Upload
radiology-archives
View
453
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΟΣ ΚΥΣΤΗ ΗΠΑΤΟΣ ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ
(CE3) & Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΠΟ ΤΥΠΟΥ CE1
ΚΑΡΑΠΑΣΙΑΣ ΝΙΚΟΣ, RADIOLOGIST MD
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΤΥΠΩΣΙΑΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ PAIR
Ταινία Echinococcus Granulosus: κύριος ξενιστής ο σκύλος (σπάνια από Ε.Multilocularis με κύριο ξενιστή την αλεπού)
Ελλάδα > 13 νέες περιπτώσεις / 100.000 ετησίως (Κένυα 220/100.000)
Centers for Disease Control and Prevention, USA
World Health Organization (WHO) – Control of Neglected Tropical Disease (NTD)
πυλαίας στο Ήπαρ (κατακρατείται το 75-80%).
Αυγά της ταινίας στα κόπρανα σκύλου μολύνουν τα χόρτα & τα λαχανικά
καταπίνονται από ενδιάμεσους ξενιστές (αιγοπρόβατα, βοοειδή, άνθρωπος ) Eμβρυα
ελευθερώνονται στο λ. έντερο Διαπερνούν το βλεννογόνο Δια του συστήματος της
Στο ήπαρ τα έμβρυα
σχηματίζουν τις Υδατίδες
Κύστεις
Το 65-70% στο ήπαρ (85% στον ΔΕ λοβό)
Centers for Disease Control and Prevention, USA
Από έξω προς τα έσω: Ινώδης Κάψα > Προερχόμενη από την αντίδραση του
ξενιστού. (Προφυλάσσει την υδατίδα από το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστού).
ΑΝΑΤΟΜΙΑΑΝΑΤΟΜΙΑ ΥΔΑΤΙΔΟΣΥΔΑΤΙΔΟΣ ΚΥΣΤΗΣΚΥΣΤΗΣ
ΗπατικόΗπατικό παρέγχυμαπαρέγχυμα
μητρική μεμβράνη
ινώδης κάψα
βλαστικά κυστίδιασκωληκοκεφαλές
θυγατέρες κύστεις
Υγρό+ υδατιδική άμμος
εξωτερική
βλαστική
ΗΠΑΤΙΚΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ
ΙΝΩΔΗΣ ΚΑΨΑ
ΜΗΤΡΙΚΗ ΜΒΡ
ΥΓΡΟ + ΥΔΑΤΙΔΙΚΗ ΑΜΜΟΣ
ΕΞΩ
ΕΣΩ /ΒΛΑΣΤΙΚΗ
ΘΥΓΑΤΕΡΕΣ
ΚΥΣΤΕΙΣ
ΣΚΩΛΗΚΟΚΕΦΑΛΕΣ
Μητρική Μεμβράνη > α. εξωτερική β. εσωτερική ή βλαστική που αποτελείται από
πρωτόπλασμα και πυρήνες.
Σκωληκοκεφαλές > Μέσα σε κάθε βλαστικό κυστίδιο (10-30 σκωληκοκεφαλές)
Θυγατέρες Κύστεις > Νέες
κύστεις που δημιουργούνται στο εσωτε-
ρικό της μητρικής από κυστική εκφύλιση
σκωληκοκεφαλών.
Υγρό της Κύστεως > (άφθονο,
διαυγές «ως από βράχου») έχει συνήθως
αυξημένη υδροστατική πίεση έως και
300ml στήλης ύδατος.
Υδατιδική Άμμος > Ελεύθερες
κεφαλές, αποκολλημένα βλαστικά κυστί-
δια και θυγατέρες κύστεις.
Ασθενείς συνήθως είναι ασυμπτωματικοί (60%)
Σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών αποτελεί τυχαίο εύρημα
* Η συμπτωματολογία οφείλεται κυρίως στην πίεση που ασκεί μια κύστη (>5cm) είτε στο όργανο που αναπτύσσεται είτε
στα γύρω όργανα ή σε περίπτωση ρήξης αυτής
Κοιλιακό άλγος (αίσθημα βάρους στο ΔΕ
υποχόνδριο)
Ψηλαφητή μάζα (60%)
Ίκτερος -Xολαγγειΐτις -Παγκρεατίτις (ρήξη στα
χοληφόρα) (5-25%)
Εικόνα ηπατικής κίρρωσης
Αναφυλακτικό shock (το υγρό της κύστεως > υψηλής
τοξικότητας αντιγόνα)
Πυρετός, Άσθμα, Κνησμός, Κνίδωση
Υδατιδεμεσία, Υδατιδεντερία
Ρήξη στα χοληφόρα (απ. ίκτερος, χολαγγειΐτις,
παγκρεατίτις, 5-25%)
Ρήξη στην θωρακική κοιλότητα
Ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα
Ρήξη σε άλλα παρακείμενα όργανα
Επιμόλυνση της κύστεως (επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, 9%)
Γενική Χειρουργική (ΤΟΜΕΑΣ ΑΠΘ) 2001
Γυναίκα 77 ετών, ΣακχαροΔιαβητική, παρουσιάζεται στα ΤΕΠ αναφερόμενη κοιλιακό άλγος,
με ναυτία και τάση για έμετο.
