Upload
suradet-sriangkoon
View
865
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
บนได บนได 7 7 ขนสความขนสความปลอดภย ปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
By Suradet Sriangkoonแปลและเรยบเรยงจาก Seven steps to patients safety,
National Patient Safety Agency ,second print April 2004
“ “ หนทางทดทสดทจะลดอบตการณหนทางทดทสดทจะลดอบตการณ//
ความความเสยงเสยง//เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค
คอแกไขทระบบคอแกไขทระบบ//กระบวนการกระบวนการ
มากกวาทเราจะตาหนมากกวาทเราจะตาหน
หรอลงโทษบคลากรหรอลงโทษบคลากร ””
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ความคดความคดทวา เมอทวา เมอเกดความเกดความผดพลาดขน บคลากรทกคนผดพลาดขน บคลากรทกคนมความดในตนเอง มความดในตนเอง สามารถทสามารถทจะพฒนาจะพฒนาศกยภาพและการศกยภาพและการทางานใหดขนไดทางานใหดขนได
“ “ แมวาเราจะมอบหมายใหแมวาเราจะมอบหมายใหบคลากรทางานมากขน บคลากรทางานมากขน ความผดพลาดในการความผดพลาดในการ
ทางานกลดลงทางานกลดลง ””
ความคดทวาบคลากรความคดทวาบคลากรสมควรถกลงโทษ เมอเกดสมควรถกลงโทษ เมอเกดความความผดพลาด ตองใชการผดพลาด ตองใชการควบคม และการลงโทษทางควบคม และการลงโทษทางวนยเปนเครองมอในการวนยเปนเครองมอในการจดการจดการ
“ “ ถาเราตาหนหรอลงโทษ ถาเราตาหนหรอลงโทษ เมอบคลากรทาผด ทาเมอบคลากรทาผด ทา
พลาด บคลากรจะทางานพลาด บคลากรจะทางานนอยลงนอยลง ””
สองความคด สองความคด ใหผลทแตกตางจากใหผลทแตกตางจาก……ความเสยงความเสยง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภย
แนวทางแนวทาง วธการวธการการสรางวฒนาธรรมความปลอดภย พดคย เปดใจ ยอมรบ เปดเผยความ
เสยงทเกดขน
ชนา สนบสนน สงเสรมความ
ปลอดภยในองคกร
กาหนดและถายทอดนโยบายความ
เสยง/ความปลอดภยของผปวยให
ทวถงทงองคกร
มมระบบการบรหารความเสยง/ความ
ปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล
พฒนาระบบการบรหารจดการความ
เสยงใหครบทกองคประกอบคอ คนหา
การจดทาฐานขอมล ประเมน จดการ
ประเมนผล สการปฏบตในองคกร
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภยแนวทางแนวทาง วธการวธการ
สงเสรมและสนบสนนการรายงาน
ความเสยง
สรางชองทางการรายงานความเสยงท
งาย และหลากหลาย
สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบ
ผปวย/ผใหบรการ/สาธารณะ
พฒนาการแลกเปลยน เรยนร พดคย
และรบฟงทงจากผรบบรการ และผ
ใหบรการ
สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความ
ปลอดภยของผปวยในองคกรได
กระตนใหบคลากรใชกระบวนการ
Root Cause analysis เพอเรยนร และ
หาวาเกดขนจากสงใด
นาแนวทางการแกไข/มาตรการ
ปองกนมาใชในการปองกนเหตการณ
ไมพงประสงค
นาบทเรยนการแกไข/พฒนาไป
ปรบปรงกระบวนการการทางาน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
บนไดขนท บนไดขนท 1 1 :: การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย
หลกคดสาคญ• วฒนธรรมความปลอดภยคอการทบคลากรในองคกรมการ
เฝาระวงสงทจะนาไปสความผดพลาดอยางตอเนอง และ
สามารถแลกเปลยนเรยนร เพอนาไปสการพฒนา และ
ปรบปรงในทสด
• สามารถเปดเผยขอมล และพดคยในเรองความเสยงท
เกดขนในองคกร/หนวยงานไดอยางสนทใจ เพราะสงนคอ
