การดดเสมหะ วชา เทคนคหตถการขนพนฐาน

สาขาเวชกจฉกเฉน

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

อาจารยนนทวรรณ ทพยเนตร

สอนวนท 29 ตค 2556

วตถประสงคการเรยนร

บอกความหมายการดดเสมหะได ประเมนสภาพผปวยทควรไดรบการดดเสมหะได ระบขอวนจฉยทางการพยาบาลเพอการดดเสมหะได วางแผนการพยาบาลเพอการดดเสมหะไดถกตอง ปฏบตการดดเสมหะไดถกตอง ประเมนผปวยทไดรบการดดเสมหะไดถกตอง

หลกการ

เสมหะ เปนสงคดหลงทถกสรางจาก submucal gland วนละ 10-100cc

เปนกลไกการปองกนตวของรางกาย โดยเกบกกสงแปลกปลอมหรอฆาเชอโรคทระคายเคองตอเซลในทางเดนหายใจ

ในผทใสทอหลอดลมเทยม (ETT,TT ) เนองจากการแลกเปลยนกาซลดลง อนเนองมาจากพยาธสภาพของโรคเชน เนองอก ทางเดนหายใจเปนอมพาต ทอเหลานกระตนใหหลง mucous มากขน +ไอออกเองไมได+ทางเดนหายใจสวนบนแหง เสมหะอดกนได

ความหมายของการดดเสมหะ

การเอาเสมหะออกจากทางเดนหายใจ ในกรณทไอออกเองไมได ท าโดยใสสายยางดดเสมหะทสะอาดปราศจากเชอ ผานเขาหลอดลมเทยม หรอทางเดนหายใจสวนบน

ทอหลอดลม (ETT) ทอยางทใสเขาไปในปากจนถงหลอดลมคอ เปนการใสชวคราว เพอเปนทางผานออกซเจน ปลายดานทอยในหลอดลมจะมกระเปาะ (cuff)

ETT1 เทคนคการใส ETT sniffing position ETT2 ตวอยาง case difficult airway ETT3 เทคนคการใส ETT ETT4 เทคนค ETT suction

ความหมายของการดดเสมหะ 2

ทอเจาะหลอดลม (TT) ทอทใสเขาไปในหลอดลมคอทางแผลผาตดเปดผวหนงจากบรเวณคอเขาไปในหลอดลมคอ ทอท าดวยวสดหลายชนด ขนาดเบอรตางๆกน เชน โลหะเงน พลาสตกชนดซลโคน ม inner, outer tube

TT1 เทคนคเจาะคอ cricoid thyroidotomy TT2 เทคนค tracheostomy suction แนะน าตว-check pt.-บอกวตถประสงค-ปญหาทพบ-บอกหายใจลกๆ-ลางมอ-ใสถงมอ-เปดเครองเชค-ประเมนผปวยอกกอนท า-วางผาสะอาด-เรมปฏบต

ความหมายของการดดเสมหะ 3

ทางปากและจมก เมอมน ามก น าลาย เลอด และสงคดหลง หรอคลนไสอาเจยน

Nasotracheal suction ลางมอ-ปรบหวสง- เตรยมพรอมอปกรณ-O2100%-RRลกๆ-วางพนทสะอาด-เปดสายaseptic tech-NSS-KY jelly-เปดsuction-มอขางaseptic ถอสายดด 10-15 sec/timeพรอมหมนมอ-ลางสายดวยNSS

Oral suction เพม v/s, Ox sat

หลกการ

เพอลดการคงคางของเสมหะ ท าใหหายใจโลง ไมมการตดเชอทางเดนหายใจ ไมเกดวตกกงวล โดยใชกรอบแนวคดกระบวนการพยาบาล คอ : ประเมนสภาพผปวย-ตงขอวนจฉยทางการพยาบาล-วางแผนการพยาบาล-ปฏบตกจกรรมการพยาบาล-ประเมนผลการพยาบาล

การประเมนสภาพผปวยทตองไดรบการดดเสมหะ assessment clients need ขอบงช หายใจเสยงดง มเสยงเสมหะภายในทอหลอดลม ฟงปอดม rhonchi PR,RR เพมโดยไมมสาเหตอน สหนาทาทางไมสขสบาย กระสบกระสาย ผวหนงเขยวคล า จากพรองออกซเจนอยางรนแรง ผปวยไมรสกตว กอนจดทาตองดดเสมหะให กอนใส NG tube กอนและหลง off cuff ETT,TT ภายหลงกระตนไอ ไอไมมประสทธภาพ ตองการใหดดให

การตงขอวนจฉยทางการพยาบาล nursing diagnosis

ผปวยใสทอ +มเสมหะ+ ขบออกไมได = การแลกเปลยนกาซของระบบหายใจไมมประสทธภาพ เนองจากเสมหะในล าคอ