Κλινική Εξέταση: → Επιγαστραλγία
→ Ψηλαφητή μάζα (Κάτωθεν της ξιφοειδούς)
Εργαστηριακά: → Λευκοκυττάρωση (16 Κ/μL)
→ Λεμφοκυτταροπενία (5,40%) → Μικρή πτώση του
Ht (33%)
Παραπέμπεται στο ακτινολογικό τμήμα για US της
Άνω Κοιλίας όπου η ασθενής αναφέρει γνωστό
απλό κυστικό σχηματισμό στο ήπαρ
Είναι ένας απλός κυστικός σχηματισμός ?
Παρατηρείστε το πάχος του τοιχώματος.
Συγκρίνεται αν θέλετε με την διπλανή ευμεγέθης κύστη ήπατος. Βλέπετε καμιά διαφορά ?
Είναι μια απλή κύστη ? Τι πραγματικά φαίνεται: Κυστική μάζα με παρουσία ιζήματος (Υδατιδική
Άμμος) εντός αυτής > κατακάθεται / επιπλέει = Σημείο Χιονονιφάδας (Snow-Flake
Sign) + Ορατό τοίχωμα.
WHO-IWGE ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΕΙΚΟΝΩΝ
World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis
Μονόχωρη, άνηχη κύστη με τοιχώματα
ποικίλου πάχους που χαρακτηριστικά περιέχουν
Υδατιδική Άμμο (λεπτό παρασιτικό ίζημα που
σχηματίζει επίπεδο στο κατωφερέστερο τμήμα).
Απεικόνιση δύο παράλληλων ηχογενών γρα-
μμών στο τοίχωμα:
•Εξωτερική (παχιά ινώδη κάψα) = ΠΕΡΙΚΥΣΤΗ
•Εσωτερική (μεμβρανώδης) = ΕΝΔΟΚΥΣΤΗ
ΠΕΡΙΚΥΣΤΗ
ΕΝΔΟΚΥΣΤΗ
Eπιπλέουσα μεμβράνη → αποκολλημένη ενδοκύστη που έχει ραγεί = Σημείο Νούφαρου
(Water - Lily Sign) = παρουσία επιπλεουσών, κυματωδών μεμβρανών μέσα στην κυστική
μάζα .
Brant W.E. - Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος US
Η CT είναι σημαντική στην αποκάλυψη των κύστεων και τον ακριβή καθορισμό της έκτασης
της νόσου πριν από χειρουργική ή επεμβατική διαδικασία.
Η κύστη συνήθως έχει περιεχόμενο υδαρούς πυκνότητας, αλλά η πυκνότητα του περιεχόμενου
της κύστης μπορεί να είναι έως και 45 ΗU (υδατιδική άμμος)
Η ενίσχυση του τοιχώματος της κύστης και των διαφραγματίων μετά το σκιαγραφικό είναι ένα
χαρακτηριστικό, που ξεχωρίζει τις εχινοκόκκους κύστεις από τις κύστεις του ήπατος.
Επίσης η CT χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των επιπλοκών καθώς και τον έλεγχο της
θεραπείας.
Το US ήπατος είναι παθογνωμονικό αφού μπορεί να κατατάξει & να διαγνώσει με ακρίβεια
μία εχινόκοκκο κύστη
Ελικοειδής & Πολυτομική CT (M. Prokop) ,2005
World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis
Η ανεύρεση θετικών αντισωμάτων έναντι E.Granulosus εμφανίζει κλινική ευαισθησία >90%,
ενώ η ανεύρεση θετικών αντισωμάτων έναντι E.Multilocularis εμφανίζει κλινική ευαισθησία 70-100%.
