очевидно, що Віл-інфекція із стадії безсимптомного носійства перейшла в стадію клінічних проявів і увійшла до наших поліклінік і стаціонарів. • Досвід показав, що ця категорія пацієнтів нині

концентрується не лише в центрах і кабінетах по профілактиці СНІДУ, а все частіше звертається до неврологів поліклінік і при неефективності терапії, що проводиться, госпіталізується в стаціонари з діагнозами:• дисциркуляторної енцефалопатії, • полінейропатії неуточненого генезу, • синдрому розсіяного енцефаломієліту, • інсульту, • прогресуючої мієлопатії, • осередкового ураження головного мозку, • лейкоенцефалопатії та ін.

• На жаль, і до теперішнього часу немає єдиної думки про номенклатуру і класифікацію хвороб ВІЛ-носійства і СНІДУ/НЕЙРОСНІДУ, а отже, немає чітких рекомендацій для практичних лікарів.

• У Міжнародній класифікації 10-го перегляду ураження нервової системи при ВІЛ віднесені до класу "Деякі інфекційні і паразитарні хвороби", блок В20-В24, де в графові • В22.0 передбачено тільки загальне ураження нервової

системи (хвороба, викликана ВІЛ, з проявами енцефалопатії), і до • F02.4(хвороба, викликана ВІЛ, з проявами СНІД-

деменції). • Знання різних клінічних форм захворювання визначає

особливості терапії. • По різноманіттю клінічних форм первинний і

вторинний НЕЙРОСНІД близькі, але етіологічні чинники різні, а отже, і тактика курації подібних хворих різна.

Патогенез СНІДУ і НЕЙРОСНІДУ

•Віл-інфекція - вірусне захворювання, що характеризується прогресуючою деструкцією імунної системи з розвитком синдрому набутого імунодефіциту.

• У життєвому циклі вірусу імунодефіциту людини(ВІЛ) виділяють декілька ключових моментів:

1) прикріплення вірусної частки до лімфоцита людини за допомогою з'єднання глікопротеїдів 41 і 120 вірусу c рецептором CD4 і хемокіновим ко-рецептором (CCR5 і СХСR4);

2) утворення генетичного матеріалу вірусу в результаті дії ферменту ВІЛ-зворотньої транскриптази;

3) вбудовування провірусної ДНК в ДНК людини за допомогою ферменту ВІЛ-інтегрази;

4) формування білків вірусу під дією протеази ВІЛ.

• Віл-інфекція веде до прогресуючої деструкції певної популяції Т-лимфоцитов - лімфоцитів CD4+, які відіграють основну роль у формуванні і підтримці імунної реакції у відповідь організму ВІЛ-інфікованого на ефективному рівні.• Тропізм вірусу визначається наявністю на клітині-

мішені рецептора для цього вірусу. • ВІЛ вражає виключно клітини, які містять СD4-

рецептори.• Ці рецептори мають також:• гліальні клітини мозку (астроцити, олігодендроцити), • клітини чутливих гангліїв, • ендотеліальні клітини судинних сплетень оболонок

головного і спинного мозку і епендими шлуночків.

• У ЦНС і ЦСР є своя імунна система, в якій функціонують три морфологічно і функціонально відмінні системи клітин і речовин, що синтезуються ними. • Перша система представлена лімфоїдними

клітинами ЦСР (Т-, В-клітини і їх субпопуляція; природні кіллерні клітини, моноцити і макрофаги), які і формують імунологічний бар'єр мозку. • Друга система представлена нелімфоїдними

клітинами нервової тканини - клітинами мікроглії і макроглії (астроцити, олігодендроцити). • До третьої системи відносяться гуморальні

чинники, біологічно активні речовини - нейротрансмітери, нейропептиди, цитокіни та ін.

• Основні шляхи проникнення ВІЛ в мозок і ліквор:• гематогенний і • периневральний.

Класифікація

• Згідно з сучасними уявленнями, НЕЙРОСНІД - ця загальна назва різноманітних клінічних форм ураження нервової системи, що розвиваються у пацієнтів з ВІЛ/СНІДОМ.• Ураження нервової системи при Віл-інфекції і СНІДІ може

бути як • первинним (тобто безпосередньо пов'язаним з дією

самого ВІЛ - класичний НЕЙРОСНІД), • так і вторинним (обумовленим опортуністичними

інфекціями і пухлинами, які розвиваються у хворих СНІДОМ в умовах імунодефіциту, - вторинний НЕЙРОСНІД). • На жаль, клінічні прояви ідентичні. • Проте досвід показав, що дуже складно, практично

неможливо провести демаркаційну лінію між цими формами.

• Основними формами первинного НЕЙРОСНІДУ є:• ВІЛ-енцефалопатія, • вакуолярна мієлопатія і • дистальна симетрична сенсорна полінейропатія.