การประเมนอยางหนงวาวฒนธรรมความปลอดภยเกดขน
ในองคกร/บคลากร มากนอยเพยงใด
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
• ความเสยงทเกดขนควรมการเรยนรรวมกนของบคลากร
หนวยงานทเกยวของกบความเสยงนน รวมทงผนาและ
องคกร เพอมใหความเสยงนนเกดซาอก
• มการใชแนวทางตางๆในการสรางวฒนธรรมความ
ปลอดภยเชน Leadership walk round, การทา 12
กจกรรมทบทวนอยางตอเนอง , การสงเวรในเรองความ
เสยงทเกดขนในแตละเวร , มการใช Patient Safety
Survey มาประเมนการสรางวฒนธรรมความปลอดภยใน
องคกร และนาขอมลทไดมาพฒนาใหดยงขน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 1องคกร• มการกาหนดแนวทางและนโยบายการบรหาร
จดการความเสยงรวมทงมความครอบคลมความเสยงทงของผปวย บคลากร องคกร และชมชน
• มนใจวาแนวทางและนโยบายการบรหารจดการความเสยงนนครอบคลมทงการจดการความเสยงในหนวยงาน และภาพรวมขององคกร
• มการประเมนผลการรายงานความเสยง และวฒนธรรมความปลอดภยอยางตอเนอง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม
• มนใจวาเมอเกดขอผดพลาดขนบคลากรในหนวยงาน
สามารถทจะพดคย และรายงานความเสยงไดอยาง
เปดเผย ไมถกตาหน และกลาวโทษ
• บคลากรมความมนใจวาความเสยงทรายงานไปนน
ไดรบแกไข เรยนร และตอบสนองอยางเหมาะสมจาก
องคกร
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
บนไดขนท บนไดขนท 2 2 :: ชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกรชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกร
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
• ความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ ควรไดรบการชนา กระตน สงเสรม โดยผบรหารสงสด และผนาทกระดบในองคกร
• บคลากรทกระดบสามารถบอกเลาไดอยางเปดเผย เมอเกดความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงคขน
• ความปลอดภยถอวามความสาคญ และควรไดรบการกาหนดเปนเปาหมาย และพนธะกจขององคกร และนาสการปฏบตตงแตผนาจนถงผปฏบตในทกระดบ
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 2องคกร
• มนใจวาคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลไดรบร และมการ
ตอบสนองตอความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ
• ในระดบหนวยงาน กลมงาน ภาควชาควรมตวแทนเปนคณะ
กรรมการบรหารจดการความเสยง เพอประสานงาน ประสาน
ขอมล แลกเปลยน และเรยนร
• กาหนดใหความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการเปนวาระการ
ประชมในคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล
• จดใหมการอบรมเรองความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ/
ความเสยง อยางสมาเสมอ และตอเนอง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม• มคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยซง
เปนตวแทนของหนวยงาน กลมงาน ภาควชา
• ใหบคลากรในองคกรเหนความสมพนธ ความสาคญ และ
ประโยชนของขอมลทไดรบจากการบรหารจดการความเสยง/
ความปลอดภย
• สงเสรมใหบคลากรในหนวยงานเหนคณคาของการบรหาร
จดการความเสยง/ความปลอดภย อกทงใหสามารถพดคยกน
ได ถาสงสยวาจะมความเสยงเกดขนในขณะปฏบตงาน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