Aνεύρεση θετικών αντισωμάτων → βοηθά στη διάγνωση, ΔΕΝ είναι όμως
διαγνωστικά
Τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να
επιβεβαιωθούν με ανάλυση Western blot
Αρνητικά αποτελέσματα ακόμη και με την
τεχνική Western blot δεν αποκλείουν τη
λοίμωξη.
Κύστεις στους πνεύμονες ή
ασβεστοποιημένες κύστεις μπορεί να δώσουν
αρνητικά αποτελέσματα.
www.clinical.bioiatriki.gr/analysis/pdfs/a101.pdf
Διότι παρότι πρόκειται για μια καλοήθη νόσο,
η αντιμετώπιση της συνοδεύεται με θνητότητα,
υψηλά ποσοστά επιπλοκών, σχετικά συχνές
υποτροπές & συχνά με παρατεταμένες νοσηλείες,
έτσι η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας είναι
πολύ σημαντική και μπορεί να βασιστεί στα
απεικονιστικά ευρήματα, τα οποία είναι και
παθογνωμονικά
World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis
ΧΗ
ΜΕ
ΙΟ
ΘΕ
ΡΑ
ΠΕ
ΙΑ
Βενζιμιδαζόλες
Ενδείξεις Χημειοθεραπείας
Ασθενείς που δεν δύνανται να
χειρουργηθούν.
Πολλαπλές κύστεις σε διαφορετικά τμήματα
Υποτροπή μετά από χειρουργική επέμβαση
Προφυλακτικά πριν από PAIR
Προφυλακτικά 4 ημέρες πριν από
χειρουργική επέμβαση και για 3 μήνες μετά
Αντενδείξεις Χημειοθεραπείας Κύηση/θηλασμός
ΣΔ
Ηπατική δυσλειτουργία
Συντηρητικές επεμβάσεις Απλή παροχέτευση
Μαρσιποποίηση
Μερική καψεκτομή (περικυστεκτομή)
Υφολική καψεκτομή
Ριζικές Επεμβάσεις Ολική κυστεκτομή & Καψεκτομή
(κυστοπερικυστεκτομή)
Διαφόρων τύπων Ηπατεκτομές
ΧΕ
ΙΡ
ΟΥ
ΡΓ
ΙΚ
Η
Γενική Χειρουργική (ΤΟΜΕΑΣ ΑΠΘ) 2001
PAIR
(Puncture Aspiration Injection Re-aspiration)
Διαδερμική Αναρρόφηση Εγχυση
Επαναρρόφηση
Ως βάση οι ταξινομήσεις των κύστεων με US κριτήρια :
Κύστεις των τύπων Ι & ΙΙ
(περιστασιακά των III & IV)
Κύστεις τύπων CL, CE1, CE2, CE3
PAIR
Επιπεπλεγμένες κύστεις
Υποκατηγορίες κύστεων τύπου ΙΙΙ & IV
Κύστεις τύπου CE4 & CE5
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ
WHO Informal Working Group
PAIR (Puncture Aspiration Injection Re-aspiration)
Διαδερμική Αναρρόφηση Εγχυση Επαναρρόφηση
1. Αιματολογικός έλεγχος
2. Προφύλαξη με Αλμπενδαζόλη (albendazole)
3. Παρακέντηση και παρασιτολογικός έλεγχος
του κυστικού υγρού.
4. Έλεγχος του υγρού για χολερυθρίνη
(+) Χολερυθρίνη > Διακοπή διαδικασίας
(-) Χολερυθρίνη > Αναρρόφηση
5. Έγχυση Αιθανόλης 95% ή Υπέρτονου
αλατούχου διαλύματος (1/3 του ποσού
αναρρόφησης)
6. Επαναρρόφηση της σκωληκοκτόνου
ουσίας μετά από 5 λεπτά
7. Νέος παρασιτολογικός έλεγχος
World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis
ΠΡ
ΟΤ
ΟΚ
ΩΛ
Ο PA
IR
(ΕΛ
ΑΧ
ΙΣΤ
ΕΣ
ΑΠ
ΑΙΤ
ΗΣ
ΕΙΣ
)
R
aym
ond
A. S
meg
o, J
r. et
al.
Per
cuta
neou
s A
spira
tion-
Inje
ctio
n-R
easp
iratio
n D
rain
age
Plu
s A
lben
dazo
le o
r
Meb
enda
zole
for
Hep
atic
Cys
tic E
chin
ococ
cosi
s: A
Met
a-an
alys
is, C
lin In
fect
Dis
. (20
03)
37 (
8): 1
073-
1083