Класифікація неврологічних синдромів при Віл-інфекції

(С.К. Евтушенко, І.М. Деревянко, 1998, 2006)

• 1. Психоневрологічні розлади (умовно обумовлені дією інших етіологічних чинників, умовно не пов'язані з вірусом імунодефіциту людини).

• 1.1. Неврозоподібні розлади, астенодепресивні синдроми, гострі психогенні порушення як реакція на появу відомостей про власну інфікованість ВІЛ. Посилення психоневрологічних проявів у акцентуйованих (преморбідно скомпрометованих) осіб.

• 1.2. Церебральні і периферичні вегетативно-судинні дистонії, епілептичний синдром, лікворно-гіпертензивний синдром, цефалгії, вестибулопатії і рефлекторна пірамідна недостатність, обумовлені перенесеними до моменту інфікування захворюваннями нервової системи (наслідками перинатальної патології, травмами черепа, хребта, менінгітами, енцефалітом та ін.).

• 1.3. Ураженя НС у вигляді енцефалопатій, полінейропатій, ВСД, епілептичного синдрому, ефедронового паркінсонізму і так далі (обумовлені токсичною дією прийому наркотичних речовин, алкоголю та ін. речовинами).• 1.4. Посилення соматичної патології (енцефалопатії і

церебрастенії), обумовлене загостренням хронічних захворювань внутрішніх органів (нирок, печінки, серця).• 1.5. Ятрогенне ураження НС у вигляді енцефалопатії,

полінейропатії, ВСД, епілептичного синдрому і синкопальних нападів, що розвиваються в результаті токсичної дії специфічних препаратів і ряду симптоматичних засобів, використовуваних для лікування клінічних проявів Віл-інфекції.

2. Первинний НЕЙРОСНІД, обумовлений дією самого ВІЛ, без клініко-лабораторних ознак імунодефіциту, симптоматики ураження інших органів і систем. 1. СНІД-деменція(ВІЛ-енцефалопатія).2. Менінгіт (менінгоенцефаліт).3. Васкулярний НЕЙРОСНІД.4. Вакуолярні мієлопатії (висхідний або поперечний мієліт).5. Периферичні нейропатії:

• симетрична, переважно сенсорна, дистальна полінейропатия;• хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХЗДП);• гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія за типом

синдрому Гійєн - Барре;• множинні нейропатії;• параліч Белла;• диплегія лицьових нервів.

6. Енцефаломієлополіневропатії.7. БАС-подібний синдром.8. Персистуюча міалгія.9. Енцефаломіопатія.

3. Вторинний НЕЙРОСНІД, обумовлений розвинутим імунодефіцитом, але внаслідок активації опортуністичних інфекцій. • 1. Прогресуюча багатофокусна

лейкоенцефалопатія з наростаючою деменцією і підкірковими гіперкінезами (паповавірус).• 2. Менінгіти, менінгоенцефаліт (токсоплазмозні,

грибкові, криптококкові, герпетичні, цитомегаловірусні, протозойні, туберкульозні).

• 3. Абсцеси мозку (криптококкоми, туберкулеми, токсоплазмоз та ін.).• 4. Церебральні васкуліти з інфарктами мозку

(токсоплазмоз, герпес, туберкульоз).• 5. Менінгомієліти (герпетичний ВПГ- 2, ЦМВ,

zoster virus).• 6. Полірадикулонейропатія.• 7. Новоутворення ЦНС :• - лімфоми мозку (первинні і вторинні);• - саркома Капоши;• - недиференційовані пухлини.

• Постановка діагнозу "первинний НЕЙРОСНІД" украй важка, оскільки немає специфічних критеріїв діагностики, що дозволяють швидко і точно встановити діагноз. • До того ж клінічні форми і варіанти різноманітні і

часто можуть бути першим і єдиним проявом Віл-інфекції, коли пацієнт може бути не обізнаний про свій ВІЛ-статус або приховує його від невролога.

• При підозрі на ВІЛ-етіологію захворювання, згідно із законодавством України, лікар не може без згоди пацієнта провести обстеження. • В зв'язку з цим потрібна зміна стереотипної поведінки

і певною мірою дискримінаційного відношення медичного персоналу до цієї категорії хворих. • Передусім невролог повинен викликати прихильність

до себе хворого, ретельно зібрати анамнез захворювання, проявивши себе як соматоневролог, уточнивши наявність ГРВІ, що почастішали, бронхітів, фарингітів, рецидивів герпесу (особливо генітального), тривалого субфебрилітету, збільшення лімфовузлів, уточнити, до яких фахівців пацієнт звертався останнім часом, і так далі/

Основні діагностичні критерії різних клінічних форм НЕЙРОСНІДУ.

1. Первинний НЕЙРОСНІД

1.1. ВІЛ-енцефалопатія (СНІД-Д) • Морфологічним субстратом СНІД-Д є первинне

ураження білої речовини великих півкуль запального і демієлінізуючого характеру, переважно в підкіркових структурах, обумовлене багатоосередковим гігантоклітинним енцефалітом і прогресуючою дифузною (багатоосередковою) лейкоенцефалопатією.