บนไดขนท บนไดขนท 3 3 มมระบบการบรหารความเสยง/ความปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
• การบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยไมสามารถทาหรอเรยนรไดเพยงคนๆเดยว หรอหนวยงานเดยว แตเปนการรวมมอกนของทกคนทเกยวของ และเมอเกดความเสยงแลวควรขยายผลไปสหนวยงานตางๆทเกยวของดวย
• มการแลกเปลยน เรยนรเชอมโยงขอมลการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงภายในองคกร และหนวยงานภายนอก
• ทมทรบผดชอบมการวางระบบ และกระบวนการการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยในองคกร และมนใจวาบคลากรรบร และปฏบตตามระบบทวางไว
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 3องคกร
• ทบทวนการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงทางคลนก
และกายภาพ วามความครอบคลมทงผรบบรการ ผใหบรการ ขอ
รองเรยน กระบวนการการดแลผปวย การเงน การคลง สงแวดลอม
ระบบยา IC อาชวอนามย และอนๆ
• กาหนดตวชวดใหสอดคลองกบเปาหมายทกาหนดไว มการตดตาม
และประเมนผลอยางตอเนอง
• กาหนดมาตรการการปองกนลวงหนาในความเสยงทรนแรง และไม
ตองการใหเกดขนในองคกร และนาขอมลความเสยงจากหนวยงาน
ภายนอก มากาหนดมาตรการในการปองกนลวงหนา และพฒนาใน
การดแลผปวยใหเกดความปลอดภยในองคกร
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม• มการวางระบบการบรหารจดการความเสยง/ความปลอกภยใน
หนวยงานและทม
• มการขยายผลความเสยงทสาคญเฉพาะรายในหนวยงาน สการพฒนา
CPG ในการดแลผปวยในภาพรวมในองคกร
• มการประเมนความรนแรง และจดลาดบความสาคญของความเสยงท
เกดขน และมการตอบสนองอยางเหมาะสมเพอแกไข และกาหนด
มาตรการปองกน
• มการประเมนระบบการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยใน
หนวยงาน ทงกระบวนการและการรายงาน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
• มนใจไดวาการรายงานคอโอกาสในการพฒนาคณภาพ และความปลอดภย มใชการจบผด กลาวโทษ
• มแนวทางการคนหาความเสยงทหลากหลาย เชน การเดน Round, Trigger tool เปนตน มากกวาอาศยการรายงานความเสยงอยางเดยว
• ขนตอน/วธการการรายงานความเสยงสามารถเขาถงไดงาย ไมยงยาก และมชองทางในการรายงานทหลากหลาย
• สามารถรายงานความเสยงไดอยางเปดเผย เปดใจ และยอมรบ
บนไดขนท บนไดขนท 4 4 : : สงเสรมการรายงานความเสยงสงเสรมการรายงานความเสยง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 4
องคกร• วางระบบการรายงานความเสยงทงในเรองเอกสาร
ขนตอน วธการรายงาน รวมทงใหนยาม และ
ความหมายของความเสยงทตองรายงานใหกบ
บคลากรในองคกรทราบ และกาหนดนโยบายวา “
การรายงานความเสยงมใชการจบผดกลาวโทษ แต
เปนการนามาพฒนา ”
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม
• สงเสรม และกระตนใหบคลากรในหนางานรายงาน
ความเสยงทงทเกดขนแลว และยงไมเกด เพอนาส
การกาหนดมาตรการปองกน และการเรยนร
• นานโยบาย “ การรายงานความเสยงมใชการจบผด
กลาวโทษ แตเปนการนามาพฒนา ” มาปฎบตใหเปน
รปธรรม
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
• ผปวยคอผทรดทสดของการเจบปวยทเกดขน ขอมลท
ไดรบจากผปวยจงเปนขอมลทสามารถนามาปองกน/
แกปญหาความเสยงทเกดขนได ดงนนควรรบฟงผปวย
• ผปวยควรมสวนรวมในกระบวนการการดแลและรกษา