การวางแผนการพยาบาล 1

เปาหมาย ชวยขจดเสมหะ ท าใหทางดนหายใจโลง ปองกนการตดเชอ ระบบทางเดนหายใจผปวย เพอความสขสบายลดวตกกงวล เกบเสมหะสงตรวจ

การวางแผนการพยาบาล II

การวางแผน nursing plan เตรยมผปวย ◦ ใหการพยาบาลแบบองครวม ทงกาย จต สงคม ◦ ค านงถงความสขสบายผปวย ◦ ปองกนภาวะแทรกซอน

เตรยมอปกรณ ครบถวน ถกตอง ปฏบตการตามขนตอน ถกวธ

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาล nursing intervention 1.ใหการพยาบาลผปวยแบบองครวม ทงรางกายจตใจ อธบายใหทราบวตถประสงค

2.ค านงถงความสขสบาย ◦ บรรเทาความเจบปวดจากการดดเสมหะ โดยการประเมนสญญาณตางๆ การ keep warmทารก

◦ จดทาใหสะดวกในการใสสายเพราะเปนการกระตน gag reflex Consciousness : semi fowler’s position กระบงลมเคลอนเตมท ตะแคงหนามาทางพยาบาลลนจะตกมาทางหนา

Unconsciousness : นอนราบ เอยงหนามาทางพยาบาล เสมหะออกงาย ปองกนส าลก

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลIII

3.ปองกนภาวะแทรกซอน 3.1ปองกนการตดเชอ เทคนคการท าอปกรณตองaseptic technique+

mouth care 3.2 ปองกนเกดภาวะhypoxemia, hypoxia, anoxia

3.2.1 ระยะเวลาการดดเสมหะ ผใหญ 10-15 วนาท, เดก 5-10 วนาท กอนดดซ า ใหหายใจนาน 3-5 ครงกอน แตละรอบดดไมเกน 3 ครง

เนองจากvagus n.ในcarinaลด HR, BP drop, irr.ไอ,bronchospasm

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลIII 3.2 ปองกนเกดภาวะhypoxemia, hypoxia, anoxia_II

3.2.2 กรณ on respirator/ventilator Volume ventilator กอน/หลง suction ตองใหออกซเจนความเขมขนเพม: hyperoxygenate 20% นาน 1-2min.

Pressure control ใหออกซเจน 100% แลวบบ self inflating bag/ambu bag นาน2-3 ครง ปองกน PaO2 ลดลง ลดการเกด atelectasis

Secretion อยสวนบน trachea หามบบ ambu bag

ถายงคง restless, HR ชาลง ตองหยด แสดงวาขาดออกซเจนO2 100% ทาง ambu bag จนดขน

ในเดกเลก กอน/หลง suction ตอง hyper inflate ปอด >=3 ครงดวย O2 100% ทาง mask/ทอชวยหายใจ

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลIV

3.2 ปองกนเกดภาวะhypoxemia, hypoxia, anoxia_III 3.2.3 ถามอาการหายใจไมด dyspnea, cyanosis

Ambu bag+ resevoire bag+ O2 100% นาน10-20minnotify Dr. On O2 10 lpm นาน10-20minnotify Dr. 3.2.4 ขณะใสสายดดเสมหะเขา trachea อยาใหมแรงดด เพราะจะดดอากาศออกไปดวย

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลV

3.3 ปองกนเกดเซลเยอบหลอดลมอกเสบ เลอดออก 3.3.1 ถาOn ETT with cuff ตอง deflate cuff กอนดด ลดแรงกดของกระเปาะตอเยอบหลอดลมลด tissue necrosis, เสมหะบนทอไหลลง

3.3.2 ปรบ negative pressure ใหถกตอง เหมาะสม เพราะแรงดดมากไปhypoxia

-pipeline suction : Adult 80-120 mmHg.,เดกโต 80-100 mmHg.,เดกเลก 60-90 mmHg.,ทารกแรกเกด 40-60 mmHg.

-mobile suction: Adult 10-15mmHg.,เดกโต 5-10 mmHg., เดกเลก 2-5 mmHg.

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลVI

3.4 ปองกนเกดภาวะปอดแฟบ (lung collapse) เลอกใชสายดดใหเหมาะสม ควรมขนาดเสนผาศก.ภายนอกไมเกนครงหนงของ เสนผาศก.ภายในของ trachea เพราะสายขนาดใหญเกนไปชองวางทเหลอไมพอส าหรบอากาศภายนอกเขาไปแทนท Adult #14-16Fr.,เดก 8-10Fr., ทารก 5-8 Fr.