Клініко-інструментальні критерії діагностики ВІЛ-енцефалопатії :• Клінічно характерна тріада синдромів:

• інтелектуально-мнестических порушень, • змінених поведінкових реакцій, • рухових розладів, які розвиваються поступово;

• СМР: слабкий лімфоцитарний плеоцитоз (не більше 50 клітин в 1 мкл), помірне підвищення білку (500-1000 мг/л), високий титр антитіл до ВІЛ, причому особливо важливим є більш високий їх вміст в лікворі;

• ЭЭГ: реєструються повільні хвилі в дельта- і тета-діапазоні;• КТ, МРТ: розширення субарахноїдальних просторів і

шлуночків мозку, субкортикальні вогнища в лобових і тім'яних частках і перивентрикулярно, що не накопичують контраст.

• ВІЛ-енцефалопатія на ранніх етапах протікає у вигляді звичайного астенічного синдрому, ларвированої депресії, в окремих випадках можливий розвиток гострого психозу. • Для виявлення її на ранніх етапах необхідно

проводити нейропсихологічне тестування і перфузійну МР-томографію.

1.2. ВІЛ-асоційований менінгіт • Клінічна картина найчастіше стерта, може проявлятися тільки

головним болем гіпертензивно-лікворного характеру. • Протікає під маскою постгрипозного енцефаліту,

мігренеподібного синдрому, церебрального арахноїдиту.• Описані варіанти серозного менінгіту з відсутністю

менінгеальних знаків, єдиним проявом може бути інтенсивний головний біль розпираючого характеру, шум у вухах, запаморочення, болючість при рухах очних яблук.

• Іноді є симптоми інтоксикації у вигляді загального погіршення здоров'я, слабкості, безсоння, дратівливості.

• Діагноз менінгіту встановлюється на підставі поєднання трьох синдромів : 1) загальноінфекційного; 2) оболонковий (менінгеального); 3) запальних змін СМЖ.

• У клінічній картині менінгоенцефаліту разом з ознаками, характерними для менінгіту, визначається чітка осередкова симптоматика, залежна від локалізації патологічного процесу, у вигляді симптомів подразнення (епілептичних припадків) і симптомів випадання (моно- і гемипарезы, афазія, ураження черепних нервів, частіше III, IV, VII, VIII пар).• Особливо характерним є незначний, але стійкий

плеоцитоз в СМР, можливе виділення ВІЛ і антитіл до нього в лікворі, навіть за відсутності їх в крові.

1.3. Васкулярний НЕЙРОСНІД • Сьогодні є досить даних про те, що рецептори CD4

розташовані не лише в клітинах нейроглії, але і ендотеліальні клітини судинних сплетень оболонок мозку і епендими шлуночків на своїй поверхні несуть рецептори CD4, що може призводити до розвитку вірусіндукованого васкуліту головного і спинного мозку.

• в багатьох випадках можна говорити не просто про васкуліт, а про менінговаскулярну продуктивну форму НЕЙРОСНІДУ.

• Тромбоцитопенія, яка нерідко розвивається при СНІДІ, підвищує ризик розвитку інтрацеребральних геморрагій.

• Частота інсультів у ВІЛ-інфікованих і хворих СНІДОМ значно вище, ніж у загальної популяції осіб того ж віку.

• Характерним і найбільш значимим для церебральних васкулітів являється те, що клініка мозкових проявів має хвилеподібний перебіг.

• У більшості випадків повторні ТІА передують інсультам. • Внаслідок множинного ураження судин розвиваються повторні

ішемічні інсульти з появою нових осередкових симптомів. • Геморагічні інсульти виникають несподівано і протікають важко.• При Віл-інфекції найчастіше зустрічаються типові важкі

стовбурові інсульти, для яких характерні симптоми ураження ядер черепних нервів та парези і плегії кінцівок у вигляді альтернуючих синдромів.

• Часто розвиваються крововиливи в мозочок.

Випадок з практики• Хвора У., 31 року, поступила із скаргами на

двоїння в очах, перекіс обличчя, запаморочення, періодичний помірний головний біль. • Місяць тому - епізоди скороминущого двоїння в

очах на тлі головного болю і запаморочення, які проходили самостійно протягом доби. • Потім приєднався перекіс обличчя, диплопія

стала постійною.

• У анамнезі: 3 місяці тому перенесла правосторонню н/дольову пневмонію з повним регресом симптоматики, • в результаті тестування на ВІЛ встановлена ВІЛ-

позитивність. • 1 місяць тому виникла носова кровотеча,

зупинено передньою тампонадою. • Зі слів хворої, епізодично вживає ін'єкційні

наркотики.

• Об'єктивно: блідість шкірних покривів із землистим відтінком, мармуровість шкірних покривів, множинні безболісні синці на шкірі кінцівок різної давності і розмірів. • Периферичні лімфовузли в різних групах дрібні,

до 1 см в діаметрі, тістоватої консистенції. • У нижніх відділах легенів - розсіяні хрипи. • Серце і органи черевної порожнини без клінічної

патології.