ทงในเรองการวนจฉย การรกษา การพดคยในเรอง
ความเสยงทอาจเกดขน การวางแผนการจาหนาย การ
ดแลตอเนองทบาน เปนตน
บนไดขนท บนไดขนท 5 5 สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวยสงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวย//ผใหบรการผใหบรการ//สาธารณะสาธารณะ
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
• ควรมการพดคย แลกเปลยนเมอมแนวโนมวาจะเกด
ปญหา หรอความเสยงขนขณะรกษาอยในโรงพยาบาล
อยางทนทวงทและเปดเผย ซงจะชวยผปวยไดดกวาการท
จะแกไขเมอเกดเหตการณไมพงประสงคเกดขนกบผปวย
แลว
• มการนาขอมล Patient Experience (ประสบการณของ
ผปวย ) ทงในโรงพยาบาล และชมชนทองคกรตงอย มา
เรยนร และมาพฒนาปรบปรงคณภาพ และความปลอดภย
ใหดขน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 5
องคกร• กาหนดนโยบายใหมการพดคยกบผปวย/ครอบครวผปวย
เมอมความเสยงเกดขน
• มนใจไดวาเมอมความผดพลาด และเกดอนตรายกบผปวย
ครอบครว และตวผปวยจะไดรบขอมลจากสงทเกดขน
• อบรม สงเสรม กระตนบคลากร ใหเหนความสาคญของการ
แลกเปลยนขอมลกบผปวยและครอบครวในดานตางๆ
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม• มนใจวาบคลกรจะปฏบตตามนโยบายทวางไว เมอมเหตการณทจะ
นาไปสขอผดพลาด จะมการการพดคยทาความเขาใจกบผปวยและ
ญาต
• ใหความสาคญกบการพดคยกบผปวยและญาต เมอเกดเหตการณไม
พงประสงค โดยใหขอมลทถกตอง ชดเจน ทนเวลา
• มนใจวาเมอเกดเหตการณไมพงประสงคขน ผปวยและญาตจะไดรบ
การขอโทษ ดวยทาททสภาพ และเหนใจในสงทเกดขน
• มการนาขอมลการแลกเปลยนขอมลกบผปวยและครอบครวในดาน
ตางๆ เชน ขอรองเรยน ,ขอมลความพงพอใจ , Patient Experience
(ประสบการณของผปวย ) , มาเรยนร และพฒนาอยางตอเนอง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ• เมอมเหตการณไมพงประสงคเกดขนจะไมถามวา ใครเปนคนทา
แตพดวาเรารวมดวยชวยกนแกไขกนอยางไร
• ชวยกนคดวาความเสยงใดทไมตองการใหเกดขนในองคกร
นามาวเคราะห และกาหนดมาตรการการปองกนลวงหนา
• ใหความร ความเขาใจกบบคลากรในองคกรใหทราบวาอะไรคอ
ความเสยง/เหตการณทตองรายงาน รายงานเมอใด มขอมล
อะไรบาง ประเมนความรนแรง และจดการอยางไร
บนไดขนท บนไดขนท 6 6 สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรไดสามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรได
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 6องคกร• มนใจวาบคลากรมความร ความเขาใจ และเหนความสาคญในการ
คนหา/รายงานความเสยงทเกดขน รวมทงความเสยงทมโอกาสทจะ
ถกปกปด หรอไมไดรายงาน
• มการกาหนดแนวทาง วธการ และเกณฑในการทา Root Cause
Analysis และครอบคลมถงเหตการณไมพงประสงคททาใหเกด
อนตรายหรอเสยชวต
• สงเสรมการใชแนวคด FMEA ( Failure Mode Effect analysis )
แนวคดการกาหนดมาตรการปองกนลวงหนาของความเสยงทไมเคย
เกดขน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม• มการแลกเปลยน เรยนรความเสยง/เหตการณไมพง
ประสงคทไดผานการวเคราะห ทา RCA และกาหนด
มาตรการในการปองกน ในทมหรอหนวยงาน
• มการกาหนดมาตรการในการปองกนลวงหนา ( FMEA )
ของความเสยง/เหตการณไมพงประสงคจากกระบวนการ
ทางาน หรอเหตการณความเสยงทไมตองการใหเกดขน
เพอปองกนไมใหเกดความเสยง และแจงใหผปฏบตทราบ
ทวกน