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลVII

4. เตรยมอปกรณ ครบถวนถกตอง 4.1 อปกรณ suction 4.1.1 Stethoscope 4.1.2 เครอง suction + ทอยาง + joint รปตว Y ควบคมแรงดน(ถาไมมให

หกพบสายเมอไมตองการดด) 4.1.3 สายดดเสมหะปลอดเชอ ยาว 50-60 cms. ควรใชแลวทงหาก reuse

อาจพบสงตกคาง+สายไมนม 4.1.4 ถงมอปราศจากเชอ 1 ขาง/ค

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลVIII

4.1 อปกรณ suction_II 4.1.5 Transfer forceps 4.1.6 ขวดน า sterile 4.1.7 ภาชนะใสน ายาระงบเชอแชสายยาง ถงมอใชแลว/ถงขยะตดเชอ 4.1.8 กระปกส าล Alc (ปราศจากเชอ) 4.1.9 syr.2cc +NSS (ปราศจากเชอ) 4.1.10 syr.10cc deflate cuff

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลIX

4.1 อปกรณ suction_III 4.1.12 ชามรปไตใส inner tube 4.1.13 กรณเปลยนแผล TT: set dressing, y gauze, น ายาท าแผล,plaster, ถง

มอ dispose, เชอกผกทอ TT 4.1.14 กรณเกบเสมหะ: กรรไกรตดไหม, ขวด sputum c/s

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลX

5. ปฏบตการ suction อยางถกวธ 5.1 ประเมนเสยงหายใจ ปรมาณเสมหะ 5.2 แจงผปวยทราบเพอลดวตกกงวล 5.3 จดทาใหเหมาะสม 5.4 ลางมอ 5.5 ใชส าลAlc.เชด joint วางสายไมให contaminate 5.6 เตรยมสาย suction ฉกถงยาวประมาณ 1.5 cms ไมให contaminate 5.7 สวมถงมอปราศจากเชอขางทถนด 5.8 หยบสายดดเสมหะดวยมอทสวมถงมอsterile ระวง contaminate มออกขางหยบjoint มาตอ

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลXI

5. ปฏบตการ suction อยางถกวธ 5.9 ใชหลก aseptic technique สอดสายยางผานชองทางเดนหายใจ 5.9.1 กรณ on ETT, TT หามใสขณะกลน เพราะทอจะลงหลอดอาหาร ขณะใสสายไมเปดแรงดด ใสลกถง carina หากรสกมสงกดขวางใหดงสายขน 1cm.

5.9.2 กรณ nasopharynx suction ใหกะระยะความยาวสายจากปลายจมกถงตงห: adult=13cms,เดกโต 8-12cms, เดกเลก 4-8cms ใชนวมอขางท sterile ท าเครองหมายไว หลอลนสายดวย jelly สอดสายเขาชดผนงจมกดานลาง

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลXII

5. ปฏบตการ suction อยางถกวธ_II 5.9.3 oropharynx suction สอดสายดดเขาทางขางๆปาก(กนการขยอน)จนถง oropharynx ลกประมาณ 10 cms

5.10 เรมดดเสมหะโดยใชมอขางไมsterile ปดปาก joint / ปลอยสายทพบ ขณะดงสายขนใหหมนสาย 360 องศาเพอใหดดไดมากทสด

5.11 กรณยงเหลอเสมหะคาง เวนระยะใหผปวยหายใจลกๆ 3-5 ครงหรอ 30วนาท- 2นาท หรอใหออกซเจน

ไมดดเกน 3 ครง

การปฏบตการกจกรรมการพยาบาลXIII

5. ปฏบตการ suction อยางถกวธ_II 5.12 ขณะดดสงเกต ส จ านวน อาการแสดงผปวย 5.13 หากเสมหะเหนยวมากกระตนการไอ และชวยละลายเสมหะ ดวย NSS:

adult 2cc, เดก 0.5-1cc, ทารก 0.5cc ตองบบambu bag 3-5 ครง 5.14 เมอเลกsuction ลางสายปองกนเสมหะอดตน 5.15 ท าความสะอาด joint ดวยส าล alc. 5.16 กรณถอด inner tube ลางดวยผงซกฟอก ตมน าเดอด 30 นาท 5.17 เมอตองการสง sputum c/s ตอสายดด เมอดดไดเสมหะแลวปลดสายแลวตดดวยกรรไกรตดไหม

5.18 บนทกผล อาการ อาการแสดง ส กลนเสมหะ ตวอยาง suction 1

การประเมนผลการsuction

1. หายใจเสยงปกต ทรวงอกขยายเทากน ไมไดยนเสยงเสมหะจากภายในปอด

2. สญญาณชพปกต อตราการหายใจสม าเสมอ (5cc.BP ปป. 5 mmHg.)

3. ผวหนงสปกต 4. สหนาสขสบาย 5. เสมหะไมมลกษณะตดเชอ สใส ไมมาก ไมมกลน 6. แผลหลอดคอไมตดเชอ บวมแดง

อางอง