• У неврологічному статусі: • лагофтальм справа до 1 см, • слабкість відведення очних яблук в обидві сторони,• крупноразмашистий горизонтальний ністагм з

ротаторним компонентом, вертикальний ністагм. • Сухожильні рефлекси високі, D = S, парезів немає. • У позі Ромберга хиткість, атаксія при ходьбі і

виконанні колінно-п'яткової проби.

• Загальний аналіз крові : ШОЕ до 42 мм/ч, тромбоцитопенія, RW негативна, СD4 - 680 кл/мкл. Очне дно - нормальне.

• Несподівано на тлі інтенсивного головного болю, переважно в правій половині голови, що супроводжувався нудотою, багаторазовим блюванням, приєднався • правосторонній парез лицьового нерва за

периферичним типом,• наросли окорухові розлади, • з'явилися оніміння в лівій половині обличчя, лівих

кінцівках,• утруднення ковтання, • наросла атаксія.

• У неврологічному статусі:• 2-сторонній екзофтальм, • плегія погляду управо, • плегія лицьової мускулатури справа, • виражений бульбарний синдром, • грубий горизонтальний ністагм, • виражена наростаюча мармуровість шкірних

покривів, • лівобічний центральний геміпарез.

• СМР: безбарвна, прозора, витікаюча під великим тиском, реакція Панді++, білок - 1 г/л, цитоз - 23, переважно лімфоцитарний, глюкоза - 3,4 ммоль/л, хлориди - 102 ммоль/л. РІТ і РІБТ негативні. • Високий титр антитіл до ВІЛ в реакції ІФА в лікворі. • ПЦР в лікворі до вірусів герпесу негативна. • Незважаючи на терапію, що проводиться, стан

хворої прогресивно погіршувався, і на тлі серцево-судинної недостатності хвора померла.

• Первинність неврологічних проявів в описаному прикладі, • хвилеподібний перебіг захворювання, • повторні малі і великі інсульти, • відсутність ознак вираженого імунодефіциту і симптоматики

ураження інших органів і систем опортуністичними інфекціями, • негативні РІТ і РІБТ, • високий титр антитіл до ВІЛ в лікворі, що значно перевищує ці

показники в сироватці крові, • Дозволяють розцінити захворювання як первинний НЕЙРОСНІД

у вигляді церебрального васкуліту, що завершився стовбурово-півкульним ішемічним інсультом з альтернуючим синдромом Мійяра-Гублера і слідуючою за цим смертю.

1.4. Вакуолярні мієлопатії (ВІЛ-мієлопатія) • Вакуолярні мієлопатії - головна причина

ураження спинного мозку при Віл-інфекції. • Може тривало імітувати:• мієліт, • спінальну форму розсіяного склерозу, • спондилогенну мієлопатію, • інтрамедуллярну пухлину та ін.

Критерії діагностики :• Повільний прогрес захворювання протягом не менше 6 місяців

без лихоманки, гострої енцефалопатії, відсутність ідентифікації інших збудників;

• розвиток на маніфестних стадіях Віл-інфекції;• Топічно - переважне ураження бічних і задніх канатиків на рівні

середніх і нижніх грудних сегментів;• Основні симптоми:

• прогресуюча симетрична спастична параплегія, • сенситивна атаксія, • тазові порушення, • чутливі розлади у вигляді гіпестезії або анестезії носять провідниковий

характер завжди з верхньою межею, що відповідає рівню ураженого сегменту, за відсутності больового синдрому,

• симптом Лермітта;

• Відсутність інших причин захворювань спинного мозку при серологічних дослідженнях сироватки крові і вивченні ЦСЖ;• Соматосенсорні викликані потенціали: затримка

соматосенсорных потенціалів заднього великогомілкового нерва, що може виявлятися задовго до маніфестації захворювання;• ЕНМГ: мієлінопатія (з використанням одноразових голок)• МРТ: атрофія спинного мозку, найчастіше на рівні

грудного відділу хребта, із залученням шийного відділу хребта або без нього.

1.5. Запальні полінейропатії (ЗПНП) • Запальні полінейропатії (ЗПНП) можуть

спостерігатися на будь-якій стадії розвитку Віл-інфекції. • Частіше вони обумовлені прямою

нейроцитопатичною дією ВІЛ, рідше - результатом імунологічно обумовленого ураження периферичних нервів.• Більшість випадків ЗПНП реєструються на

початкових стадіях розвитку Віл-інфекції, але іноді вони можуть ставати першою ознакою клінічної маніфестації цієї інфекції.