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หลกคดสาคญหลกคดสาคญ
• สรางการเรยนรวา เมอกาหนดมาตรการในการปองกนจาก
เหตการณไมพงประสงคทเกดขน และยงไมเคยเกดขน ตอง
นามาสการเปลยนแปลงขนตอน วธการการทางานในงาน
ประจาทเกยวของ และมการปฏบตอยางตอเนอง
• มการแลกเปลยนเรยนร Best Practice ของมาตรการใน
การปองกนทด มประสทธภาพกบหนวยงานอน องคกรอน
หรอหนวยงานภายนอก
บนไดขนท บนไดขนท 7 7 นาแนวทางการแกไขนาแนวทางการแกไข//มาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงคมาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงค
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
• แนวทางแกไข/มาตรการในการปองกนกอนทจะ
นามาใชในองคกร ควรมการประเมนประสทธผล
ประสทธภาพ เพอใหบคลากรสามารถนาไปปฏบต
ไดจรง มคณคา และสามารถปองกนไมใหเกดความ
เสยง/เหตการณไมพงประสงคซาขนอก
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 7องคกร• มการใชขอมลจากการบรหารจดการความเสยงมาใชในการพฒนา
องคกร รวมทงการปรบเปลยนกระบวนการทางาน สรางการเรยนรใหกบบคลากร และทบทวนกระบวนการการดแลผปวย
• นาขอมลความเสยงมาใชกาหนดแผนในการพฒนาองคกร
• สามารถวดผลการเปลยนแปลงจากการใชขอมลการบรหารจดการความเสยงได เชน การใชตวชวด , Patient safety Survey
• มการนาบทเรยนการแกไข/มาตรการปองกนจากหนวยงานภายนอก มาพฒนาปรบปรงหนวยงาน/องคกร
• ใหบคลากรสามารถสะทอนภาพการบรหารจดการความเสยงได เชนการตอบสนองขององคกรเมอบคลากรการรายงานความเสยงเขาสระบบแลว
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
หนวยงาน/ทม
• ทมงาน และหนวยงานไดรบการกระตน สงเสรมในการ
พฒนากระบวนการดแลผปวยใหเกดมาตรฐาน และความ
ปลอดภย
• มการนเทศตดตามทมหรอหนวยงานวาการแกไข/
มาตรการปองกนนาสการปฏบต และมการปฏบตอยาง
ตอเนอง
• มนใจวาขอมลตางๆทไดจากการรายงานความเสยงทง
จานวนรายงาน มาตรการในการปองกน การแกไข มการ
แจงใหทม หรอหนวยงานไดรบทราบ เพอปรบปรงตอไป
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
วงจรของความปลอดภยวงจรของความปลอดภยการายงานความการายงานความ
เสยงเสยง
การวเคราะห การวเคราะห
ประเมนประเมน
กาหนดกาหนด
มาตรการมาตรการ
ปองกนปองกน
การนาสการวางการนาสการวาง
ระบบในหนาระบบในหนา
งานงาน
การนเทศ การนเทศ
ตดตาม ตดตาม
การประเมนผล การประเมนผล
สการพฒนาและสการพฒนาและ
ปรบปรงปรบปรง
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))
ดงนนความปลอดภยของผปวยดงนนความปลอดภยของผปวย
นอกเหนอจากเราตองมนอกเหนอจากเราตองม
การบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และการบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และ
ประสทธผลประสทธผล
เรายงตองมการแลกเปลยนเรยนรเรายงตองมการแลกเปลยนเรยนร
ทงภายใน และภายนอกองคกรทงภายใน และภายนอกองคกร
ทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวยทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวย
เพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยนเพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยน
ของความปลอดภยในองคกรครบของความปลอดภยในองคกรครบ
fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))