1.5.1.Симметрична, переважно сенсорна, дистальна полінейропатія • Критерії діагностики :• вважається класичним проявом НЕЙРОСНІДУ;• зустрічається в 10-30 % випадків;• обумовлена прямою нейроцитопатичною дією ВІЛ, рідше - результатом

імунологічно обумовленого ураження периферичних нервів. Може бути першою ознакою клінічної маніфестації ВІЛ;

• оніміння, печія і парестезії в ногах("обпалена стопа");• контактна гіперчутливість і утруднення при ходьбі;• посилення болів в нічний час, зменшення болів при опусканні ніг в холодну воду;• в неврологічному статусі - гіпестезія за типом "рукавичок" і "шкарпеток",

зниження вібраційної чутливості до 5-6 секунд (камертон 128), тремор, гіпорефлексія, вегетативні порушення;

• пацієнти з СНІДОМ часто мають конкурентні розлади ЦНС і нейропатії, що характеризуються підвищенням колінних рефлексів і зниженням ахіллових;

• ЕНМГ: дистальна аксонопатія внаслідок ураження ВІЛ чутливих гангліїв.

1.6. Енцефаломієлополірадикулонейропатії • Синдром енцефаломієлополірадикулонейропатії (ЕМПРНП)

зустрічається найчастіше, у більшості випадків будучи дебютом проявів Віл-інфекції.

• У 20 % випадків він імітує клініку гострого розсіяного енцефаломієліту, розсіяного склерозу.

• Проте неухильна прогредієнтність процесу, відсутність ремісії або хоч би стійкій стабілізації, незважаючи на проведення адекватно призначеної терапії, мало характерні для вказаних захворювань.

• Це повинно націлювати клініцистів-неврологів на ретельний збір анамнезу у таких пацієнтів, особливо молодого віку, з метою активного виявлення чинників підвищеного ризику ВІЛ, що є показанням до тестування на виявлення антитіл до цього збудника.

• Найбільш частими скаргами можуть бути слабкість в ногах, швидка стомлюваність їх при ходьбі, розлади чутливості у вигляді оніміння, гіпер-, диз- і парестезій. • При ураженні стовбура головного мозку до процесу

залучаються бульбарні ЧМН(IX, X, XII), лицьовий і відвідний нерви. • У міру прогресу приєднуються хиткість, скандована

мова, зміна почерку, тремор в кінцівках. • Часто приєднуються тазові порушення у вигляді

імперативних позивів, затримки або нетримання сечі, закрепи.

2. Вторинний НЕЙРОСНІД

• Вторинний НЕЙРОСНІД - це ураження НС, обумовлені опортуністичними інфекціями і пухлинами НС, які розвиваються у хворих СНІДОМ в умовах імунодефіциту.

• Опортуністичними інфекціями називають інфекції, що викликаються умовно-патогенними мікробами, зараження якими у здорової людини не супроводжується патологічними явищами (тобто перебігає інаппарантно), а при пригніченні імунної системи викликає захворювання.

• В той же час останнім часом доведено, що персистуючий в ЦНС ВИЛ здатний потенціювати патогенні ефекти збудників, що вражають тканини головного і спинного мозку, приводячи таким чином і до посилення патологічної дії самого ВІЛ, що може трактуватися як повільно прогресуючий вирусасоційований симптомокомплекс.

• До 80 % осередкових неврологічних розладів обумовлені в основному трьома причинами: • токсоплазмозом, • первинною лімфомою і • прогресуючою мультифокальною енцефалопатією.

• Важливо те, що існує можливість ураження нервової системи не лише одним, але і двома і більше збудниками одночасно.

2.1. Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) з підкірковими гіперкінезами і наростаючою деменцією • Це демієлінізуюче захворювання НС, яке

викликається переважно паповавірусом JС, який реактивується при імуносупресії.• розвивається у 10 % пацієнтів з СНІДОМ.• швидко прогресує і призводить до смерті

впродовж 6-9 місяців.

• СМР: помірний плеоцитоз, підвищений вміст білку і рівня гамма-глобуліну. Виявлення в клітинах СМР JC- вірусу;• ЕЕГ фіксує періодичні стереотипні білатерально-

синхронні високоамплітудні розряди електричної активності (можлива поява комплексів Радемекера, уперше описаних при ПСПЭ);• на КТ, МРТ множинні вогнища зниженої щільності у

білій речовині головного мозку, фестончасті прояви через залучення дугоподібних волокон білої речовини, які прямують під сіру речовину.

Клінічними симптомами прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії є :• головний біль;• розлад психічного статусу (деменція);• мовні порушення;• порушення координації (атаксія);• гіперкінези;• чутливі порушення;• судомні та безсудомні напади;• порушення рухових функцій(геміпарези);• симптоми ураження черепних нервів.

2.2.1. Токсоплазмозний енцефаліт • Токсоплазмозний енцефаліт найчастіше є

головною причиною локальних внутрішньомозкових уражень при СНІДІ, що викликаються збудниками опортуністичних інфекцій.• Розвивається при зниженні кількості CD4 клітин

до 100 і менш в 1 мм3.

Токсоплазмозний енцефаліт (ТЭ) перебігає з

• осередковими (геміпарези, геміплегії, краніальні невропатії, сенсорні і мозочкові розлади, звуження полів зору, афазія, різкі головні болі, судоми) і/або • дифузними ураженнями (слабкість, когнітивні

порушення, дезорієнтація, гострий психоз, летаргія, сплутана свідомість, кома).

• Частим приводом для звернення до невролога служать локальні і генералізовані судоми, оскільки загальноінфекційна симптоматика і менінгеальні знаки відсутні.

• Ураженню ЦНС передує або одночасно розвивається ураження органу зору (осередковий некротизуючий хоріоретиніт, що іноді поєднується з васкулітом і папілітом), який перебігає у хворих СНІДОМ без явної запальної реакції. • При офтальмологічному дослідженні

виявляються одно- або двосторонні осередкові або дифузні некрози (білі або жовтувато-білі бляшки).

Діагноста токсоплазмозного енцефаліту:• виявлення ДНК збудника в крові і лікворі за

допомогою ПЦР;• при КТ і МРТ головного мозку характерні

множинні вузликові або кільцеподібні вогнища з периферичним набряком, зазвичай розташовані в ділянці базальних гангліїв і великих півкуль в кортикомедуллярному стику.

2.2.2. Криптококковий менінгіт (менінгоенцефаліт) • Криптококковый менінгіт займає третє місце серед причин ураження

нервової системи хворих СНІДОМ, поступаючись лише ВІЛ-енцефалопатії і токсоплазмозному енцефаліту.

• Клінічна картина в основному визначається не специфікою збудника, а інтенсивністю і поширеністю патологічного процесу.

• Неврологічні симптоми виявляються досить пізно.• Їм передують, як правило, неспецифічні симптоми у вигляді

стомлюваності, втрати маси тіла, підвищення температури до 37,5-38 °З, причому така температура може триматися тривало, знижуючись і підвищуючись без певної закономірності.

• У цей період неврологічна симптоматика може поєднуватися з симптоматикою ураження легенів, нирок, шлунку, очей.

• Пізніше приєднуються загальномозкові симптоми (наростаючий головний біль, нудота, блювота, послаблення пам'яті, ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга), набряк дисків зорових нервів.

• При важчому клінічному варіанті (менінгоенцефаліті) на пізніх стадіях захворювання можлива поява судорожних припадків, психічних розладів, порушення свідомості і симптоми ураження черепних нервів: зниження гостроти зору, диплопія, анізокорія, птоз, первинна атрофія зорового нерва, параліч лицьового нерва.• Рідше при криптококкоковому ураженні ЦНС

розвивається локальна гранулема в мозковій тканині - криптококкома, для якої дуже характерні локальні осередкові зміни.

• У більшості хворих перший епізод криптококкового менінгіту закінчується благополучно, правда, із залишковим неврологічним дефіцитом. • Поступовий характер перебігу захворювання,

схожість клінічної симптоматики, лімфоцитарний цитоз в СМР визначають необхідність проведення диференціального діагнозу криптококкового і туберкульозного менінгіту.

Діагностика криптококкового менінгіту • СМР: тиск в нормі або злегка підвищений, помірне

підвищення змісту білку (не більше 200 в 1 мкл), пониження концентрації глюкози; помірний плеоцитоз, переважно лімфоцитарний, не більше 200 в 1 мм3.• Експрес-метод (постановка діагнозу впродовж 1-2

годин) - мікроскопія СМР за допомогою "тушових" препаратів в осадку СМР, змішаному з краплею індійської туші, коли у разі криптококкового менінгіту виявляються дріжджові інкапсульовані клітини (абсолютна ознака).

• Надійнішим, хоча і тривалішим (2-3 тижні) є культуральний метод діагностики СМР.• При серологічних методах дослідження виявляють

криптококкові антитіла в СМР в реакції латекс-агглютинації, який володіє високою специфічністю (75-99 %). • Звичайні методи інтраскопії не ідентифікують

криптококковий менінгіт, але на МРТ на рівні базальних гангліїв, стовбура мозку візуалізуються ділянки патологічної зниженої щільності або зміненого сигналу по ходу перфоруючих артерій.

2.2.3. Герпетичний енцефаліт • Це одна з найважчих форм інфекційного вторинного

ураження нервової системи (вторинний НЕЙРОСНІД).• Клінічна картина може дебютувати гостро у вигляді 3

основних клінічних форм:1) менінгоенцефалітична форма (осередкова або

дифузна);2) енцефалітична з виникненням неврологічних

синдромів (паненцефалітичного, псевдотуморозного, стовбурового);

3) енцефаломієлітична (оптикомієліт, менінгомієліт).

Діагностика герпетичного енцефаліту • СМР: помірний, переважно лімфоцитарний плеоцитоз,

підвищений вміст білку, свіжі еритроцити. • На ЕЕГ - виражені зміни біоелектричної активності мозку : на

фоні дизритмии пароксизмальний виникають повільнохвильові гіперсинхронні розряди, що поєднуються з осередковими комплексами "Пік - повільна хвиля".

• Високі титри IgG, IgM до вірусу простого герпесу в крові і лікворі (ІФА).

• КТ, МРТ: характерне виявлення гіперінтенсивних сигналів на Т2-ВІ в проекції медіальних відділів скроневих доль і нижньої лобової звивини.

• Остаточний достовірний діагноз можливий лише в результаті прижиттєвої біопсії мозку.

2.2.4. Цитомегаломенінгоенцефалітовірусний енцефаліт• Характерний підгострий початок, хронічний перебіг. • Клінічні симптоми в дебюті можуть носити "транзиторний"

характер: • часті зміни настрою, • некритичність до свого стану, • порушення сну, • періодичні головні болі, • забудькуватість.

• В період маніфестних проявів з'являються:• дезорієнтація, • зорові галюцинації, • грубі осередкові симптоми, • а також втрата свідомості.

• Можливий гострий початок цитомегаловірусного менінгоенцефаліту з більш агресивним початком:• інтенсивними головними болями, • помірно вираженими менінгеальними знаками, • одностороннім парезом лицьового нерва, • горизонтальним ністагмом.

• Швидко порушується свідомість і розвивається кома. • Може бути серія епілептичних припадків. • З моменту початку захворювання до летального

кінця проходить не більше 1 місяця.

• Етіологічну роль ЦМВ в ураженні НС можна припустити на підставі:• наявності в крові ДНК ЦМВ у високій

концентрації, • хоріоретиніту, • уражень інших органів з характерною

морфологічною картиною, обумовленою активізацією ЦМВ.

• З уражень інших органів ЦМВІ можуть бути:• міокардит, • пневмоніт, • нефрит, • гепатит.

• Стосовно цього вірусу (враховуючи його схильність до генералізації процесу) і використовуються діагнози:• енцефалопневмоніт, • енцефаломіокардит, • енцефалонефрит.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції. • ДНК ЦМВІ в крові в різних титрах (метод ПЦР); • ЦМВ в сечі - "ізоляція"(виділення) вірусу в клітинній культурі;• специфічні антитіла класів IgG і IgM в сироватці крові(ІФА);• цитомегалоклітини (ЦМК - велетенські клітини з

внутрішньоядерними включеннями) у біопсійному і аутопсійному матеріалах.

• Найбільш достовірним критерієм активної ЦМВІ є наявність в крові ДНК ЦМВ у високій або середній концентрації або в низькій концентрації, але при поєднанні з тривалою(більше 3 місяців) персистенцією антиЦМВ класу IgM і ізоляцією ЦМВ з сечі.

• Тромбоцитопенія (< 150 х 109), що супроводжується значним зниженням функціональної активності кров'яних пластинок, можливо, є однією з найбільш ранніх ознак активації ЦМВІ.

2.3. Васкуліти і порушення мозкового кровообігу • При вторинних церебральних васкулітах

особливо значима роль вірусів herpes simplex та цитомегаловіруса. • Некротичний васкуліт в проекції медіальних

відділів скроневих часток безпосередньо викликається вірусом простого герпесу і проявляється клінічною картиною менінговаскуліта.

2.4. Гангліоніти (гангліоневрити, гангліорадикуліти)• При Віл-інфекції характерним є розвиток виразково-некротичних,

бульозно-гангренозних, гангренозно-геморагічних варіантів оперізувального герпесу.

• Виразково-некротична форма оперізувального герпесу є СНІД-індикаторним захворюванням.

• Частим ускладненням є постгерпетичні гангліоневрити, гангліорадикуліти.

• Захворювання може перебігати з вираженими симптомами інтоксикації, мати тривалий перебіг або рецидивуючий характер.

• Часті ураження ганглія трійчастого нерва.• При ураженні колінчастого вузла лицьового нерва висипання

з'являються на вушній раковині і в зовнішньому слуховому проході, що іноді супроводжується плегією лицьової мускулатури (синдром Рамсея - Ханта).

2.5. Мієліт • ЦМВ-мієліт. • Ураження спинного мозку носить дифузний характер з

переважною локалізацією патологічного процесу на рівні верхніх шийних сегментів спинного мозку, верхніх грудних сегментів, сегментів епіконуса і конуса.

• На початку захворювання з'являються парестезії в пальцях рук або ніг з відчуттям проходження хвилі("струму") від кінцівок до хребта(синдром Лермітта), болю в поперековій області, по ходу хребта.

• Надалі відповідно до рівня ураження спинного мозку пірамідна симптоматика, значне зниження усіх видів чутливості, в першу чергу в ногах, виражені розлади функції тазових органів, частіше по центральному і рідше - за периферичним типом.

2.6. Лімфоми мозку • Пухлинні ураження нервової системи

представлені передусім злоякісною лімфомою (онкогенна дія ВІЛ), • значно рідше - саркомою Капоши (наслідок

імуносупресії). • У літературі є вказівка на можливість виявлення

хвороби Ходжкіна, лімфоми Беркітта. • Описана злоякісна гліома, гістологічно

визначувана як астроцитома або гліобластома.

• Злоякісна лімфома (синоніми - неходжкінська лімфома, лімфосаркома) відноситься до пухлин з кровотворної тканини. • Тому при постановці подібного діагнозу необхідно

провести тестування дослідження крові на ВІЛ.• Первинні ураження локалізуються в паренхімі мозку,

базальних гангліях, таламусі, перивентрикулярно, в мозочку. • Лімфоми мозку завжди супроводжуються

синдромом церебральної компресії і протікають украй злоякісно.

Діагностика лімфом• На очному дні - застійні диски зорових нервів. • При КТ і МРТ головного мозку виявляється

об'ємне утворення з перифокальним набряком, що проявляється гіперінтенсивним сигналом на Т2-ВІ і зміщенням серединних структур мозку.

Лікування НЕЙРОСНІДУ• Тактика лікування НЕЙРОСНІДУ витікає з лікування самого СНІДУ і

особливостей ураження НС.• При первинному НЕЙРОСНІДІ призначення специфічної терапії. • Та все ж на першому етапі симптоматична терапія є

визначальною. • Зокрема, при лікуванні проявів ВІЛ-енцефалопатії можна

використати м'які ноотропи типу цераксона (цитіколін), ноофена, адаптола, тіоцетама.

• При полінейропатіях рекомендується мільгамма, цитіколін, нуклео-ЦМВ.

• Встановлено, що звичайний трентал зменшує зміст Фно-альфа в тканинах мозку, попереджаючи ушкодження нейронів, і чинить досить хороший ефект при інсультах.

• Для лікування вторинного НЕЙРОСНІДУ окрім ВААРТ потрібне призначення специфічної терапії уражень нервової системи, що викликаються опортуністичними інфекціями.

• При токсоплазменних енцефалітах застосовуються:• азитроміцин 1200 мг одноразово впродовж 6

тижнів, потім 600 мг в добу довічно; • або кларитромицин 500 мг 2 рази в добу

впродовж 6 тижнів, потім 500 мг в добу одноразово довічно; • роваміцин - 600 мг 1 раз на день впродовж 6

тижнів, потім 300 мг 1 раз на добу довічно.

• При криптококових менінгітах – • Амфотеріцин В 0,5-1,0 мг/кг/доб. впродовж 2

тижнів одночасно з фторцитозином 0,5 мг/кг/доб. у/в, • потім - перехід на дифлюкан по 400 мг/доб.

впродовж 10-12 тижнів; • або інтраконазол (нізорал) по 200-400 мг/доб.

• При ЦМВ-енцефаліті – ацикловір (зовіракс) 10-12,5 мг/кг в/в краплинно повільно впродовж 60 хв через 8 годин - 10-14 діб.• Вальтрекс всередину 3000 мг в добу в 3

прийоми. • Цимівен 5 мг/кг ваги в/в - 10-14 днів. Потім -

підтримувальна терапія 25-30 мг/кг в тиждень. • У/у введення специфічного імуноглобуліну

(цитотека) 2-4 мг/кг

• Показана симптоматична терапія (кортикостероїди, протисудомні, дезінтоксикаційні засоби).• Необхідно уникати призначення імуностимуляторів

типу тимогена, тимоліна, Т-активіну.• Виникнення будь-яких ранніх ознак ураження НС

при Віл-інфекції і СНІДІ має бути абсолютним показанням для початку проведення специфічної антиретровірусної терапії, незважаючи на нормальний вміст CD4+ лімфоцитів в периферичній крові.

Література • ЕВТУШЕНКО НейроСПИД как одна из актуальнейших проблем современной практической

неврологии / С.К. ЕВТУШЕНКО, И.Н. ДЕРЕВЯНКО // Международный неврологический журнал 5(9) 2006. – с.

• Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц при первичном и вторичном нейроСПИДе: Метод. рекомендации. — Донецк, 2001. — 36 с.

• 4. Особенности поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при СПИДе (первичный и вторичный нейроСПИД) / С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, Н.П. Гражданов, И.Н. Кошкарева, Н.В. Калимбет // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2 (додаток). — С. 49-51.

• 5. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. О классификации поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при синдроме приобретенного иммунодефицита // 10-я конференция «Нейроиммунология». — СПб., 28-31 мая 2001 г. — С. 76-77.

• 6. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц // Нейроиммунология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 6-7.

• 7. Макаров А.Ю., Чикова Р.С., Улюкин И.М. Нарушения мозгового кровообращения при ВИЧ-инфекции // Нейроиммунология. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 66.

• Щербинская А.М., Антоняк С.Н., Кравченко О.Н. и др. Особенности течения ВИЧ-инфекции/CПИДа на Украине: анализ клинической стадии СПИДа // Медицина железнодорожного транспорта Украины. — 2002. — № 4. — С. 11-13.

• 12. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учебное пособие. — М.: МИА, 2005. — 278 с.